Education thérapeutique du

patient en hôpital

psychiatrique Romain SANCHEZ

Doriane LUIS

Evariste DELANDE

Plan

I. Qu’est ce que l’ETP?

II. L’ETP en hôpital psychiatrique.

III. L’importance de l’observance

IV. Outils disponibles dans l’ETP.

V. Exemple de jeux d’éducation thérapeutique.

I. Qu’est-ce que l’ETP

A) Définition

Rapport technique OMS europe (1998), reprise par HAS et INPES (2007)

« L’éducation thérapeutique du patient devrait permettre aux patients

d’acquérir et de conserver les capacités et les compétences qui les

aident à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s’agit,

par conséquent, d’un processus permanent, intégré dans les soins et

centré sur le patient. L’éducation implique des activités organisées de

sensibilisation, d’information, d’apprentissage de l’autogestion et de

soutien psychologique concernant la maladie, le traitement prescrit, les

soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations

organisationnelles et les comportements de santé et de maladie. Elle

vise à aider les patients et leur famille à comprendre la maladie et le

traitement, coopérer avec les soignants, vivre plus sainement et

maintenir ou améliorer leur qualité de vie. »

A) Définition

• Objectif: rendre le patient plus compétent

intelligibilité de soi, de sa maladie et de son traitement

capacité d’autosurveillance, d’autosoin

adaptation et réajustement de la thérapeutique à son mode de vie

intégration des nouveaux acquis de la technologie

Amener le patient à concilier au mieux projets de vie et exigences du

traitement

A) Définition

• Public concerné:

patients atteints d’une maladie qui sont amenés à gérer en

collaboration avec les médecins et soignants leur maladie, leurs

traitements et leurs soins quotidiens sur des périodes plus ou

moins longues, voire pendant toute leur vie

B) Facteurs à prendre en compte

B) Facteurs à prendre en compte

C) Déroulement d’un programme d’ETP

Recommandation HAS (2007)

1.Élaborer un diagnostic éducatif

2.Définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités

d’apprentissage

3.Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP individuelles ou

collectives, ou en alternance

4.Réaliser une évaluation des compétences acquises

1. Diagnostic éducatif

• Évaluer:

ce que le patient FAIT

ce que le patient SAIT

comment le patient VIT sa maladie:

ce que le patient PENSE et RESSENT

commet il INTERPRÈTE ce qu’il sait ou fait

comment il PERÇOIT sa relation avec les soignants et son

propre rôle

1. Diagnostic éducatif

• Thèmes:

La santé

Aujourd’hui pour vous, la santé c’est quoi ?

La maladie

Quelles sont les conséquences de cette maladie sur votre vie quotidienne ?

Le traitement

Vous a-t-on expliqué à quoi sert chaque médicament qui vous est prescrit ?

Les habitudes de vie

Pensez-vous utile de changer encore quelque chose à votre alimentation ?

Les projets

Qu’est-ce qui vous procure le plus de plaisir actuellement dans la vie ?

Les envies et les façons d’apprendre

Où cherchez vous des informations fiables ?

1. Diagnostic éducatif

Finalité = objectifs prioritaires partagés à l’issue de l’entretien

« Si j’ai bien compris, CE QUI VOUS préoccupe, pour le moment c’est … »

« A l’issue de notre conversation, voilà les points qu’il nous paraît important de travailler ensemble lors de nos prochaines rencontres ou les problèmes que nous pensons devoir résoudre en premier lieu… »

2. Définir un programme personnalisé

d’ETP avec des priorités

d’apprentissage

3. Séances d’ETP

• Animateur = soignant éducateur

• Orienté sur:

savoir faire (surveiller son poids)

savoir être (faire face aux moments de déprime)

savoir cognitif (comprendre son ordonnance)

• Ateliers, activités

3. Séances d’ETP

• Intervenants multiprofessionnels

• Groupe limités à 8-10 patients

• Nombre à définir de séances à thèmes

Médecin et maladie

Infirmier et prise des traitements

Pharmacien et observance

Assistante sociale et ressources

Diététicien et alimentation…

4. Évaluation des connaissances

• Bilan éducatif partagé:

vécu du patient

« progrès »

• Suivi médical et éducatif

ajuster traitement et/ou prise en charge

plan d’action (tolérance, évolution de la maladie)

actualiser le diagnostic éducatif

suivi régulier

D) Moyens humains et financiers

• 1) Humains:

fonction de la pathologie (coach sportif)

fonction de la structure proposant l’ETP

Facteurs limitant = temps + argent

• 2) Financiers:

Dépendants de l’établissement si pas de financement

Financement possible par ARS

• 3) Locaux

II. Le besoin en ETP pour les

patients psychiatriques

A) La patientèle

• Dépression1:

Prévalence de 15 à 25%, prédominance féminine

Début des trouble: 15-25 ans mais avec existence d’un pic de

survenue à 35 ans

Représente 30 à 60% des causes de suicide

• Schizophrénie2:

Prévalence 1% de la population

Début des troubles: 15-25 ans, avec autre pic de survenue des

troubles plus tardif

10 à 20% des causes de suicide

1.Depression: the treatment and management of depression in adults. NICE clinical guideline n°23. 2009

2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders – DSM-5, American Psychiatric Association, 5ème édition

A) La patientèle

• Trouble Bipolaire1:

1 à 2% de la population

Autant les hommes que les femmes

On estime que 20% des patients bipolaires décèdent par suicide

1. Bipolar disorder: the management of Bipolar disorder in Adults, Children and Adolescents in Primary and secondary care. NICE clinical guideline n°38. 1996

B) Besoins de la patientèle • Relation médecin/patient particulière

• Prendre en compte les comorbidités

Tabagisme

Utilisation de substances

• Suivi cardiométabolique des neuroleptiques

• Aide à la réadaptation sociale, protection des biens (bipolaires)

• Observance

• Prévention du risque suicidaire

• Signes de rechute à savoir repérer

• Prévention des récurrences, rechutes

• Education du patient et de son entourage

C) Problématique de la mise en place de

l’ETP en psychiatrie

• cf. I.D) Moyens humains et financiers

• Quels patients ?

Hospitalisés

CMP/Appartements thérapeutiques

• Capacités cognitives

Différencier les symptômes

Distinguer les différents traitements

C) Problématique de la mise en place de

l’ETP en psychiatrie

• Durées de concentration des patients

Séances et ateliers de courtes durées

• Choix du type de séances

Individuelles

collectives

III. L’importance de l’observance

• A. Définition et épidémiologie

• B. Les méthodes d’évaluation de

l’observance

• C. Les causes de non-observance

• D. Conséquences d’une non observance

• E. Amélioration de l’observance

A. Définition et épidémiologie

L’observance thérapeutique est définie selon l’OMS comme le degrés

de concordance entre le comportement de la personne malade et les

recommandations de son médecin concernant un programme

thérapeutique.

Concerne:

Traitements médicamenteux (posologie, arrêt prématuré du tmt…)

RDV, examens complémentaires à réaliser

Hygiène de vie (régime, tabagisme…)

Plusieurs types de mal observance:

Non observance

Sous observance

Sur observance

Observance variable.

Processus dynamique: évolution vers une amélioration ou une dégradation (influences

de plusieurs facteurs)

Non observance concernerait 50% des patients de manière régulière [1] [2]

Problème majeur de santé publique

[1] Rapport IGAS 2007 (Inspection des Affaires Générales Sociales [2] Sabaté et World Health Organization, Adherence to long term therapies)

Données issues de « Penser autrement le comportement d’adhésion du patient au traitement médicamenteux: modélisation d’une intervention éducative ciblant le patient et ses médicaments dans le but de développer des compétences mobilisables au quotidien-Application aux patients diabétiques de type 2 » M.Baudrant-Boga, Université Joseph Fourier Grenoble I, 2009.

L’observance en psychiatrie :

Les chiffres

Prévalence de la mauvaise observance est évaluée à 50% dans les

troubles psychiatriques [3]

Non observance chez les patients schizophrènes: 20 à 89% [4]

50% des patients schizophrènes traités par NRL classiques sont non

observants 1 an après la sortie de l’hôpital et 75% après 2 ans. [5]

[3] Kampman et al « indicators of medication compliance in first episode psychosis » psychiatry res. 2002 [4] Rijcken et al. « Refill rate of antipsychotic drugs ». Pharmacoepidemiol drug saf.2004 [5] Weinden P et al. « Cost of relapse in schizophrenia ». Schizophrenia bulletin. 1995

B. Les méthodes d’évaluation de

l’observance

1. Mesure des taux sériques des médicaments

Objective

Non réalisable pour tous les médicaments

2. Evaluation par un clinicien

Simple

Entretien clinique: questions ouvertes, plaintes générées par des EI etc…

Entretiens standardisés: Rating Of Medication Influences (ROMI)

Questionnaires remplis par les patients: Medication Adherence Rating Scale (MARS), Drug Attitude Inventory (DAI) et Medication Adherence Questionnaire

3. Pilulier électronique MEMS (Medication Event Monitoring System)

Enregistre tous les jours les heures d’ouverture/fermeture du pilulier

Mesure: % doses effectivement prises, nb moyen de prises oubliées etc..

Coûteuse mais intéressante

C. Causes d’une non observance

1. Causes liées aux caractéristiques sociodémographiques

Age: âge extrême de la vie = mal observance [6]

Sexe: Taux observance: Femmes (48%) ; Hommes (45%) [7]

Statut conjugal: Célibat facteur de mauvaise observance [8]

Entourage: Observance améliorée par un entourage soutenant

[6] Fleischhacker W.W et Al. « Factors influencing compliance in schizophrenia patients » 2003

[7] Bordenave C et Al. « Pourquoi les patients souffrant de troubles psychotiques ne sont ils pas observants ». 2003

[8] Kampman et Al. « Indicators of medication compliance in first episode psychosis » 2002

2. Causes liées à la maladie

Conscience des troubles: facteur de bonne observance

Souffrance psychique: facteur de mauvaise observance

3. Causes liées aux Abus / dépendance à l’alcool et aux substances

Facteurs de risque de non observance [10]

4. Causes liées à la relation Médecin/Malade

Information et éducation du patient favorisent l’alliance thérapeutique et améliore l’observance

[10] Rijcken C.A et Al. « Refill Rate of antipsychoticdrugs » 2004

5. Causes liées au traitement

Le taux observance est:

Inversement proportionnel au nombre de médicaments prescrits

Inversement proportionnel au nombre de prise quotidienne

Inversement proportionnel à la durée du traitement

Diminué par la présence d’EI

D. Conséquences d’une non observance

1. Conséquences cliniques

Efficacité, Tolérance du traitement

Sur l’ensemble des cas de rechutes survenant un an après une première hospitalisation:

[11]

40% sont attribuables à la non observance

60% sont dus à la perte d’efficacité du traitement ou à d’autres facteurs

2. Conséquence sur la relation médecin-malade

Dégradation des relations soigné/soignant

[11] Weinden P et Al. « Cost of relapse in schizophrenia » 1995.

3. Conséquences économiques

Enjeu financier: ré-hospitalisations, rechutes

40% des dépenses hospitalières en psychiatrie pourraient être imputées aux

rechutes par défaut d’observance [12]

Council For Affordable Healthcare (Etats-Unis): Coûts supplémentaires globaux de

290 milliards $/ an et 125 000 décès imputables

[12] P.M Llorca « les psychoses » Editions John Libbey 2002

E. Amélioration de l’observance 1. Simplification de la prescription

nombre de médicaments, nombre de prises, nombre de comprimés/prise.

Adaptation de la galénique

2. Surveillance des taux plasmatiques

Détermination de la posologie efficace induisant une possible diminution du nombre de prises

3. Rôle de l’entourage

Information, éducation de l’entourage, psychothérapies familiales…

4. Programme psycho-éducatif – ETP

Formation des équipes médicales

Patient qui comprend le but, les EI, et convaincu de l’efficacité du tmt Plus observant

IV. Outils disponibles dans l’ETP

A. Pilulier électronique

B. Rappel et suivi des prises médicamenteuses à l’aide

d’appareils connectés

C. Suivi téléphonique de patients

D. Questionnaire d’évaluation des besoins

A. Pilulier électronique

Système de comptage électronique: MEMS (Médication Event Monitoring System)

Microprocesseur intégré dans le boitier:

Rappel des prises par signal sonore et visuel

Enregistrement de l’heure et de la date à chaque ouverture (prise médicamenteuse)

Signalisation d’une mauvaise prise

Données traitées à l’aide d’un ordinateur

Avantages:

Rend peu probable à long terme la simulation par le patient d’une bonne

observance

Inconvénients:

Coûteuse

N’enlève pas le risque que le patient n’ait pas pris le médicament

B. Rappels et suivi des prises

médicamenteuses à l’aide d’appareils

connectés

Exemple à Hôpital de Marseille –Timone [13]

Service de cardiologie

SMS rappelant au patient sa prise quotidienne d’aspirine

Augmentation significative de l’observance

Application pour Smartphone

Rappel de la prise médicamenteuse

Le patient indique la prise de son traitement

Le patient peut informer les raisons d’une non prise

Autorisation des membres de la famille à recevoir une alerte lorsqu’une dose n’a pas été prise

[13] Quilici Jacques. « International journal of cardiology » 2013.

C. Suivi téléphonique des patients

D. Questionnaire d’évaluation des

besoins

V. Exemple de jeux d’éducation

thérapeutique

A. Jeux utilisables durant des entretiens individuels

1) Qui suis-je? ( variante de Qui est ce ? )

2) Jeu imagé de concordance

B. Jeux utilisables durant des ateliers collectifs

1) Jeu de l’oie

2) Jeu de questions/réponses interactives

1) Qui suis-je?

• Règle du jeu : poser des questions au

patient permettant de cibler ses besoins,

sans oublier les questions essentielles au

diagnostic éducatif.

• Matériel :

Un plateau de jeu Qui est ce

Des cartes représentant les thématiques du

diagnostic éducatif.

A.Entretien individuel

• Déroulement d’une partie de jeu de Qui suis-je? :

1. Le patient et le soignant sont assis côte à côte devant le plateau de

jeu « qui est ce? », avec en face d’eux toutes les languettes relevées

et sur chaque languette une carte représentant une thématique

pouvant intervenir dans le diagnostic éducatif ( ex : La maladie, le

traitement, les effets secondaires, les signes d’alertes, la nutrition, le

sport, le social, le professionnel… )

2. Le soignant pose des questions ouvertes au patient afin de le faire

parler de lui-même et abaisse en fonction des réponses du patient les

languettes qui ne posent pas de problème au patient. Le patient peut

intervenir à tout moment sur le jeu s’il souhaite tout de même garder

une thématique dans son éducation que le soignant estimait non

nécessaire.

3. En fin de jeu le soignant et le patient peuvent se représenter quels

sont les besoins éducatifs du patient.

Pour améliorer la compréhension du jeu par le patient il sera possible de

regrouper les thématiques dans une même couleur de languette, chaque

languette d’une même couleur correspondant à une question précise de la

thématique.

Par exemple la thématique « effets indésirables » pourrait être jaune

regroupant ainsi sur chaque languette de couleur jaune un effet indésirable

bien particulier.

Mise en situation :

Avez-vous des effets indésirables liés à votre traitement? Et si oui,

lesquels?

Non je n’ai pas d’effets indésirables liés à mon traitement.

On abaisse toutes les languettes jaunes.

En fait vous avez abaissé cette languette mais des fois je suis

constipé. Est-ce un effet secondaire?

On relève la languette jaune constipation.

Oui cela peut être lié à votre traitement. Y a-t-il d ’autres

languettes jaunes qui pourraient se rapporter à votre cas?

Non

2) Jeu imagé de concordance

• Règle du jeu : réussir à faire concorder des

traitements à une maladie, des effets secondaires ou

indésirables à un traitement et des symptômes à une

rechute ou à une mauvaise observance.

• Matériel :

Plusieurs plateaux de jeu représentant les différentes

pathologies du patient

Plusieurs cartes imagées « médicament »

Plusieurs cartes imagées « effet secondaire »

Plusieurs cartes imagées « symptôme »

• Déroulement d’une partie de jeux de concordance

1. Devant le patient, déposer des plateaux de jeux représentant les

pathologies du patient. (ex : diabète, HTA, Douleur, maladie psy,

maladie neuro…). Ceci permettra au patient de se représenter sur le

jeu et de mettre des images sur ses maladies.

2. La première étape du jeu consistera à donner les cartes

« médicament » au patient (cartes correspondant à son traitement

personnel ). Il devra associer ses cartes aux différentes maladies dont

il souffre simplement en posant les cartes sur les plateaux. De cette

manière il sera facile d’évaluer la connaissance du patient sur son

traitement mais également sur ses pathologies.

3. La deuxième étape du jeu commence à la fin de la première lorsque le patient aura posé toutes les cartes « médicament ».

Durant cette seconde étape, il faudra donner au patient les cartes « effet secondaire » représentant les différents effets secondaires qui peuvent être liés aux traitements du patient. Le patient devra alors associer les effets secondaires aux cartes médicaments, elles même placées sur les plateaux de jeu.

De cette manière il sera facile d’évaluer la connaissance du patient sur les effets secondaires de ses traitements.

4. La troisième et dernière étape du jeu consistera à donner au patient le dernier lot de cartes « symptôme », représentant les symptômes de rechute que peut ressentir le patient en cas de non observance ou d’échappement au traitement.

Le patient devra de la même manière que précédemment faire correspondre les symptômes de rechute à une pathologie et à un traitement.

Grâce à cette dernière étape le patient sera en mesure de faire la différence entre effets secondaires et symptômes de rechute et de comprendre d’où proviennent ces symptômes. Il sera aussi en mesure de s’autoévaluer quand au suivi de son traitement et cela augmentera sa capacité d’autonomie. Cela devrait également diminuer la non observance du patient ainsi que les rechutes.

• Présentation des différents éléments du jeux

Des plateaux de jeux au format A4, représentant les différentes

pathologies du patient. Ces plateaux pourront être imagés, de couleurs

différentes etc… tout peut être imaginé.

Un paquet de cartes « médicament » représentant le traitement du

patient, avec le nom de spécialité et la DCI (si générique), ainsi qu’une

image de la boite et du comprimé pour que le patient identifie bien

son traitement.

Un paquet de cartes « effet secondaire » représentant les effets

secondaires les plus fréquents que se soit de manière imagée ou

non. Chaque effet secondaire sera en plusieurs exemplaires pour

permettre au patient un plus grand nombre de combinaisons ( de

plus plusieurs médicaments peuvent avoir le même effet

secondaire).

Un paquet de cartes « symptôme » représentant les symptômes

de la maladie en cas de rechute. Ces symptômes seront

également en plusieurs exemplaires pour les mêmes raisons que

précédemment.

1) Jeu de l’oie • Règle du jeu : Etre le premier des

participants à finir le circuit jusqu’à la case

« arrivée ».

• Matériel :

1 plateau de jeu

Un pion par participant

2 dés 6

Des cartes « thème » et « défi » préparées en

fonction des thèmes qu’on désire aborder et de

la difficulté voulue.

B. Atelier collectif

Déroulement d’une partie de jeu de l’oie version ETP :

1. Le premier joueur lance les deux dés et avance son pion du nombre de

case correspondant à l’addition des 2 dés.

2. Le maître du jeu ( le personnel soignant ) tire alors une carte « thème »

ou « défi » correspondant à la case et pose la question au joueur.

3. Si le joueur répond bien à la question, il gagne le droit de rejouer. S’il

répond à côté ou qu’il ne sait pas, le joueur suivant joue à son tour.

4. Le jeu se termine lorsqu’un joueur arrive au bout du chemin.

• Présentation des différents éléments du jeu :

Le plateau sera constitué de cases de couleur ( une couleur par thème ) ce qui permet de bien différencier par les participants les thèmes évoqués durant l’atelier. Le plateau est ainsi malléable à l’infini car il peut être créé sans difficulté.

Un jeu de cartes « thème » de couleurs identiques au plateau. Chaque jeu de cartes sera constitué d’une question et d’une réponse sur le thème choisi. Ces thèmes peuvent être choisis en concertation entre les patients en fonction des besoins avec l’aide du personnel soignant.

Ex de thèmes : bien comprendre sa maladie, bien comprendre son traitement, bien comprendre les effets indésirables/signes de rechute…

Un jeu de carte « défi » vierge en début de partie, sur lequel les patients peuvent écrire une question qu’ils se posent. Le nombre de cartes vierges n’est pas limité par joueurs.

2) Jeux de question/réponse interactif

De nombreux jeux de type question/réponse peuvent être

imaginés. Nous allons ici vous en présenter 2 exemples :

Qui veut gagner des millions, jeu connu de tous

permettant de s’abstenir d’avoir à expliquer les règles trop

longtemps auprès des patients.

Un simple jeu de vrai ou faux.

Règle du jeu:

Le but du jeu est simple : répondre aux différentes questions correctement

ce qui permet de monter dans la pyramide des gains.

A chaque étage de la pyramide, 1 question pour 4 réponses possibles avec

une seule réponse exacte.

Possibilité d’avoir accès à 3 joker : le coup de fil à un ami, le 50/50 et

l’avis du public.

Déroulement du jeu :

Le soignant pose la première question et dévoile par la suite 4 réponses

possibles. Il laisse 30 secondes aux patients pour réfléchir et à la fin des 30

secondes tous les patients lèvent en même temps une pancarte avec la

lettre correspondant à leur réponse.

Ce type de jeu permet l’interaction entre les patients qui doivent se

mettre d’accord sur la réponse. Le personnel soignant est là pour guider la

discussion et permettre un échange constructif entre les patients.

Qui veut gagner des millions

Matériel :

Pour mettre cet atelier en place il suffit de créer les questions à

l’aide d’un ordinateur. Des sites permettent la création très facile

de power point utilisant tous les concepts du jeu télévisé. Il est

entièrement modulable.

https://www.youtube.com/watch?v=wwzUMoLUeD4

Il faudra également des pancartes représentant les 4 réponses

possible : A, B, C ou D.

Vrai ou Faux?

Le concept est similaire.

Le soignant pose une affirmation et les patients doivent y répondre

par vrai ou faux.

Les patients disposent de pancarte de couleur rouge pour faux et

verte pour vrai, et doivent après un laps de temps de réflexion tous

lever leurs pancartes en même temps.

Ce type d’atelier permet également de diriger un débat entre

patients.

Nous vous remercions de

votre attention