FEOCROMOCITOMA

Valentina Cifuentes Hoyos

Residente de Anestesia

Universidad CES 2014

GENERALIDADES

Tumor de las células

cromafines

Secretor de catecolaminas.

Incidencia de 2,1 por 1

millon de personas por año.

Causa de HTA < 0.2%

Incidentalomas

GLANDULA ADRENAL

CORTEZA MEDULA

Glucocorticoide: Cortisol

Mineracorticoides: Aldosterona

•Catecolaminas: Dopa, NA,

Adrenalina

GENERALIDADES

Localización:

85-90% son unilaterales >

derecha.

90% medula adrenal

Células paraganglionares

del SNA

Mujer : Hombre 1:1

Familiar

PRESENTACIÓN

Frecuentemente mayor secreción

NE

Regla 10% (?)

10% familiares (MEN 2,

NF1, VHL)

10% bilaterales

10% malignos

10% extra-adrenales

10% ptes sin HTA

CLÍNICA

CEFALEA

FLUSHING

PALPITACIONESPÉRDIDA DE PESO

SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS

(EPI-DOPA)

HTA SOSTENIDA (NE)

DIAGNÓSTICO

CONSIDERACIONES

PERIOPERATORIAS

Diagnóstico preoperatorio

Mortalidad hasta del 50% en pte no preparado.

Reto para el equipo quirúrgico

Objetivos:

Evaluación física

Evaluar presencia de disfunción cardiaca

Control de la PA

Expansión de volumen

PREANESTESIA

Hª clínica completa:

Gravedad y tipo de sintomatología, así como

complicaciones de la misma ( miocardiopatía,

insuficiencia renal, déficit neurológico).

Valoración de otras alteraciones endocrinas

asociadas.

Exploración física completa.

PREANESTESIA

Valorar la TA y la FC

Valorar la necesidad de bloqueo alfa.

Valorar la efectividad del bloqueo alfa: Criterios de Roizen.

Valorar la necesidad de bloqueo beta.

Bioquímica: valores de glucemia, iones, calcio y

parámetros de función renal.

Hemograma: hematocrito basal

Volumen plasmático

Estudio de la existencia o no de la miocardiopatía

asociada

EVALUACIÓN CARDÍACA

Ecocardiografía:

Detecta disfunción

Efecto bloqueo α-adrenérgico

Electrocardiograma:

HVI

Q-T prolongado.

Rx Torax (cardiomegalia)

Tamaño del tumor

Duración de la cirugia-

anestesia

Niveles urinarios elevados de

catecolaminas y metabolitos

PAS preoperatoria

Reintervención

FACTORES DE

RIESGO

MEDICAMENTOS

CONTROLADORES

Clonidina ANTAGONISTA ALFA 2

Fenoxibenzamina ANATAGONISTA ALFA 1 Y 2

Prazosin ANTAGONISTA ALFA 1

Propanolol B BLOQ NO SELECTIVO

Labetalol ALFA Y BETA BLOQ

Metoprolol BETA-1 BLOQ

Alfa- metiltirosina INHIBIDOR DE THidoxilasa

ELECCIóN

El bloqueo B se realiza

previniendo arritmias, en

pts sintomaticos y

SIEMPRE luego de ya tener

un bloqueo Alfa completo

Solo en ptes con Cx

contraindicada, q

requieren tto

prolongado.

BLOQUEO ALFA

PREOPERATORIO

4-14 días preQx (mínimo 48 horas) hasta la manana de

la Cx.

Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV, en la PA

Reduce la mortalidad perioperatoria a un 0-3%.

Hipotensión ortostática -> comienzo gradual del tto.

Indicaciones: - PA > 200/130

- HTA paroxistica frecuente no controlada.

- Hto > 50%

BLOQUEO ALFA

PREOPERATORIO

FENOXIBENZAMINA

Bloqueo no competitivo

Irreversible

Vida media > 24-36 horas

Dosis: 10-20 mg/8 h

Efectos secundarios:

Taquicardia refleja

Hipotensión postoperatoria

Somnolencia

BLOQUEO ALFA

PREOPERATORIOANTAGONISTAS α1 SELECTIVOS

< efectos secundarios

Vida media más corta ( 3-4 hrs)

Dosis: Prazocin: 1-2mg /6-8h (máx 12mg/día)

CRITERIOS DE ROIZEN

1983:

PA <160/90 mmHg por 24 horas antes de cirugía

Hipotensión ortostática con PA > 80/45 mmHg

EKG sin cambios del ST-T por al menos de 1 semana

< 1 latido ventricular prematuro cada 5 minutos

β-BLOQUEADORES

No es de uso rutinario

Taquicardia y/o arritmias

SIEMPRE con bloqueo α-adrenérgico previo.

OJO!! Ptes con cardiomiopatia inducida por

catecolaminas: edema pulmonar.

INDICACIONES

Taquicardia persistente >130 lpm ò >

110 tras iniciar el alfabloq.

HC de arritmias o bigeminismo

ventricular.

Existencia de angina de pecho.

Feocromocitoma secretores de A.

CALCIO ANTAGONISTAS

Crisis paroxísticas

Previenen vasoespasmo coronario y

miocarditis

El bloqueo alfa deberia ser Alfa1 selectivo (prazocin) para evitar la

taquicardia refleja al bloquear Alfa2 (Fenoxibenzamina).

El BetaBloqueo: Prevencion de arritmias no significativa pero puede

mejorar taquicardia + palpitaciones en los pacientes (Propanolo,

Atenolol, labetalol) NO: disfuncion VI.

Calcioantagonistas: relajacion M. liso coronario y RVP, se ha

relacionado con aumento en la liberacion de catecolaminas invitro.

Manejo LEV: La hidratacion perioperatoria paralela a uso de

vasodilatadores disminuye uso de vasopresor.

Estudio retrospectivo realizado en la clinica MAYO ( 50 ptes, desde 2003-

2006) y CLEVELAND clinic ( 37 ptes desde 2005 - 2009).

- Ptes que fueron sometidos a resección de feocromocitoma vía

laparoscópica.

Los ptes de la clinica MAYO fueron tratados con fenoxibenzamina y los de

la CLEVELAND clinic con doxazosin o prasozin.

CONCLUCIÓN: Los diferentes abordajes peri e intra operatorios de esta

patología comparados entre estos 2 centros especializados encontraron

diferencias en la estabilidad hemodinámica intraoperatoria pero no

diferencias significativas en el descenlace clínico, el uso de fenoxibenzamina

parece tener mejor control de la HTA en el intra op, a costa de hipotensión de

larga duración en el intra y pop requiriendo vasopresores.

SULFATO DE MAGNESIO

Inhibe liberacion de catecolaminas de las celulas

cromafines y altera la respuesta a estas en el

receptor adrenergico

Dosis: 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h

en ptes con QT prolongado o hipomagnesemia

dosis adicionales pueden requerirse con la

manipulacion del tumor: bolos 1-2gr en taquicardia

puntas torcidas

Dexmetomedina:

Atenúa R/ simpática a la IOT

Buena sedación preop.

Mejor control hemodinámico.

Mejor control del dolor POP.

1mcg/kg 10min seguido de inf continua 0.5mcg/kg/min

Sulfato de magnesio

Inhibe liberación de

catecolaminas

Bloqueo de los

receptores.

Vasodilatador directo.

CONSIDERACIONES

INTRAOPERATORIASVigilancia de la movilizacion en camilla

Monitoreo invasivo despierto.

Monitoreo ASA basico + TOF y gasto urinari.

Cateter epidural analgesico T10-L1

Premedicacion: ansiolitico

Induccion: evitar Pentotal y ketamina

Relajacion: No liberadores de histamina, usar Vecuronium,

rucuronium y cisatracurium

Manejo HTA: nitroprusiato, fentolamina, nitroglicerina

Control taquicardia: betabloqueador, calcioantagnista

Arritmia: sulfato de magnesio

Glucometer

CONSIDERACIONES

INTRAOPERATORIAS

Eventos críticos quirúrgicos:

Inducción

Intubación

Incisión

Neumoperitoneo

Manipulación

Ligadura drenaje venoso

OJO!! MUY BUENA COMUNICACIÓN

CIRUJANO - ANESTESIÓLOGO

ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA REGIONAL

Tecnica combinada: epidural + anestesia general.

Uso controvertido

No protege durante la manipulación del tumor

Hipotensión

Taquicardia refleja

CONSIDERACIONES

INTRAOPERATORIAS

NO: meds liberadores de histamina (empeoran

efecto CV) No Halotano (estimulacion ventricular)

Paciente No alfabloqueado >24H: considerar uso

de vasodilatador: NITROPRUSIATO en la

induccion para evitar rta hipertensiva de

laringoscopia, neumoCo2 de laparoscopia y de la

manipulacion del tumor.

Anestesia BALANCEADA con opioide y

halogenado a dosis altas

NTP

NTG

Fentolamina

Esmolol

Expansión de

volumen

Dopamina

NE

Epinefrina

Fenilefrina

Glucosa

REMOCIÓN DEL

TUMOR

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Abierta Laparoscopia

CRISIS INTRAOPERATORIO

POSTOPERATORIO

Extubación en plano profundo para evitar

estimulo SNS

Adecuada analgesia

Adecuado volemia

Vasopresores

Hipertensión transitoria (50%): Niveles de

catecolaminas se normalizan de 7 a 10 días-

almacenadas en nervios periféricos.

POSTOPERATORIO

Hipertensión persistente:

Reflejo autonómico

Ligación inadvertida arteria renal

Tumor residual

Hipotensión:

Pérdida sanguínea

Alteración compliance vascular

Efecto residual bloqueo adrenérgico preoperatorio

Hipoglicemia (cuando las catecolaminas disminuyen, la insulina

se libera y se da hipoglicemia)

CONCLUSIONES

Trabajo en equipo

Plan perioperatorio

claro

Controlhemodinámico

Control postoperatorio