Flash pratique

Chirurgie aortique laparoscopique Sumio FUKUI Hôpital Saint-Joseph, Paris

La chirurgie laparoscopique a pris un essor considérable depuis une vingtaine - d'années. Ses avantages sont la diminu-

S. Fukui tion des douleurs postopératoires par une réduction de l'ouverture abdominale, une

diminution des complications postopératoires cardiaques ou pul- monaires, une réduction de la durée d'hospitalisation et un retour plus rapide à une vie normale. Ces avantages ont été observés en chirurgie viscérale, thoracique, urologique ou gynécologique. En chirurgie vasculaire, l'application de la technique laparosco- pique offre potentiellement les mêmes avantages. Cette tech- nique a été utilisée, avec succès, pour le traitement des lésions occlusives athéromateuses aorto-iliaques. Le temps intra-abdo- minal de la dissection et du clampage, puis de la suture d'une prothèse à I'aorte, est fait par laparoscopie. II n'y a pas d'ouver- ture abdominale. Les résultats sont actuellement très encoura- geants avec une déambulation du patient souvent dès le 3e jour postopératoire. II existe cependant des difficultés techniques importantes. L'aorte est un organe profond dont l'accès est diffi- cile en chirurgie conventionnelle. Cette difficulté se rencontre

aussi en laparoscopie. Le maniement des instruments est différent de la chirurgie conventionnelle. Les instruments ont un degré de liberté de mouvements réduit et imposé par les trocarts d'intro- duction. De plus, l'intervention se fait en regardant un moniteur de télévision qui rend une image en 2 dimensions avec absence de relief. Ces contraintes peuvent augmenter de façon importante les durées d'intervention. Un temps de clampage aortique excessif expose à des complications ischémiques. Un entraîne- ment intensif sur mannequin est nécessaire pour se familiariser à ces contraintes et permettre d'acquérir une technicité indispen- sable. L'application de la chirurgie laparoscopique au traitement des anévrismes de l'aorte abdominale sous-rénale reste la pro- chaine étape.

En pratique : Apprentissage long.

Angioplastie à la phase aiguë de 191DM Vincent POYEN, Pierre LABRUNIE, Marc SlLVESTRl et Bernard VALEIX Unité cardiovasculaire, Marseille

L'angioplastie associée à la mise en place d'un stent de première intention en phase aiguë d'infarctus du myocarde (IDM),

il Poyen quand elle est possible, est la meilleure technique de reperfusion de l'artère res-

ponsable de I'IDM en termes de survie, préservation de la fonc- tion VG, et de prévention des complications mécaniques. A moyen et à long terme elle garde encore l'avantage sur la throm- bolyse, le traitement médical, et sur l'angioplastie par ballonnet seul, concernant le taux de réintervention sur le vaisseau respon- sable (TVR) et la survenue d'événement cardiaque majeur (décès, récidive d'IDM, nouvelle angioplastie ou pontage), et ce, pour un moindre coût global. Plusieurs études randomisées (PAMI-STENT, FRESCO) l'ont prouvé chez les patients mono- ou multitronculaires mais traités sur le seul vaisseau responsable, le but étant d'obtenir un flux TlMl III dans celui-ci et l'absence de sténose résiduelle au niveau du site traité. Les données récentes semblent indiquer que l'angioplastie << facilitée ,, par la perfusion d'inhibiteurs des glycoprotéines GP2B3A apporte un bénéfice : l'étude CADILLAC montre que la perfusion d'abciximab n'aggra- ve pas les complications hémorragiques ni les thrombopénies. De plus si on observe cette étude en la réduisant à deux bras (prétraités par abciximab ou non), une différence significative apparaît en faveur du groupe traité à 30 jours et à 6 mois (décès, récidive d'lDM, revascularisation en urgence). L'étude ADMIRAL, étudiant dans la même indication les patients inclus dans deux cohortes (stent + placebo vs stent + abciximab), montre une

réduction (1 5,9 vs 7,4 %) des événements cardiaques majeurs à 200 jours en faveur de I'abciximab, bénéfice n'existant que pour les patients prétraités (dans les SAMU), avant leur arrivée en salle de cathétérisme. L'opposition entre angioplastie et thrombolyse n'a donc plus de raison d'être : les meilleurs résultats sont obtenus par une asso- ciation des procédés mécanique et pharmacologique. Dans la lit- térature le taux de réintervention est d'environ 10 % à 12 mois et de 20 % à 24 mois, et le taux de survenue d'événements car- diaques majeurs se situe au alentours de 17 % à 12 mois et de 26 % à 24 mois. Les premières études randomisées avec implantation de stents couverts actifs dans cette indication (JACC 2004), montrent que la survenue d'événements cardiaques majeurs est identique à court terme avec les stents conventionnels et ceux couverts au sirolimus, mais qu'à 300 jours les résultats sont supérieurs pour le sirolimus (9,4 vs 17 %) du fait d'une réduction des revascularisations secon- daires Cn/R 1,16 vs 8,2 %), le stent couvert au sirolimus palliant les inconvénients du stent conventionnel en terme de resténose.

En pratique : - angioplastie stent facilitée par abciximab ; - stents couverts actifs ?

Ii AMCww No 139 - 25 mai 2005