ANTIC PARADIGMA: 1a Impressió (sovint de manera inconscient)

• 1a Impressió (sovint de manera inconscient).

• Anamnesi.

• Exploració física.

• + / - Exploracions complementàries.

• + / - Tractament inicial.

• Ingrès / derivació.

CIAP 2007 | Pediatric Assessment Triangle

ANTIC PARADIGMA:

6

CIAP 2009 | Alteració sobtada de la consciència. Actitud inicial a Urgències

ACTITUD INICIAL: Paradigma d’actuació

4

• TAP Triangle d’avaluació pediàtrica (PAT: “Pediatric Assesment Triangle”) : 1a Impressió o valoració inicial.

• Maneig inicial segons el regla dels ABCDEs (“Pediatric Primary Survey”).

• Desenvolupar una Impressió general per a guiar les prioritats del maneig.

• Tractar la dificultat respiratòria, el xoc i les causes

de disfunció del SNC tan aviat com siguin reconeguts.

• Anamnesi enfocada.

• Exploració física detallada i enfocada.

• + / - Exploracions complementàries.

• Revaluació constant mentre el pacient és a Urgències.

• Ingrés / transport / derivació.

• Diagnòstic i tractament definitiu, pronòstic.

FAMILIA

CAP HOSPITAL

VIA PÚBLICA / AMBULANCIA

NEN POTENCIALMENT GREU

La urgència mèdica, no es pot programar.

Es presenta a qualsevol hora del dia i en qualsevol lloc

CIAP 2010: Preparació per a les Emergències

CIAP 2012

Sessió interactiva-2

Urgències Pediàtriques CASOS CLÍNICS

Carles Luaces Cubells Cap de Servei d’Urgències Pediàtriques

Hospital de Sant Joan de Déu

Lluís R. Delgado Diego Cap de Servei de Pediatria

Hospital Comarcal de L’Alt penedès

CIAP 2012

OBJETIVOS

1. Mediante el TEP orientar un diagnóstico

fisiopatológico

2. Establecer las prioridades de manejo inicial

3. Describir los hallazgos clínicos, el diagnóstico y

el manejo de los casos clínicos presentados

CIAP 2012

Caso 1:

Un niño de 5 años es llevado al CS desde la

escuela por una crisis aguda de asma después

de jugar con un gato que un compañero había

llevado.

La profesora le ha administrado salbutamol

inhalado, según indicaciones previas de los

padres.

Cas clínic 1

CIAP 2012

Circulación

Color rosado

Respiración

Aleteo nasal,

tiraje intercostal y

supraclavicular

Apariencia

Alerta,

pero ansioso

Triángulo de Evaluación Pediátrico: ¿Qué información le aporta el TEP

acerca de este paciente?

Cas clínic 1

CIAP 2012

Cas clínic 1 Pregunta 1

¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico inicial?

1. Estable

2. Dificultad respiratoria

3. Disfunción neurológica

4. Fallo respiratorio

5. Shock compensado

6. Shock descompensado

7. Fallo cardiorrespiratorio

CIAP 2012

Triángulo de Evaluación Pediátrico:

Apariencia

Normal ?

Respiración

Anormal

Circulación

Normal

Dificultad Respiratoria

Cas clínic 1

CIAP 2012

Valoración inicial

Signos vitales: FC 130 lpm; FR 50 rpm; TA 120/80; Tª

axilar 36.6ºC; sat O2 89% sin oxígeno

A: no estridor ni sibilancias audibles.

B: taquipnea, pobre entrada de aire y disminución de los

ruidos respiratorios de forma generalizada

C: color normal, taquicardia, pulso fuerte y regular, no

sudoración

D: alerta pero ansioso, Glasgow 15

E: no signos de traumatismo, no rash

Cas clínic 1

CIAP 2012

Anamnesis dirigida

S: respiración superficial

A: alergia a los gatos

M: salbutamol y fluticasona

P: diagnosticado de asma persistente.

L: última comida hace 3 horas

E: exposición a gatos

Cas clínic 1

CIAP 2012

Impresión general

Dificultad / Fallo respiratorio:

Obstrucción de la vía respiratoria baja

Agudización del asma

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

iniciales y cuándo cree que este

paciente debe ser remitido a urgencias?

Cas clínic 1

CIAP 2012

¿Cuáles son tus prioridades de manejo iniciales?

1. Historiar mejor al paciente – darle salbutamol – organizar traslado en ambulancia

2. Poner oxígeno – darle salbutamol – darle prednisona.

3. Darle salbutamol – darle prednisona- avisar a la familia para que venga

4. Darle salbutamol - indicar a la profesora que lo lleve en coche al hospital – avisar a la familia

5. Darle salbutamol - organizar traslado en ambulancia - avisar a la familia


CIAP 2012

Prioridades Dificultad respiratoria /

broncoespasmo

A: posición cómoda, aspirar secreciones

B: O2 + administrar broncodilatadores

C: valorar vía si el cuadro es grave o empeora

Cas clínic 1

CIAP 2012

Manejo broncoespasmo en el consultorio

Monitorizar pulsioximetría / PEF

Administrar O2 si Sat O2 < 92% o tiene distress..

Administrar salbutamol MDI / nebulizado + corticoide oral.

Contactar con SEM para transportar a urgencias

Manejo broncoespasmo prehospitalario

Administrar O2 si Sat O2 < 92% o tiene distress.

Administrar salbutamol nebulizado /MDI + corticoide

Administrar adrenalina sc en pacientes con dificultad inspiratoria

Soporte ventilatorio si hay fallo respiratorio

Cas clínic 1

CIAP 2012

Manejo del broncoespasmo en Urgencias

Leve Beta-2 agonistas de acción rápida (MDI)

Los corticoides orales se iniciarán si se necesita más de una dosis.

Moderado Beta-2 (MDI /neb.). Se pueden dar 3 dosis en una hora.

Bromuro de Ipratropio (MDI / neb.): 2-3 dosis iniciales.

Corticoides orales.

Oxígeno si Sat O2 < 92% o tiene distress.

Tratamiento de base al alta.

Grave Beta-2 + Ipratropio en nebulización continua.

Vía IV: Corticoide sistémico + Sulfato de magnesio.

Considerar Heliox.

Considerar soporte ventilatorio

Cas clínic 1

CIAP 2012

Exámenes complementarios

Los estudios de función pulmonar son importantes: Pulsioximetría,

PEM (difícil de usar en < 5 años).

Gases arteriales (raro)

Las RX de tórax no se recomiendan de forma rutinaria: Considerar

realizarla si: fiebre elevada, crepitantes unilaterales ó mala

respuesta al tratamiento.

Diagnóstico diferencial IRA

Bronquiolitis

Neumonía

Aspiración de CE

Otras: IC congestiva, anafilaxia, cetoacidosis, ...

Cas clínic 1

CIAP 2012

Caso 2:

Niña de 2 meses de edad se presenta con

dificultad respiratoria grave

Vista en urgencias hace 24 horas y dada de alta

con diagnóstico de bronquiolitis. La dificultad

respiratoria ha ido en aumento

Cas clínic 2

CIAP 2012

Triángulo de Evaluación Pediátrico

Apariencia Letárgica , mirada

vidriosa, tono muscular

bajo

Circulación Pálida con cianosis perioral

Respiración Retracciones marcadas

esternales y subcostales

con respiración rápida y

superficial

Cas clínic 2

CIAP 2012

¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico inicial

1. Estable




5. Shock compensado


7. Fallo cardiorespiratorio


CIAP 2012

Triángulo de Evaluación Pediátrico:

Apariencia

Anormal

Respiración

Anormal

Circulación

Anormal

Fallo Cardio Respiratorio

Cas clínic 2

CIAP 2012

Valoración inicial

Signos vitales: FC 170 lpm; FR 68 rpm; TA 66/36; Tª

axilar 36.6ºC; sat O2 87% sin oxígeno

A: no estridor ni sibilancias audibles.

B: taquipnea, pobre entrada de aire y disminución de los

ruidos respiratorios de forma generalizada

C: pálida, taquicardia, pulso filiforme, cianosis labial.

D: letárgica, hipotónica, responde solo al dolor.

E: no signos de traumatismo, no rash

Cas clínic 2

CIAP 2012

¿Cuáles son tus prioridades de manejo iniciales?

1. Intubación ET - adrenalina SC – corticoide IM.

2. Ventimask 50% - adrenalina neb. + dexametasona –

UCIP.

3. Adrenalina neb. + dexametasona – Ventimask 35% -

RX urgente

4. Mascarilla de O2 con reservorio – ventilarle con ambú

– canalizar vía IV.

5. Canalizar vía IV – O2 con gafas nasales - salbutamol

con cámara.


CIAP 2012

Prioridades de manejo: ABC

A-B: Soporte de oxigenación 100% y ventilación con bolsa. Preparar intubación ET.

C: Acceso vascular. Volumen.

Reevaluación luego de cada intervención.

Valorar salbutamol / adrenalina neb.

Cas clínic 2

CIAP 2012


Las RX de tórax no se recomiendan de forma rutinaria: Considerar

realizarla en casos graves ó con mala respuesta al tratamiento.

Analítica sanguínea, gases arteriales (raro)

Test virales: no de forma rutinaria (cohortes en ingresados)

Diagnóstico diferencial

Aspiración de Cuerpo Extraño

Fallo cardíaco: cardiopatías congénitas, miocarditis.

Malformación de las vías aéreas.

Infecciones de las vías respiratorias

Reacción anafiláctica

Cas clínic 2

CIAP 2012

Caso clínico 3

Lactante de 18 meses de edad que consulta por dificultad respiratoria de 3 días de evolución.

En el box se encuentra alerta, taquipneico con tiraje subcostal y normocoloreado.

Cas clínic 3

CIAP 2012

Triángulo de Evaluación Pediátrico

Apariencia Respiración

Circulación

Normal

Normal

Anormal

Impresión general

Cas clínic 3

CIAP 2012

Según el TEP…

¿Cuál es el estado fisiopatológico inicial?

ESTADO

1. Estable

2. Disfunción SNC



5. Shock compensado


7. Fallo cardiopulmonar


CIAP 2012

ABCDE

A: vía aérea permeable

B: taquipnea con tiraje subcostal

C: buena perfusión periférica

D: activo y reactivo

E: sin lesiones externas

Cas clínic 3

CIAP 2012

¿Cuáles son tus prioridades de manejo?

1. Realizar una anamnesis dirigida.

2. Realizar una rx de tórax para confirmar neumopatía.

3. Colocar al paciente semisentado y administrar

oxigeno.

4. Administrar oxígeno e iniciar salbutamol nebulizado.

5. Administrar oxigeno y realizar gasometría.


CIAP 2012

Manejo inicial y constantes

P: 12 kg

Tº: 37.7º C

Fc: 140 x´

Ta: 95/60 mmHg (Pam 75)

Fr: 50 x´

SatHb c/FiO2 ambiental: 96%

ABCDE

Oxigenoterapia

Monitorización

Cas clínic 3

CIAP 2012

Anamnesis dirigida

Tos y dificultad respiratoria progresiva de 3 días de

evolución, tratada por su pediatra con salbutamol

inhalado sin mejoría.

Febrícula y rechazo de la ingesta.

No antecedentes personales o familiares de interés ni alergias conocidas.

Vacunas al día y desarrollo pondo-estatural correcto.

Cas clínic 3

CIAP 2012

Exploración física

Buen estado general.

Normohidratado y normocoloreado.

Respiratorio: Taquipnea con tiraje subcostal (50 x´), aceptable entrada de aire bilateral. Sibilantes aislados y subcrepitantes finos bibasales.

Cardíaco: Taquicardia (140 x´)

Abdominal: Hepatomegalia 2cm.

SNC: No meningismo ni signos de focalidad.

Cas clínic 3

CIAP 2012

¿Cuál será nuestra conducta inicial?

1. Analítica sanguínea y vía endovenosa.

2. Mantener oxigenoterapia y administrar salbutamol

inhalado.

3. Mantener oxigenoterapia y solicitar rx de tórax.

4. Todo lo anterior es correcto.

5. Nada es correcto.


CIAP 2012

Administramos salbutamol inhalado

y tras 10 minutos,

reevaluamos al paciente ...

Cas clínic 3

CIAP 2012

Empeoramiento clínico

Regular estado general, algo hipoactivo y

somnoliento.

Respiratorio: Taquipnea con tiraje universal.

Correcta entrada de aire. Subcrepitantes finos

bibasales.

Cardíaco: Taquicardia. Pulsos centrales y periféricos

más débiles. Mala perfusión periférica con llenado

capilar 3-4”. Palidez cutánea intensa y frialdad de

extremidades.

Constantes: Fc 165 lpm. Fr 65 rpm. Ta 85/45mmHg.

SatHb FiO2 ambiental: 94%.

Cas clínic 3

CIAP 2012

Según el TEP…

¿Cuál es el estado fisiopatológico actual?

ESTADO

1. Estable

2. Disfunción SNC



5. Shock compensado


7. Fallo cardiopulmonar


CIAP 2012

Entonces…

¿Cuál será nuestra actitud?

1. Administrar salbutamol nebulizado e iniciar corticoides orales.

2. Mantener oxigenoterapia, colocar acceso venoso y solicitar radiografía de tórax.

3. Administrar adrenalina nebulizada.

4. Mantener oxigenoterapia, colocar acceso venoso y administrar una carga de volumen.

5. Todas son correctas.


CIAP 2012

Tras la carga de volumen…

Mal estado general, obnubilado, hiporeactivo y pálido con cianosis peribucal, mayor taquipnea y tos productiva espumosa y hemoptóica.

Cas clínic 3

CIAP 2012

¿Qué prueba complementaria inicial ayudaría en

la orientación diagnóstica?

1. Rx de Tórax

2. ECG

3. Ecocardiograma

4. Analítica sanguínea

5. Ninguna, estamos de recortes


CIAP 2012

Radiografía de tórax

Edema pulmonar

Cardiomegalia

Indice

Cardiotorácico

ICT = (D + I) / T

D + I

T

ICT 0,6

ICT normal

Neonatos: <0,60

<2 años: <0,55

>2 años: <0,50

F Cas clínic 3

CIAP 2012

La orientación diagnóstica actual será…

Fallo cardiopulmonar

de probable etiología cardíaca

Cas clínic 3

CIAP 2012

Insuficiencia cardíaca

Incapacidad del sistema cardiovascular para

transportar sangre para satisfacer los

requerimientos metabólicos del organismo

CARDIOMEGALIA

DISNEA

TAQUIPNEA

HEPATOMEGALIA

EDEMAS

Causa más frecuente de IC en la infancia: cardiopatía

congénita (suele debutar en el primer año de vida)

Cas clínic 3

CIAP 2012

Clínica

POR FALLO MIOCÁRDICO

Mala perfusión periférica

Taquicardia basal (> 150 en lactante y > 100

en niño mayor)

Ritmo de galope

Sudoración, frialdad

Pulsos débiles y rápidos

Oliguria

Falta de medro en lactantes

POR EDEMA PULMONAR

Disnea, ortopnea

Taquipnea

Tos

Sibilancias y crepitantes (en fases iniciales

sólo hay taquipnea y sibilantes; los crepitantes

implican un edema pulmonar importante)

Cianosis

Infecciones respiratorias frecuentes

POR CONGESTIÓN VENOSA Hepatomegalia

Edemas periféricos, ascitis, anasarca

Cas clínic 3

CIAP 2012

La actuación en Urgencias será ...

1. Colocaremos al paciente semisentado en reposo.

2. Administraremos antitérmico para la fiebre.

3. Mantendremos la oxigenoterapia para obtener una

SatHb > 95%.

4. Administraremos una dosis de furosemida endovenosa.

5. Todas son correctas.


CIAP 2012

Estabilización inicial

Triángulo evaluación pediátrica

ABC

Oxigenoterapia: Cuidado en cardiopatías con plétora

pulmonar (el O2 es vasodilatador pulmonar y aumenta la

sobrecarga en cavidades izquierdas).

Postura

Monitorización

Temperatura

Sedación

Líquidos y electrolitos

Fármacos Cas clínic 3

CIAP 2012


Sedación: Ambiente tranquilo y sin estímulos

• SULFATO DE MORFINA

• MIDAZOLAM

• LEVOMEPROMACINA

Líquidos y electrolitos:

Restricción: 70-80% de las NNBB, en fase aguda

y durante cortos periodos.

Corrección alteraciones hidroelectrolíticas.

Corrección de hipoglucemia.

Cas clínic 3

CIAP 2012


Fármacos:

Diuréticos (Furosemida de elección en agudo)

Inotrópicos: Dopamina (1ª elección por su efecto

vasodilatador renal e inotrópico positivo),

Dobutamina, Digital.

Vasodilatadores: Captopril, nitroprusiato,

nitroglicerina, hidralazina.

Otros: Beta-bloqueantes, Neritide (experimental)

Cas clínic 3

CIAP 2012

Evolución del caso

Ingreso

Estudio etiológico:

ECG: normal

Ecocardiografía: hallazgos compatibles con

Miocarditis

Serología: positiva a Coxsackie B

Tratamiento:

Furosemida

Digoxina

Cas clínic 3

CIAP 2012

Comentarios

El TEP resulta una herramienta muy útil y dinámica sobre todo en pacientes críticos, anteponiendo el abordaje terapéutico al diagnóstico.

No todo distrés se debe a patología respiratoria exclusiva (cardiopatías, metabolopatías etc…)

Es fundamental valorar el tiempo de evolución, los síntomas acompañantes y la respuesta al tratamiento habitual (especialmente en lactantes).

Cas clínic 3

CIAP 2012

Un niño de 3 años, es traído a urgencias por su abuela,

que lo ha encontrado dormido en el suelo, con escasa

respuesta a estímulos y palidez cutánea. Como vive al

lado del hospital decide traerlo rápidamente sin esperar a

la ambulancia.

A su llegada a urgencias el niño está hipotónico, parece

dormido, no presenta alteración respiratoria y la

coloración de la piel es rosada.

Caso clínico 4

Cas clínic 4

CIAP 2012

1. Estable




5. Shock compensado


7. Fallo cardiorrespiratorio

Apariencia Hipotonía,

no interacción

con medio

Respiración

Normal

Circulación

Normal

¿ Diagnóstico fisiopatológico?


CIAP 2012

Constantes del paciente:

FC 90 FR 24 Saturación 99% TA 100/65 Peso 15Kg

Valoración del ABCDE: A: abierta

B: normal, no retracciones

C: buena perfusión, pulsos positivos

D: ojos cerrados, al estimular abre los ojos y vuelve a

quedar dormido. E: no signos de traumatismo, no hematomas ni otras

lesiones

Cas clínic 4

CIAP 2012

¿Cuales son las prioridades en el manejo

inicial de este niño?

1. Realizar una anamnesis detallada para investigar

posibles causas etiológicas y antecedentes de

traumatismo.

2. Administrar oxigenoterapia, monitorizar al paciente y

extraer una glucemia capilar.

3. Realizar analítica completa con toma de cultivos.

4. Administrar flumazenilo.

5. Ninguna de las anteriores


CIAP 2012

ALTERACIÓN DE APARIENCIA

GLUCEMIA CAPILAR

Cas clínic 4

CIAP 2012

La glucemia capilar es de 10 mg/dl, y mantienes al

paciente monitorizado, con oxigenoterapia

¿Iniciarías alguna medida?

1. Reinterrogo por vómitos recientes, diarrea, ingesta de

fármacos, antecedentes de enfermedad metabólica

2. Repito determinación de glucemia, es un error

3. Canalizo vía periférica y administro glucosa ev en bolo

4. Inicio tolerancia oral con solución azucarada

5. Me desmayo yo


CIAP 2012

TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA

Prioritario cuando alteración del nivel de conciencia:

0.5g- 1g/Kg de glucosa

• 5-10 ml/Kg de SG 10% en lactantes

• 2-4 ml/Kg de SG 25% en niños de 1-3 años

• 1-2 ml/Kg de SG 50% en mayores de 3 años

Los SINTOMAS…

Inespecíficos……….Coma

Cas clínic 4

CIAP 2012

1. Dejo que finalice la crisis de forma espontánea

2. Recoloco la vía aérea, oxigenoterapia,

monitorización, aportes de glucemia y preparo

medicación para tratamiento de la crisis.

3. El paciente sigue teniendo una alteración de la

apariencia, vuelvo a determinar la glucemia capilar

4. Inicio administración de diazepam 0.3mg/kg iv en

bolo

5. Todas las anteriores

Posteriormente, el paciente inicia clonías de las 4 extremidades,

rigidez generalizada con encajamiento mandibular, ruidos

obstructivos, trabajo respiratorio, desconexión del medio y mirada

perdida. ¿Cual es el la actuación a seguir?


CIAP 2012

Apariencia Hipertonía

generalizada,

clonismos

Respiración Mandíbula encajada

con trabajo

respiratorio y ruidos

obstructivos

Circulación Normal

Trastorno convulsivo

Obstrucción de la vía aérea por la lengua y los tejidos blandos

¡Las convulsiones pueden producir fallo respiratorio!

NUNCA OLVIDAR la vía aérea.

Cas clínic 4

CIAP 2012

MANEJO

Coloque una cánula orofaríngea para abrir la vía aérea

si es posible.

Aspire secreciones la vía aérea.

Administre oxígeno al 100% mediante una mascarilla de

alto flujo.

Valorar la necesidad de ventilación con ambú.

Monitorización y Glucemia.

Canalice una vena.

Inicie tratamiento de la hipoglucemia.

Pare la convulsión: Administre diazepam 0. 3 mg/kg IV.

Cas clínic 4

CIAP 2012

Llega a urgencias el abuelo del niño, diabético en

tratamiento con hipoglucemiantes orales y nos

informa que faltan varios comprimidos de la caja…

Tras aportes de glucemia adecuados, cede la crisis y

el niño recupera el nivel de conciencia.

Cas clínic 4

CIAP 2012

INTOXICACIONES

Una pildora puede matar!

• Alcanfor (1 cucharilla de té)

• Antidepresivos tricíclicos

• Betabloqueantes

• Bloqueantes canales de calcio

• Metilsalicilato

• Setas

• Opioides

• Etilenglicol, metanol

• Clonidina

• Derivados de la quinina

• Hipoglucemiantes orales

Tratar el Paciente, No

el Veneno

Cas clínic 4

CIAP 2012

¿Cuándo sospechar una intoxicación?

1-5 años

Alteración AGUDA de conciencia, ataxia, síndromes

multiorgánicos o “extraños”

Convulsiones

Olores inusuales

Acidosis o alcalosis metabólica

Arritmias

Vómitos incoercibles

Cianosis

Introducción de f en el domicilio

Visita o vacaciones en casa ajena

Cas clínic 4

CIAP 2012

Preguntes?

Comentaris?

CIAP 2012

Resumen Prioridades

Estable: Tratamiento específico

Dificultad respiratoria:

Posición confortable.Monitorización

Aspiración / Oxígeno

Tratamiento específico


Fallo Respiratorio:

Colocar cabeza y abrir vía aérea. Monitorización

Oxigeno 100 %

Ventilación con bolsa

Retirar posible cuerpo extraño

Manejo avanzado de la vía aerea


CIAP 2012

Resumen Prioridades

Shock Compensado / Descompensado:

Monitorización, Oxígeno y Glucemia

Acceso vascular

Fluidoterapia

Inotropos

Tratamiento específico


Disfuncion del SNC:

Monitorizacion y Oxígeno

Glucemia

Evaluar posibles etiologías


Fallo cardiocirculatorio:

Iniciar RCP

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ANTIC PARADIGMA: 1a Impressió (sovint de manera inconscient)