COMPLICATIONS LOCO REGIONALES DES ANGINES

PLAN DU COURSI. Introduction:II. Rappel anatomique III. PhysiopathologieIV. ÉpidémiologieV. Complications locorégionales - phlegmon péri amygdalien - Abcès para pharyngées >Abcès prestylien >Abcès rétrostylien Abcès rétro pharyngéecellulite cervicale diffuse VI. Diagnostic positif : VII. Diagnostic differentielVIII. Évolution IX. traitement - Buts - Moyens - indicationsX. Conclusion

L’angine est une inflammation aigue, habituellement d’origine infectieuse des amygdales palatines

Pathologie fréquente, posant souvent un problème étiologique (origine bactérienne ou virale) et par conséquent thérapeutique

Malgré l’avènement antibiotiques et leur large utilisation les complications locorégionales des angines bien que diminuées, reste d’actualité

les conséquences sont due a la diffusion de l’infection de proche en proche créant un foyer infectieux secondaire qui selon leurs localisation topographique peuvent donner un ressort grave à une pathologie considéré comme bénigne

L’amygdale est une formation lymphoïde paire et symétrique Constitue l’élément le plus volumineux de l’anneau lymphatique de WaldeyerLa surface externe de l’amygdale est tapissée d’un épithélium pavimenteux stratifié qui pénètre profon-dément dans le tissu lymphoïdeRAPPORTS IMMEDIATS:Se font essentiellement avec les éléments de la loge: Pilier ANT: avec le muscle glosso-palatin Pilier POST: avec le muscle pharyngo-palatin Sommet: avec la fossette sus amygdalienne Plancher: sillon amygdaloglosse Paroi externe (latérale): 3 plans: - INT: fascia pharyngobasilaire - MOY: musculature pharyngée - EXT: fascia buccopharyngien RAPPORTS MEDIATS: se fait avec - la région paraamygdalienne - éléments vasculaires (Carotide Ext – Carotide Interne- pharyngienne Ascendante - faciale – linguale)

Espace péri pharyngien céphalique : vue SUP d’une coupe HOR passant par la tensille palatine

ESPACES PERI PHARYGIENS:

Espace retro-pharyngien: limité par En AV: fascia pharyngien En ARR: lame pré vertébrale En HAUT: partie basilaire de l’occipital LAT de chaque coté, le septum sagittale pharyngo pré vertébrale

(charpy). Renferme: Un tissu cellulaire lâche, ganglion lymphatique de Gillette.

De chaque coté du pharynx on a:Espace latero-pharyngien: le diaphragme stylien constitué par le bouquet de

Riollon :( SP.SG.SH, ligaments stylopharyngiens) divise l’espace en 2 compartiments:

a)Espace rétro-stylien: ( sous parotidien post): contient les gros vx du cou: Carotide int, Veine jugulaire Int, IX, X, XI ,XII ,et le sympathique

b)Espace préstylien ou paramygdalien: En avant de l’espace RetroStylien et en Dedans de la loge parotidienneContient: outre le systeme artériel tensillaire provenant de l’art faciale,IX et

le plexus nerveux pharyngien. communique en bas avec la loge sous maxillaire

ESPACE LAT PHARYNGIEN ET RGION PTERYGO MAXILLAIRE: VUE LATERALE

L’amygdale palatine est entourée d’une capsule fibreuse qui la sépare de la paroi latéral de l’oropharynx et qui constitue son espace de décollement c’est dans cette espace que se constitue le phlegmon peri amygdalien .

Les muscles palato-glosse (pilier ant) et palato-pharyngien (pilier post ) empêchent la diffusion du phlegmon vers la paroi ant et post

L’existence d’un hiatus entre les muscles constricteurs sup et moyen et la faible épaisseur de ces muscles sont a l’origine de la diffusion péri pharyngée de l’infection

Le fascia pharyngobasilaire qui recouvre la face int des muscles de la paroi pharyngée constitue une barrière importante contre l’envahissement tumorale mais plus faible sur la diffusion infectieuse

Fce: moins fréquentes depuis l’avènement des antibiotique.

le phlegmon peri amygdalien est le plus fréquent des complication locorégionales

L’age : adulte jeune ,l’adolescent ,+/- l’enfant Agent pathogène : Poly microbien++ - Bactéries commensales de la flore

oropharyngée dominée par les germes anaeroibies: micrococcus, fusobacterium,peptostreptococcus

- Aérobies:Strpto B hemolytique Groupe A - Les staph et cocci Gram - rarement en

cause (sujet alcoolique ; diabétique )NB: Association aero-anaerobie +++++

1 /suppuration intrapharyngée : phlegmon périamygdalien :

Survient surtout chez les patient qui souffrent d’une angine récurrente ou d’une amygdalite chronique mal traité C’est une collection suppuré intra pharyngée qui se

constitue dans la zone de clivage ( séparant la capsule amygdalienne de la paroi musculaire).

Avant l’abcédation il existe une phase purement inflammatoire qui s’étend souvent à la région oropharyngée ( voile; piliers des amygdales )

L’abcès lorsqu’ il est collecté est le plus souvent situé au pôles supérieur de l’amygdale

CLINIQUE: signes fonctionnels: dysphagie douloureuse (odynophagie),

unilatéral vive ;trismus, otalgie reflex pénibles , hypersalivation, halène fétide

Signes généraux: recrudescence de la fièvre ; pâleur; insomnie

Signes physiques: L’examen est rendu souvent difficile par le trismus, il montre: *Voile inflammé et tuméfié de façon unilatérale asymétrie du

voile+voussure du pilier ant refoulant l’amygdale +la luette en dedans

*Les 2 amygdales augmentent de volume ; parfois du coté du phlegmon ,elle est masquée par l’oedème du pilier ant

*ADP ou empatement sous angullo-maxillaire profond ; parfois unilatéral

*La ponction a l’aiguille a l’aplomb de l’oedème ramène du pus et confirme le diagnostic .

2. suppuration péripharyngée: plus rares survient au décours d’une angine déjà compliquée ou

non d’un phlegmon peri amygdalien, parfois sont la conséquence d’une infection amygdaliennne

chronique on distingue en fonction de la localisation de l’abcès par

rapport au rideau stylien: - l’abcès préstylien - l’abcès rétrostylien Il est important de séparer ces 2 localisations

anatomiques de l’abcès car leur présentation clinique , la gravite de l’infection , et leurs voies d’abord chirurgicale sont différentes

Et en commun de point de vue clinique : fièvre, odynophagie, raideur cervicale ,Altération de l’état génerale

a. L’abcès préstylien:ou para amygdalien adulte et grand enfant Ce sont des suppurations latéro pharyngées Signes fonctionnels: trismus modéré , hyper salivation,

fièvre +,tuméfaction pharyngée latéral associé a une tuméfaction cervicale douloureuse, odynophagie

Ex clinique:amygdale refoulée en bas et en dedans avec des signes inflammatoire locaux +oedème (-important que phlegmon péri amygdalien) avec hémi voile tuméfié.

Pas d’oedème de la luette ,ni de voussure sur le pilier ant

empâtement douloureux avec ADP sous angullo-maxillaire

La ponction pharyngée peut permettre le Diagnostic Le risque est l’extension de l’infection aux espaces

celluleux de voisinage notamment à la région sous maxillaire

b.L’abcès rétrostylien ou sous parotidien post :

Enfant: 3 à 10 ansClinique: signes cervicaux :torticolis,tuméfaction haut située, dysphagie Signes fonctionnels: douleur latérocervicale importante qui

augmente lors des tentative de mobilisation de la tête, Odynophagie Signes généraux: très important évoquant une toxi-infection +

hyperthermie39-40° Signes physiques:*torticolis avec une tête inclinée * ADP sous digastrique satellite de l’angine qui augmente de

volume *Absence de trismus * empattement de l’espace sous parotidien post * l’examen de l’oropharynx: - voussure latérale et postérieure en arrière de l’amygdale:

refoule le Pilier Post, amygdal et le voile vers l’avant - muqueuse rouge.l’ oedéme peut diffuser vers les replis

pharyngo et ary épiglotique: dyspnée laryngée

3. L’abcès rétropharyngé: *++enfant *Signe fonctionnels douleur pharyngée fébrile ,Dysphagie *Raideur cervicale ,hyper extension cervicale . *Dyspnée inspiratoire + hypersalivation (/épiglotite) *signe physique: bombement svt latéralisé de la paroi post du pharynx L’atteinte de l’espace prévertibrale par extension de l’infection expose

à la diffusion de l’infection dans le médiastin.

4. cellulite cervicales extensive:

Rare , Sévère ; résultant de la contamination transmuqueuse des espaces celluleux cervicaux

Les signes généraux et locaux coexistent lors de l’examen initial avec syndrome infectieux : fièvre sup 40° , teint gris, déshydratation, IRA, trouble ventilatoires,+/- ictère: fréquent dans la forme gangréneuse

Empattement comblant la gouttière latérale du cou ( forme adéno phlégmoneuse)

Un abcès retro ou lat pharyngé peut être constaté Palpation: crépitation neigeuse ( gangrène gazeuse).

A.Diagnostic positif du phlegmon peri amygdalien: * DG facile dans 80% des cas *trismus,latéralisation de la luette *Tuméfaction sur le pilier ant dont la ponction exploratrice

affirme la collection *EX bactériologique: souvent poly microbien ,anaérobies , SBHA+.

B. l’abcès préstylien: *Trismus modéré ,tuméfaction pharyngée latérale refoulant

l’amygdale en bas et en dedans *Pas de voussure sur le pilier ant *La ponction exploratrice: à la fois dg et thérapeutique *EX bactériologique: poly microbien *TDM :image d’une masse arrondie a centre hypodense sans

rehaussement après injection de produit de contraste *IRM:plus sensible .

C. l’abcès rétrostylien (adénophlégmon): Signes cervicaux qui précèdent la réapparition de la dysphagie Torticolis net. absence de trismus Signes caractéristiques:comblement de l’espace rétro mandibulaire et

refoulement du pilier post La ponction:son indication est délicate à des complications

hémorragique TDM, IRM

D. cellulite cervicale diffuse: Tuméfaction latérale du cou +syndrome infectieux. Crépitation à la palpation est en faveur d’une gangrène gazeuse (svt à

clostridium perfringens ) Rx standars cervicale: petites claretés gazeuses intramusculaires

signant la myonécrose TDM: les tissus infectés prennent le contraste de façon homogène

diffuse avec des contours mal limités Bactériologique: prélèvement lors du drainage ou lors des

hémocultures.

Tumeurs de l’amygdale: Tumeurs para pharyngées :

l’age de survenu (sujet âgé) plus le Caractère évolutif plus Les explorations( TDM IRM ) font le dg.

Anévrysme artériel: artériographie , TDM. Les pathologies qui posent un problème de DG avec les

ADP cervicales.

Phlegmon peri amygdalien: l’évolution spontané vers l’ouverture en 4 - 7 Jours En cas de récidive: la réaction scléreuse du plan de

clivage amygdalien entraînent des localisations moins nette:

- Postéro-superieur 15% des cas - Infero-externe avec un trismus moins marqué Diffusion de l’infection vers les espaces latero-

pharyngées. L’abces paramygdalien (prestylien): Spontané:ouverture dans le pharynx au dessus du pôle

supérieur de l’amygdale, avec extension possible aux espaces celluleux de voisinage et a la région sous maxillaire .

L’abcès retostylien :- Risque évolutif élevé- Complications graves du à:1) la présence de la carotide + jugulaire int : >Hémorragie par érosion ou ulcération d’une artère

(carotide ext ) s’ extériorisé par la bouche à partir d’une fissure du pilier post

*Rarement cataclysmique attitude chirurgicale en urgence

>Thrombophlébite de la jug avec septicémie empâtement rouge douleureux tendu de la gouttière jugulo-carotidienne avec un syndrome infectieux

2) La Diffusion de l’infection vers : Espaces celluleux du cou ( forme tardive )- Fistulisation pharyngée derrière le pilier post avec

inhalation du pus - La fistulisation cutanée est exceptionnelle- médiastin

Cellulite diffuse:- L’évolution est rapidement gravissime

avec:- Septicémie post angineuse( anaérobie )- Extension médiastinale , pulmonaire

donnant un syndrome toxi-infectieux plus Détresse respiratoire avec hypoxémie

- Les signes atteignent leur acmé en 2 à 3j après le début de la cellulite et vont déterminer le pronostic

- La mortalité atteint plus de 40 % en cas d’extension médiastinale.

Ces suppurations sont des urg médico chir 1/ But: >évacuer les collections purulentes >Éviter la diffusion de l’infection >Soulager le malade >Éviter les récidives 2/ Moyens: médicaux : Antibiotiques puissants, métronidazole,ctc. chirurgicaux: drainage chirurgicale 3/ Indications: A)PPA: - ponction en plein bombement à l’aide d’une aiguille + étude bactériologique - Incision verticale du pilier ant suivi d’un débridement à la pince

parfois une simple ponction quotidienne de la collection est suffisante Trt med: ATBs ex: peni G:1Mu/6h pdt 10j + métrenidazole: 2g/j +

corticothérapie (discutée). L’hospitalisation est indiqué si la dysphagie entrave l’alimentation et

la prise des ATBs L’amygdalectomie est classiquement recommandée

Voussure unilatérale du pilier antérieur droit : ponction exploratrice à l'aiguille fine

Débridement à la pince après incision du pilier antérieur

B)Abcès prestylien: Hospitalisation Ponction au maximum de la collection ( une horizontale qui va de la

racine de la luette avec enfoncement plus important que lors du PPA si la collection est confirmé on introduit une pince que l’on retire

ouverte et maintenir le drainage pdt 3-4j avec lavage de bouche Traitement medicale:ATB peni G à forte dose associe aux corticoïdes

peut éviter la collection au stade de début.

C)L’abces retrostylien (adenophlégmon): Hospitalisation+ATB ( aminopeni,cephalosporine+ metronidazole ) Si l’abcès est accessible sans danger sur l’axe vasculaire on pratique

une ponction par voie ext ou endobuccale Si la ponction ramène du pus une delacération à la pince Si la ponction ramène du sang mêlé au pus il existe une fissuration

vasculaire= intervention chirurgicale/ voie ext

Dans tous les cas la voie externe est la plus indiquée, elle permet : > le drainage > la mise en place d’un drain (lavage)

D) cellulite diffuse péripharyngé: Hospitalisation en USI + prise en charge multidisciplinaire

( ORL ,chirurgie thoracique , rea) Trt Med: - peni G(5-20mu)+ metronidazol - céfotaxime - clindamycine si allergie aux BLact drainage cervicale d’urgence systématique devant toute cellulite

rapidement extensive avec AEG = on pratique une large incision en U puis dissection de tous les espaces celluleux du cou et exploration du plan prévertebrale jusqu’au médiastin sup avec lavage a l’eau oxygéné/ bétadine et un drain thoracique

Dans le cas d’une gangrène rapidement extensive ouverture de tous les espaces anatomique du cou avec excision de tous les espaces nécrotique et purulente (glandulaire ;musculaire; vx )

L’oxygénothérapie hyper bar est d’intérêt discuté. E)l’abces retropharyngé:

drainage chirurgical doit être prudent risque de passage du pus aux voies respiratoires

Drainage précoce pour éviter les complication respiratoire (dyspnée )

Traitement Médical

Le phlegmon péri amygdalien représente la complication la plus fréquente des angines surtout chez l’adulte jeune et l’enfant.

La prévention et le traitement adéquat de toute angine (+ surveillance) empêcherait l’évolution vers les complications redoutables pouvant par fois mettre le pc vital en jeux