Anemia in boala renala cronica

Apare incepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de cauza insuficientei renale- Hb < 13,5 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani- Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani- Hb < 11,5 g/dl pentru femei

Patogeneza anemiei in BRC- Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare eritroide necesita eritropoietina

pentru multiplicare si diferentiere)- Deficienta de fier- Pierderi de sange- Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea rezistentei mecanice, osmotice, stress-

ul oxidativ) - Carenta de vitamine- Inflamatia- Hiperparatiroidismul

Deficienta de eritropoietina

- alterari in functia celulelor care produc eritropoietina - perturbarea mecanismului senzorului de oxigen la nivel renal - scaderea masei de nefroni

1

eritropoieza

Maduva osoasa

Eritropoietina

Ficat Rinichi

paO2

Hb SaO2

Evaluarea anemiei:- RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite- numaratoare de reticulocite- feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier- TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza- pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI- proteina C reactiva

In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate evaluari suplimentare:• vitamina B12 serica• iPTH• electroforeza proteinelor serice si urinare• teste de hemoliza (haptoglobina, LDH, test Coombs, bilirubina)

• aluminiul seric• electroforeza hemoglobinei• biopsie medulara

Diagnosticul anemiei secundare renale

- prezenta insuficientei renale stadiul 3/4/5/5D - Anemie normocroma, normocitara- Absenta altei cauze de anemie decat deficitul de eritropoietina Tratamentul anemiei- Terapia cu fier- Acid folic, vitamina B12- Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

Hemoglobina tintaTinta valorii hemoglobinei este 10,5 – 12 g/dl

Tratamentul cu fier

- pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v. (fier dextran, fier sucroza) 100 mg/saptamana, la dializa, sau carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.

- pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea de administrare poate fi i.v. (100 mg/saptamana) sau orala (100 mg/zi)

2

Tintele terapiei cu fierIndicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:- Pentru pacientii cu BRC std 5 in program de HD• feritina serica >200 ng/mLSI• TSAT >20%- Pentru pacientii cu BRC in predializa si pacientii in program de

dializa peritoneala • feritina serica >100 ng/mL SI• TSAT >20%.Frecventa testelor privind statusul fierului:- Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea Hb tinta- La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau la pacientii in hemodializa

care nu sunt tratati cu eritropoietina- Daca feritina este mai mare 500 ng/mL se recomanda oprirea tratamentului cu fier si

reinceperea lui la scaderea valorilor feritinei

Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei - Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub 11 g/dl- Tinta valorii hemoglobinei: 11 – 12 g/dl- Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate de valoarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina, rata de crestere a hemoglobinei sub tratament si circumstantele clinice

Tratamentul cu ESA Clasele de ESA: - eritropoietine alfa- eritropoietine beta- darbepoetina alfa- eritropoietina delta- activatorul continuu al receptor ului eritropoiezei (CERA)

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei Initierea ESA: - daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt intre doze se

administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta 50 – 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana

- Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de administrare a dozelor se administreaza darbepoetina alfa, 0,45 μg/kg, o data la 1-2 saptamani

Frecventa administrarii: - trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, considerente de eficacitate, clasa de ESA

3

Calea de administrare:Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata- administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program de hemodializa- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa

Frecventa monitorizarii hemoglobinei:- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina Ajustarea dozelor: - scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu mai mult de 1 g/dl in

doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL - mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este adecvat - ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb > 12 g/dl la doua determinari succesive- cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb<1 g/dL in 4

saptamani - Ajustarile nu se fac mai des de o data pe luna.

Raspunsul la tratamentRaspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESAPacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice de raspuns scazut, daca valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza de ESA administrata.- Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine un anumit nivel al Hb - o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei doze constante de

ESA- Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei doze de

ESA peste 500 UI/kg/sapt

Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA- asocierea unei alte cauze de anemie- dializa inadecvata- boli inflamatorii - malnutritia

Monitorizarea si controlarea efectelor adverse- aparitia sau agravarea hipertensiunii- ocluzia accesului vascular- aparitia PRCA- Corectarea hemoglobinei pana la nivel normal (> 13 g/dl) creste riscul de reactii adverse

cardiace severe (sindrom coronarian acut, AVC) si de deces

4

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezeiAplazia medulara mediata de anticorpi (PRCA) trebuie banuita atunci cand un pacient care primeste tratament cu ESA de mai mult de 4 saptamani dezvolta:- scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 – 1 g/sapt, sau necesitatea

transfuziei o data sau de doua ori pe saptamanaSI - prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar reticulocitele sunt <

10.000/µL.

Precautii privind siguranta tratamentului anemiei la pacientii cu IRC si cancer- expresia ubicuitara a receptorului de eritropoietina in celulele non-eritroide a fost

asociata cu descoperirea diverselor functii biologice in tesuturile non-hematopoietice si numeroase studii experimentale au legat semnalizarea EPO-EPOreceptor de angiogeneza

- acest efect pleiotropic este un posibil raspuns la ischemie si poate stimula cresterea tumorilor solide

- utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei pot creste riscul de trombembolism - tratamentul cu eritropoietine este recomandat doar pacientilor cu malignitati non-

mieloide care dezvolta anemie asociata chimioterapiei si care necesita transfuziiCorectarea anemiei prin transfuziiTransfuziile- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal; - Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.

5