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Dr Khouloud Ben Jeddou
AHU en Pharmacie clinique
CHU Charles Nicolle
Anticoagulants et Education
thérapeutique du patient
Iatrogénie des AVK
En France: Etude EMIR
Incidence d’hospitalisation
12% des hospitalisations
En grande Bretagne: M. Pirmohamed, et al.
Les anticoagulants oraux :
3ème cause d’hospitalisation
d’origine iatrogène
En Italie: Etude de I Serghini et al.
Risque de décès :0,25 pour 100 patients années,
Complications majeures est de 1,1 pour 100 patients années
Complications mineures est de 6,2 pour 100 patients années
Iatrogénie des AVK
En Tunisie:
• El Euch M. et al. Hôpital militaire de Tunis
10,6 % des manifestations iatrogènes. AVK en 2ème position des
médicaments les plus incriminés en pathologie iatrogène
• S.Bouzir et al. Hôpital de Bizerte
Syndrome hémorragique présent dans 70 % des cas
• F. Ben M’barka et al Hôpital Charles Nicolle
Prévalence iatrogénie AVK : 55,1% avec une prévalence d’hémorragie
de 14,5% et de thrombose de 3,8%.
Facteurs de risques
Durée et intensité du traitement
Age
Début de traitement (< 3 mois)
Co morbidités
Antécédents de saignement
Maladies intercurrentes
Interaction médicamenteuses / Alimentaires
Observance thérapeutique
Manque d’information
Iatrogénie des AVK
Patients nouvellement traités par AVK dans les services de cardiologie
et de médecine interne à HCN
Information classique sur les AVK au cours de l’hospitalisation par :
médecins , infirmiers et pharmaciens
Evaluation des connaissances acquises à la sortie
Questionnaire validé de 20 questions explorant les savoirs cognitifs et
les savoirs faire.
Calcul d’un score pour chaque patient (Un point par réponse conforme
pour un score global maximal de 20 points par patient).
Informer peut-il suffire?
Patients traités par AVK : Bilan des savoirs acquis au cours de l’hospitalisation
K Ben jeddou et al. Hopipharm2016
55 patients , Sexe ratio 1,6 , 34 % analphabètes
Hospitalisés pour ACFA, TVP, embolie pulmonaire
Score moyen Ecart type Min Max
Score général 5,87 3,40 0 14
Score du savoir cognitif 3,8 2,26 0 9
Score du savoir faire 1,98 1,78 0 7
Sur 20 !!!
Informer peut-il suffire?
Patients traités par AVK : Bilan des savoirs acquis au cours de l’hospitalisation
K Ben jeddou et al. Hopipharm2016
7
1/3 des
patients
Savoirs cognitifs
Savoirs pratiques
1/3 des
patients
Alors mieux qu’informer les patients?
Conclusions:
La probabilité d’avoir une hémorragie sous AVK est en moyenne 4x plus
élevée chez un patient n’ayant pas suivi le programme d’éducation.
Impact d’un programme d’éducation thérapeutique sur les attitudes de
préventions vis-à-vis du risque iatrogène : étude pilote contrôlée visant les
patients sous anticoagulants oraux pour la maladie thrombotique veineuse.
S.Léger, B.Allenet et al. Journal des Maladies Vasculaires 2004, vol 29, p 152-158
D’Ivernois JF, Gagnayre R, 1995
« L’éducation du patient représente l’expression d’un
changement des conceptions de santé, qui infèrent que le
patient est capable d’être son propre médecin, pour une
période donnée »
Quelles définitions de l’ETP ?
Quelles définitions de l’ETP ?
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Rapport de l’OMS-Europe, 1996
Vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les
compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur
vie avec une maladie chronique….
Dans le but de les aider à collaborer ensemble et assumer
leurs responsabilités dans leur propre prise en charge les
aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie… »
Quelles définitions de l’ETP ?
Recommandations HAS France, 2007
Une démarche centrée sur le patient qui prend en compte
son expérience et ses priorités.
Un processus continu intégré dans sa prise en charge
Comprend un ensemble d’activités organisées de
sensibilisation, d’information et d’apprentissage
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13
Finalités de l’ETP
Acquisition de savoirs utiles sur la maladie et la
prise en charge pour favoriser les comportements
susceptibles de soutenir l’adhésion thérapeutique
du patient.
Développer et maintenir chez le patient des
compétences utiles pour l’amélioration de son état
de santé et sa qualité de vie
14
Finalités de l’ETP
15
L’ETP permet au patient:
Favoriser son adhésion au projet thérapeutique
D’être actif dans la prise en charge de sa maladie non
un simple figurant pour mieux gérer sa pathologie et
ses traitements.
De diminuer l’incidence des complications de la
maladie et d’éviter les évènements iatrogènes
D’améliorer sa qualité de vie.
Comment faire de l’ETP ?
16Recommandations
HAS juin 2007.
Entretien Individuel, personnalisé, ouvert de type
exploratoire avec un acteur de santé formé à l’ETP
Attitude empathique du soignant basée sur
l’écoute active du patient
Bilan éducatif
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Bilan éducatif ou Diagnostic éducatif
Comprendre la vision de santé du patient, sescomportements de santé ou de non santé, son vécudans son parcours de la maladie
Explorer ses connaissances, ses croyances, sesreprésentations de sa maladie et de ses traitements
Repérer les leviers et les freins dans son quotidienqui peuvent interférer avec son adhésionthérapeutique et son observance.
Identifier ses besoins et ses attentesd’apprentissage et d’information.
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20
Que fait-il ?
Que veut-il?
Qu’a-t-il ?
Que sait-il ?
Qui est-il ?
Patient
Traité par
AVK
• Que fait-il ?Dimension socio-profesionnelle
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• Niveau Socio culturel ? : Analphabète ? Milieu
défavorisé ? Capacités cognitives limitées ? Etc.
• Accès au soins ? Au dispensaire, médecin,
pharmacie, laboratoire d’analyse…
• Profession à risque ? Maniement objets tranchants ?
• Horaires de travail ? obstacles à la prise correcte
des anticoagulants, la surveillance de l’INR
• Activités et Loisirs à risque de blessure ? :
jardinage? Bricolage? sports extrêmes? Etc.
• Qui est-il ?Dimension psycho-affective
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• Aspect psychologique : Déni de la maladie ? refus
de traitement ? Dépression ? Confiance en soi, Etc.
• Son environnement : Vit-il seul ou en famille?
Entourage impliqué dans la PEC de sa santé ? Peut-on
le solliciter pour assurer la PEC
• Sa vie sociale, relations professionnelles: impact
de la maladie, contraintes traitements
• Que sait-il ?Dimension cognitive
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• Sur ses traitements : Posologie, Modalités de
prises, CAT en cas d’oubli, Conséquences cliniques d’un
surdosage ou d’un sous dosage ? Etc.
• Sur sa maladie: Physiopathologie, complications…
• Sur la surveillance : Intérêt, principe et périodicité de
l’INR, Relation entre l’équilibre du traitement et la fluidité
du sang? Etc.
• Sur l’alimentation: régime particulier ? Interaction
avec les anticoagulants? Etc.
• Qu’a-il ?Dimension biomédicale
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• Autonomie ?
• Handicaps physiques? Acuité visuelle? Problèmes
articulaires ou rhumatismaux ? Découper les
comprimés, lire correctement la posologie
• Handicaps cognitifs ? Troubles de la mémoire,
• Vécu au quotidien: Maladies associées, gênes et
pathologies invalidantes, Allergie…
• Que veut-il ?Projet de soins
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• Motivation à se traiter
• Projets : professionnels, voyages, mariage
enfant, voir grandir petits enfants… sources de
motivation
• Projets de soins : Attentes et priorités en termes
d’apprentissage
Bilan éducatif ou Diagnostic éducatif
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Santé perçue
Santé objective
Comportements
Attentes & besoinsVouloir
Savoir
Pouvoir
• Définir les besoins du
patients et ses priorités en
terme d’apprentissage
• Adapter le programme
d’ETP personnalisé
Comment faire de l’ETP ?
27Recommandations
HAS juin 2007.
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Objectifs pédagogiques
Ensemble de
Compétences à acquérir
à l’issue de l’ETP choisies
en concertation avec le
patient
Représentent le
Contrat Éducatif entre le
patient et l’équipe d’ETP
Communs à tous les patients car devant être
maîtrisées pour des raisons de sécurité ou
Particuliers à chaque patient en fonction de leurs
besoins.
C’est quoi une compétence ?
Compétence
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Capacité d’une personne à
mobiliser un certain nombre de
savoirs et à les exploiter de
façon spécifique en fonction du
contexte et de la situation à
laquelle elle est confrontée.
Les savoirs
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Connaissances
intellectuelles
Je sais quoi faire
Je connais
Capacité à produire
des actions et des
réactions adaptées
Je sais réagir
Connaissances
pratiques,
Maîtrise d’une tâche
Je sais agir
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Savoir
Patients sous AVK
Signification de surdosage /sous dosage (en rapport avec la fluidité du sang)
Signes de surdosage saignements, bleus, hémorragies….
Comment surveiller le traitement (TP/INR) : Intervalle cible à atteindre, significations de
INR bas et INR élevé, Etc. .
Savoir-faire
Reconnaître les premiers signes ou signes mineurs traduisant probablement un
surdosage (épistaxis, gingivorragie, ecchymoses…)
Modalités de prise du traitement (heure, alimentation…), CAT en cas de retard ou d’oubli
Prendre correctement la posologie prescrite (½ ;1/4 ; alternance…) et préparer la prise
(découpe cp ….)
Comment réagir devant les saignements
Savoir-être
Alerter pharmacien/ médecin si les résultats du labo sont en dehors de l’intervalle fixé
Informer son médecin pharmacien, dentiste qu’il est sous AVK s’il va recevoir un nouveau
traitement.
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Exemples de compétences à acquérir
Gérer une situation de saignement
Interpréter son résultat d’INR
Connaître l’intervalle cible
Comprendre la signification de l’INR
Connaître l’action de l’AVK sur le sang
Connaitre la relation entre l’INR et la
fluidité du sang
Savoir lire une valeur d’INR
Savoir situer sa valeur d’INR par rapport à
l’intervalle cible
Connaitre les différents signes de saignement
Comprendre le lien entre le saignement et le
surdosage en AVK
Savoir apprécier la gravité du saignement
Savoir que faire en cas de saignement mineur
Savoir que faire en cas de saignement
important
Comment faire de l’ETP ?
33Recommandations
HAS juin 2007.
Planifier un Programme d’ETP
Programme
ETP
Atelier
ETP
Atelier
ETP
Un ou plusieurs
Séquences pédagogiques
Atelier
ETP
Objectifs
d’apprentissage
Personnalisé : ateliers à
la carte
Standard
Exemple de programme ETP AVK
ETP initiale durée 7h
Suivi téléphonique ETP de
renforcement durée 4 h
Carnet et affiche d’information
(ANSM France)
ANSM
Fiches information, carnet et site internet
(Réseau thrombose - Picardie)
Ligne Editoriale Monsieur K
Réglette AVK
Réglette AVK
Recto
Verso
Comment faire de l’ETP ?
40Recommandations
HAS juin 2007.
Evaluation des acquis
A travers un nouveau bilan éducatif
Mise au point avec le patient sur ce qu’il a retenu
Visualiser les points qui n’ont été pas mémorisées
Oriente le déroulement de la suite de l’ETP :
Proposer au patient de nouvelles séances sur de
nouvelles thématiques
Retravailler les mêmes objectifs thérapeutiques avec
d’autres méthodes pédagogiques, Si des lacunes
persistent et le patient est coopérant.
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Expérience Hôpital Charles Nicolle
Analyse des besoins et des représentations des
patients traités par AVK
Conception de support d’information
Test et Validation du support d’information
Projet 1 : Création d’outils éducatifs dans le cadre de mise en place de
programme ETP AVK au CHU Charles Nicolle
Réelle volonté des patients à mieux
connaitre leur pathologies et leurs
traitement
Ce comportement doit être pris en
considération afin d’impliquer les
patients dans la prise en charge de
leur pathologie
18%
82%
Non verbalisés
Verbalisés
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Besoins en information
45
Besoins en information
46
Besoin d’information sur le traitement
Besoin d’information sur le traitement
48
Thèmes abordés par les
patients
Etude au CHU
Charles Nicolle de
(Tunisie )
Étude « focus group »
K. Nair et al
(Canada)
Durée du traitement
Effets indésirables
Indications x
Surveillance x
Mécanisme d’action x
Alternatives thérapeutiques
Le coût de la médication x
Si la thérapeutique est la plus
adaptée à leur casx
Besoin d’information sur le traitement
Besoin d’information sur le traitement
Informer les patients sur les effets indésirables possibles des
médicaments prescrits ?
Informer les patients sur les effets indésirables n’augmente pas
l’incidence de leur occurrence et n’a pas d’effet négatif sur
l’adhérence
D. Berry et al (1998) et K. Quaid et al (1990)
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Expérience Hôpital Charles Nicolle
Conception d’outils éducatifs
Conception de séquences pédagogiques
Projet 2: Création d’ateliers ETP dans le cadre d’un programme ETP
AVK personalisé au CHU Charles Nicolle
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Qui intervient dans l’ETP ?
27/10/2016
Non le
Pharmacien !
Infirmier !
En équipe multidisciplinaire
L’ETP ne s’improvise pas : formation des soignants
27/10/2016
Qui intervient dans l’ETP ?
Pour conclure
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L’ETP n’est pas seulement :
Une information sur les traitements ou
Une formation sur la maladie
L’ETP ne se limite pas à :
Une intervention ponctuelle
à la consultation,
au cours de l’hospitalisation
ou au moment de la dispensation des traitements.
Pour conclure
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Démarche en 4 étapes
Multidisciplinaire
Apprentissage centré sur le patient
Prend en compte son vécu, ses croyances, ses
représentations et ses besoins.
« Tu me dis, j’oublie
Tu m’enseignes, je me souviens
Tu m’impliques, j’apprends »
B. Franklin (1706-1790)
