Angiodysplasies hémorragiques du tube digestif

Gabriel Rahmi Service d’Hépato-gastroentérologie et d’Endoscopie du Pr Cellier Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT

Objectifs pédagogiques ① Définition et épidémiologie

② Physiopathologie, présentation clinique et modalités diagnostiques

③ Quels sont les différents traitements ?

DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

• Angiodysplasie intestinale: une lésion vasculaire acquise unique ou multiple, superficielle, développée dans la muqueuse et/ou la sous-muqueuse de la paroi du tube digestif, sans être associée à une lésion angiomateuse cutanée ou viscérale

• Homme ou femme après 60 ans sous la forme d’un saignement digestif occulte ou extériorisé – Prévalence (Côlon) = 0,83%* – Multiples (40 à 60%) – Arrêt spontanée du saignement > 50%, risque de récidive 25 et 65%

Athanasoulis CA et al Cardiovasc Radiol. 1978 Foutch PG et al. Am J Gastroenterol. 1995*

t

Endoscopie

4% hémorragies digestives

hautes

40 à 60% des lésions de l’intestin grêle responsables d’un saignement digestif obscur

COLON: Les plus fréquentes

• Histologie: dilatation de fins capillaires muqueux en communication avec des veines sous-muqueuses ectasiques et tortueuses

DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001

Angiodysplasie caecale: vaisseaux dilatés dans la muqueuse et entourés d’une paroi fine avec peu ou pas de couche musculaire lisse.

Angiodysplasies dans la sous muqueuse avec artérioles et veinules dilatées

PHYSIOPATHOLOGIE

Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013

*Syndrome de Heyde, 1958

Angiogénèse

Saignement Néo-vaisseaux

Rétrécissement Aortique*

Maladie de Von

Willebrand

Insuffisance rénale chronique

Débit cardiaque

Hypoxie (sous) muqueuse

VEGF vWF

Adhésion et Agrégation

des plaquettes Anticoagulants

PHYSIOPATHOLOGIE

Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013

*Syndrome de Heyde, 1958

Angiogénèse

Saignement Néo-vaisseaux

Rétrécissement Aortique*

Maladie de Von

Willebrand

Insuffisance rénale chronique

Débit cardiaque

Hypoxie (sous) muqueuse

VEGF vWF

Adhésion et Agrégation

des plaquettes Anticoagulants

Bilan diagnostique endoscopique

• EOGD et iléo-coloscopie

• Exploration de l’intestin grêle

Exploration complète > 90%

Rentabilité diagnostique 70- 80%

Video-capsule

Entéroscopie

Rentabilité diagnostique 60-80%

Angiodysplasie 50-80%

Jéjunum proximal

Bilan diagnostique radiologique

Saignement digestif actif, extériorisé

L’angiographie standard

Faible rentabilité diagnostique (20%)

L’angio-scanner et l’angio-IRM

Scintigraphie aux globules rouges marqués au 99mTc

Sensibilité (côlon): 70% Spécificité: 100% VPP: 100%

Débit > 0,1 ml/min Sensibilité 25-90% Localise

Junquera F et al. Gastroenterology. 2000 Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001

• Objectifs: – contrôler l’hémorragie – prévenir les récidives

• Saignement extériorisé ou occulte, après avoir éliminé

toute autre cause d’hémorragie

• En urgence: Embolisation ou chirurgie

TRAITEMENT

TRAITEMENTS endoscopiques TRAITEMENTS pharmacologiques

Saignement digestif aigu et important Source clairement identifiée

Transfusion sanguine Après échec des techniques non invasives

• Courant électrique + plasma argon = arc électrique • Destruction ciblée et sans contact (3 à 5 mm de distance) de

la muqueuse superficielle (sur 0,5 à 3 mm de profondeur).

TRAITEMENTS endoscopiques Coagulation au plasma argon

Estomac : 0,8 L/min, 50W Œsophage, grêle : 0,6 L/min, 40W

Côlon : 0,8 à 1 L/min, 50W Caecum: injection de 2cc de sérum

physiologique (avis d’expert)

ERBE

Coagulation au plasma argon RESULTATS COLON

• Dans le colon, le taux de récidive hémorragique : 7 à 15% avec un suivi médian de 6 à 20 mois

• Le taux de complications varie de 1,7% à 7% • Perforation <0,5%

– DIRECTE: prévention ?

– Diastasique du caecum • Explosions exceptionnelles…

Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013

Etude n Définition Suivi (mois) Récidive

Rahmi G et al, 2014 183 Besoin transfusionnel Anémie persistante 12 35%

Samaha E et al, 2012 98 Besoin transfusionnel Extériorisation sanguine 36 46%

May A et al, 2011 63 Besoin transfusionnel Anémie persistante 55 ±7 42%

Gerson LB, 2009 57 Anémie persistante Extériorisation sanguine 30±7 45%

Arakawa D, 2009 95 Besoin transfusionnel 18 11%

Madisch A, 2008 52 Besoin transfusionnel Extériorisation sanguine 2 20%

Redondo E, 2007 30 Besoin transfusionnel Anémie persistante 12 8%

Coagulation au plasma argon EFFICACITE à long terme pour l’INTESTIN GRELE

Coagulation au plasma argon Facteurs pronostics INTESTIN GRELE

Récidive Analyse univariée

Analyse multivariée

Oui N=64 (35%)

Non N=119 (65%)

p HR Wald CI 95%

p

Age (moyenne ±SD) 69.6 ±10.8 65.9 ±11.9 0.028 *

Maladie cardio-vasculaire 26 (40.6) 30 (25.2) 0,055 * 2.04 [1.20; 3.48] 0.008

Insuffisance rénale chronique

15 (23.4) 24 (13.1) 0,001 * 1.77 [0.94; 3.33] 0.077

Cirrhose 5 (7.8) 4 (3.3) 0,024 *

Anticoagulants 16 (25.0) 17 (14.2) 0,071 *

Antiagrégants plaquettaires 20 (31.2) 35 (29.4) 0,944

Saignement extériorisé 34 (53.1) 42 (35.3) 0,017 * 1.78 [1.07; 2.97] 0.027

Coagulation au plasma argon Une faible imputabilité de la lésion à la capsule semble

être associée à un taux de récidive plus élevé

P0: potentiel hémorragique nul P1: douteux P2: potentiel élevé P3: présence de sang

Rahmi et al, Endoscopy 2014

• Indication: échec du traitement endoscopique, notamment pour l’intestin grêle (lésions multiples)

• Mesures associées: – Supplémentation martiale – Correction des éventuels troubles de la coagulation – Transfusions sanguines – Suspension ou l’arrêt des antiagrégants plaquettaires et/ou les

anticoagulants, en concertation avec le cardiologue référent du patient.

TRAITEMENTS pharmacologiques

Hormonothérapie Analogues de la somatostatine Thalidomide

Etude Type n Traitement Suivi (mois) Résultats

Junquera et al, 2001 P 72 Norethisterone

Ethinylestradiol 12 (12-36) Récidive: 39% (Traitement) vs. 46 % (placebo) NS

Junquera et al, 1995 R 18 Lynestrenol

Mestranol - Episodes hémorragiques avant traitement

4,4 ±1,2 vs. 0,7 ±0,5 après traitement P<0,05

Lewis et al, 1992 R 64 Norethynodrel Premarin 15 (2-31) Récidive: 50% (Traitement) vs. 44 % (control)

NS Van Cutsem et al, 1990 P 10 Norethisterone

Ethinylestradiol - Récidive: 22% (Traitement) vs. 100 % (placebo) P<0,002

Barkin et al, 1998 P 25 Norethynodrel Mestranol 17 (1-50)

Récidive hémorragiques avant traitement 100% vs. 0 après traitement

Résultats hétérogènes et décevants…

TRAITEMENTS pharmacologiques Progestérone / estrogène

Mécanismes: – inhibition de l’angiogénèse en limitant la synthèse du VEGF – augmentation de la résistance vasculaire – diminution du débit vasculaire splanchnique – stimulation de l’agrégation plaquettaire

TRAITEMENTS pharmacologiques OCTREOTIDE

Etude Type n Octreotide Suivi (mois) Résultats

Bon et al63

2012 P 15 IM 20 mg/mois 12 mois 14 (10-36)

Diminution du taux de transfusion: 2(0-14) après traitement vs. 10 (6-24) avant

(p<0,05) Molina et al.64

2007 P 11 IM 20mg/mois 15 (5-48) Diminution du taux de transfusion: 4(0-4) après vs. 10 (6-24) avant (p<0,05)

Scaglione et al60 2007 P 13 IM 10 mg/mois

1 an 32 (12-60) Arrêt de la prise de fer chez 69% des patients après traitement

Junquera et al.62 2007 P, C 32 SC 50 μg/12h

1-2 ans 13 (12-36) Récidive hémorragique moins importante dans le groupe traité (23% vs 48%, p=0,04)

Nardone et al.61

1999 P 17 SC 100 μg/12h 6 mois 12 Augmentation du taux d’hémoglobine sous

traitement

TRAITEMENTS pharmacologiques Thalidomide

Groupe 1: 28 patients (Thalidomide 100 mg) Groupe 2: 27 patients (Supplémentation ferrique) Diminution du nombre d’épisode hémorragique: 71,4% vs. 3,7% p<0,001 Diminution de la sécrétion du VEGF

Saignement digestif occulte ou extériorisé

VCE

DESTRUCTION ENDOSCOPIQUE 1ère ligne: coagulation au plasma argon

2ème ligne: coagulation bipolaire

EOGD et iléocoloscopie

ANGIODYSPLASIE Aucune lésion Autre lésion

Entéroscopie

TRAITEMENT MEDICAL 1ère ligne: analogue de la somatostatine (Octreotide)

2ème ligne: Thalidomide - Hormonothérapie

ANGIOSCANNER CHIRURGIE

ECHEC Instabilité Hémodynamique ?

ANGIODYSPLASIES INTESTINALES : POINTS FORTS

① Patients âgés, dans le colon droit : saignement digestif occulte ou extériorisé

② Diagnostic: EOGD et iléo-coloscopie

③ Bilan endoscopique standard est normal: vidéo-capsule puis entéroscopie

④ Le traitement: coagulation au plasma argon. Une angiodysplasie de découverte fortuite n’est pas une indication à un traitement

⑤ En cas de rechute: discuter un traitement médical