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ANEMIAS MACROCÌTICAS
Producidos por: alteración de síntesis de ADN
Células
Precursoras hematopoyéticas Tubo digestivo (estomago –intestino) Epidermis Epitelio germinal testicular Vagina - útero Anormalidades feto - placenta
Células Grandes. Multiplicación lenta
Desarrollo citoplasmático normal
En la anemia
Se produce eritropoyesis ineficaz VCM = > 100 fl
Hiperplasia eritroide Destrucción en médula ósea No producción de eritrocitos
Vitamina B12 y Ácido Folico Coenzimas - DNA
Células que no completan su mitosis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Factor intrínseco y HCL
Letargia – Debilidad - Palidez
Síntomas Dispépticos
Anemia Megaloblástica
Glositis
Anorexia
Perdida de peso
Alteraciones Neurológicas
Roja Carnosa Pálida Lisa
Neuropatía periférica
Perdida sensibilidad Vibratoria
Perdida posición proprioceptiva
LocuraVit. B12
DIFERENCIACION DE ANEMIAS MACROCÍTICAS
VCM > 100
Descartar exposición a fármacos
Frotis de sangre periférica y cifra de reticulocitos
cifra alta de reticulocitos
Sin macrocitos en el frotis de sangre
Macrocitos ovales
Macrocitos redondos
Evaluar hemólisis o hemorragia
Considerar error de laboratorio (aglutininas frías, hiperglucemias, hiperleucocitosis
Vitamina B12 folato del suero
Normal Bajo
Estudios de función del
hígado, valores de tiroxina en el
suero
Si es Normal
Considerar aspirado de médula ósea, biopsia y citogenética
Más comúnmente mielodisplasia
Evaluar de manera
apropiada
ÁCIDO FOLICO
N
NNH2
OH
2 - 1
3 - 4 CH2 NH5 - 6
N
N
8 - 79 10
C
O
NH CH CH2 CH2 COOH
COOH
PTERIDINA ÀCIDO p_ AMINOBENZOICO ÀCIDO GLUTÁMICO
Âcido Pteroilmonoglutàmico
Sintetizado
Vegetales
Frutas Verduras (lechuga, espinaca, brócoli)
BacteriasLecheHuevos
Se destruye con calor
Requerimiento Día +/- 50 g
ABSORCIÓN DE FOLATOS
Folatos ( Conjugados – con Cadena – Residuos Ácido glutámico)
Absorción A. Fólico
Luz intestinal (conjugasas)
–Glutamil - Carboxipeptidasas ConviertenPoliglutamatos
MonoglutamatosDiglutamatos
Absorción fácil en Yeyuno Proximal
bacterias
Proceso activo Estimulado glucosa
ÁCIDO FOLICO
THF = TetrahidrofolatoForma inerte del folato
Función
Metabolitos Nucleótidos Aminoácidos
THF – N5 - metilo
Sangre
Fija células receptoras
Desmetilarse y Conjugarse
Escapar fuera de célula
Requiere C
OB
ALA
MIN
A
Purinas - TiminaHomocisteina
ÁCIDO FOLICO Y SUS DERIVADOS
A Desoxiuridilato (dUMP) Timidilato(dTMP)
(DNA)
THF N5, 10 -METILENO Dihidrofolato(DHF)
(DHF)Reductasa
Ácido fólicoTetrahidrofolato
(THF)
Glicina
Serina
Anemia macrocítica
B HistidinaÁcido
urocánico
Ácido formiminoglutánico Ácido glutámico
(THF)N5 -Formiminotetra-
hidrofolato
FIGLU
PIRIMIDINA
C2 – C8
Forminilo
CARENCIA DE ÁCIDO FÓLICO
I. Aporte insuficiente: alimentación desequilibrada (frecuente en alcohólicos, adolescentes y algunos niños
II. Aumento de necesidades
A. Embarazo
B. Lactancia
C. Neoplasias malignas
D. Aumento de la hematopoyesis (anemias hemolíticas crónicas)
E. Procesos exfoliativos crónicos de la piel
F. Hemodiálisis
CARENCIA DE ÁCIDO FÓLICO
III. Mala absorción
A. Esprue tropical
B. Esprue no tropical (enfermedad celíaca)
C. Fármacos: fenitoína, barbitúricos, etanol
IV: Alteración del metabolismo
A. Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: metrotrexato, pirimetamina, triamtereno, pentamidina, trimetropina.
B. Alcohol
C. Déficit enzimáticos raros: dihidrofolato reductasa y otros
DATOS DE LABORATORIO
Normocítica
Macrocítica
SP
VCM
100 fl – 140 fl
HCM
CHCM Normal HTO - HB Normal
Afecta
Las tres líneas celulares
DATOS DE LABORATORIO
TRIADA DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
MACROOVALOCITOS CUERPOS HOWELL JOLLY MACROPOLICITOS
Anisocitosis
Poiquilocitosis
Policromatofilia
Eritrocitos nucleados
Eritrocitos – anillos de
Cabot
DATOS DE LABORATORIO
MÉDULA ÓSEA
Hipercelular
Eritroide
Cuerpos Howell - Jolly
OTROS
Recambio Fe Fe sérico Bilirrubina indirecta Urobilinógeno LDH
Haptoglobina Ácido úrico Fosfatasa Alcalina
DATOS DE LABORATORIO
VALOR DE ÁCIDO FÓLICO
Microbiológico Lactobacillus casei
RIA
VALORES NORMALES
3 - 25 ng/ml
2 - 10 ng/ml
TRATAMIENTO
Suministro A. Fólico Reticulocitos
Fólato eritrocitario 140 - 960 ng/ml
COBALAMINA - VITAMINA B12
Desoxiadenosil
ANEMIA PERNICIOSA
Requerimiento 3 – 5 g/Día
Anillo de corrina
Nucleótido
Grupo Cianuro
Pérdida FI
COBALAMINA - VITAMINA B12
PM 1.355Hidroxicobalamina
Metilocobalamina
CN - Cianocobalamina
5’ desoxiadenosil- cobalamina
Calor Reductores
Plasma
Células e hígado
Vísceras
Pescado Mariscos Cangrejos
Yema huevo
Lácteos Quesos
EMPLEO DE COBALAMINA
CobalaminaMetilcobalamina**
dTMPdUMP STTP DNA
THF de N5 - metilo THF THF de N5,10 - metileno DHF
Metionina HomocisteinaMetionina sintetasa
A
Metilcobalamina como factor
B Adenilcobalamina
Propionil - CoA Metilmalonil - CoA Succinil - CoAAdenosilcobalamina
Trampa de Folato
N5 –metiltetrahidrofolato-homocisteina metil
transferasa
metilmalonilCoA mutasa
S adenosil metionina
TRANSPORTE Y ASIMILACIÓN DE COBALAMINA
Complejo cobalamina alimento
Proteína fijadora R de cobalamina
(haptocorrinas)
Estómago
Proteasas pancreáticas
en el duodeno, FI
FI - cobalamina
Receptores de FI-cobalamina en células de la mucosa
IleónProteína R degradada
Célula de la mucosa
Transcobalamina II- cobalamina
Tejidos
Plasma
Hígado Ileón
Macrófagos
alimento
1
2
3
45Eritrocitos
Vitamina +- 8 horas después de la ingesta
TRANSPORTE Y ASIMILACIÓN DE COBALAMINA
Célula + CobalaminaLiberar
Usar
Transcobalamina II
Déficit
Anemias Megaloblasticas
Degrada
Proteínas enlazadoras de Cobalamina
Plasma Saliva Jugo Gástrico Jugo Pancreático Líquido Amniótico Leche
ASIMILACIÓN DE COBALAMINA
FISIOPATOLOGÌA DE LA DEFICIENCIA DE “COBALAMINA”
Deterioro síntesis DNANo Síntesis
Deficiencia Síntesis Falta metionina
Falta THF precursor
Degradación defectuosa de ácidos grasos
Propinil CoA Metilmalonil CoA Succinil CoA Adenosil Cobalamina
Si faltaFibras Nerviosas
Ácidos grasos producción (No. Impar de C) Desmielización
S adenosil metionina con falla en reacciones trasmetilación -3 grupos metilo para la lecitina (fosfatidilcolina)-
Metabolismo no enzimático
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Triada: Palidez , glositis, parestesias
– Menos Trastornos gastrointestinales o neuropsiquiátricos
– Tinte flavínico y subictérica conjuntival– Astenia, disnea de esfuerzo o taquicardia, soplos
cardíacos– Falla cardiaca y hepatomegalia.
A Nivel neurológico:• Parestesias, entumecimiento y pérdida de la sensibilidad• Pérdida del sentido de posición y de la vibración• Trastornos de la marcha hasta la ataxia• Alteraciones mentales desde la irritabilidad a la demencia• Psicosis, esquizofrenia paranoide (Locura
megaloblástica) e incluso el coma.• Somnolencia, alteración del gusto, olfato, visión, con ocasional
atrofia óptica.• También: disfunción vesical, impotencia, hipotensión ortostática,
disturbios visuales que pueden incluir la pérdida de la agudeza visual y de la visión de colores
MANIFESTACIONES CLÍNICASLos cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y en los nervios periféricos
afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina
CARENCIA DE COBALAMINAI. Aporte insuficiente: vegetarianos (poco frecuente)
II. Malabsorción
A. Liberación defectuosa de cobalamina de los alimentos 1. Aclorhidria gástrica 2. Gastrectomía parcial 3. Fármacos que bloquean la secreción
B. Producción insuficiente del factor intrínseco (FI)1. Anemia perniciosa 2. Gastrectomía total 3. Ausencia congénita o alteración funcional del FI (poco frecuente)
C. Enfermedades del íleon terminal1. Esprue tropical 2. Esprue no tropical (enfermedad celíaca) 3. Enteritis regional 4. Resección intestinal 5. Neoplasias y procesos granulomatosos (poco frecuente) 6. Malbsorción selectiva de cobalamina (síndrome de Imerslund) poco frecuente
CARENCIA DE COBALAMINA
D. Factores que compiten con la cobalamina
1. Cestodos del pescado (Diphyllobothrium latum) 2. Bacterias: Síndrome de <asa ciega>
E. Fármacos: ácido p – aminosalicílico, colchicina, neomicina
III: Otros
A. Óxido nitroso
B. Déficit de transcobalamina II (poco frecuente)
C. Defectos enzimáticos congénitos (poco frecuentes)
I ETAPA• Vía oral Vit. B12 marcada radiactivamente (0.5-2mg)• Via IM: B12 (1 mg) para saturar la TCII• Normal = Vit B12 marcada, excretada en orina (15%-
24Hs)• Anormal = Menos 5% excretada (Mala absorción)
II ETAPA Días después• Vía oral Vit. B12 + FI marcada radiactivamente• Si corrige = Normal = Déficit FI (gastrectomía o A.
perniciosa)• Anormal = Causa Intestinal (Antibiótico)
Test de Schilling
Mide absorción de la Vit B12 * Evalúa el FI * Capacidad de absorción de la porción distal del íleon
DATOS DE LABORATORIO
VALOR DE COBALAMINA
MicrobiológicoLactobacillus leichmanii Euglena gracilis
RIA
VALORES NORMALES
Adulto
200 – 1000 pg/ml
RN160 - 1000 pg/ml
TRATAMIENTO
Suministro Vitamina Reticulocitos
Cianocobalamina y la Hidroxicobalamina
Vía IM 1000 mg diarios durante 2 semanas
OTRAS CAUSASFármacos que alteran el metabolismo del ADNI.
A. Antagonistas de las purinas: 6- mercaptopurina, azatioprina, etc.
B. Antagonistas de la pirimidina: 5- fluorouracilo, arabinósido de citosina, etc.
C. Otros: procarbazina, hidroxicarbamida, aciclovir, zidovudina
II. Trastornos metabólicos (poco frecuentes)
A. Aciduria orótica hereditaria
B. Síndrome de Lesch – Nyhan (hipoxantina guanina fosforiboxiltransferasa)
C. Otros
III. Anemia megaloblástica e etiología desconocida
A. Anemia megaloblástica refractaria
B. Síndrome de di Guglielmoa
C. Anemia diseritropoyética congénita
a Una forma de leucemia mieloide aguda con cambios displásicos atípicos en la serie eritroide
Ácido orótico Ácido uridílico
ANEMIA DISERITROPOYÉTICA CONGÉNITA ( ADC)
IEritroblastos
Médula ósea
Megaloblástica
IIIIIPrueba Ham
Suero acidificado
Multinuclear
Eritroblastos Gigantes
Hasta 16 núcleos
Eritrocitos aglutinan
Anti I Anti i
ANEMIA MACROCÍTICAS SIN MEGALOBLASTOCIS
AlcoholismoEtanol toxico - eritroblastos
Vacuolización precursores
Enf. Hepática
Macrocítica
Normocítica
Microcítica
Función anormal del hígadoDeficiencia ácido fólico
HemólisisHiperesplenismoHipoproliferación médula ósea
Perdida sangre por vías gastrointestinales
EritropoyésisEPO
VCM = 130 fl
“AL ESCOGER AMIGOS NOS DEJAMOS LLEVAR POR EL INSTINTO,
PERO PARA SABER A CUALES CONSERVAR APELAMOS A LA RAZON.”
ALFRED CAPUS