ANEMIA HEMOLÍTICA PERINATAL

Ma. Ximena Pares Rguez701

Dr. Ruiz RuedaHematología Clínica

Aprender acerca de la historia a través del tiempo de esta enfermedad

Comprender las bases fisipatológicas del desarrollo de la enfermedad a nivel celular así como sus consecuencias

funcionales

Continuar en nuestra formación de médicos integrales la adquisición de conocimientos de diversos campos de la

medicina y las herramientas para brindar un diagnostico oportuno y preciso

Tener un panorama de las posibilidades terapéuticas y preventivas que existen

Objetivo

La enfermedad hemolítica perinatal es una afección inmunológica aloinmune, en la cual la sobrevida del eritrocito está acortada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno presentes en los eritrocitos fetales y del recién nacido.

Definición

1609Louyse Bourgeois,

1882Ballantyne

Hidrops foetalis universalis.

1932Diamond, Blackfan y Batty

Erytroblastosis foetalis

1939 Levine y Stetson

Reacción postransfusional en una mujer después del parto de un niño hidrópico.

Demostró que la paciente tenía un anticuerpo que aglutinaba las células del esposo

1940 Landsteiner y Wiener

determinaron el antígeno responsable Conejos inmunizados con eritrocitos de monos rhesus

Suero + hematies de personasAglutinaba – RH+

No aglutinaban – Rh -

C. Smith Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido

• Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal. Esto ocurre cuando un hijo hereda del padre un gen que se expresa y codifica para un antígenos que la madre no lo tiene

• Aloinmunización materna específica contra un determinado antígeno fetal.

• Paso de anticuerpos maternos al organismo fetal.

• Acciones derivadas de la unión de los anticuerpos maternos sobre los hematíes fetales.

Para que ocurra la enfermedad

Se han identificado numerosos antígenos específicos

Rev Cubana Pediatr 2007; 79(4) Hospital General Docente «Enrique Cabrera» Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO Dra. Débora Villegas Cruz

2/3 son por incompatibilidad ABO.

En países anglosajones es benigna

En países de Sudamérica, el Caribe, Medio Oriente, Asia y África, la incompatibilidad ABO es causa de EHPN severa

Por el sistema Rh suele ser severa (antígeno D)

18% 1%

Introducción deinmunoprofilaxis

inmunoglobulina anti D

Epidemiologia

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL -RH

• GESTACIÓN

Los antígenos Rh están bien desarrollados 30 - 45 días

3 % - 1 trimestre12 % - 2°45 % - 3°trimestre 64 % después del parto (<cesárea)

Citometría de flujo: Progenitores de eritrocitos fetales en la circulación materna.

• HEMOTERAPIA.5 ml !!!

Estímulo antigenico

No todas las mujeres Rh negativas que tienen hijos de hombres Rh positivos se inmunizan.

Respondedoras No Respondedoras 30%

Supresión de células T Estado de tolerancia por pequeñas cantidades de antígenos Existan bajos títulos de anti-D

Control genético de la respuesta inmune.

Genotipo paterno influye Individuos con haplotipos DcE predominan sobre los DCe

La incompatibilidad ABO confiere cierta protección contra la inmunización por Rh(Hemólisis intravascular rápida de los eritrocitos ABO incompatibles)Es solo en la inmunización primaria

PrimariaSe produce después de la 1°

exposición a un antígeno

Es débil .

Es lenta (4 sem)

El estímulo debe ser lo suficientemente intenso

Se producen anticuerpos de tipo IgM ΅

SecundariaPara que se desarrolle tienen que

haber una respuesta primaria

Basta con un pequeño estímulo para que se desencadene

El título de anticuerpos se eleva a los 2 días y alcanza su punto máximo a los 6 días.

Los anticuerpos producidos son IgG (los cuales si atraviesan la placenta)

Se unen a los eritrocitos y los destruyen

Tipos de respuesta

Paso de los anticuerpos

Reconocimiento en placenta

Transportada al interior del trofoblasto en una vesícula endocítica

Circulación fetal

Destrucción eritrocitaria

Activando el sistema del complemento hasta la fase de lisis

Hemólisis Intravascular

A través de la unión del anticuerpo a los receptores Fc de los macrófagos,

produciéndo a nivel del bazo la lisis

Hemólisis Extravascular

Las células rojas fetales recubiertas de IgG actúan como opsoninas

puede ser parcial

En el caso de la fagocitosis parcial, pierden fragmentos de membrana convirtiendose en esferocitos (pérdida de la deformabilidad) reteniendose en el bazo

Manifestaciones Clínicas

Aparece΅por la incapacidad del recién nacido para excretar la bilirrubina derivada de la lisis del hematíe.

1gr Hb --35 mg de bilirrubina

Se excreta en forma conjugada con ácido glucurónicoΣ glucoronitransferasa.

Proteínas de transporte: X y Y(transporte en los conductos biliares)

La bilirrubina indirecta circula en plasma unida a la albúmina.

Ictericia

KernicterusSignos de disfunción cerebral como: letargo e hipertonicidad,

opistótonos, desaparece el reflejo del Moro, convulsiones , arritmia respiratoria y muerte

El grado de anemia depende de la capacidad de la médula ósea para producir hematíes en respuesta al proceso hemolítico.

50 % No requieren tratamiento, Hb 110 - 130 g/L Bilirrubina indirecta no exceden los 340 μmol/L

30 % Anemia Moderada

20% Anemia SeveraFallos orgánicos Se desarrolla el hidrops fetal.

Anemia

Hidrops fetalOriginalmente se pensaba estaba causado solo por el fallo cardíaco

Se produce una eritropoyesis extramedular extensa (hígado, bazo, riñón y glándulas suprarrenales)

Los cordones y la circulación hepática están afectados por los islotes de eritropoyesis obstrucción portal y umbilical hipertensión portal

Interferencia en la función del hepatocitoLa producción de albúmina

Edema generalizadoAscitis

Derrame pericárdico Derrame pleural

Presión Coloidosmótica Plasmática

Sintomatología

Antecedentes obstétricos Antecedentes hemo-terapeuticos Incompatibilidad sanguínea entre pareja Evidencia de aloinmunización

Evidencia de la Gravedad de laEnfermdeadLiquido aminiótico (pigmento biliar)Títulos maternosUltrasonido Extracción percutánea de sangre del cordónVellosidades coriónicasPCRPrueba de Respuesta a OxitocinaEstriol ConjugadosInmunidad celular (MM, ADCC)

Diagnostico Prenatal

Diagnostico postnatal

Clínicamente Inmunohematologicamente

Pruebas de valoración de gravedad- Determinación de albúmina sérica y larelación albúmina/bilirrubina.- Determinación de

carboxihemoglobina

Manejo de la Aloinmunizacion

Plasmaferesis

Inmunoglobulina Intravenosa• Satura los receptores Fc de la placenta• Bloquea el sistema monocito macrófago fetal

• Feed back – sobre las células B y T síntesis de anticuerpos

400 mg/kg de peso materno durante 5 días, repetir a intervalos de 3 semanas

Inducción temprana del parto 32-24 SDG

Administración de sangre Rh –

Tratamiento Fetal

Vía intrauterina

Transperitoneal

Vía umbilical

Intravascular

(No. de SDG- 20) x 10 mL 40- 50 ml/ kg de peso fetal estimado en intervalos de 10 días

• Exanguineotransfusión

• FototerapiaHa reducido la necesidad de ET 250 y 300 μmol/L

Tratamiento Neonato

Bilirrubina IndirectaFotobilirubina ΅

Lumirrubina ΅

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL- ABO

Los anticuerpos anti-A, anti-B y anti-A, B están presentes en el suero de todas las

personas que no poseen en sus glóbulos rojos el antígeno correspondiente.

La presencia de estos anticuerpos (IgM e IgG) no depende de exposiciones previas

Los antígenos A y B no son exclusivos de los glóbulos rojos ni de la especie humana-Bacterias gramnegativas-Alimentos-Vacunas -Parásitos

El primer hijo (A o B) es afectado.

La producción de anticuerpos ocurre en los primeros 6 meses de vida y perduran de por vida.

Los anticuerpos se fijan a los antígenos A o B correspondientes en el eritrocito fetal.

Cuadro clínico: Anemia leve con reticulocitosis, esferocitosis y eritrocitos nucleados. Hiperbilirrubinemia, hepatoesplenomegalia leve

Prueba de antiglobulina humana directa positiva débil o negativa

a) Los anígenos A y B se encuentran sobre muchas superficies epiteliales del organismo, posiblemente absorbiendo anti-A o anti-B y reduciendo el porcentaje disponible para fijarse a los eritrocitos.

b) Hay menor cantidad y mayor dispersión de receptores reactivos A y B sobre los eritrocitos fetales, produciendo la adsorción de menos anti-A y anti-B por célula.

La EHRN es la fiel expresión de una enfermedad en la que la profilaxis es la única alternativa para su erradicación.

Debería investigarse y descartarse desde la 1° consulta prenatal a pesar de que la enfermedad grave no es muy frecuente puede producir daños y secuelas muy severas.

Una opción sería sistematizar la isoinmunización de las madres Rh (-)

Conclusión

INVITACIÓN

Hoy abre su puesto de ALMEJAS GRATINADAS Javier…

10 am

Blv. Ramírez Méndez (Por el Titos Burger)

Yumiiii

• Hematología Clínica Shirlyn B. Mc Kenzie 2ª. Edición • Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter

2000;16(3):161-83• Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina.

N° 172 – Agosto 2007 Dr. Edgardo Lionel Reguera• Revista Médica del IMSS Vol 43 Enfermedad

Hemolítica del Recién Nacido 2005 • Rev Cubana Pediatr 2007; 79(4) Hospital General

Docente «Enrique Cabrera» Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO Dra. Débora Villegas Cruz

Bilbliografía