Anemia aplásica.

La anemia aplásica es un síndrome de falla medular caracterizado por pancitopenia e hipoplasia medular. Las principales complicaciones de este trastorno son las infecciones recurrentes y el sangrado frecuente.

Los criterios utilizados son los siguientes:

Sangre: neutrófilos menores que 0.5 X 109/L, plaquetas menores que 20 X 109/L, reticulocitos corregidos menores al 1%.

Médula: hipocelularidad severa o hipocelularidad moderada con células hematopoyéticas que representan menos que el 30% de las células residuales.

La aplasia severa corresponde a 2 o 3 criterios de sangre periférica y un criterio medular.

Etiología.

En teoría, las bases de la falla medular son defectos primarios o daño a las células tallo medulares. Clínicamente es difícil distinguir entre una anemia adquirida o congénita, pero más del 80% de los casos son adquiridos. En el tipo adquirido, las investigaciones sugieren que se trata de una enfermedad autoinmune.

Una citometría de flujo muestra que las células CD34 (que incluyen a las células tallo) están sustancialmente disminuidas. Estudios en cultivos in vitro sugieren perdida grave de los progenitores hematopoyéticos, así como una respuesta baja aun con altos niveles de factores hematopoyéticos.

Aunque se tenia como hipótesis que la anemia aplásica seria el resultado de defectos a varios niveles, de las propias células hematopoyéticas, estroma con defectos o daño extrínseco, las conclusiones actuales apoyan mas a que el defecto en células tallo es el mecanismo central, aunque bien, los mecanismos previamente dichos son posibles. Generalmente los pacientes con anemia aplásica severa tienen el estroma con función adecuada, por lo que responden bien al trasplante de medula ósea.

La teoría del componente autoinmune fue que se observaron recuperaciones autólogas en pacientes en quienes fueron inmunosuprimidos por un trasplante de medula ósea, la cual fallo. Y posteriormente se mostro en varios estudios que aproximadamente el 70% de los pacientes con inmunosupresión mejoraron.

El gen para el antígeno HLA-DR2 esta sobrerrepresentado para pacientes europeos y estadounidenses con anemia aplásica. La supresión de la hematopoyesis parece ser mediada por LT CD8 y HLA-DR+, que producen citosinas inhibidoras como interferón gamma o FNT, que inducen la apoptosis mediada por Fas-Fas ligando, además de inducir la Nos, aumentando la citotoxicidad inmune.

La expresión constitutiva de Tbet, un regulador de transcripción esencial para la polarización a Th1 ocurre en la mayor parte de pacientes con anemia aplásica. Mutaciones en el gen SAP, que regula la producción de interferón, están presentes en la anemia aplásica.

Causas congénitas.

Representan el 20% de las causas, incluyen las siguientes:

Los pacientes usualmente tienen características dismórficas a la exploración, en ocasiones la falla medular puede ser el signo de presentación.

Anemia de Fanconi.Disqueratosis congénita.Hipoplasia de cartílago y cabello.Síndrome de Pearson.Trombocitopenia amegacariocítica.Síndrome de Schwachman-DiamondSíndrome de DubowitzSíndrome de Diamond-Blackfan.Anemia aplásica familiar.Causas adquiridas. Incluyen:

Idiopática.Infecciosa: EBV, HIV, parvovirus y micobacterias.Exposición a agentes químicos, como el benceno.Enfermedad de injerto contra huésped por transfusión.Trasplante de hígado.Embarazo.Fascitis eosinofílica.

Fármacos como cloranfenicol, fenilbutasona y oro pueden ser agentes causales. Muchos de los fármacos que causan la enfermedad, se trata de reacciones idiosincráticas y no por causa inmune.

Aproximadamente 20% de los pacientes con anemia aplásica tienen evidencia de hemoglobinuria paroxística nocturna, causado por un defecto genético adquirido limitado al compartimento de las células tallo, afectando al gen PIGA. Asimismo, pacientes con tratamiento de inmunosupresión tienen mejoría con respecto a la hemoglobinuria paroxística nocturna.

Epidemiología.

En EUA no se tienen datos precisos, pero estudios sugieren que hay de 0.6-6.1 casos por millón de habitantes. La incidencia anual en Europa es de 2 casos por millón de habitantes, en Bangkok hay cerca de 4 casos por millón de habitantes y en Japón cerca de 14 casos por millón de habitantes; se cree que se debe a factores ambientales, debido a que personas de ascendencia asiática en EUA tienen la incidencia similar al resto de los pobladores.

La relación es de 1:1 para hombres y mujeres. El pico de incidencia es en edad de 20-25 años, y un pico subsecuente en personas mayores de 60 años.

Pronóstico.

La tasa de sobrevida a los 5 años con tratamiento inmunosupresor es del 75%; en pacientes con trasplante medular de un hermano compatible es mayor del 90%.

La mayor causa de morbi-mortalidad son infecciones y sangrado; y además que los pacientes con trasplante medular, tienen los riesgos inherentes al propio trasplante y el tratamiento implicado como la enfermedad de injerto contra huésped. Aproximadamente 1/3 parte de los pacientes no responden al tratamiento inmunosupresor, y para los que responden, existe el riesgo de contraer hemoglobinuria paroxística nocturna, síndromes mielodisplásicos, leucemia, etc.

Consideraciones clínicas.

Historia. La presentación incluye síntomas relacionados con la disminución de la producción medular. El síntoma inicial esta relacionado con anemia o sangrado, así como en ocasiones fiebre o infecciones recurrentes.

La anemia puede manifestarse como palidez, cefalea, palpitaciones, disnea, fatiga o edema. La trombocitopenia resulta en sangrado de encías o purpura, petequias o equimosis. La neutropenia se puede manifestar como infecciones recurrentes o ulceración de boca y faringe.

Es de mucha utilidad buscar antecedentes de exposición a agentes químicos o físicos, enfatizando en el uso de solventes orgánicos y radiación; así como obtener historia de viaje, ambiente, enfermedades infecciosas o antecedentes familiares.

En ausencia de presentaciones fenotípicas francas de la enfermedad, la deficiencia medular puede ser congénita, y la historia familiar puede sugerir el trastorno, y hay que tener en cuenta la enfermedad para poder pensar en ella en este tipo de presentaciones.

Hallazgos a la exploración. Pueden presentarse signos de anemia o trombocitopenia; los signos de infección manifiesta no son usualmente muy aparentes en la exploración.

Puede existir ictericia y evidencia de hepatitis clínica. Los hallazgos de adenopatía u organomegalia (hepatoesplenomegalia) son sugerentes de otro diagnóstico (como alguna leucemia).

Deben buscarse signos de un síndrome de falla medular, como alteraciones en la pigmentación de piel, baja estatura, microcefalia, hipogonadismo, retraso mental y anomalías esqueléticas. La orofarínge (leucoplaquia oral), manos y lechos ungueales, deben ser cuidadosamente explorados para disqueratosis congénita.

Diagnóstico diferencial.

Consideraciones diferenciales. La esplenomegalia congestiva y el lupus eritematoso sistémico; sepsis e infección por VIH, CMV, EBV o micobateria deben ser considerados.

Diferenciales:

Leucemia linfoblástica aguda. Leucemia mielógena aguda.

Metaplasia mieloide agnogénica con mielofibrosis.

Virus herpes tipo 6.Linfoma no Hodgkin

Anemia megaloblásticaMieloma múltiple.Síndrome mielodisplásico.Anemia mieloptísica.

Osteopetrosis.

Exámenes complementarios.

Una evaluación esquelética sería de utilidad para el estudio, debido a su relación con los síndromes de falla medular congénitos. En general los estudios radiológicos no son necesarios para llegar al diagnóstico.

Citometría hemática y frotis periférico.

Se observa reducción de plaquetas, eritrocitos, granulocitos, monocitos y reticulocitos. A veces se observa una macrocitosis leve. El grado de citopenia es un buen indicio de la severidad de la enfermedad, y la cuenta corregida de reticulocitos casi siempre se encuentra disminuida.

El frotis periférico es útil para distinguir la aplasia de otras causas displásicas o inflitrativas. Poiquilocitos en forma de lágrima y cambios en eritroblastos y leucoblastos sugiere un proceso infiltrativo.

En pacientes con un síndrome mielodisplásico muy frecuentemente tienen ciertas características específicas, como eritrocitos con deseritropoyesis, neutrófilos con hipogranulación, hipolobulación o núcleos apoptóticos. Los monocitos son hipogranulares y en su núcleo se puede ver el contenido de nucléolo. Un proceso leucémico puede tener evidencias de mieloblastosis en frotis periférico.

Pruebas en sangre periférica.

En electroforesis para Hb y prueba de tipo sanguíneo pueden mostrar niveles de hemoglobina fetal y antígeno I eritrocitario elevados, sugiriendo estrés eritropoyético. También se observan en síndromes mielodisplásicos, pero son proporcionales a la macrocitosis.

Se deben efectuar pruebas como función renal, transaminasas, bilirrubinas y LDH en caso de sospecha de hepatitis, así como pruebas serológicas para HIV, EBV, CMV. La prueba Ham puede utilizarse para el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna.

Se hace incubación con diepoxibutano para ver la fragilidad cromosómica, en caso de anemia de Fanconi; y debe usarse aun sin datos fenotípicos, ya que el 30% de los pacientes se muestran sin alteraciones detectables a la exploración.

Aspiración y biopsia de medula ósea.

En anemia aplásica, se observa hipocelularidad, sin embargo puede aparentar hipocelularidad en muestras por aspiración, como por hemodilución, o una toma medula en áreas menos

hematopoyéticas. La biopsia revela mejor la celularidad. Se considera hipocelularidad cuando hay menos del 30% de células hematopoyéticas en pacientes menores de 60 años, y del 20% cuando son mayores de 60 años.

En los síndromes mielodisplásicos, la celularidad puede estar aumentada o disminuida. Islotes de células inmaduras o una localización anormal de progenitores inmaduros, indican mielodisplasia. Estos pacientes tienen anomalías de los megacariocitos, siderosis en anillo mayor a 5% y anomalías granulociticas. En ocasiones puede haber fibrosis medular. Re arreglos cromosómicos son considerados diagnósticos de una mielodisplasia, con trisomías 8 y 21, deleciones 5, 7 y 20 mas comúnmente. Pueden emplearse pruebas genómicas como hibridación in situ con fluorescencia para distinguir entre clona maligna y no maligna en anemia aplásica.

Tratamiento.

Trasfusión. Pueden requerirla los pacientes como medio de soporte hasta que el diagnostico y tratamiento sean establecidos. En pacientes en los que se planea un trasplante medular, debe tenerse especial cuidado y planeación con respecto a la trasfusión, para no sensibilizar al receptor con antígenos no HLA de los múltiples donadores de la trasfusión.

Trasplante medular.

Es el tratamiento de elección en pacientes jóvenes con anemia aplásica; uno de los mayores problemas es la alta incidencia de rechazo (10%) en donador hermano compatible, y guarda fiel correlación con el numero de trasfusiones previas. La radiación corporal total previa y el uso de ciclofosfamida-fludarabina se asocian con incidencia reducida de rechazo de injerto, menor incidencia de enfermedad de injerto contra huésped y una mayor sobrevida. En cambio el trasplante de un donador sin relación con el aceptor, tiene un peor pronostico, menor sobrevida a los 5 años (29-36% en comparación con 50-80% con un donador relacionado) y mayor incidencia de complicaciones propias del trasplante.

Terapia por inmunosupresión.

El uso de globulina antitímica y ciclosporina A se relaciona con una respuesta del 60-80% y una supervivencia a 5 años del 75% en la mayor parte de los reportes, pero la sobrevida libre de eventos adversos esta en un rango de 35-50%. La respuesta inicial es buena, pero las recaídas son comunes y usualmente se requiere inmunosupresión continua. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes recaen al momento de corte de la ciclosporina A.

Anemia de las enfermedades crónicas.

Generalmente se trata de anemia moderada, normocitica-normocrómica, entre 8 y 11 g Hb/dl, 4 mecanismos condicionan su producción. Para las consideraciones diagnósticas es importante tener los niveles de ferritina, en sangre como en sitios de depósito.

1) Alteración del metabolismo del hierro. Existe hipoferremia en presencia de deposito elevado; se sugiere que estén involucrados la síntesis de apoferritina (por la Interleucina 1) y por la lactoferritina, con depósito de hierro en macrófagos. El índice de saturación de la transferrina es normal, >15%. El nivel de transferrina es bajo, con concentraciones altas de ferritina, hemosiderina aumentada en médula ósea y sideroblastos disminuidos.

2) Destrucción exagerada de eritrocitos. En la ATC, la vida de los glóbulos es un 20-30% menor que lo normal, con defecto extracorpuscular; la causa es la activación de los macrófagos.

3) Eritropoyesis e insuficiencia medular. La EPO está regulada por la hipoxia tisular y el grado de anemia, inversamente proporcional a los niveles de Hb. Y en las ATC la EPO se encuentra disminuida en relación a lo que se esperaría por el grado de anemia.

4) Macrófagos y citosinas. El factor de necrosis tumoral, interferón gamma, factor de crecimiento transformador, etc. son inmunomoduladores que alteran el metabolismo del hierro.

Deficiencia de Hierro Trastornos CrónicosSangre

Hierro sérico Disminuido DisminuidoCapacidad de Fijación Alta Normal o bajaÍndice de saturación Bajo Normal o altoTIBC Alta BajaFerritina Baja Normal o alta

Médula ÓseaHemosiderina Bajo o asiente AumentadoSideroblastos Normales o bajos Bajos o ausentes

Es necesario considerar ciertas pautas para el tratamiento de las ATC:a) Investigar la causa.b) Aun con hallazgos de ferropenia, no administrar hierro (por los aumentos depositados).c) La administración de EPOrHu (eritropoyetina recombinante humana) debe dejarse cuando no

se consigue resultados satisfactorios con el tratamiento de la enfermedad de base y las correcciones de los factores antianémicos.

d) La trasfusión de componentes sanguíneos se deja para casos con descompensación cardiorespiratoria.

Anemias secundarias a infecciones.

Generalizando, cualquier microrganismo patógeno que persista más de 2 o 3 semanas es capaz de originar anemia. Se puede clasificar los mecanismos a groso modo en: 1) anemias secundarias a infecciones crónicas; 2) anemias secundarias a padecimientos infecciosos por hemólisis y 3) anemia asociada al síndrome de inmunodeficiencia.

Tienen instalación gradual, y el nivel de Hb varia entre 9 y 12 g/dl. La gravedad de la anemia guarda relación con la afección al estado general del paciente y con signos de inflamación y supuración.

Padecimiento Agente etiológico comúnInfección pulmonar M. tuberculosis, Hystoplasma capsalatumEmpiema Staphylococcus áureos, bacterias G-Infecciones urinarias Gérmenes G-Endocarditis Estafilococos y estreptococos, Candida

albicansPeritonitis M. tuberculosisAbscesos intraabdominales Bacterias anaeróbicas y bacilos G-Osteomielitis Staphylococcus aureus, bacterias

anaeorbiasMeningitis M. tuberculosis, criptococo, Coccidiodes

immitisInfecciones virales VIH y otros virus

Anemias por hemolisis exagerada.

Se dividen en: mediadas por anticuerpo y mediadas por el agente patógeno, como protozoarios (plasmodium, toxoplasma, leishmania, tripanosoma) y bacteria (bartonella, chlostridiae, Vibrio cholerae, M. tuberculosis).

Paludismo: México, Centroamérica y Haití son zonas endémicas. La anemia es común en el paludismo y depende del estado del paciente.

Las especies son P. vivax, P. ovale (que invaden solo a reticulocitos), P. malarie (solo a células maduras) y el P. falciparum (infecta en todos los estados de maduración). Los mecanismos son la digestión de la Hb y la rotura celular eritrocitíca. Otros protozoarios, como el T. gondhii y Trypanosoma gambiense pueden causar infecciones con anemia hemolítica grave.

Bartonelosis: Bortonella bacilliformis, bacilo flagelado, especialmente en Perú, Ecuador y Colombia, transmitida por el mosquito Phlebotomus. La fase crónica se conoce como fiebre de Oraya y la crónica como verruga peruana, con manifestaciones eruptivas de piel.

Otros agentes: el C. perfringens origina cuadros septicémicos que pueden producir anemias hemolíticas graves. En pacientes con sepsis por bacterias (tanto G+ y G-) se encuentra anemia hemolítica en 40% de los casos. El M. tuberculosis puede causar cuadros graves de pancitopenia o reacciones leucemoides, hasta anemias hemolíticas severas. Es más común en tuberculosis miliar.

Anemia relacionada al SIDA: aproximadamente el 15% de los pacientes asintomáticos tienen anemia, y un 80% en pacientes con el síndrome establecido. Se debe a que hay invasión medular por M. avium intracellulare, falta de maduración de precursores del normoblasto por el parvovirus humano B19; inhibición de la eritropoyesis por parte de las células T supresoras, mielosupresión por fármacos e invasión directa del VIH-1 a las células tallo.

Anemia de la insuficiencia renal crónica.

Resultado directo de las fallas de las funciones endocrinas y excretoras del riñón. La enfermedad primaria no guarda mucha relación con la gravedad de la anemia, aunque suele ser menor en enfermedades hipertensivas y quística renal (con poliglobulia posible en ésta última).

Existen los siguientes componentes en el mecanismo de este tipo de anemia:

Factores Mayores Factores MenoresDeficiencia de secreción de EPO Deficiencia de hierroDepresión de médula ósea Deficiencia de folatosDisminución de la vida eritrocítica Hiperparatiroidismo y mielofibrosis

Toxicidad por aluminio

El riñón se encarga de producir entre el 85 y 90% de la EPO y se produce en las células intersticiales o endoteliales de la corteza. Esta misma disminución de EPO causa la vida acortada de los eritrocitos.

Muchas de las veces los signos propios de la anemia son los que dan la sospecha y la investigación del trastorno. En anemia no complicada es generalmente normocítica normocrómica, y en casos mas graves pueden encontrarse acantocitos. Los reticulocitos pueden estar normales o incluso elevados, aunque a la cuenta corregida no suelen pasar el 2%. Hay una estrecha correlación entre la depuración de la creatinina y el grado de anemia: no hay anemia si la depuración de creatinina es superior a 40ml/min, cuando es menor de 20ml/min la Hb casi siempre está por debajo de los 10g/dl.

Si no hay procesos adjuntos (como hemorragias crónicas, complicaciones en el tratamiento, etc.) el hierro sérico casi siempre está en los valores normales y la capacidad de fijación es normal o baja y la ferritina por lo general está aumentada.

Tratamiento.

Se recomienda llegar a un hematocrito del 33 al 36%. El tratamiento ideal es el trasplante renal; la hemodiálisis corrige solo ligeramente la anemia. Actualmente el tratamiento de elección en sujetos

sometidos a hemodiálisis, en fase de prediálisis y en CAPD es el uso de EPrHu, que se administra subcutánea o IV, de 50 a 150U/kg tres veces por semana.

Anemias en pacientes con trastornos endócrinos y metabólicos.

Si no hay otras complicaciones adjuntas las anemias suelen ser moderadas y muchas veces asintomáticas.

Hipotiroidismo: las causas de la anemia son disminución de las hormonas tiroideas así como la deficiencia de sustancias específicas para la eritropoyesis. Se acepta que se trate más bien de un mecanismo adaptativo, porque las demandas de O2 disminuyen. La supervivencia de los eritrocitos esta normal o incluso aumentada, pero el transporte y recambio del hierro están disminuidos.

En 20 a 60% de los pacientes se ha encontrado anemia con cifras de 7-12g /dl de Hb, la morfología de una anemia de este tipo no complicada es normocítica o moderadamente macrocítico (90-110 fL), que sería un componente puro de anemia por hipotiroidismo. El tratamiento consiste en la administración de hormona tiroidea, la respuesta es buena en un lapso de varias semanas y debe usarse hasta que se corrijan por completo todas las manifestaciones de la enfermedad.

Diabetes mellitus: los cambios a nivel celular incluyen el aumento de dos o tres veces la Hb glucosilada, lo que disminuye la vida de los eritrocitos, la cual se normaliza al normalizar los niveles de glucosa. La anemia es esencialmente por las complicaciones, principalmente la insuficiencia renal e infecciones (urorrenales, pie diabético infectado y ulcerado, etc.). Cuando se presentan juntas estas complicaciones pueden producir anemias por debajo de los 5g/dl Hb. También la aclorhidria y enteropatía diabética originan absorción deficiente de hierro, folatos y vit. B.

Hipogonadismo: la testosterona y los anabólicos androgénicos estimulan la eritropoyesis, por aumento de secreción de EPO. Se ha observado en pacientes sometidos a orquiectomía una caída en un 6% del hto. Las alteraciones son reversibles con tratamientos de remplazo.

Anemias secundarias a neoplasias malignas no hematológicas.

Es de las complicaciones mas frecuentes en este tipo de pacientes. Las causas más comunes del porqué de la anemia son:

a) Pérdidas sanguíneas por hemorragias agudas y/o crónicas. Frecuentemente éste es el primer signo (particularmente en neoplasias que son frecuentes en aparato gastrointestinal, ginecológico, pulmonar y urinario). Son menos frecuentes las hemorragias intratumorales, en grandes masas neoplásicas.

b) Efectos del tratamiento con quimioterapia y/o cobalto terapia. Efectos adversos al tratamiento: la quimioterapia y radiación originan mielosupresión y mielodisplasia. Algunos agentes utilizados en quimioterapia pueden originar el síndrome hemolítico-urémico.

c) Anemia de los trastornos crónicos.

d) Metástasis a médula ósea. Teóricamente, todos los cánceres pueden metastatizar a hueso, pero los más frecuentes son de próstata, pulmón y mama. En sangre periférica se aprecian alteraciones que indican este trastorno, como la presencia de eritrocitos y leucocitos inmaduros, leucocitosis y plaquetosis, “imagen leucoeritroblástica”.

e) Anemias microangiopáticas por liberación de mucinas por el carcinoma. El mecanismo es, en esencia, fragmentación de eritrocitos cuando atraviesan capilares y arteriolas anormales; se ve (pero no exclusivamente) en carcinomas productores de mucina, como de estómago y mama.

f) Factores nutricionales e inanición.

Tratamiento.

Además de tratar el problema de base, se puede utilizar la EPOrHu que tiene buena respuesta en mas del 50% de los pacientes, sea que estén o no en quimioterapia y radioterapia. Se utilizan dosis de 150 a 300 U/kg, tres veces por semana.

Anemias secundarias a alcoholismo crónico y cirrosis.

La principal alteración es la macrocitosis (entre 100 y 110 fL) aun sin anemia, que puede presentarse también una anemia megaloblástica (en un 40% de los pacientes hospitalizados por alcoholismo crónico). En pacientes con cirrosis la anemia tiene una prevalencia del 75%. La causa más común es la deficiencia de Ac. Fólico. (En hasta el 93% de los casos).

Las causas del déficit mencionado son la mala alimentación tan frecuente en el alcohólico, las alteraciones en el almacenamiento de folatos en el hígado y excreción exagerada por la orina, y por último la interferencia del alcohol en el ciclo entero hepático.

La anemia megaloblástica responde bien a la administración de Ac. Fólico. Es posible administrar 5mg diarios por dos o tres semanas, y luego 2.5mg por varios meses, y si el paciente mejora sus hábitos alimentarios y de consumo de alcohol, se puede suspender el tratamiento.

Otro mecanismo es la sideroblastosis de la médula ósea, acompañada de anemia hipocrómica y normocrómica. Atribuido a trastornos como hemorragia gástrica y trastornos hermorragíparos.

Anemias secundarias a inflamaciones crónicas.

Enfermedades reumáticas generalizadas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, escleroderma, etc. que generalmente causan anemias entre 9 y 12g/dl de Hb, normocítica normocrómica y con reticulocitos normales a bajos.

Además de los mecanismos antes mencionados presentes en las ATC, participa la deficiencia de hierro por sangrado gastrointestinal por AINEs y esteroides. En artritis reumatoides también se encuentran deficiencias de vitamina B12 y Ac. Fólico.

La mejoría de la anemia se da conforme mejora la enfermedad de ase, y los suplementos hematínicos se dejan según se detecten deficiencias. Estudios en pacientes con artritis reumatoide la administración de EPOrHu da resultados muy favorables, sin toxicidad significativa. Se ha encontrado anemia en algunos casos LES que oscila entre 5 y 12 g/dl de Hb, de tipo normocítico normocrómico, con reticulocitosis y antiglobulina humana +; la respuesta a los corticoesteroides es adecuada en 2/3 partes de los pacientes.

Anemia por desnutrición.

Es más importante este aspecto en población pediátrica, ya que en adultos la anemia se origina solo en etapas muy avanzadas de desnutrición.

Mas frecuentemente las deficiencias de factores antianémicos como B12, Ac. Fólico y hierro son debidas a factores ajenos a la desnutrición (aumento de demanda, alcoholismo, sangrado crónico, malabsorción).

En pacientes adultos no debe atribuirse inmediatamente la anemia a la desnutrición, sino que debe buscarse muy cuidadosamente el origen.

Bibliografía:

Harrison: Principios de Medicina Interna; Anemia aplásica y otros síndromes hipoproliferativos, Cap. 102, Neal S. Young. Adamson. Ed McGrow-Hill 2009Aplastic Anemia, Sameer Bakhshi. Medscape Reference. 1 Nov 2011Chronic Anemia, Christopher D Bradden. Medscape Reference. 6 Jun 2011Fundamentos de hematología, Ruiz Arguelles, 4ta edición, Editorial Panamericana 2009