K Kaynak

AKCİĞER KANSERİNDE EVRELEMEMediastinoskopi, VATS ve Diğer

Cerrahi İşlemler

Dr. Kamil KAYNAK

İstanbul ÜniversitesiCerrahpaşa Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

K Kaynak

Akciğer Kanseri EvrelemesindeCerrahi Girişimler

• Mediastinoskopi– Servikal Mediastinoskopi– Video-Yardımlı Mediastinoskopi– Extended Mediastinoskopi

• Anterior Mediastinoskopi ve Mediastinostomi• VATS• Skalen biyopsi• Diğer Cerrahi İşlemler

K Kaynak

SERVİKAL MEDİASTİNOSKOPİ

• Servikal mediastinoskopi için primer endikasyon akciğer kanserli olgularda torakotomi öncesi mediastinal lenf nodlarının evrelenmesidir.

• Ayrıca lenfoma gibi primer lenfatik tümörlerin ve sarkoidoz, tüberküloz gibi granülomatöz enfeksiyonların tanısında da endikedir.

• Mediastinal kitleler ve extranodal yayılım gösteren tümörlerin saptanmasında önemli rol oynar

K Kaynak

Nod örneklemesi yapılarak histolojik tanının ortaya konulmasına da yardımcı olur, bu özelliği sayesinde radyolojik görüntülere üstünlük sağlar.

K Kaynak

Yalancı Negatiflik (FN)

• PET’in FN oranı %5

• Mediastinoskopinin FN oranı ortalama %9 (%4-%16)

• Mediastinoskopi FN’iğin sebebi; bu N2 gelen olguların %42 ile %57’si tutulmuş nodların mediastinoskopialanının dışında olmasındadır.

• Lenf nodu istasyonlarında en az sensitivite oranı %64 ile subkarinal nodlardadır.

• En düşük FN oranı; pretrakeal lenf nodlarında (%1-2) • FN oranı subkarinal bölgede ise %6.1

K Kaynak

Mediastinoskopi Rutin Olarak Kulanılmalı mı?

• Massen ve ark., KHDAK 2000 olguluk bir mediastinoskopi çalışmasında, T1 periferik tümörlü 292 hastada %11, evre I ve II santral tümörlerde ise %23 oranında lenf nodu pozitif bulmuştur.

• Mountain ve ark., T1 olgularda N2 oranını %8.3, Van Ren ve ark., ise %2.5 olarak bildirmişlerdir.

• T1 Epidermoid Ca?

• Halen kabul edilen görüş; tüm akciğer kanseri hastalarına rutin olarak mediastinoskopi yapılmasıgerektiği yönündedir.

K Kaynak

Mediastinal lenf bezi haritası

K Kaynak

MK ile Ulaşılabilen LAM•Sol ve sağ üst ve alt paratrakeal

(2R,2L,4R,4L)•Pretrakeal (1,3)•Ön subkarinal (7) •Bazende hiler (10) nodlar

•MK ile Ulaşılamayan LAM

Arka subkarinal (7)Alt mediastinal (8,9)Aortopulmoner pencere ve ön mediastinal (5,6) nodlar

1R1R 1L1L

2R2R 2L2L

4R4R 4L4L

7788

1212

12121212

12121111

1111 1111111110101010

99 99

AoAo

PAPA

1212

1212

1212

K Kaynak

CERRAHİ TEKNİK••Genel anestezi altGenel anestezi altıında yapnda yapııllıırr••Hasta Hasta supinsupin pozisyonda pozisyonda omuzlaromuzlarıınnıın altn altıına havalna havalıı bir yastbir yastıık k veya kum torbasveya kum torbasıı yerleyerleşştirilerek tirilerek omuz yomuz yüükseltilip boyun hafif kseltilip boyun hafif extansiyonaextansiyona getirilirgetirilir••AAşışırrıı ekstansiyonekstansiyon sternumsternum ve ve trakeatrakea arasarasıındaki aralndaki aralığıığıdaraltarak daraltarak innominantinnominant arterin arterin kompresyonuna neden olabilirkompresyonuna neden olabilir••PulsePulse oksimetreoksimetre veya veya radyalradyalarter arter kankanüülasyonulasyonu sasağğ kola kola yerleyerleşştirilirtirilir

K Kaynak

••İİnsisuransisura jugularistejugulariste sternalsternal ççentikten 1 cm yukarentikten 1 cm yukarııda,orta hatta da,orta hatta 33--4 cm uzunlu4 cm uzunluğğunda unda transverstransvers insizyoninsizyon yapyapııllıırr••Orta hatta Orta hatta pretrakealpretrakeal fasyayafasyaya strepstrep kaslar kaslar gegeççilerekilerek ulaulaşışıllıır.r.••EEğğer er tiroidtiroid istmusuistmusu operasyon sahasoperasyon sahasıında ise yukarnda ise yukarııya ya ekarteekarteedilir.edilir.

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

Mediastinoskopinin Kontrendikasyonları

• Mediastinoskopinin bilinen bir kontrendikasyonuyoktur. – Skolyoz– ?????

• Sadece güvenli mediastinoskopiyi engelleyen durumlar vardır.

• Vena Kava Superior sendromumunmediastinoskopi için kontrendikasyonoluşturmadığı bildirilmiştir.

K Kaynak

Güvenli Mediastinoskopiyi Engelleyen Durumlar

• Dev servikal guatr• İnnominate arterin ileri derecede kalsifikasyonu yada

anevrizması

• Larenjektomi sonrası kalıcı trakeostomi ve geçirilmişradyoterapi

• Daha önce yapılan bir median sternotomi

• Daha önce mediastinoskopi yapılmış olması, remediastinoskopi için kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir

K Kaynak

Morbidite ve Mortalite

• Mortalite oranı %0 ila %0,08 arasındadır

• Komplikasyon oranı %3’dür ve major olanları%0,5’in altındadır

• Kiser ve Detterbeck; yaptıkları bir derlemede mediastinoskopi yapılmış 8007 olguda mortaliteoranını %0.07 ve komplikasyon oranını da %1.7 olarak bildirmişlerdir.

K Kaynak

MEDİASTİNOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI

En sık Görülenler

• Hemoraji ( minor ve major) • Pnömotoraks• Rekürren sinir paralizisi

Daha az Görülenler

• Yara yeri enfeksiyonu• Trakeal hasar• Özefagus perforasyonu• Duktus torasikus hasarı• Mediastinit• Kardiak patolojiler

(aritmi)

K Kaynak

Komplikasyona Yaklaşım

• En sık görülen minor kanamadır. Öncelikle koagülasyon veya tamponad (rulo gazlı bez ile 10-30 dakika ) ile hemostaz sağlanır. Eğer kontrol edilemeyen kanama olursa acilen sternotomi veya torakotomiye geçilir

• Rekürren sinir paralizisi ( genelde geçici)

• Pnömotoraks (takip ya da drenaj)

K Kaynak

Video-Yardımlı Mediastinoskopi (VAM)

• Hem direkt, hem de monitör görüntüsü sağlar• Tüm gözlemcilerin aynı yapıları görmelerini

sağlar (Eğitim amaçlı)• Bimanuel cerrahiye girişimsel alan yaratır• Cerrah komplet mediastinal lenf nodu

diseksiyonu yapmak için iki kürekli spekulumkullanabilmektedir

K Kaynak

Video-Yardımlı Mediastinoskopi (VAM)

• Bazı cerrahlar VAM’ı akciğer kanserinde mediastinal lenf nodu evrelemesinde açık mediastinal lenf nodu diseksiyonuylakıyaslanabilir bulmuştur

• Neoadjuvan kemoterapi adayı olabilecek minorN2 hastalık sahibi kanser vakalarının tespitinde yararlıdır

• Servikal mediastinoskopinin %10 olan FN oranını azaltabilir mi?

K Kaynak

1. Cerrah

2. Hemşire

3. Asistan

4. Anestezi doktoru

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

3. Azygos ven

2:Rekürren sinir

4:

4: Sağ ana bronş

5:Sağ pulmoner arter1:Aspiratör

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

• Servikal mediastinoskopi mediastinal kitlelerin ve mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde iyi bir eksplorasyon alanı sağlamaktadır.

• Minimal invaziv ve efektif olmasının yanı sıra, histopatolojik inceleme için çok sayıda ve yeterli büyüklükte doku biyopsisi alınmasına imkan vermektedir. Morbidite ve mortalitesinin düşük olması, uygulamasının kolay ve maliyetinin düşük olması nedeniyle “altın standart” cerrahi bir yöntemdir.

K Kaynak

‘EXTENDED’ SERVİKAL MEDİASTiNOSKOPi

• Standart servikal mediastinoskopinin yetersiz kaldığı 5 ve 6 nolu lenf nodlarını örneklemek için(Daha çok sol üst lob tümörlerinde)

• Ginsberg; sensitivitesini %69 ve FN oranını%11 bulmuş.

• Lopez ; spesitifiteyi %100 ve sensitiviteyi %83.3 • Gilart J; aortopulmoner penceredeki lenf nodu

büyümüş 93 hastada, sensitivite %81, FN %9

K Kaynak

• İşaret parmağı innominantarter duvarı üzerinden innominant veninarkasından aorta yönünde ilerletilerek,innominat arterin aortadan ayrıldığı yerin hemen solunda innominatarter ile sol karotid arterin arasında aorta ve innominant arteri saran fasya açılır.

• Mediastinoskop bu açıklıktan aort arkusunun sol ön yüzünden ilerletilerek lenf nodlarını ihtiva eden yağdokusuna ulaşılır (Ginsberg)

K Kaynak

Servikal mediastinoskopi ile aynı insizyonla sternumunPosterior yüzü ile innnominatvenin anterior yüzü arasındaaorttan innominat arterin çıktığınoktaya kadar ilerlenir.

Subaortik ve anteriormediastinal lenf nodlarındanbiopsiler almak mümkündür(Lopez)

K Kaynak

Extended MediastinoskopininKontrendikasyonları

• Arkus aortada dilatasyon

• Aşırı derecede kalsifiye olmuş arkus aorta

• Daha önce kardiyak operasyon nedeniyle yapılmışmedian sternotomi ve konjenital damar anomalisi ve malformasyonu

• Stroke (felç) extended mediastinoskopide işleme özel bir komplikasyondur. Aterosklerotik embolizasyon ya da aort arkın veya bronşial arter kompresyonuna bağlıcerebral hipoperfüzyonla ortaya çıkabilir

K Kaynak

ANTERİOR MEDİASTİNOSKOPİ VE ANTERİOR MEDİASTİNOTOMİ

• Özelikle sol üst lob tümörlerinde standart servikal mediastinoskopi ile sonuca ulaşılamayan 5,6 nolu ve anterior mediastinumdaki lenf nodlarına ulaşılmaktadır.

• Böylece üst hilus, akciğer ve her iki taraftaki plevraya ulaşılır

• Pulmoner damarlar ve frenik sinirin görülmesini sağlar

K Kaynak

Cerrahi Teknik

• Genel anestezi altında, ikinci kıkırdak kaburga üzerinden 5-6 cm’lik bir insizyon yapılır

• Bu kıkırdak kaburga, pektoral majör kas lifleri ayrıldıktan sonra subperikondriyal olarak çıkarılır

• Torasik internal arter ve ven bağlanır ve kesilir • Parmak palpasyonu ile lenf bezleri bulunur

• Anterior mediastinoskopi, orijinal operasyonun bir modifikasyonu olup, kostal kıkırdak çıkarımıgerekmeden mediastinoskopun ilerletilmesiyle uygulanır

K Kaynak

Kontrendikasyonlar ve Komplikasyonlar

• Geçirilmiş sternotomi kontrendikasyondeğildir, ama dikkat gerektirir

• Sol İMA bypass grefti• Kanama ( İMA, aorta, pulmoner

arter,superior pulmoner ven)• Pnömotoraks• Frenik ve rekürren laringeal sinir hasarı

K Kaynak

POSTERİOR MEDİASTİNOTOMİ• Mediastenin posterior kısmına veya paravertebral sulkusa

mediastinotomi çok nadir olarak gerekir.Bu lokalizasyondaki pek çok patoloji standart posterolateraltorakotomi ile çıkartılır.

• Sağ posterior mediastinotomi, inen torasik aortayıyaralama riski az olduğundan daha çok tercih edilir.

• Paravertebral kasların lateralinde orta hatta 3-4cm lik bir insizyon yaterlidir.Trapez ve rhomboid kaslar vertikalolarak ayrılır ve sakrospinal kasın lateral sınırı ortaya konur.Bu kas mediale çekilerek kotlara ve kot aralığından posterior mediastene ulaşılır.

K Kaynak

VİDEO- YARDIMLI TORAKOSKOPİ(VATS)

• Tüm plevral boşluğun direkt olarak izlenmesi ve değerlendirilmesini sağlar.

• Göğüs yan duvarı ve mediastinal yüzeyin değerlendirilmesi

• Pulmoner metastazların değerlendirilmesi• İpsilateral tüm lenf nodu istasyonlarının

araştırılmasında• Şüpheli metastatik lezyonlardan biyopsi

alabilme kolaylığı sağlar

K Kaynak

VATS ile Ulaşılabilen Lenf Nodları

• İpsilateral tüm lenf nodu istasyonlarının – 5,6– 7 (posterior subkarinal)– 8,9 nolu lenf nodları– Sağda periazigos bölgesi ve hatta servikal

mediastinoskop ile de ulaşılan 2 ve 4 nolulenf bezleri bile örneklenebilir

• Sentinel lenf nodları örneklenebilir

K Kaynak

• Caccavale ve Levis; 231 KHDAK’li hastada VATS ile yapılan lenf nodu evrelemesinde 18 hastada N2 lenf nodu pozitifliği tesbit edilmiştir.

• Asamura 116 hastanın 2’sinde N2 lenf nodu pozitifliği bulmuştur.

• Nakanishi ve Yasumoto sol üst ve alt lob bronş kanserli yada histolojik olarak bilinen adenokarsinomlu hastaların mediastinal değerlendirmede VATS’ın agresif kullanımınısavunmuşlardır.

• Landreneau CT’sinde büyük lenf nodu (5,6, sağperiazigos ve 7) olan 40 hastada VATS ile explorasyondasensitive ve spesifitesi %100 bulunmuştur

K Kaynak

K Kaynak

VATS, Plevra Metastazı

• VATS’ın en faydalı olduğu konulardan biri de plevral metastazların tespitidir.

• VATS preoperatif radyolojik incelemede tespit edilemeyen intraplevral metastazları tespit ederek ilerlemiş hastalık varlığında hastalarıgereksiz torakotomilerden korumaktadır.

• Torasentez ile sitolojinin negatif olduğu ve malign plevral efüzyondan şüphelenilen olgularda VATS kullanılabilir.

K Kaynak

VATS-Plevral metastaz

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

K Kaynak

• Assamura; akciğer kanseri tanısı alan 116 olguda yapılan VATS’ta olguların %46’sında plevral efüzyon tesbit etmiş, 5 olguda sitoloji pozitif bulunmuş ve 4 olgu torakotomiye gitmemiştir.

• Yim APC VATS ile 63 hastada %3.3 oranında inoperabilite saptamıştır ve torakotomi öncesi plevral metastaz saptama oranını %100 olarak bildirmiştir.

K Kaynak

VATS-Pulmoner nodüller

K Kaynak

K Kaynak

T4 Tümörlerde VATS

• Santral lokalize şüpheli T4 tümörlerde ve proksimal intraperikardial değerlendirmede kulanılabilir.

• Trakea, VCS, azigos ven, sağ ana pulmoner arter ve sol rekkürens sinir VATS ile daha kolay değerlendirilebilir

• Aort, özefagus ve VCS invazyonu varlığıdeğerlendirilebilir.

K Kaynak

• Loscertales 620 olgulu serisinde– 27 olguda perikardial tutulum tespit edilmiş– Bu olgulardan 12’sinin preoperatif radyolojik

değerlendirmesinde perikardiyal invazyonbulunmadığı bildirilmiştir

• Roviaro tümörün hiler ve mediastinalkomşuluk, invazyon ya da baskıoluşturması nedeniyle %8.3 hastada irrezektabilite saptamışlardır.

K Kaynak

Cerrahi Teknik

Anteriormediastinumun daha iyi görünmesini sağlamak için hasta posteriora doğru çevrilir.

K Kaynak

Aynı Seansta Mediastinoskopi ve VATS

1: Torakoskop, 2 ve 3: Cerrahi enstrüman 4. Servikal insizyon( Mediastinoskopi)

K Kaynak

K Kaynak

VATS’ın Kontrendikasyonları1.Kesin

a)Plevral yapışıklıkb)Tek akciğer ventilasyonunu tolere edememe

Kontralateral pnömonektomiCiddi kronik ve akut solunum yetmezliğiYüksek pozitif basınç ventilasyon ihtiyacı

2.GöreceliGeçirilmiş torakotomiHipokoagülobiliteHasta kazanç/ risk dengesiHipoksemiKardiyak durum

3.Geçiciİnatçı öksürükYüksek ateş

K Kaynak

SKALEN BİOPSİ• Birçok cerrah akciğer kanserli hastalarda rutin skalen biyopsinin

gerekmediğini düşünmektedir.

• Büyümüş olanların ise örneklenmesi evreleme ve tedavinin etkilenmesi açısından kaçınılmazdır

• Lee ve Ginsberg N2 hastalarda mediastinoskopiyle eş zamanlıbiyopsiyi %10’luk gizli metastaz varlığı nedeniyle önermişlerdir. Bu öneri çok popüler olmamış ve sadece büyümüş lenf nodlarınaörnekleme yapılmıştır.

• Biyopsi rutin olarak ipsilateral, bilateral, sağ taraflı ve sol alt lob tümörlerinde sağdan, sol üst lob tümörlerinde de soldan yapılabilmektedir. Palpabl olmayan lenf nodlarının biyopsisindeki pozitiflik oranı değişmektedir.

• Bu oranı Brantigan %20, Bernstein ise % 3,5’lik pozitiflik oranlarıbulmuşlardır.

K Kaynak

K Kaynak

2004-2006 yılları arasında toplam 231 hastaya invazif girişim

uygulandı.Akciğer kanseri nedeniyle

evreleme 141 hastaya yapıldı.

K Kaynak

MEDİASTİNOSKOPİToplam 101/149 hasta

•16 antrakoz, reaktif hiperplazi•13 sarkoidoz•8 tüberküloz•8 lenfoma•2 Wegener granülomatozis•1 timoma•1 küçük hc ca•3 tek ist. N2 neoadj. KT•26 non-small cell ca Meds.N2N3(+)

71 hastaya rezeksiyon (meds(-))

34 adeno ca29 squamöz hc8 diğer

K Kaynak

• MORTALİTE 0 %0

• MORBİDİTE 4 %2.6– Kanama 1– Yaygın ciltaltı amfizemi 1– Rekürren sinir paralizisi 3

• FN ORANI 12 %16

K Kaynak

VATS

Toplam 49 hasta

17 hastaya akciğerde lezyon,plevral nodül nedeni ile32 hastaya plevral effüzyon nedeni ile

Sonuçlar:

18 hastada malignite:7 adeno ca5 mezotelioma1 squamöz hc ca1 pulmoner blastom1 pleomorfik karsinom1 multipl myeloma1 nöroendokrin tm1 pl sıvı malign hcler

K Kaynak

TORAKOTOMİ

•Toplam 33 hasta

13 hasta metastaz ? (11 hasta met (+))4 hasta interstisyel akciğer hastalığı16 hasta tanı amaçlı

5 adeno ca2 granülamatöz iltihap2 squamöz hc ca2 mezotelioma1 maltoma2 kronik enflamasyon1 bronkojenik kist1 kondroid hamartom

K Kaynak

TEŞEKKÜR EDERİM