Analgésie Analgésie postopératoirepostopératoire

Nouveautés 2005Nouveautés 2005--

Spécificité analgésique Spécificité analgésique de la personne âgéede la personne âgée

olivier.m@chu-toulouse.frolivier.m@chu-toulouse.fr

HyperalgésiHyperalgésieses

Corne Corne DorsaleDorsale

LésionLésion

• • HistamineHistamine• • SérotonineSérotonine• • BradykinineBradykinine• • Substance PSubstance P• • ProstaglandinesProstaglandines• • LeucotriènesLeucotriènes• • DopamineDopamine• • Noradrénaline...Noradrénaline...

NocicepteursNocicepteurs++++

A∂A∂ CCDDOOUULLEEUURR

Centres supra Centres supra spinauxspinaux

HyperalgésieHyperalgésiemétamériquemétamérique

ContractureContracture

HyperalgésieHyperalgésiecentralecentrale

InflammationInflammationneurogèneneurogène

Récepteur NMDARécepteur NMDA

Hyperalgésie primaire et Hyperalgésie primaire et secondairesecondaire

L'hyperalgésie primaire tient à la fois à la sensibilisation des nocicepteurs et à L'hyperalgésie primaire tient à la fois à la sensibilisation des nocicepteurs et à celle des neurones spinaux. L'hyperalgésie secondaire, qui a une origine celle des neurones spinaux. L'hyperalgésie secondaire, qui a une origine

exclusivement spinale, se traduit par un abaissement du seuil nociceptif, une exclusivement spinale, se traduit par un abaissement du seuil nociceptif, une extension de la taille du champ récepteur et une réorganisation synaptique durableextension de la taille du champ récepteur et une réorganisation synaptique durable

Hyperalgésie Hyperalgésie métamériquemétamérique

Viscère léséViscère lésé

PeauPeau

ArticulationArticulation

NeuroneNeuroneàà

convergenceconvergence

++

++

++++++

++++

++

Analgésie et hyperalgésie Analgésie et hyperalgésie centralecentrale

HYPERHYPERALGESIEALGESIE

R. NMDAR. NMDA

R. MétabotropiqueR. Métabotropique

R. NK1R. NK1

Proteine kinase CProteine kinase C

Protéine GProtéine GSubstance PSubstance P

GlutamateGlutamateCGRPCGRP

NONO

Ca++Ca++

Mg++Mg++

C FosC Fos

C JunC Jun

Régulation Dynorphine & EnképhalineRégulation Dynorphine & Enképhaline

KETAMINEKETAMINE AnandamineAnandamine

N2ON2O

XX

AGONISTE µAGONISTE µ

RECEPTEUR µRECEPTEUR µ

ANALGESIEANALGESIE

Accoutumance?Accoutumance?

StimulationStimulationdouloureusedouloureuseintense ouintense ouprolongéeprolongée

Données expérimentales?…Données expérimentales?… M. Puig, ESA 2005M. Puig, ESA 2005 Hyperalgésie induite par les opioïdes dans un modèle murin Hyperalgésie induite par les opioïdes dans un modèle murin

de douleurs post-incisionnelles:de douleurs post-incisionnelles: L’L’incision chirurgicale seuleincision chirurgicale seule induit une Hyperalgésie induit une Hyperalgésie

(HA) et Allodynie qui dure 3-4 jours.(HA) et Allodynie qui dure 3-4 jours. Le Le remifentanilremifentanil sans incision chirurgicale sans incision chirurgicale induit une induit une

HA/Allodynie qui dure 7 jours et plus ( Remifentanil > HA/Allodynie qui dure 7 jours et plus ( Remifentanil > fentanyl > Alfentanyl)fentanyl > Alfentanyl)

Les halogénésLes halogénés de type Sevoflurane n ’entrainent pas de type Sevoflurane n ’entrainent pas d ’effets nociceptifs postopératoires.d ’effets nociceptifs postopératoires.

La combinaison La combinaison Remifentanil et incision chirurgicaleRemifentanil et incision chirurgicale augmente l ’intensité et la durée (> 10 jours) de augmente l ’intensité et la durée (> 10 jours) de l ’hyperalgésie induitel ’hyperalgésie induite

effet synergiqueeffet synergique

Tolérance aigue aux opioïdesTolérance aigue aux opioïdes

Sensibilisation par la Sensibilisation par la douleurdouleur

sensibilisationsensibilisation

Inte

nsi

té d

e la

do

ule

ur

Inte

nsi

té d

e la

do

ule

ur 10

8

6

4

2

0

Intensité du StimulusIntensité du Stimulus

RéponseRéponseNormaleNormale

à la douleurà la douleur

AllodynieAllodynie

HyperalgesieHyperalgesie

Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001

Non douloureuxNon douloureux DouloureuxDouloureux

Analgésie et hyperalgésieAnalgésie et hyperalgésieThéorie des Processus Théorie des Processus

concurrentsconcurrents

OPIOÏDEOPIOÏDE

HyperalgésieHyperalgésie

Simonnet et Rivat, Neuroreport, 2003, 14 1-7

Mécanismes antinociceptifsMécanismes antinociceptifsMécanismes antinociceptifsMécanismes antinociceptifs

Mécanismes pronociceptifsMécanismes pronociceptifs

AnalgésieAnalgésieRésultanteRésultante

Antinociception induite par les Antinociception induite par les opioïdesopioïdes

≠≠AntihyperalgésieAntihyperalgésie

Analgésie balancéeAnalgésie balancée

==

AntihyperalgésieAntihyperalgésie

Hyperalgésie induite par les Hyperalgésie induite par les opioïdesopioïdesEn pratiqueEn pratique

Hyperalgésie induite par les Hyperalgésie induite par les opioïdesopioïdesEn pratiqueEn pratique

Analgésie  multimodale Analgésie  multimodale 

Morphine PCAMorphine PCA ParacetamolParacetamol AINSAINS Anti-CoxII Anti-CoxII nefopamnefopam tramadoltramadol KetamineKetamine antispasmodique antispasmodique

(spasfon)(spasfon) RivotrilRivotril

PériduralePéridurale KT/ PCEAKT/ PCEA RachianalgésieRachianalgésie ALR plexiqueALR plexique ALR tronculaireALR tronculaire KTKT InfiltrationInfiltration PCRAPCRA

Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux

Autres Autres (anxiolyse, acupuncture, sophrologie,…) (anxiolyse, acupuncture, sophrologie,…)

Plus de 125 solutions d’analgésie multimodale !Plus de 125 solutions d’analgésie multimodale !

en pratiqueen pratique

Applications pratiques Applications pratiques postopératoirespostopératoires

Agonistes des récepteurs NMDAAgonistes des récepteurs NMDA Kétamine, DextrometorphanKétamine, Dextrometorphan

Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147Richebe P et al. Anesthesiology 2005; 102: 421Richebe P et al. Anesthesiology 2005; 102: 421

Agonistes Agonistes αα2 adrénergiques2 adrénergiques Clonidine, DexmetedamidineClonidine, Dexmetedamidine

Koppert W et al. Anesthesiology 2003; 99: 152Koppert W et al. Anesthesiology 2003; 99: 152

Analgésiques non morphiniquesAnalgésiques non morphiniques AINS anti Cox 1 et 2, paracetamolAINS anti Cox 1 et 2, paracetamol

Bjorkman et al. Pain 1994; 57: 259Bjorkman et al. Pain 1994; 57: 259

Koppert W. Anaesthesist 2004; 53: 455Koppert W. Anaesthesist 2004; 53: 455

Dose initiale de paracetamol Dose initiale de paracetamol IVIV

Efficacité et sécurité de 2 g IV de paracétamol versus 1g Efficacité et sécurité de 2 g IV de paracétamol versus 1g dans les suites d’une chirurgie d’extraction de la 3ème dans les suites d’une chirurgie d’extraction de la 3ème molairemolaire

G. Juhl, E. Boccard, Eur J Anaesth 2005 G. Juhl, E. Boccard, Eur J Anaesth 2005 (ESA): A704(ESA): A704

Etude randomisée, double aveugle, versus placebo, 3 Etude randomisée, double aveugle, versus placebo, 3 groupesgroupes

2g (n=132), 1g (n=132), Placebo (n=33) 2g (n=132), 1g (n=132), Placebo (n=33)

Analgésie supérieure de 2 g vs dose recommandée de 1 gAnalgésie supérieure de 2 g vs dose recommandée de 1 g Scores EVA abaissésScores EVA abaissés de 30 min à 8h de 30 min à 8h Durée d’action :Durée d’action : 1ère demande analgésique retardée 1ère demande analgésique retardée

sous 2 g (5h02 sous 2 g (5h02 vsvs 3h14) 3h14) Aucune différence des effets secondaires et résultats Aucune différence des effets secondaires et résultats

biologiques hépatiquesbiologiques hépatiques

Reduction des doses d ’opioïdes peropératoireReduction des doses d ’opioïdes peropératoire

(L’ Hyperalgésie postopératoire induite par (L’ Hyperalgésie postopératoire induite par les opioïdes est dose-dépendante)les opioïdes est dose-dépendante)

Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147

Approche multimodale Approche multimodale AINS et paracétamol peropératoire précoceAINS et paracétamol peropératoire précoce ALR aux ALALR aux AL

Concept des agents anti-hyperalgésiques Concept des agents anti-hyperalgésiques Ketamine: 0,15 mg/kg à puis 2 µg/kg/min Ketamine: 0,15 mg/kg à puis 2 µg/kg/min

peropératoire à 48hperopératoire à 48hKoppert et al Anesth Analg 2005; 100:Koppert et al Anesth Analg 2005; 100: 169169

… … 0,30 mg/kg0,30 mg/kg Gabapentine ?Gabapentine ?

Hyperalgésie induite par les Hyperalgésie induite par les opioïdesopioïdesEn pratiqueEn pratique

Hyperalgésie induite par les Hyperalgésie induite par les opioïdesopioïdesEn pratiqueEn pratique

Gabapentine et Gabapentine et HyperalgésieHyperalgésie

Le gabapentine bloque et réverse l’hyperalgésie Le gabapentine bloque et réverse l’hyperalgésie induite par les opioïdes.induite par les opioïdes.

Gabapentine 1200 mg per os préopératoireGabapentine 1200 mg per os préopératoireRandomisée vs placebo, ligamentoplastie genou/arthroscopie Randomisée vs placebo, ligamentoplastie genou/arthroscopie

sous AGsous AG

PCA morphine.PCA morphine. Améliore l ’anxiolyse préopératoire (> 50%)Améliore l ’anxiolyse préopératoire (> 50%) améliore l ’analgésie postopératoire (EVA, 29 améliore l ’analgésie postopératoire (EVA, 29 vsvs 69 69

mg morphine)mg morphine) améliore la récupération de la mobilisation (à 24 et améliore la récupération de la mobilisation (à 24 et

48h)48h)Menigaux C et al. Anesth Analg 2005; 100: 1394Menigaux C et al. Anesth Analg 2005; 100: 1394

Gabapentine 1200 mg per os préopératoireGabapentine 1200 mg per os préopératoire Réduction significative de l ’hyperalgésie aigue.Réduction significative de l ’hyperalgésie aigue. Pas d ’effets secondaires observés.Pas d ’effets secondaires observés.

M. Chauvin ESA 2005M. Chauvin ESA 2005

La morphine La morphine en pratiqueen pratique

Dose

Temps

SeuilSeuilAnalgésiqueAnalgésique

SeuilSeuilToxiqueToxiqueConcentrationConcentration

sanguinesanguineefficaceefficace

Zone de Zone de ConcentrationConcentration

insuffisanteinsuffisante

IndexIndexthérapeutiquethérapeutique

Notion de seuils Notion de seuils (1)(1)

7 à 97 à 9

1 à 51 à 5

La TitrationLa TitrationDoseDose

TempsTemps

SeuilSeuilAnalgésiqueAnalgésique

SeuilSeuilToxiqueToxique

Petites Petites doses doses

répétéesrépétées AttendreAttendrele délaile délai

d'action d'action

AtteindreAtteindrele seuille seuil

d'efficacitéd'efficacitéanalgésiqueanalgésique

Technique de référence en Technique de référence en analgésie postopératoireanalgésie postopératoire

Que nous Que nous

apprennent ces apprennent ces

travaux en travaux en

postopératoire?postopératoire?

Évolution de la douleur (EVA) selon que l’intervalle entre les Évolution de la douleur (EVA) selon que l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. bolus est de 5 ou 10 min.

Un intervalle de 5 min est recommandé.Un intervalle de 5 min est recommandé.

Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001

**

*

10 min

5 min

Bolus (n)

EV

A (

mm

)

3 4 510 2

80

20

100

40

60

0

Titration morphinique : Titration morphinique : intervalle?intervalle?

Postopératoire : pourcentage de patients soulagés (EVA <3) selonPostopératoire : pourcentage de patients soulagés (EVA <3) selonque l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. que l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min.

Un intervalle de Un intervalle de 5 min5 min est recommandé. est recommandé.

Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001

10 min

5 min

Bolus (n)

3 4 510 2

80

20

100

40

60

0

Pat

ien

ts s

ou

lag

és (

%) *

*

Titration morphinique : Titration morphinique : intervalle?intervalle?

n = 124 postopératoiren = 124 postopératoire Bolus 3 mg (2 mg si ≥ 65 ans ou ≤ 50 kg) Bolus 3 mg (2 mg si ≥ 65 ans ou ≤ 50 kg) Toutes les 5 ou 10 minutesToutes les 5 ou 10 minutes dose Max 15 mg (ou 10mg)dose Max 15 mg (ou 10mg) meilleure efficacité à meilleure efficacité à 5 min5 min : 83% : 83%

versus 62% (p<0,02)versus 62% (p<0,02) PAS d'effets secondairesPAS d'effets secondaires

Titration morphinique : Titration morphinique : intervalle? effets secondaires?intervalle? effets secondaires?

Quaisser K. et coll AFAR 2003Quaisser K. et coll AFAR 2003

EVA

Titration

Arrêt de la titration dès l’obtention d’une EVA < 3

Maintien de l’analgésie : Bolus itératifs, PCA

2-3 mg /5 min

6

3

Titration morphine : Titration morphine : modalitésmodalités

??25 min25 min

Notion de seuilNotion de seuil Bolus 2 ou 3 mg toutes les 5 min jusqu'à EVA Bolus 2 ou 3 mg toutes les 5 min jusqu'à EVA

≤30 sans limitation, n = 3045≤30 sans limitation, n = 3045 EVAi : 73±19, Dose 0,17±0,10 mg Kg-1, EVAi : 73±19, Dose 0,17±0,10 mg Kg-1,

médiane 4 bolus, 7 catégories en médiane 4 bolus, 7 catégories en fonction EVAfonction EVARelation entre EVAi et dose morphine non Relation entre EVAi et dose morphine non

linéaire mais linéaire mais sigmoïdalesigmoïdale

les scores douleurs les scores douleurs diminuent lentementdiminuent lentement jusqu'à une jusqu'à une DOSE SEUILDOSE SEUIL de morphine qui de morphine qui entraine un effondrement des scores EVAentraine un effondrement des scores EVA

Aubrun F et al. AFAR 2002Aubrun F et al. AFAR 2002

Temps

Dose

SeuilSeuilAnalgésiqueAnalgésique

SeuilSeuilToxiqueToxique

Titrations Titrations de 2 à 3 mg de 2 à 3 mg de Morphinede Morphine

Notion de seuil Notion de seuil (2)(2)

Evolution de l’EVAEvolution de l’EVA

Pourquoi pas Pourquoi pas une dose de une dose de charge de charge de

Morphine en Morphine en APO?APO?

Définition d'une douleur Définition d'une douleur sévère par EVAsévère par EVA

n = 3045, 50±18 ans, 54% d'hommes, postopn = 3045, 50±18 ans, 54% d'hommes, postop dose moyenne de M : 12 ± 7 mg dose moyenne de M : 12 ± 7 mg

ou 0,17 ± 0,10 mg Kg-1ou 0,17 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 60 et 69 : EVA entre 60 et 69 : 0,15 ± 0,08 mg Kg-10,15 ± 0,08 mg Kg-1 EVA entre 70 et 79 : EVA entre 70 et 79 : 0,18 ± 0,10 mg Kg-10,18 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 80 et 89 : EVA entre 80 et 89 : 0,19 ± 0,10 mg Kg-10,19 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 90 et 100 :EVA entre 90 et 100 : 0,21 ± 0,11 mg Kg-10,21 ± 0,11 mg Kg-1

Courbe ROC significative pour Courbe ROC significative pour EVA = 60 ou 70*EVA = 60 ou 70*sensibilité 0,89 (0,77*) spécificité 0,36 (0,54*)sensibilité 0,89 (0,77*) spécificité 0,36 (0,54*)

Aubrun F et al. AFAR 2002Aubrun F et al. AFAR 2002Aubrun F et al. Anesthesiology 2003 *Aubrun F et al. Anesthesiology 2003 *

Notion de Concentration Notion de Concentration minimum efficace : CMEminimum efficace : CME

Dose de charge = volume de distribution x CMEDose de charge = volume de distribution x CME

CMECME

(ng ml-(ng ml-1)1)

Volume de Volume de distributiodistributio

nn

(L kg-1)(L kg-1)

Dose de Dose de chargecharge

((μμg kg-1)g kg-1)

MORPHINEMORPHINE 1616 3,23,2 100 à 200100 à 200

FENTANYLFENTANYL 11 4,74,7 1 à 21 à 2

SUFENTANILSUFENTANIL 0,040,04 2,22,2 0,1 à 0,20,1 à 0,2

A Langlade MAPAR 96 – P Zetlaoui SFAR 97A Langlade MAPAR 96 – P Zetlaoui SFAR 97

Une dose de charge?...Une dose de charge?...

Nécessité de calmer Nécessité de calmer vite et fortvite et fort (atteindre (atteindre le seuil)le seuil)

Douleur importanteDouleur importante Dose moyenne nécessaire en APO : Dose moyenne nécessaire en APO :

0,15 mg Kg-1 pour EVA ≥ 600,15 mg Kg-1 pour EVA ≥ 60 Aubrun F. AFAR 2002, Anesthesiology 2003Aubrun F. AFAR 2002, Anesthesiology 2003

Anticipation en peropératoire?Anticipation en peropératoire? Dès l’apparition de la douleur en SSPI?Dès l’apparition de la douleur en SSPI?

Quelle dose de charge?Quelle dose de charge?

0,1 mg Kg-10,1 mg Kg-1(seuil inférieur des bases pharmacologiques (seuil inférieur des bases pharmacologiques

CME)CME)

± Titrations 2 à 3 mg± Titrations 2 à 3 mg

Et le Nubain® ?Et le Nubain® ?

Puissance Puissance respective respective

desdesantalgiquesantalgiques

ParacétamolParacétamolAINSAINS

AssociationsAssociationsParacétamolParacétamol

+ codéine+ codéine+ dextro+ dextro

propoxyphènepropoxyphène

TramadolTramadolNefopanNefopan

NalbuphineNalbuphineBuprénorphineBuprénorphine

Morphiniques Morphiniques AgonistesAgonistes

Anesthésiques Anesthésiques locauxlocaux

1122

33

Dose d ’opiacé

Effetanalgésique

Morphine

CodéineDpx

Tramadol

Effet plateau desEffet plateau desAgo-antagonistes Ago-antagonistes

ououAgonistes partielsAgonistes partiels

FentanylSufentanil

Morphiniques : Morphiniques : Relation Dose/EffetRelation Dose/Effet

Morphine 10 mgMorphine 10 mgNalbuphine 20 mgNalbuphine 20 mgBuprénorphine 0,3 mgBuprénorphine 0,3 mg= 1 ampoule= 1 ampoule

Nubain®/Morphine®Nubain®/Morphine®

Dose équi-analgésique?Dose équi-analgésique?

20 mg de nalbuphine (1 amp)20 mg de nalbuphine (1 amp)

==

10 mg de morphine (1 amp)10 mg de morphine (1 amp)

Quelle dose de Nubain® faites-vous Quelle dose de Nubain® faites-vous en IV ou sous cutané? le titrez-vous?en IV ou sous cutané? le titrez-vous?

Et les Et les sujets sujets âgés?âgés?

« Age is not analgesic » S.W. Harkins« Age is not analgesic » S.W. Harkins

La douleur du sujet âgéLa douleur du sujet âgé des seuils de perception de la des seuils de perception de la

douleur de 20% douleur de 20% Gibson SJ et al. Pain Reviews 1995, Gibson SJ et al. Pain Reviews 1995, 2: 111-1372: 111-137

Baisse de l’activité des nocicepteurs Baisse de l’activité des nocicepteurs AAδδ et C ? et C ? ChaKour MC et al. Pain 1996,64 : 143-152ChaKour MC et al. Pain 1996,64 : 143-152

Evaluation difficile (Evaluation difficile ( fonctions fonctions sensitives ou cognitives) sensitives ou cognitives) échelles comportementaleséchelles comportementalesAgitation et confusion : reflets de douleur? Agitation et confusion : reflets de douleur?

Une des premières causes de syndrome Une des premières causes de syndrome confusionnel postop confusionnel postop Adam F, Bonnet F. JEPU 2000Adam F, Bonnet F. JEPU 2000

Age et pharmacologieAge et pharmacologie

DC (HTA, Mie coronarienne, valvulopathie)DC (HTA, Mie coronarienne, valvulopathie) flux sanguin rénal et clearance créatinineflux sanguin rénal et clearance créatinine métabolites actifs de la morphine : métabolites actifs de la morphine : M3-6 glucuronidesM3-6 glucuronides

(8 à 40 fois plus actifs que Morphine)(8 à 40 fois plus actifs que Morphine) flux hépatique (flux hépatique ( ½ vie ½ vie ALAL))

Masse grasse/Masse maigre (Masse grasse/Masse maigre ( muscles) muscles) volume distribution liposolubles (volume distribution liposolubles (fentanyl, sufentanilfentanyl, sufentanil))

liaison aux protéinesliaison aux protéines formes libresformes libres

Index thérapeutique Index thérapeutique

Comparaison de l ’évolution de la douleur (EVA) chez des patients Comparaison de l ’évolution de la douleur (EVA) chez des patients jeunes et âgés (>70 ans) : jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significativeaucune différence significative

Aubrun et al., Anesthesiology 2002

Bolus (n)

NS

Jeunes

AgésE

VA

(m

m)

3 4 510 2

80

20

100

40

60

0

Titration morphinique postop : Titration morphinique postop : évolution de la douleur en évolution de la douleur en

fonction des âgesfonction des âges

Comparaison du pourcentage de patients soulagés (EVA<3) chez des Comparaison du pourcentage de patients soulagés (EVA<3) chez des patients jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significativepatients jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significative

Aubrun et al., Anesthesiology 2002

Jeunes

Agés

3 4 510 2

80

20

100

40

60

0

EV

A (

mm

) *

Fin

NS

Bolus (n)

Jeune : 0,15 ± 0,10 mg Kg-1Jeune : 0,15 ± 0,10 mg Kg-1 âgé : 0,14 ± 0,09 mg Kg -1 âgé : 0,14 ± 0,09 mg Kg -1Effets secondaires : 13 vs 14%Effets secondaires : 13 vs 14%

Titration morphinique postop : dose Titration morphinique postop : dose et effets secondaires en fonction des et effets secondaires en fonction des

âgesâges

Risque d'accumulation chez Risque d'accumulation chez les personnes âgéesles personnes âgées

métabolites actifs de la morphinemétabolites actifs de la morphine diminution du débit cardiaque, réduction diminution du débit cardiaque, réduction

de l'extraction hépatique et de de l'extraction hépatique et de l'élimination rénalel'élimination rénale

——> besoins d'entretien réduits de > besoins d'entretien réduits de 40%40%0,11 ± 0,11 mg Kg-10,11 ± 0,11 mg Kg-1 versus versus 0,18 ± 0,18 mg 0,18 ± 0,18 mg

Kg-1 Kg-1 en postopératoire de PTH (p<0,001)en postopératoire de PTH (p<0,001)

Aubrun F. et al. Anesthesiology 2003Aubrun F. et al. Anesthesiology 2003

Morphine et personne âgée : CAT Morphine et personne âgée : CAT PratiquePratique

Titrer prudemment la morphine : recherche de la dose Titrer prudemment la morphine : recherche de la dose initiale utileinitiale utile

Adapter l’entretien en fonction des besoins, penser Adapter l’entretien en fonction des besoins, penser aux risques d’accumulation : espacer les réinjections aux risques d’accumulation : espacer les réinjections ou/et diminuer les doses de 24h : ou/et diminuer les doses de 24h : Besoins à 70 ans = Besoins à 70 ans = 32 à 38%32 à 38% des besoins à 20 ans des besoins à 20 ans Macintyre PE Macintyre PE

et al. Pain 1996, 64: 357-364et al. Pain 1996, 64: 357-364 Besoin de morphine (mg) des 24 premières heures post-op = Besoin de morphine (mg) des 24 premières heures post-op =

100 - âge100 - âge Macintyre PE et al. Acute Pain. Arnold Macintyre PE et al. Acute Pain. Arnold 20032003

Attention aux associations sédativesAttention aux associations sédatives Oxygéner de principe si terrain respiratoireOxygéner de principe si terrain respiratoire Prévenir les effets secondaires (NV, Rétention d’urine, Prévenir les effets secondaires (NV, Rétention d’urine,

constipation, prurit)constipation, prurit) PCA (possible pour 1 patient/2) PCA (possible pour 1 patient/2) Levand-Homme P et al. Drug Levand-Homme P et al. Drug

Aging 1998, 13: 9-16Aging 1998, 13: 9-16 Pas plus de confusion mentale avec Morphine Pas plus de confusion mentale avec Morphine

parentérale que avec PCA parentérale que avec PCA Keita H et al. Br J Anaesth 2003, 90 : 53-Keita H et al. Br J Anaesth 2003, 90 : 53-

5757 ou avec péridurale ou avec péridurale Williams-Russo P et al. Am Geriatr Soc 1992, 40 : Williams-Russo P et al. Am Geriatr Soc 1992, 40 : 759-767759-767

Quand commencer Quand commencer

les réinjections?les réinjections?

Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001

Groupe 1Bolus/10 minLimite à 5 bolus

Groupe 2Bolus/5 minLimite à 5 bolus

Pourcentage de patients soulagés (EVA < 3)

selon la technique de titration

Groupe 3Bolus/5minpas de limite

Groupe 4Bolus/5 minPas de limiteRelais sous-cutané après 2 h

Pat

ien

ts s

ou

lag

és (

%) 100

80

60

40

20

0Fin de

titrationFin de SSPI

*#

*# *##

#

Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

Groupe 4

SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle

Titration morphinique postop : Titration morphinique postop : quand réinjecter?quand réinjecter?

Relais morphinique après la Relais morphinique après la première injectionpremière injection

à partir de quand? à partir de quand? 2 heures2 heuresà quel intervalle? à quel intervalle? 4 heures ou plus 4 heures ou plus

chez les chez les sujets âgéssujets âgés

Aubrun F. et al. Br J Anaesth 2003Aubrun F. et al. Br J Anaesth 2003

Poids < 60 KgPoids < 60 Kg Poids ≥ 60 KgPoids ≥ 60 Kg

EVA ≤ 30EVA ≤ 30 00 0030 < EVA < 6030 < EVA < 60 55 7,57,5EVA ≥ 60EVA ≥ 60 7,57,5 1010 Sous cutané!Sous cutané!

AINS et personne âgéeAINS et personne âgée Anti PGE algogènesAnti PGE algogènes Métabolisme hépatiqueMétabolisme hépatique Risque UGDRisque UGD PG rénales PG rénales D Rénal, risque D Rénal, risque si si

hypovolémiehypovolémie Épargne morphinique, même chez personne Épargne morphinique, même chez personne

âgée âgée Laitinen J et al. Anesthesioloy 1992, 6 : 194-198Laitinen J et al. Anesthesioloy 1992, 6 : 194-198

AINS à ½ vie courte (kétoprophène, Ketorolac), AINS à ½ vie courte (kétoprophène, Ketorolac), durée brève, durée brève, doses de 30 à 50% doses de 30 à 50%

Paracétamol et personne Paracétamol et personne âgéeâgée

Anti ProstaglandineAnti Prostaglandine Métabolisme non réduit avec l’âgeMétabolisme non réduit avec l’âge Posologie identique au jeunePosologie identique au jeune Anticipation = injection peropératoireAnticipation = injection peropératoire Réduit la consommation morphinique Réduit la consommation morphinique

de 40%de 40%Delbos A et al. J Pain Symptom Manage 1995, 10: 279-286Delbos A et al. J Pain Symptom Manage 1995, 10: 279-286

Peduto VA et al. Acta Anaesth Scand 1998, 42 : 293-298Peduto VA et al. Acta Anaesth Scand 1998, 42 : 293-298

Nefopam et personne Nefopam et personne âgéeâgée

Action systèmes dopaminergique et Action systèmes dopaminergique et sérotoninergiquesérotoninergique

Non dépresseur respiratoireNon dépresseur respiratoire Métabolisme hépatique cytochrome P Métabolisme hépatique cytochrome P

450450 Métabolisme non modifié par IH ou IRMétabolisme non modifié par IH ou IR Perfusion lente 20 mg ≥ 30 min Perfusion lente 20 mg ≥ 30 min

Tramadol et personne Tramadol et personne âgéeâgée

Opioïde centra monoaminergique agissant Opioïde centra monoaminergique agissant par inhibition de la recapture de la par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénalinesérotonine et de la noradrénaline

Métabolite plus actifMétabolite plus actif sur les récepteurs sur les récepteurs opiacés que la drogue mèreopiacés que la drogue mère

Doubler l’intervalle entre deux prises si > Doubler l’intervalle entre deux prises si > 75 ans75 ans

Moins de constipationMoins de constipation que les autres que les autres opioïdes chez personne âgéeopioïdes chez personne âgée

Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 : 283-291Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 : 283-291

ALR et personne âgéeALR et personne âgée Peu de risques dangereux d’accumulation postopératoire car Peu de risques dangereux d’accumulation postopératoire car

faibles concentrationsfaibles concentrations Blocs périphériques analgésiques bien adaptés en chirurgie Blocs périphériques analgésiques bien adaptés en chirurgie

orthopédiqueorthopédique ALR péridurale ou Bloc périphérique mieux que PCA morphine ALR péridurale ou Bloc périphérique mieux que PCA morphine

dans arthroplastie totale du genou dans arthroplastie totale du genou meilleure analgésiemeilleure analgésie déambulation plus rapide, déambulation plus rapide, Meilleure flexion du genouMeilleure flexion du genou

Singelyn F et al. Anesth Analg 1998 ul, 87 (1) : 88-92Singelyn F et al. Anesth Analg 1998 ul, 87 (1) : 88-92 ALR par cathéter périnerveux périphérique plus antalgique et ALR par cathéter périnerveux périphérique plus antalgique et

mobilisation plus rapide dans chirurgie lourde du genou que mobilisation plus rapide dans chirurgie lourde du genou que analgésie morphiniqueanalgésie morphinique

Capdevila X et al Anesthesiology 1999, 91 : 8-15Capdevila X et al Anesthesiology 1999, 91 : 8-15 Cathéters périnerveux périphériques mieux que épidurale, mais Cathéters périnerveux périphériques mieux que épidurale, mais

gestion des cathéters parfois difficile dans troubles cognitifsgestion des cathéters parfois difficile dans troubles cognitifs Morbidité Morbidité dans fracture du col du fémur si AG + analgésie ALR dans fracture du col du fémur si AG + analgésie ALR

Enquête ESCORTE France 2003Enquête ESCORTE France 2003

Bénéfice antalgique chez la Bénéfice antalgique chez la personne âgéepersonne âgée

30% des Anesthésies chez 75 à 84 ans pour 30% des Anesthésies chez 75 à 84 ans pour pathologies graves douloureuses pathologies graves douloureuses Adam F, Bonnet F. JEPU Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 : 283-2912000 : 283-291

Douleur = stress et agression postopératoire Douleur = stress et agression postopératoire Douleur = dépression, altération de fonctions Douleur = dépression, altération de fonctions

supérieures, escarre, AVC, infection, rétention supérieures, escarre, AVC, infection, rétention d’urines etc… = prolongation de l’hospitalisation et d’urines etc… = prolongation de l’hospitalisation et retard du retour à l’autonomieretard du retour à l’autonomie

Confusion postopératoire = EVAConfusion postopératoire = EVA Lynch EP et al. Anesth Lynch EP et al. Anesth Analg 1998, 86 : 781-785Analg 1998, 86 : 781-785

Analgésie = Analgésie = Complications cardiaques et Complications cardiaques et respiratoires respiratoires Yeager MP et al. Anesthesiology 1992, 6 : 342-353Yeager MP et al. Anesthesiology 1992, 6 : 342-353

Analgésie efficace = facteur de réhabilitation Analgésie efficace = facteur de réhabilitation précoce, encore plus chez la personne âgéeprécoce, encore plus chez la personne âgée

Analgésie postopératoire X Capdevila MASSON Analgésie postopératoire X Capdevila MASSON Paris 2004Paris 2004