Angiodysplasies hémorragiques du tube digestif
Gabriel Rahmi Service d’Hépato-gastroentérologie et d’Endoscopie du Pr Cellier Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Objectifs pédagogiques ① Définition et épidémiologie
② Physiopathologie, présentation clinique et modalités diagnostiques
③ Quels sont les différents traitements ?
DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
• Angiodysplasie intestinale: une lésion vasculaire acquise unique ou multiple, superficielle, développée dans la muqueuse et/ou la sous-muqueuse de la paroi du tube digestif, sans être associée à une lésion angiomateuse cutanée ou viscérale
• Homme ou femme après 60 ans sous la forme d’un saignement digestif occulte ou extériorisé – Prévalence (Côlon) = 0,83%* – Multiples (40 à 60%) – Arrêt spontanée du saignement > 50%, risque de récidive 25 et 65%
Athanasoulis CA et al Cardiovasc Radiol. 1978 Foutch PG et al. Am J Gastroenterol. 1995*
t
Endoscopie
4% hémorragies digestives
hautes
40 à 60% des lésions de l’intestin grêle responsables d’un saignement digestif obscur
COLON: Les plus fréquentes
• Histologie: dilatation de fins capillaires muqueux en communication avec des veines sous-muqueuses ectasiques et tortueuses
DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001
Angiodysplasie caecale: vaisseaux dilatés dans la muqueuse et entourés d’une paroi fine avec peu ou pas de couche musculaire lisse.
Angiodysplasies dans la sous muqueuse avec artérioles et veinules dilatées
PHYSIOPATHOLOGIE
Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013
*Syndrome de Heyde, 1958
Angiogénèse
Saignement Néo-vaisseaux
Rétrécissement Aortique*
Maladie de Von
Willebrand
Insuffisance rénale chronique
Débit cardiaque
Hypoxie (sous) muqueuse
VEGF vWF
Adhésion et Agrégation
des plaquettes Anticoagulants
PHYSIOPATHOLOGIE
Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013
*Syndrome de Heyde, 1958
Angiogénèse
Saignement Néo-vaisseaux
Rétrécissement Aortique*
Maladie de Von
Willebrand
Insuffisance rénale chronique
Débit cardiaque
Hypoxie (sous) muqueuse
VEGF vWF
Adhésion et Agrégation
des plaquettes Anticoagulants
Bilan diagnostique endoscopique
• EOGD et iléo-coloscopie
• Exploration de l’intestin grêle
Exploration complète > 90%
Rentabilité diagnostique 70- 80%
Video-capsule
Entéroscopie
Rentabilité diagnostique 60-80%
Angiodysplasie 50-80%
Jéjunum proximal
Bilan diagnostique radiologique
Saignement digestif actif, extériorisé
L’angiographie standard
Faible rentabilité diagnostique (20%)
L’angio-scanner et l’angio-IRM
Scintigraphie aux globules rouges marqués au 99mTc
Sensibilité (côlon): 70% Spécificité: 100% VPP: 100%
Débit > 0,1 ml/min Sensibilité 25-90% Localise
Junquera F et al. Gastroenterology. 2000 Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001
• Objectifs: – contrôler l’hémorragie – prévenir les récidives
• Saignement extériorisé ou occulte, après avoir éliminé
toute autre cause d’hémorragie
• En urgence: Embolisation ou chirurgie
TRAITEMENT
TRAITEMENTS endoscopiques TRAITEMENTS pharmacologiques
Saignement digestif aigu et important Source clairement identifiée
Transfusion sanguine Après échec des techniques non invasives
• Courant électrique + plasma argon = arc électrique • Destruction ciblée et sans contact (3 à 5 mm de distance) de
la muqueuse superficielle (sur 0,5 à 3 mm de profondeur).
TRAITEMENTS endoscopiques Coagulation au plasma argon
Estomac : 0,8 L/min, 50W Œsophage, grêle : 0,6 L/min, 40W
Côlon : 0,8 à 1 L/min, 50W Caecum: injection de 2cc de sérum
physiologique (avis d’expert)
ERBE
Coagulation au plasma argon RESULTATS COLON
• Dans le colon, le taux de récidive hémorragique : 7 à 15% avec un suivi médian de 6 à 20 mois
• Le taux de complications varie de 1,7% à 7% • Perforation <0,5%
– DIRECTE: prévention ?
– Diastasique du caecum • Explosions exceptionnelles…
Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013
Etude n Définition Suivi (mois) Récidive
Rahmi G et al, 2014 183 Besoin transfusionnel Anémie persistante 12 35%
Samaha E et al, 2012 98 Besoin transfusionnel Extériorisation sanguine 36 46%
May A et al, 2011 63 Besoin transfusionnel Anémie persistante 55 ±7 42%
Gerson LB, 2009 57 Anémie persistante Extériorisation sanguine 30±7 45%
Arakawa D, 2009 95 Besoin transfusionnel 18 11%
Madisch A, 2008 52 Besoin transfusionnel Extériorisation sanguine 2 20%
Redondo E, 2007 30 Besoin transfusionnel Anémie persistante 12 8%
Coagulation au plasma argon EFFICACITE à long terme pour l’INTESTIN GRELE
Coagulation au plasma argon Facteurs pronostics INTESTIN GRELE
Récidive Analyse univariée
Analyse multivariée
Oui N=64 (35%)
Non N=119 (65%)
p HR Wald CI 95%
p
Age (moyenne ±SD) 69.6 ±10.8 65.9 ±11.9 0.028 *
Maladie cardio-vasculaire 26 (40.6) 30 (25.2) 0,055 * 2.04 [1.20; 3.48] 0.008
Insuffisance rénale chronique
15 (23.4) 24 (13.1) 0,001 * 1.77 [0.94; 3.33] 0.077
Cirrhose 5 (7.8) 4 (3.3) 0,024 *
Anticoagulants 16 (25.0) 17 (14.2) 0,071 *
Antiagrégants plaquettaires 20 (31.2) 35 (29.4) 0,944
Saignement extériorisé 34 (53.1) 42 (35.3) 0,017 * 1.78 [1.07; 2.97] 0.027
Coagulation au plasma argon Une faible imputabilité de la lésion à la capsule semble
être associée à un taux de récidive plus élevé
P0: potentiel hémorragique nul P1: douteux P2: potentiel élevé P3: présence de sang
Rahmi et al, Endoscopy 2014
• Indication: échec du traitement endoscopique, notamment pour l’intestin grêle (lésions multiples)
• Mesures associées: – Supplémentation martiale – Correction des éventuels troubles de la coagulation – Transfusions sanguines – Suspension ou l’arrêt des antiagrégants plaquettaires et/ou les
anticoagulants, en concertation avec le cardiologue référent du patient.
TRAITEMENTS pharmacologiques
Hormonothérapie Analogues de la somatostatine Thalidomide
Etude Type n Traitement Suivi (mois) Résultats
Junquera et al, 2001 P 72 Norethisterone
Ethinylestradiol 12 (12-36) Récidive: 39% (Traitement) vs. 46 % (placebo) NS
Junquera et al, 1995 R 18 Lynestrenol
Mestranol - Episodes hémorragiques avant traitement
4,4 ±1,2 vs. 0,7 ±0,5 après traitement P<0,05
Lewis et al, 1992 R 64 Norethynodrel Premarin 15 (2-31) Récidive: 50% (Traitement) vs. 44 % (control)
NS Van Cutsem et al, 1990 P 10 Norethisterone
Ethinylestradiol - Récidive: 22% (Traitement) vs. 100 % (placebo) P<0,002
Barkin et al, 1998 P 25 Norethynodrel Mestranol 17 (1-50)
Récidive hémorragiques avant traitement 100% vs. 0 après traitement
Résultats hétérogènes et décevants…
TRAITEMENTS pharmacologiques Progestérone / estrogène
Mécanismes: – inhibition de l’angiogénèse en limitant la synthèse du VEGF – augmentation de la résistance vasculaire – diminution du débit vasculaire splanchnique – stimulation de l’agrégation plaquettaire
TRAITEMENTS pharmacologiques OCTREOTIDE
Etude Type n Octreotide Suivi (mois) Résultats
Bon et al63
2012 P 15 IM 20 mg/mois 12 mois 14 (10-36)
Diminution du taux de transfusion: 2(0-14) après traitement vs. 10 (6-24) avant
(p<0,05) Molina et al.64
2007 P 11 IM 20mg/mois 15 (5-48) Diminution du taux de transfusion: 4(0-4) après vs. 10 (6-24) avant (p<0,05)
Scaglione et al60 2007 P 13 IM 10 mg/mois
1 an 32 (12-60) Arrêt de la prise de fer chez 69% des patients après traitement
Junquera et al.62 2007 P, C 32 SC 50 μg/12h
1-2 ans 13 (12-36) Récidive hémorragique moins importante dans le groupe traité (23% vs 48%, p=0,04)
Nardone et al.61
1999 P 17 SC 100 μg/12h 6 mois 12 Augmentation du taux d’hémoglobine sous
traitement
TRAITEMENTS pharmacologiques Thalidomide
Groupe 1: 28 patients (Thalidomide 100 mg) Groupe 2: 27 patients (Supplémentation ferrique) Diminution du nombre d’épisode hémorragique: 71,4% vs. 3,7% p<0,001 Diminution de la sécrétion du VEGF
Saignement digestif occulte ou extériorisé
VCE
DESTRUCTION ENDOSCOPIQUE 1ère ligne: coagulation au plasma argon
2ème ligne: coagulation bipolaire
EOGD et iléocoloscopie
ANGIODYSPLASIE Aucune lésion Autre lésion
Entéroscopie
TRAITEMENT MEDICAL 1ère ligne: analogue de la somatostatine (Octreotide)
2ème ligne: Thalidomide - Hormonothérapie
ANGIOSCANNER CHIRURGIE
ECHEC Instabilité Hémodynamique ?
ANGIODYSPLASIES INTESTINALES : POINTS FORTS
① Patients âgés, dans le colon droit : saignement digestif occulte ou extériorisé
② Diagnostic: EOGD et iléo-coloscopie
③ Bilan endoscopique standard est normal: vidéo-capsule puis entéroscopie
④ Le traitement: coagulation au plasma argon. Une angiodysplasie de découverte fortuite n’est pas une indication à un traitement
⑤ En cas de rechute: discuter un traitement médical