ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS: Enfermedades endocrinas. Feocromocitoma Dra. Carmen Reina Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del

ANESTESIA EN SITUACIONES ANESTESIA EN SITUACIONES

ESPECIFICAS:ESPECIFICAS: Enfermedades endocrinas. Enfermedades endocrinas.

FeocromocitomaFeocromocitoma

Dra. Carmen ReinaDra. Carmen ReinaServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del DolorServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 13 de Junio del 2006Valencia 13 de Junio del 2006

Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada

Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Avances significativos en:Avances significativos en:– Métodos de diagnóstico.Métodos de diagnóstico.– Protocolos terapéuticos perioperatorios.Protocolos terapéuticos perioperatorios.

Especificidad asociada:Especificidad asociada:– Anomalía secreción endocrina y su Anomalía secreción endocrina y su

corrección.corrección.– Amplitud disección quirúrgica.Amplitud disección quirúrgica.

Algunas características comunes por Algunas características comunes por limitaciones vías de accesolimitaciones vías de acceso



FISIOLOGíA.FISIOLOGíA.

Embriológicamente procede de células Embriológicamente procede de células neuroectodérmicas. Parte del SNS.neuroectodérmicas. Parte del SNS.

Síntesis y secreción:Síntesis y secreción:– Adrenalina (80%).Adrenalina (80%).– Noradrenalina (20%).Noradrenalina (20%).

Análoga a neurona postganglionar.Análoga a neurona postganglionar. Etapa limitante síntesis: hidroxilación Etapa limitante síntesis: hidroxilación

tiroxina en DOPA.tiroxina en DOPA.



FISIOLOGÍAFISIOLOGÍA

Liberación por estímulo simpático.Liberación por estímulo simpático. Biotransformación:Biotransformación:

– COMT en riñón e hígado.COMT en riñón e hígado.– MAO menos importante.MAO menos importante.

Metabolitos:Metabolitos:– Metanefrinas.Metanefrinas.– Ácido Vanilmandélico.Ácido Vanilmandélico.



FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

Único proceso patológico importante.Único proceso patológico importante. Producción, almacenamiento y Producción, almacenamiento y

secreción catecolaminas. La secreción catecolaminas. La noradrenalina en mayor porcentaje que noradrenalina en mayor porcentaje que en condiciones normales.en condiciones normales.

85-90% tumoración solitaria, 85-90% tumoración solitaria, predominio derecho.predominio derecho.

10 % adultos y 25% niños bilateral10 % adultos y 25% niños bilateral 10% extrasuprarrenal.10% extrasuprarrenal.



FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

En 10% malignos.En 10% malignos. En 5% carácter familiar, patrón AD. En 5% carácter familiar, patrón AD.

Síndromes MEN IIa ó IIb:Síndromes MEN IIa ó IIb:– IIa: Carcinoma medular tiroides, Hiperplasia IIa: Carcinoma medular tiroides, Hiperplasia

parotídea y Feocromocitoma.parotídea y Feocromocitoma.– IIb: Carcinoma medular tiroides, IIb: Carcinoma medular tiroides,

Feocromocitoma y Neuromas mucosa bucalFeocromocitoma y Neuromas mucosa bucal Asociado a Neurofibromatosis de von Asociado a Neurofibromatosis de von

Reclinghausen o Enf. Von Hippel-LindauReclinghausen o Enf. Von Hippel-Lindau



PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

Más común en jóvenes hasta edad adulta.Más común en jóvenes hasta edad adulta. Manifestaciones por exceso Manifestaciones por exceso

catecolaminas.catecolaminas. Liberación independiente del control Liberación independiente del control

neurógeno.neurógeno. Perfil de TA lábil. 40% HTA paroxística, Perfil de TA lábil. 40% HTA paroxística,

riesgo de :riesgo de :– Hemorragia cerebral, I. Cardíaca, Arritmias o Hemorragia cerebral, I. Cardíaca, Arritmias o

Infarto de miocardio.Infarto de miocardio.




Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y diaforesis; característica pero poco diaforesis; característica pero poco frecuente.frecuente.

En ocasiones hipoTA por VD periférica En ocasiones hipoTA por VD periférica (secreción adrenalina).(secreción adrenalina).

Hiperglucemia.Hiperglucemia. Síndrome de Wunderlich: dolor intenso Síndrome de Wunderlich: dolor intenso

perineal, signos de hemorragia interna perineal, signos de hemorragia interna y tumoración retroperitoneal.y tumoración retroperitoneal.




Examen físico puede ser normal Examen físico puede ser normal entre los paroxismos, a veces signos entre los paroxismos, a veces signos y síntomas de secuelas de HTA.y síntomas de secuelas de HTA.

Paroxismos no relación con Paroxismos no relación con fenómenos definidos con claridad.fenómenos definidos con claridad.




Manifestaciones cardíacas:Manifestaciones cardíacas:– Miocarditis catecolamínica.Miocarditis catecolamínica.– Cambios significativos en ECG basal.Cambios significativos en ECG basal.– Coronariografía normal en mayoria.Coronariografía normal en mayoria.– Dolor precordial + ECG sospechoso + Dolor precordial + ECG sospechoso +

Feocromocitoma: mejor coronariografía Feocromocitoma: mejor coronariografía que trombolisis.que trombolisis.

– Algunos QTc largo arritmia Algunos QTc largo arritmia ventricularventricular

– Todo suele desparecer en postoperatorioTodo suele desparecer en postoperatorio




Crisis Multisistémica:Crisis Multisistémica:– Amplia variación de PA.Amplia variación de PA.– Fiebre.Fiebre.– Acidosis metabólica.Acidosis metabólica.– I. renal.I. renal.– Miocarditis.Miocarditis.– I. respiratoria y edema pulmonar.I. respiratoria y edema pulmonar.

Relacionado con necrosis tumoral.Relacionado con necrosis tumoral.



DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Determinación plasmática de Determinación plasmática de metanefrinas libres y metanefrinas metanefrinas libres y metanefrinas fraccionadas en orina test más fraccionadas en orina test más sensibles.sensibles.

Si metanefrinas libres en plasma Si metanefrinas libres en plasma negativo, exclusión de diagnóstico.negativo, exclusión de diagnóstico.

Algunos fármacos falsos positivos: Algunos fármacos falsos positivos: cafeina, ADTC y fenoxibenzamina.cafeina, ADTC y fenoxibenzamina.




Si test positivo, técnica de Si test positivo, técnica de diagnóstico por imagen:diagnóstico por imagen:– Anatómicas: TAC y RNM.Anatómicas: TAC y RNM.– Funcionales: Scintografia MIBG y PET Funcionales: Scintografia MIBG y PET

con fluorodopaminacon fluorodopamina Test supresión clonidina o Test supresión clonidina o

estimulación con glucagón útiles a estimulación con glucagón útiles a veces, pero precaución.veces, pero precaución.




En ECG más común:En ECG más común:– HVI.HVI.– Alteración inespecífica onda T.Alteración inespecífica onda T.

Rx tórax: cardiomegalia.Rx tórax: cardiomegalia. Analítica: Hto elevado Analítica: Hto elevado

Disminución volumen intravascular.Disminución volumen intravascular.

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ANESTÉSICASANESTÉSICAS



PREOPERATORIOPREOPERATORIO

Reducción mortalidad perioperatoria: Reducción mortalidad perioperatoria: αα-bloqueantes adrenérgicos.-bloqueantes adrenérgicos.

Disminución perioperaroria de:Disminución perioperaroria de:– Fluctuaciones PA.Fluctuaciones PA.– IAM.IAM.– ICC.ICC.– Arritmias.Arritmias.– Hemorragia cerebral.Hemorragia cerebral.



BLOQUEO ALFABLOQUEO ALFA

Inicio tras diagnóstico.Inicio tras diagnóstico. Fenoxibenzamina: Fenoxibenzamina:

– αα11 y y αα22 antagonista, larga duración. antagonista, larga duración.

– Dosis: 10 mg/8h hasta 0.5-1 mg/kg/d.Dosis: 10 mg/8h hasta 0.5-1 mg/kg/d.– Dosis mantenimiento: 80-200 mg/d.Dosis mantenimiento: 80-200 mg/d.– Efectos secundarios: hipoTA ortostática, Efectos secundarios: hipoTA ortostática,

congestión nasal y somnolenciacongestión nasal y somnolencia




Si intolerancia a fenoxibenzamina:Si intolerancia a fenoxibenzamina: Prazosin: Prazosin:

– Antagonista Antagonista αα11 selectivo, vida media selectivo, vida media más corta.más corta.

– Dosis inicio: 1 mg/d al acostarse.Dosis inicio: 1 mg/d al acostarse.– Dosis mantenimiento: 6-10 mg/dDosis mantenimiento: 6-10 mg/d

Doxazosin:Doxazosin:– Antagonista Antagonista αα11 selectivo, duración 24h. selectivo, duración 24h.

– Dosis inicio: 1 mg/24h hasta 16 mg/d.Dosis inicio: 1 mg/24h hasta 16 mg/d.




Iniciar terapia al menos 1 semana Iniciar terapia al menos 1 semana antes, si posible 10-14 d.antes, si posible 10-14 d.

Normalización volumen intravascular y Normalización volumen intravascular y estabilización PA.estabilización PA.

Mantener tratamiento hasta mañana Mantener tratamiento hasta mañana de la cirugía.de la cirugía.

Consigue evitar aumento PA asociada Consigue evitar aumento PA asociada a:a:– Cirugía y manipulación tumoral.Cirugía y manipulación tumoral.– Recuperación miocardiopatía.Recuperación miocardiopatía.



BLOQUEO BETABLOQUEO BETA

Siempre tras bloqueo Siempre tras bloqueo αα establecido. establecido. Riesgo de VC extrema con HTA severa.Riesgo de VC extrema con HTA severa. Indicado:Indicado:

– Taquicardia.Taquicardia.– Arritmias. Arritmias.

Preferibles aquellos con vidas medias Preferibles aquellos con vidas medias cortas. Iniciar al menos 3 días antes de cortas. Iniciar al menos 3 días antes de cirugía.cirugía.



PREOPERATORIOPREOPERATORIO Si contraindicación Si contraindicación ββ- bloqueantes - bloqueantes

Calcioantagonistas (diltiazem).Calcioantagonistas (diltiazem). En crisis HTA:En crisis HTA:

– Nitroprusiato.Nitroprusiato.– Fentolamina; bolo 2-5 mg ó pciv.Fentolamina; bolo 2-5 mg ó pciv.

αα-metirosina:-metirosina:– Dosis 1-4 mg/d.Dosis 1-4 mg/d.– Deplección depósitos.Deplección depósitos.– Enf metastásica y/o contraindicación cirugía.Enf metastásica y/o contraindicación cirugía.




Ecocardiografia: función sistólica en Ecocardiografia: función sistólica en límite superior.límite superior.

Eficacia bloqueo adrenérgico:Eficacia bloqueo adrenérgico:– PA< 160/95 adulto y 120/70 joven.PA< 160/95 adulto y 120/70 joven.– Si hipoTA ortostática no < 80/45Si hipoTA ortostática no < 80/45– FC < 90 lpm.FC < 90 lpm.– ECG sin alt segmento ST y onda T.ECG sin alt segmento ST y onda T.– Volumen sanguíneo adecuado.Volumen sanguíneo adecuado.




Hiperglucemia.Hiperglucemia. Premedicación: Benzodiacepinas.Premedicación: Benzodiacepinas. Si diagnóstico en embarazo:Si diagnóstico en embarazo:

– No finalizar embarazo temprano.No finalizar embarazo temprano.– Riesgo aborto espontáneo mayor.Riesgo aborto espontáneo mayor.– Si 3Si 3erer trimestre, tratamiento usual, trimestre, tratamiento usual,

cuando feto maduro:cuando feto maduro:

CESÁREA ELECTIVA + CESÁREA ELECTIVA + ADRENALECTOMÍAADRENALECTOMÍA



INTRAOPERATORIOINTRAOPERATORIO



MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN

Monitorización estándar.Monitorización estándar.

Indispensable PA invasiva.Indispensable PA invasiva.

Catéter Swan-Ganz: pacientes con Catéter Swan-Ganz: pacientes con cardiopatía documentadacardiopatía documentada



TRATAMIENTO HEMODINÁMICOTRATAMIENTO HEMODINÁMICO

Llenado vascular: Llenado vascular: – Estabilidad hemodinámica.Estabilidad hemodinámica.– Limita hipoTA post-exéresis.Limita hipoTA post-exéresis.

AntiHTA:AntiHTA:– Nitroprusiato.Nitroprusiato.– Fenoldopam: 0.2-0.8 Fenoldopam: 0.2-0.8 μμg/kg/min.g/kg/min.– Adenosin trifosfato vida media de seg.Adenosin trifosfato vida media de seg.– Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio.– Calcioantagonistas.Calcioantagonistas.– Urapidilo, riesgo hipoTA importante.Urapidilo, riesgo hipoTA importante.



TRATAMIENTO HEMODINÁMICOTRATAMIENTO HEMODINÁMICO

Trastornos del ritmo:Trastornos del ritmo:– Esmolol.Esmolol.– Lidocaína, en arritmias Ventriculares.Lidocaína, en arritmias Ventriculares.

Si hipoTA tras ligadura:Si hipoTA tras ligadura:– Expansión volumen.Expansión volumen.– Importante monitorización Importante monitorización

hemodinámica.hemodinámica.– Vasopresores raramente necesarios.Vasopresores raramente necesarios.– Angiotensina II: 1-20 Angiotensina II: 1-20 μμg/min.g/min.



VÍAS DE ACCESOVÍAS DE ACCESO

Adrenalectomía proceso poco Adrenalectomía proceso poco frecuente.frecuente.

Numerosas vías de acceso, dependen:Numerosas vías de acceso, dependen:– Tamaño.Tamaño.– Naturaleza.Naturaleza.



VÍAS DE ACCESOVÍAS DE ACCESO

Vía clásica laparotomía anterior Vía clásica laparotomía anterior transperitoneal.transperitoneal.

Vía posterolateral, menor repercusión Vía posterolateral, menor repercusión motilidad digestiva. Problemas motilidad digestiva. Problemas colocación.colocación.

Vía laparoscópica, la de elección Vía laparoscópica, la de elección actualmente:actualmente:– Transperitoneal.Transperitoneal.– Retroperitoneal.Retroperitoneal.



INTRAOPERATORIOINTRAOPERATORIO

Neumoperitoneo: Neumoperitoneo: – Aumento catecolaminas.Aumento catecolaminas.– Hipercapnia.Hipercapnia.– Alteración PAP.Alteración PAP.

Manipulación importante y Manipulación importante y prolongada.prolongada.

Helio: reduce hipercapnia y Helio: reduce hipercapnia y variaciones hemodinámicasvariaciones hemodinámicas



POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

Mayor riesgo complicaciones si:Mayor riesgo complicaciones si:– PAS preoperatoria elevada.PAS preoperatoria elevada.– Resecciones recurrentes.Resecciones recurrentes.– Metanefrinas urinarias más elevadas.Metanefrinas urinarias más elevadas.

Principal riesgo: Principal riesgo: HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA. . Control GD frecuente.Control GD frecuente.

Posible EAP si secreción Posible EAP si secreción predominante de adrenalina.predominante de adrenalina.



POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

Si procedimiento bilateral Si procedimiento bilateral CorticoidesCorticoides desde preoperatorio. desde preoperatorio.

HTA persiste hasta 2 semanas.HTA persiste hasta 2 semanas. Determinación catecolaminas en Determinación catecolaminas en

orina.orina. Si resultado normal HTA de otro Si resultado normal HTA de otro

origen.origen.



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