ANEMIA HEMOLÍTICA CONGÉNITA

Juan Carlos Idarraga Fernández

Leidy López ortega

Universidad de ciencias aplicadas y ambientales de Colombia (U.D.C.A)

IX semestre

Electiva 4

Febrero del 2013

1. MEMBRANOPATIAS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

• Definición

Se conoce también con el nombre de MinkowskyChauffard. Es la anemia hemolítica más frecuenteen la raza blanca. En el 80% de los casos, setransmite con carácter autosómico dominante. Secaracteriza por su escasa expresividad clínica, lacual consiste en anemia moderada conesferocitosis y respuesta completa a laesplenectomía.

FISIOPATOLOGÍA

• La causa es la deficiencia o anormalidad deuna o más proteínas de la membrana deleritrocito, por lo que aparece: liberación delípidos, menor área de superficie del eritrocitoy formación de esferocitos poco elásticos.

• La mayoría de pacientes presenta unadeficiencia combinada de espectrina yanquirina. En la deficiencia de espectrina sepierde lípidos, pues la bicapa lipídica no tieneel sostén del esqueleto.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La sintomatología aparece durante lasprimeras décadas de la vida y rara vez en laedad adulta. Las formas clínicas se clasificansegún la intensidad de la anemia, siendo lamás frecuente, la forma moderada la cual seobserva entre el 60 a 65% de casos.

• Esta forma moderada se caracteriza poranemia discreta, ligera esplenomegalia eicterícia intermitente.

DIAGNOSTICO

• El diagnóstico de EH no siempre es fácil y se basa sobretodo en la morfología eritrocitaria, estudio de fragilidad osmótica y estudio familiar.

• En el hemograma se destaca la presencia demicroesferocitos cuyo porcentaje puede variardesde 3% a 30%.

• Las constantes corpusculares muestran unadisminución del volumen corpuscular medio(VCM) y un incremento significativo de laCHCM mayor de 35 mg/ dl.

TRATAMIENTO

• El tratamiento de elección es la esplenectomiapues el objetivo es eliminar el lugar donde sedestruyen los eritrocitos.

ELIPTOCITOSIS CONGÉNITA

• Definición

Es una membranopatía que tiene como patróncaracterístico la presencia de glóbulos rojosovalado o elipticos, hallazgo que hasta la fecha esel principal criterio diagnóstico. Se transmite porherencia autosómica dominante.

• La enfermedad tiene un notable polimorfismoclínico y molecular. Las mutaciones causantesdel cuadro se pueden hallar en dos genesdiferentes: 1 espectrina, espectrina yproteína.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La eliptocitosis congénita se puede clasificar en cuatro grupos: a. Eliptocitosis congénita común.b. Piropoiquilocitosis congénita.c. Eliptocitosis congénita esferocítica.d. Eliptocitosis congénita estomatocítica.

DIAGNÓSTICO

• En el hemograma se encuentra la presencia de eliptocitos (eritrocitos con relación diámetro longitudinal/ transversal > 1) en porcentajes mayores al 12%.

• El diagnóstico definitivo se hace con el análisisdel ADN para identificar el tipo de mutación

TRATAMIENTO

• La esplenectomía sigue siendo el únicotratamiento eficaz aún cuando la respuesta noes tan completa como en la esferocitosishereditaria

ESTOMATOCITOSIS CONGÉNITA

• Corresponde a un grupo heterogéneo detrastornos de la membrana del glóbulo rojo,cuya característica es un defecto de lapermeabilidad a los iones monovalentes (sodioy potasio).

• En la actualidad se reconocen cinco síndromesestomatocíticos congénitos con transmisiónhereditaria autosómica dominante: síndromeRh0, hidrocitosis congénita, xerocitosiscongénita, pseudo hiperpotasemia hereditariay ovaloestomatocitosis asiática. Todos ellospresentan un cuadro clínico de anemiahemolítica crónica de intensidad variable

2. ENZIMOPATIASDEFICIENCIA DE GLUCOSA 6FOSFATO DESHIDROGENASA

• Fue la primera en describirse como causas dehemólisis enzimática. Esta enzima cataliza laprimera reacción de la vía de las pentosasfosfato y su función principal es proteger eleritrocito de agentes oxidantes.

• Es un trastorno ligado a herencia sexual(cromosoma X) y constituyéndose en laalteración mejor conocida.

CUADRO CLÍNICO

• Consiste en la presencia de un síndromehemolítico crónico de intensidad variable. Uncuadro clínico característico y frecuente es elfavismo (por consumo de habas), el cuál es unepisodio de hemólisis aguda.

• El agente desencadenante es la divicina, el cuales un derivado de las habas, que posee unfuerte efecto oxidante. El cuadro hemolíticoagudo consiste en una anemia hemolíticaintensa, de aparición brusca, acompañado decoluria, cefalea, fiebre e ictericia

DIAGNOSTICO

• Consiste en medir la actividad enzimática yestablecer el tipo de mutación.

TRATAMIENTO

• Luego de establecer el diagnóstico se debe evitar el contacto con sustancias capaces de desencadenar hemólisis.

• La esplenectomía solo se indicara en cuadros hemolíticos que comprometan la vida del paciente.

Deficiencia de Piruvato Kinasa (PK)

• Es la enzimopatía de la glucólisis anaeróbica

más frecuente. La piruvato kinasa es la última

enzima de la glucólisis y cataliza la

transformación de fosfo-enol-piruvato a

piruvato, proceso en que se produce una

molécula de ATP.

Manifestaciones Clínicas

• La deficiencia de PK cursa con anemia hemolítica

de intensidad variable. El cuadro hemolítico se

puede presentar desde el periodo neonatal o en la

primera década de la vida y sus características

son parecidas a las del cuadro clínico de la

esferocitosis hereditaria, excepto por la presencia

de esferocitos circulantes y fragilidad osmótica

normal

Diagnóstico

• La deficiencia de PK requiere siempre de la

medida de la actividad enzimática en el

hemolisado. Se debe tomar la precaución de

eliminar por completo los leucocitos ya que

estas células poseen una actividad PK normal y

podrían enmascarar la carencia de la PK en los

eritrocitos

Tratamiento

• El tratamiento más efectivo sigue siendo la

esplenectomía, aunque su éxito es inferior al

observado en la esferocitosis hereditaria. Se

recomienda el uso de ácido fólico para evitar el

agotamiento de las reservas y aparición de una

crisis megaloblástica.

HEMOGLOBINOPATÍAS

Las alteraciones congénitas de la hemoglobina se clasifican en dos grandes grupos:

• Defectos estructurales de la hemoglobina (hemoglobinopatía S)

• Disminución de la síntesis de hemoglobina (talasemias).

Anemia Drepanocitica (Hemoglobinopatía S)

Etiopatogenia

• Se debe a la sustitución del ácido glutámico en

posición 6 de la cadena beta por valina, con lo

cual hay sustitución de adenina por timina en

el código ADN. Las moléculas de

desoxihemoglobina S se agregan

ordenadamente, formando microtúbulos en

forma helicoidal; debido a ésto surge la forma

de hoz del eritrocito.

Clínica

Existen dos formas clínicas de HbS:

• Homocigota (HbSS)

• Heterocigota (HbAS).

La más frecuente es la HbAS, llamada rasgo

drepanocítico.

Anemia falciforme (HbSS)

En esta entidad la intensidad de la hemólisis varía de un paciente a otro y su inicio, debido

al efecto protector de la hemoglobina fetal (HbF) es siempre después de los 4 a 6 meses

de vida.

En el desarrollo clínico se pueden considerara tres fases:

• Estacionaria

• De expresividad aguda

• De expresividad crónica

Fase Estacionaria:

• Corresponde a los primeros años de vida (1-4

años). Tiene manifestaciones clínicas de un

cuadro hemolítico moderado o intenso:

anemia, ictericia y retraso del crecimiento óseo

y gonadal.

• Es característica la presencia de crisis vaso

oclusivas que conducen a la pérdida de la

función esplénica o auto esplenectomia.

Fase de Expresividad Aguda:

• A partir de los 4 años con agravamiento de la

anemia (hemoglobina menor de 8 gr/ L). Las

crisis vaso oclusivas afectan al pulmón, riñón y

tejido óseo; caracterizándose por dolor intenso

en los territorios afectados.

Fase de Expresividad Crónica:• Se presenta en la adolescencia y en la edad

adulta, afectando el crecimiento y el desarrollo

corporal así como el sistema nervioso central,

cardiovascular, pulmonar, gastro intestinal y

renal. Otra complicación relativamente

frecuente en esta fase es la presencia de

úlceras maleolares de evolución tórpida.

Rasgo Falciforme (HbAS)• Este rasgo corresponde a los portadores

heterocigotos del gen falciforme y se caracteriza

por la ausencia de signos clínicos. La

hemoglobinopatía se pone de manifiesto

mediante pruebas de laboratorio (electroforesis

de hemoglobina).

• La enfermedad se manifiesta en situaciones de

estrés con disminución de la presión parcial de

oxígeno: altitud, submarinismo, anestesia o luego

de realizar un esfuerzo físico intenso. El cuadro

clínico en estas personas se refiere a las crisis vaso

oclusivas que comprometen sobretodo el bazo y

el riñón .

Diagnóstico

• Hemograma: El hemograma muestra una anemia normocítica o

ligeramente macrocítica con hemoglobina entre 7 y 9 gr/ dL,

acompañada de reticulocitosis.

El frotis evidencia la presencia de drepanocitos y dianocitos

• Electroforesis de Hemoglobinas a pH alcalino: Es el

procedimiento diagnóstico más usado. Los individuos

homocigotos HbSS muestran una fracción de hemoglobina que

migra por detrás de la hemoglobina fetal (HbS) y ausencia total

de hemoglobina A. Los sujetos heterocigotos HbAS, presentan

dos fracciones hemoglobinicas de intensidad similar que

corresponden a la hemoglobina A y S. En ambas situaciones, la

hemoglobina A2 es normal. Pueden existir doble heterocigotos,

como por ejemplo rasgo falciforme asociado a rasgo talasémico

(HbAS + Talasemia) .

Tratamiento

Tratamiento preventivo:

• Evitar todas aquellas situaciones que desencadenen las crisis vaso oclusivas: infecciones, acidosis, hipoxemia y exposición al frío .

Folato: 1 - 5 mg/ día en forma permanente.

Transfusiones sanguíneas: solo cuando sea necesario, pues al aumentar la viscosidad sanguínea se incrementa el riesgo de hemólisis. Los pacientes con anemia falciforme presentan una gran adaptación a la anemia, llegando inclusive a tolerar límites tan bajos como 5 gr/ dL. En caso de ser necesaria la transfusión, no se debe exceder como objetivo 10 gr/ dL.

Tratamiento curativo:

Hidratación adecuada: cuyo objetivo es evitar la hiperviscosidad sanguínea, para lo cual se recomienda cantidades que varíen entre 2 y 4 L/ m2 por día.

Analgésicos: de acuerdo a la intensidad del dolor.Agentes antidrepanociticos: Hidroxiurea, cuyo objetivo es incrementar la concentración de hemoglobina fetal (HbF), disminuyendo por lo tanto la frecuencia de las crisis vaso oclusivas. Se recomiendan dosis de 15 -20 mg/ Kg/ día .

Transplante de Médula Ósea: Este procedimiento se debe reservar para los casos de mal pronóstico o incompatibles con una calidad de vida mínimamente aceptables. Se debe realizar en pacientes menores de 16 años con donante compatible. Los datos internacionales describen un éxito de hasta el 80% (2,9,10).

Las talasemias son entidades en las que existe una alteración

cuantitativa de las cadenas que forman la porción globina de la

hemoglobina. Pueden verse afectadas tanto las cadenas alfa como las

no alfa. Si bien las alfa talasemias son las más frecuentes, las beta

talasemias son las mejor estudiadas

TALASEMIAS

Cuadro Clínico

• La anemia se inicia a partir del sexto mes de

nacimiento, siendo ésta de intensidad grave lo

que obliga a recurrir a transfusiones periódicas.

Generalmente se acompaña de esplenomegalia

que aparece al tercer año de vida y de una

hepatomegalia variable. También son hallazgos

característicos las alteraciones óseas,

especialmente en el cráneo y la cara,

implantación anómala de dientes y alteraciones

en la configuración normal del organismo .

Beta Talasemia Mayor

(Enfermedad de Cooley)

• La forma más representativa es el estado

homocigoto ( °/ °), que se caracteriza por un

predominio casi absoluto de hemoglobina fetal y

ausencia de hemoglobina A (el patrón

hemoglobinico no presenta cadenas ), la cual es

debida a una mutación puntiforme; esto se expresa

como microcitosis e hipocromía. Su presentación es

mas frecuente en la raza negra y en la población

blanca del Mediterráneo. Dentro de sus variantes

tenemos el homocigoto ( +/ +) y los doble

heterocigotos ( °/ +).

Diagnóstico

• Hemograma: Se caracteriza por una anemia severa (hemoglobina < 7,0 gr/ dL) de carácter microcitico e hipocrómico. El frotis periférico evidencia una marcada microcitosis, punteado basófilo, dianocitos y presencia de glóbulos rojos nucleados (ortocromáticos). Se puede observar leucocitosis y trombocitosis, sobre todo después de realizada la esplenectomía. Los reticulocitos se hallan incrementados y su elevación guarda relación con el grado de anemia.

• Mielograma: Los depósitos de hierro se encuentran incrementados y la celularidad hematopoyética se caracteriza por ser hiperplásica sobretodo en la serie eitroide.

• Electroforesis de Hemoglobinas: Evidencia un incremento de la hemoglobina fetal entre 60% y 98%. La hemoglobina A se halla ausente y la hemoglobina A2, se encuentra dentro de límites normales .

Tratamiento

• Transfusiones sanguíneas: Tienen como objetivo mantener los niveles de hemoglobina alrededor de 10,0 g/ dL para asegurar un desarrollo psico motriz normal y una mejor calidad de vida del paciente. Es mejor transfundir glóbulos rojos recién extraídos (sangre fresca).

• Quelantes de Hierro: La deferoxamina es el más usado y menos tóxico. Este fármaco se administra por vía subcutánea a dosis de 50 a 60 mg/ Kg.Esplenectomía: Se recomienda en los pacientes con intensa esplenomegalia sobretodo si hay compresión de órganos vecinos e hiperesplenismo. Muchas veces, esto contribuye a la disminución del requerimiento transfusional.

• Transplante de Médula Ósea: El transplante medular alogénico se utiliza con mucho éxito desde 1982 y los mejores resultados los ha mostrado el grupo del Profesor Lucarelli de la Universidad de Pesaro (superviviencia promedio libre de enfermedad a 5 años 90%)GG.

• Corresponde a los estados heterocigotos para los genes de la cadena beta, en donde una de ellas se encuentra alterada mientras que la otra, es normal ( +/ y °/ ). El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de anemia muy leve y en muy pocos casos se puede presentar esplenomegalia.

• Su objetivo es básicamente preventivo y se consigue mediante la administración de ácido fólico a dosis de 1 mg por día. No se debe administrar suplementos de hierro por el riesgo de hemocromatosis .

Beta Talasemia Menor (Heterocigoto o Rasgo Talasémico)

Tratamiento

Diagnóstico• Hemograma: Se caracteriza por la presencia de

anemia leve de tipo microcítica hipocrómica con reticulocitosis. En el frotis periférico se puede encontrar la presencia de dianocitos y punteado basófilo.

• Médula ósea: De manera semejante a lo descrito en Beta Talasemia mayor, se suele encontrar aumento de la hemosiderina y maduración megaloblásticapor consumo de folato, pero en menor intensidad que lo descrito para el primer caso.

• Electroforesis de Hemoglobina:Característicamente se presenta un incremento de la hemoglobina A2, mientras que la hemoglobina fetal puede estar normal o discretamente elevada.