Aminosides (IV) Toujours utilisés en association. Concentrations insuffisantes dans le LCR. gentamicine 5 - 7 mg/kg/j amikacine 20 - 30 mg/kg/j Perfusion de 30 minutes Règle générale : Une injection quotidienne car ces antibiotiques ont une activité concentration dépendante. Dosages plasmatiques des aminosides en pic indiqués dans les infections sévères. Le but étant d’obtenir un pic à au moins 8 à 10 fois la CMI. Effectué 30 mn après la 1ère injection et uniquement après celle-ci, sauf si modification de la dose.

Les dosages plasmatiques de résiduel d’aminosides en creux sont indispensable dans les cas suivants: Durée de traitement > 5 jours (dosage avant la 3ème injection ou /3j) et/ou insuffisance rénale auquel cas dosage 24h après la 1ère injec-tion, puis /24h pour décider de la date de réinjection. Et/ou associa-tion à des médicaments néphrotoxiques ou ototoxiques. Durée de traitement : 1 à 3 jours pour la majorité des indications, 5 jours en cas d’infection documentée à Pseudomonas aeruginosa et 10 jours ou plus pour les endocardites, mucoviscidoses ou infec-tions à entérocoques. Vancomycine (IV) Antibiotique presque toujours efficace contre les staphylocoques méti-R mais des résistances authentiques ont été décrites. Dix fois moins active que l’oxacilline sur un staphylocoque méti-S Dose de charge : 15 mg/kg en 1h suivie de 30-40 mg/kg/j en serin-gue auto-poussée (au pousse seringue) sur 24 h (60 mg/kg/j en cas de méningite). En cas d'impossibilité: 4 perfusions de 30 mn/24h. Toujours faire une dose de charge, même en cas d’insuffisance rénale (et adapter ensuite par rapport au taux résiduel plasmatique) Dosage sérique : Taux attendu: > 20 mg/l (40 mg/l pour les méningites) (plateau en cas de perfusion continue, résiduelle si discontinue) N’est pas absorbée par voie orale Ne doit pas être utilisée en première intention pour les infections à C. difficile par voie orale (préférer le métronidazole).

mg/l Pic Résiduelle

gentamicine 30 <0.5

amikacine 60 <2.5

Amoxicilline/Acide clavulanique (IV/PO) Pas d'avantages sur les streptocoques (dont le pneumocoque), les entérocoques et Listeria par rapport à l'amoxicilline. A partir de 50 mg/kg/j en 3 prises (soit 1 g/8h pour un patient de 60 Kg) jusqu’à 200mg/kg/j pour les endocardites et les bactériémies. En cas de posologie élevée, utiliser la forme 2g IV. Selon la clairance de la créatinine, si posologie prévue de 2g x 3/j si ClCréat : 30-60 ml/min → 2g x 2/j; 10-30 ml/min → 1g puis 500mg x 3/j ; <10 ml/min → 1g puis 750mg/j Risque d'éruption : notamment en cas de mononucléose infectieuse ou de prescription concomitante d'allopurinol (risque de vascularite). Il ne s’agit pas d’allergie. Céfotaxime et Ceftriaxone (IV) céfotaxime : 100 mg/kg/j en 3 à 4 injections IV (200 à 300 mg/kg/j en cas de méningite) Si clairance de la créatinine > 30 ml/min Dose normale, si < 30 ml/min Demi dose. ceftriaxone : 1 à 2 g/j en 1 injection IV (70 à 100 mg/kg/j en cas de méningite) Pas d’adaptation à la fonction rénale, sauf si clairance <5 ml/min où on injectera toute les 48h. Pipéracilline/tazobactam (IV) Ne pas utiliser en prophylaxie, bonne diffusion abdominale, Elimina-tion biliaire. 200 mg/kg/j en 3 à 4 injections. Si clairance de la créatinine 20-40 ml/min → 4g x 3/j, si < 20 ml/min → 4g x 2/j. Ticarcilline/acide clavulanique (IV) 200 mg/kg/j en 3 à 4 injections. Si clairance de la créatinine 10-30 ml/min → 5g x 2/j, si < 10 ml/min → 2g/j. Télithromycine (PO) PO : 800 mg 1/j . 400 mg/j si clairance créatinine < 50 ml/min. Toxi-cité hépatique limitant les indications. CI en cas de myasthénie.

Aztreonam (IV) L’aztreonam est uniquement actif sur les bacilles à Gram négatif. Traitement des infections à bacilles à Gram négatif chez les patients ayant une allergie vraie sévère aux pénicillines, céphalosporines, ou carbapénèmes, infections probabilistes chez un allergique sévère aux β-lactamines. Traitement documenté des infections à Pseudo-monas aeruginosa multirésistants, 50 mg/kg/j en 3 injections. Cette posologie peut être doublée en cas de sensibilité intermédiaire ou de site d’accès difficile. Si clairance > 30 ml/min → 1g x 3/j ; 10-30 ml/min → 1g puis 500mg x 2/j, <10 ml/min → 1g puis 250mg x 2/j. Céfépime (IV) Infections nosocomiales à germes sensibles. Traitement probabilis-te en cas de suspicion d'entérobactérie sécrétrice de céphalospori-nase 60 mg/kg/j en 2 injections. Si clairance de la créatinine 30-50 ml/min → 1g x 3/j, si 10-30 ml/min → 1g x 2/j, si <10 ml/min → 1g/j. Ceftazidime (IV) Bonne activité sur Pseudomonas aeruginosa. Moins active que les autres C3G sur BGN et CG+, dont le pneumocoque 100 mg/kg/j en perfusion continue après une dose de charge de 2g. Pour 60kg : dose de charge de 2g puis perfusion continue de 6g/24h. Si la fonction rénale est normale, il ne doit pas y avoir de posologie plus basse. Cette posologie peut être augmentée en cas de méningites nosocomiales ou de sensibilité intermédiaire au ceftazidime en cas d’impasse thérapeutique. Si clairance de la créatinine 30-50 ml/min → 2g puis 3g/j, si 15-30 ml/min → 2g puis 1g/j, si <15 ml/min 2g puis 1g/48h. Il convient de contrôler les concentrations sériques. Teicoplanine (IV, IM) 12 mg/kg/12h pendant 5 injections, jusqu’à obtention du taux rési-duel voulu, puis passage à 12 mg/kg/j. Dosage du creux: Taux attendu: > 20 mg/l. Pas d’adaptation de J1 à J3 en cas d’insuffisan-ce rénale. Alternative à la vancomycine, mais avec un coût journa-lier 10 fois plus élevé.

Imipénème (IV) Ne doit être employé que pour les infections à BLSE documentées et chocs septiques et sepsis sévères. Risque écologique lié à l'émergence de Pseudomonas aeruginosa et d’entérobactéries résistants à tous les antibiotiques. Pour éviter la sélection de mutants résistants, l'association initiale à une autre molécule (aminoside, quinolone…) est indispensable. UNE DÉSESCALADE EST INDISPENSABLE DÈS QUE LES PRÉ-LÈVEMENTS REVIENNENT NÉGATIFS POUR UNE BACTÉRIE PORTEUSE DE BLSE, OU POSITIFS AVEC UNE AUTRE ALTER-NATIVE QUE L’IMIPÉNÈME. 30 mg/kg/j en 4 injections (cette posologie doit être portée à 50 mg/kg/j, avec un maximum de 4g/j, en cas de neutropénie fébrile, méningite ou P. aeruginosa). Si la clairance de la créatinine est entre 30-70 ml/min → 500mg x 4/j, 10-30 ml/min → 500mg x 2/j, <10ml/min → 250mg x 2/j. Perfusion 30 minutes. Ertapénem (IV) carbapénème à spectre étroit : ne couvre ni P. aeruginosa ni entéro-coque. Traitement documenté d’une infection à BGN avec une BLSE sensible à l’ertapénem. Il n’y a pas de bénéfice comparé à l’association ceftriaxone-metronidazole dans les infections abdominales. 1 gr 1 fois/jour dilué dans 100 ml de Nacl 0,9%. Hors infection urinai-re, la posologie peut être doublée chez les patients obèses et/ou en cas d’augmentation du volume de distribution. Si la clairance est <30 ml/min → 500mg/j. Perfusion 30 minutes. Macrolides (IV, PO) spiramycine (IV, PO), roxithromycine (PO), clarithromycine (IV, PO), azithomycine (PO), érythromycine (IV). Élimination essentiellement biliaire. Antibiotiques aux indications spécifiques. Contre-indication de l’association (variable selon le macrolide) à : acaloïdes de l’ergot de seigle, cisapride, pimozide, bepridil. Molécules déconseillées agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, pergolide), buspirone, carbamazepine, ciclosporine , tacrolimus, théophylline, halofantrine, disopyramide, lumefantrine + artéméther.

Les quinolones (IV, PO) Produits concernés : ofloxacine, ciprofloxacine, levofloxacine, la moxifloxacine. La norfloxacine n'a pas de diffusion systémique. Les quinolones sont des antibiotiques précieux dont l’usage exagéré entraîne rapidement l’émergence de germes résistants. norfloxacine PO, 400 mg 2 fois / jour (Pas de diffusion systémique). Infections urinaires de la femme en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines. ofloxacine 200 mg 2 à 3 fois / jour PO et IV, (relais per os à la mê-me posologie). Si clairance de la créatinine 20-60 ml/min 200mg / 12h, si <20 ml/min 200mg / 24h. Infections urinaires hautes (pyélonéphrites, prostatite) (10 à 14 j). ciprofloxacine PO et IV, 400 mg 3 fois / jour IV, relais PO : 750 mg 2 fois / jour. Si clairance de la créatinine 30-60 ml/min 400mg x 2/j, si <30 ml/min 400mg x 1/j. Infections nosocomiales en particulier en cas de suspicion de Pseudomonas aeruginosa. Ne pas l’utiliser pour les infections communautaires. Ne pas l’employer en monothé-rapie. lévofloxacine PO et IV, 500 mg 1 fois / jour. (500 mg 2 fois, le 1er jour uniquement) (Relais PO : 500 mg 1 fois / jour). Si clairance de la créatinine 20-50 ml/min 500mg puis 250mg /12h, si <20 ml/min 500mg puis 125mg/j. Pneumonie en réanimation en association avec une bêta-lactamine. Les seules indications de monothérapie par lévofloxacine sont la pneumonie ET allergie vraie aux bêta-lactamines ou la légionellose documentée. Autres indications des quinolones: diarrhées à salmonelles, shigel-les, yersinia en monothérapie. En association dans des infections ostéo-articulaires. Biodisponibilité par voie orale: oflo/lévoflo/moxiflo: proche de 100%, ciprofloxacine: 60 à 70%. Donc préférer la voie orale, 10 fois moins chère que la voie IV. L’ofloxacine, et sa forme lévogyre, la levofloxacine, sont éliminées par voie rénale mais faiblement métabolisées (adaptation posologi-que si clairance < 50 ml/mn). La ciprofloxacine a un métabolisme mixte. Contre indications: femme enceinte, allaitement, enfant < 15 ans, déficit en G6PD, antécédents de tendinopathie avec une fluoroqui-nolone. Allongement congénital ou acquis de l’espace QT. Antiobiopoche V1 janvier 2012

Infections cutanées (Contrôler la protection antitétanique) : Furoncle simple : Pas d’antibiotique, antiseptique. Furoncle compliqué (anthrax, furonculose diffuse…): cloxacilline : 50 mg/kg/j en 3 prises OU pristinamycine: 50 mg/kg/j en 3 prises 7 j. Impétigo : cloxacilline: 50 mg/kg/j en 3 prises OU pristinamycine: 50 mg/kg/j en 3 prises 7 j. Erysipèle des membres amoxicilline IV/PO: 50-80 mg/kg/j (min 4g/j) en 3 prises OU pristinamycine: 50 mg/kg/j en 3 prises 10-21 j. Relais amoxicilline PO à la même posologie à 48h d'apyrexie. Gangrène gazeuse (amoxicilline/acide clavulanique 100 mg/kg/j) ou (pipéracilline/tazobactam 4g/8h si abdomino-périnéal) OU (céfotaxime 60-100mg/kg/24h + métronidazole 500mg/8h) ± genta-micine 5mg/kg/j. Désescalade sur antibiogramme. Arrêt gentamicine à J3 Fasciite nécrosante (amoxicilline/acide clavulanique 100 mg/kg/24h OU pipéracilline/tazobactam 4g/8h si abdomino-périnéal) + clindamicine 600 mg/6 à 8h ± gentamicine: 5mg/kg/24h pendant 15 j. Désescalade sur antibiogramme. Arrêt gentamicine à J3. Staphylococcie maligne de la face : oxacilline 150mg/kg/24h IV ± gentamicine 5mg/kg/24h. Désescalade sur antibiogramme. Arrêt gentamicine à J3. Morsure animale inflammatoire : amoxicilline/acide clavulanique: 50-80 mg/kg/j OU doxycycline 200mg/j. Escarre : Pas d’antibiotique, soins locaux uniquement. Si sepsis sur escarre [pipéracilline/tazobactam 4g/8h ou (céfotaxime 60-100mg/kg/24h + métronidazole 500mg/8h)] pendant 10-15 jours (± gentamicine 5mg/kg/24h si sévère avec arrêt gentamicine à J3). Ne pas utiliser l’oxacilline PO en raison de la mauvaise biodisponibi-lité, lui préférer la cloxacilline.

Antibiothérapie des Staphylocoques Si sensibilité à l'oxacilline (Méti-S) : oxacilline OU cloxacilline IV à 150mg/kg/j en 4 à 6 perfusions. Les céphalosporines n'ont pas d'avantages sur l'oxacilline. L'amoxi-cilline et les uréidopénicillines sont inactives (sauf si associées à un inhibiteur des bêtalactamases). Il n’est pas nécessaire d’adapter la posologie de l'oxacilline en cas d’insuffisance rénale. Si résistance à l’oxacilline (Méti-R), la souche est résistante à l’en-semble des β-lactamines, et la vancomycine constitue la base du traitement.

Fosfomycine (IV) 200mg/kg en 3 à 4 perfusions lentes (1 g/h). Attention à l’apport sodé important (1g de sel/1g de fosfo). Si la clairance de la créatinine : > 60 ml/min → 4gx4/j, 40-60 ml/min → 4g x 2/j, 20-40 ml/min → 4g/j, < 20 ml/min → 4g/48h Jamais en monothérapie car sélectionne très rapidement des résis-tances. A utiliser uniquement dans les infections documentées avec antibiogramme. Antibiotique à la disponibilité restreinte sur le mar-ché, à réserver aux indications strictement nécessaires. N’est pas absorbé par voie orale. Très bonne diffusion tissulaire y compris dans le LCR. A ne pas confondre avec la fosfomycine-trométanol (monuril, uri-doz) qui n'a pas de diffusion systémique et est utilisée exclusive-ment pour le traitement des cystites. Acide fusidique (IV / PO) 500mg /8h. Jamais en monothérapie. Métabolisme hépatique Daptomycine (IV) 6 à 10 mg/kg/j selon l’indication. Alternative à la vancomycine pour les bactériémies et les endocardites à SARM, mais avec un coût journalier beaucoup plus élevé que celle ci. Est inactivée par le surfactant : ne doit pas être employé dans les pneumonies Linezolide (IV/PO) 600 mg/12h. Alternative à la vancomycine, mais avec un coût jour-nalier 16 fois plus élevé que celle ci. Limiter la durée de traitement à 2-3 semaines car risque de myélotoxicité au delà. Surveillance des plaquettes en cas de thrombopénie préexistante et/ou de traitement prolongé. Risque de neuropathies lors de traite-ments prolongés Tigécycline (IV) Dose de charge de 100 mg/j puis 50 mg/12h. Perfusion de 30 à 60 mn, diluée dans 100 ml de NaCl 0,9%. Concentration tissulaires élevées mais concentrations sériques très faibles. Efficacité discutée en cas de bactériémie. Réservé au traite-ment documenté d’une infection à bactérie multirésistante (SARM, BLSE) Antiobiopoche V1 janvier 2012

Infections urinaires : Cystite aigue simple (femme non enceinte sans comorbidité) : fosfomycine trometamol 1 sachet de 3g en 1 seule prise (OU nitro-furantoïne: 100mgx3/j sur 5j ou oflocet 400 mg 1 seule prise). Cystite compliquée de la femme (c'est-à-dire avec facteur de risque de complications) : nitrofurantoïne 100mgx3/j sur 7j (OU céfixime : 200mg x2/j sur 5j ou norfloxacine 400 mg x 2/j sur 5j). Désescalade si possible vers amoxicilline ou cotrimoxazole selon l’antibiogramme sur l’ECBU. Bactériurie asymptomatique : Pas de traitement (sauf grosses-se : céfixime : 200mg x2/j sur 5j ou nitrofurantoïne 100mgx3/j sur 7j (sauf 9ème mois) et contrôle ECBU 1/mois). Pyélonéphrites aiguës : ECBU indispensable avant toute antibio-thérapie. Echographie des voies urinaires dans les 24h. C3G injectable au début de traitement (jusqu'à l'apyrexie): ceftriaxo-ne : 1 g/24h IV. Si sepsis sévère ou choc, associer un aminoside 1 à 3j. Dès réception de l'antibiogramme, envisager une monothérapie avec l'antibiotique sensible au spectre le plus étroit et le moins cher mais à bonne diffusion urinaire, si possible PO. Désescalade si possible vers amoxicilline+/-acide clavulanique ou cotrimoxazole. Sinon, céfixime ou ofloxacine 10j pour les formes simples et 14 j pour les formes compliquées (7j pour les fluoroquinolones). Il n’y a pas lieu d’associer une C3G et une fluoroquinolone dans cette indication. Chez les porteurs de sonde urinaire, la sonde est colonisée en 24h, l’ECBU est donc toujours positif. La réalisation de l’ECBU ou la mise sous traitement ne se conçoit qu'en présence de signes cliniques francs qui sont indispensables à la décision thérapeutique. Prostatite aiguë : Traitement identique à celui des pyélonéphrites avec réalisation d’une échographie prostatique sus-pubienne pour rechercher un abcès ou des arguments pour une prostatite chroni-que. Traitement de 14 à 21j, relais PO sur antibiogramme : ofloxaci-ne 200 mg x 2 ou 3/j ou cotrimoxazole fort : 1 cp x 2 /j. Prostatite chronique : idem 3 à 6 semaines

Infections pulmonaires L’ANTIBIOTHÉRAPIE DOIT COUVRIR LE PNEUMOCOQUE Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médeci ne): Sujet jeune : amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises 7-10 j. Allergie: pristinamycine 3g/j. Sujet âgé ou comorbidités: amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/j 7-10 j. Allergie: levofloxacine. Pneumonie grave (hospitalisée en réanimation) : (ceftriaxone 30mg/kg/j IV ou céfotaxime 100mg/kg/j IV) ET (macrolide IV ou lévofloxacine 500 mg/12h IV) pendant 7-10j. Dé-sescalade avec arrêt macrolide/lévofloxacine à J2 si l’antigène urinaire de légionelle est négatif et amélioration. Relais: selon la bactériologie. si FdR Pseudomonas (ATCD portage, mucoviscidose, bron-chectasies): (céfépime 60 mg/kg/j ou pipéra/tazobactam 200 mg/kg/j) ET amikacine 25 mg/kg 5j ET (macrolide IV ou lévofloxacine 500 mg/12 h IV), pendant 14j si le Pseudomonas confirmé, sinon déses-calade rapide et 7j de traitement. Légionellose confirmée : Si immunocompétent azithromycine 500 mg/24 h J1 puis 250 mg/24h 5j. Si sévère ou Immunodépres-sion : levofloxacine: 500 mg/12h J1 puis 500mg/24h IV ET macroli-de IV 21 à 30 j. Relais PO dès amélioration. Monothérapie à 5j. Pneumonie post-grippale : amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/j 7-10 j. Inhalation : amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/j IV OU cef-triaxone 1g/j + metronidazole 0,5g/8h 10 j. Pleurésie & Abcès pulmonaire : amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/j IV. Bronchite et BPCO : Bronchite du sujet sain, BPCO avec absence de dyspnée et/ou VEMS > 50% : Pas d’antibiotiques Dyspnée d’effort (VEMS < 50% aux EFR): amoxicilline 1 g/8h pen-dant 7j si et seulement si expectoration franchement purulente et verdâtre. Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos (VEMS < 30% aux EFR) : amoxicilline/acide clavulanique 1 g/8h (7 à 10 j) et recherche des autres causes d’exacerbation de la dyspnée.

Observatoire Régional du MEdicament et des DIspositifs Médicaux Stériles Poitou-Charentes

Guide d’antibiothérapie de poche Quelques principes : ♦ Toute antibiothérapie doit être réévaluée à 48-72h. ♦ Les manifestations d’intolérance digestive lors de la prise de

bêta-lactamines orales et l’éruption lors de la prise d’une amino-pénicilline au cours d’une MNI ne sont pas des allergies.

♦ Les allergies croisées entre pénicillines et céphalosporines ne

surviennent que dans moins de 10% des cas. ♦ Sur une allergie vraie sévère (œdème de Quincke, choc ana-

phylactique) on peut proposer en cas de sepsis sévère : az-tréonam + amikacine + vancomycine.

♦ Les infections à Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,

Citrobacter, Proteus indologènes, Providencia, Serratia néces-sitent une bithérapie.

♦ Ne pas traiter une colonisation à P. aeruginosa (plaies, tra-

chéotomie, prélèvement sur sonde). ♦ Pour une infection à P. aeruginosa, un aminoside (amikacine

ou tobramycine) est l’antibiotique à associer de préférence en cas de sensibilité. La ciprofloxacine ne doit jamais être utilisée en monothérapie.

♦ Ne pas prescrire des fluoroquinolones en antibiothérapie en

première intention pour une infection cutanée.

Réalisation Dr G.Béraud Relecteur Pr France Roblot Commission Infectiologie de l’ORMEDIMS

V 01-2012