APEGO EN EL PERIODO PRIMAL: DE LA PRACTICA

CLINICA A LA NEUROBIOLOGÍA

Dr. MARIO VALDIVIA P.

Psiquiatra Infanto-Adolescente

III Congreso Internacional Ser y Nacer “La interdisciplina al inicio de la vida”9-10-11-12 de julio de 2014, Concepción - Chile.

• Los seres humanos establecemos vínculos afectivos que nos permiten relacionarnos con el entorno bajo términos de amor y cuidado.

• Para el establecimiento de un adecuado patrón de crianza se requiere de la existencia de tales relaciones vinculares.

• A la base de estos vínculos está un patrón instintivo que podemos llamar Apego (Attachment).

DEFINICIONAPEGO: Comportamiento que hace que una persona se

acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo al que puede diferenciar y es de su preferencia.Relación singular y específica entre dos personas, que persiste en el tiempo.

El concepto se refiere a una conducta compleja, con un componente instintivo que impulsa a la formación de vínculos.

La función central es la protección del menor.

CONCEPTO

• Lazo afectivo, fuerte y duradero, que se establece con la figura de apego:

• Puede ser evaluado objetivamente.• Las conductas de seguridad y exploratorias del niño

depende de la calidad del vínculo.• El apego puede, o no, durar toda la vida.• Los primeros patrones vinculares o de apego no

necesariamente determinan las relaciones para el resto de la vida

Bonding

Toda relación afectiva que seproduce entre dos personas

Conducta de

Apego

Vínculo AfectivoVínculo de Apego

Regulación del estrés/conductas de protección y contenciónPatrón consistente y persistente de regulación y proximidad

Lo que hace el niñopara llamar la atención del otroen sit. de estrés

VÍNCULO AFECTIVO/BONDING/APEGO

Contacto piel a piel inicial

Definiciones

• JOHN BOWLBY: (1907-1990), Psiquiatra y Psicoanalista Ingles.

• Apego (Bowlby) Comportamiento que hace que una persona se acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo diferenciado y preferido.

TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Estudios de 1946.

• Hay que diferenciar:

– Función del apego: Adaptativa y de protección.– La conducta de apego:

• Integrada en un sistema más general.• Escapa a la Leyes Generales del Aprendizaje:

– Existe un periodo sensible.– No necesita del refuerzo – Resistencia a la extinción en ausencia del refuerzo.

Definiciones

• Apego (Mary Aynsworth) “Aquel lazo afectivo que una persona o animal forma entre él y una figura específica”.

ANTECEDENTES: Carencia afectiva y apego (Spitz – 1946)

• Separación entre los 6-7 meses (Menor de tres meses):– Depresión anaclítica

• Separación mayor de tres meses:– Hospitalismo o Síndrome de carencia afectiva total.

• Organizadores del psiquismo:– La sonrisa: Primer organizador (2-7 meses).– El miedo al extraño: Segundo organizador => 8º mes.– El NO: Tercer organizador (Entre 12-15 meses).

ANTECEDENTES: Etología y apego (Harlow y Harlow – 1962)

• Describe varias situaciones experimentales:

– Separación temprana sin convivencia.

– Separación después de la convivencia.

– Separación de la madre, aunque conviviendo con el grupo social (Reiter y Short – 1981).

– La separación a lago plazo.

ANTECEDENTES: Separación temprana. Consecuencias.

• Separación temprana sin convivencia:– Conductas de miedo.– Evitación del contacto

social.– Agresividad injustificada.– Alteración de la conducta

sexual.

• Separación después de la convivencia:– Apego excesivo.– Disminución de la

conducta exploratoria.

ANTECEDENTES: Separación duradera.• La separación duradera

PRODUCE:

– Conductas de apego más acentuadas y disminución de la conducta exploratoria.

– Disminución de la conducta pro-social y menor tolerancia a la frustración.

– Aunque estas conductas desaparezcan => permanece una mayor vulnerabilidad al estrés.

HARLOW: El apego es más intenso entre los monos que habían sido sometidos A maltrato por sus madres.

ANTECEDENTES: Separación de la madre y convivencia en el grupo social (Reiter y Short – 1981)

• Alteraciones psicofisiológicas:

– Alteración de la frecuencia cardiaca durante el día.– Descenso de la temperatura corporal durante la noche.– Descenso del tiempo total de sueño (insomnio de conciliación y

despertares frecuentes).• Alteraciones conductuales:

– Primer día: Protesta y agitación.– Segundo día: Conductas depresivas y disminución de la actividad

de juego y limpieza.

BASES GENERALES SOBRE LAS QUE ASIENTA EL APEGO

• Sentimiento de RECIPROCIDAD de Brazelton– Sincronía / desincronía => AJUSTES RECÍPROCOS.

• La CONTINGENCIA de Liberman y Greenspan– Conductas anti - contingentes, no contingentes y contingentes.

• Disponibilidad emocional (Bowlby, Mahler y Ende)– Lectura emocional anticipatoria de los mensajes– Predice la capacidad anticipatoria y la noción de causalidad en el

niño.• Acoplamiento de los mensajes de Stern

– El niño percibe la interpretación correcta de sus emociones.– Es la base de la inter-subjetividad.

“Bonding” y apego

• Definición: Vínculo afectivo que la madre establece precozmente con su hijo. Se asocia al concepto de imprinting.

• Estaría a la base de las conductas de apego.• SUPUESTOS:

– Existe en la madre un periodo sensible.– Hay respuestas específicas de la especie.– Solo puede establecerse con un niño.– Durante el periodo sensible el niño debe emitir señales específicas. – Las personas que asisten al parto adquieren un fuerte vínculo con el

neonato.– Para un adulto es difícil vivir simultáneamente el apego / desapego.– Hay acontecimientos inmediatos al nacimiento que tienen efectos

perdurables sobre el vínculo.

• Las primeras horas de vida brindan una oportunidad de gran trascendencia en la formación del Apego.Se produce un proceso interactivo bidireccional entre madre e hijo.La madre y el niño están en estas primeras horas del parto en un período llamado “Período Sensible”.

PERIODO SENSIBLE

• Klaus y Kennel mostraron que al igual que en otros mamíferos, en los minutos que siguen al nacimiento se logra la mejor activación de las conductas de maternaje en humanos

• Las conductas de vinculación requieren determinadas condiciones de activación y facilitación para su expresión.

• La madre se encuentra al final del embarazo en una especial condición emocional.

• El bebé los primeros 40 minutos permanece en vigilia calma, activo sensorialmente. Ve, oye, huele, palpa, lo que le permite establecer contacto piel a piel y con la mirada.

• Se inicia una sincronía madre-hijo

Primer encuentro

Vida

INDICADORES DE APEGO

• CARICIAS• BESOS• ARRULLOS• MIRADAS DE AFECTO Y CARIÑO

ACONTECIMIENTOS CONCRETOS QUE PARTICIPAN EN EL APEGO

• ANTES DEL EMBARAZO

Planificación del embarazo• DURANTE EL EMBARAZO

Aceptación del embarazo

Movimientos fetales

Aceptación del feto como persona• DESPUES DEL NACIMIENTO

Ver, tocar y atender al niño

MEDIDAS QUE FAVORECEN LA FORMACION DE VINCULO TEMPRANO

Contacto precoz madre-hijo. Respetar el periodo sensible.

Apoyo emocional durante el trabajo de parto

Facilitar la presencia del padre en el proceso de nacimiento

Encuentros prolongados de la diadaImpedir la ansiedad de los padres por el

bienestar del bebe.

¿ Cómo favorecer Apego en período R.N.?

• Apoyo emocional en el trabajo de Parto.

• Contacto Precoz.• Contacto Prolongado.

• Una mujer: matrona, “doula”, familiar, alumna en práctica acompaña y apoya a la parturienta a lo largo de todo el trabajo de parto.– Se acorta el trabajo de parto en duración

(reducciones de 2 a 10 hrs.).– Disminuye la tasa de cesareas y uso de fcos.– Mayor Nº de conductas de apego.– Mayor % de lactancia a 6 semanas (51 % vs 29 %)– Mayor % de satisfacción con sus parejas.

Apoyo Emocional

Contacto Precoz• Algunos minutos de piel a piel y succión.

– Aumenta % de lactancia.– Aumenta duración de lactancia.– Succión del pezón induce liberación de

prolactina y ocitocina: • Contracción uterina, disminuye hemorragia.• Liberación de calostro.

Contacto Prolongado

• Aumentar el número de horas de interacción en los primeros 2 - 3 días.– Disminuye tasa de maltrato, y negligencia.– Mejora las conductas de ciudados.

Madre

Calidad del vínculo afectivoPautas Interactivas Diádicas

Tacto

Contacto Visual

Voz Aguda

Ademanes

Sincronismo

Capacidadde respuesta

Auto y hetero regulaciónfrente al estrés

Contacto Visual

Sincronismo

Conducta de Apego

Alimentación

Sueño

Muda

Bebé

VENTAJAS DE LA INTERACCION TEMPRANA PARA EL APEGO

• Mayor probabilidad de un vínculo seguro• Asegura la supervivencia en un período crítico de

vulnerabilidad.• Mayor duración y mejor calidad de la lactancia• Mejor desarrollo psicomotor y emocional• Disminuye la tasa de maltrato y negligencia• Aumenta el número y la calidad de las conductas

de cuidado• La fuerza del primer vínculo influirá sobre la

calidad de todos los demás vínculos.

GRUPOS DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL VINCULO

• Prematurez• Malformaciones• Riesgos de muerte en el período perinatal

Antecedentes:•Carga genética•Historia interpersonal•Embarazos previos•Expectativas•Crianza propia•Curso embarazo•Ciclo vital

Ambiente:•Cálido•Actitud equipo

Características:•Salud•Resp. afectiva•Aspecto físico•Actividad•GratificaciónPADRES NIÑOS

APEGO

CALIDAD DELVINCULO

PROTECCIONNORMALIDAD

PATOLOGIASCONDUCTAS DE RIESGO

BASES NEUROBIOLOGICAS DEL VÍNCULO

Las investigaciones de las últimas décadas demuestran:

El embarazo y primeros tres años de vida son fundamentales para el desarrollo cerebral.

Lo que ocurre en el cerebro en este período tiene un fuerte impacto en el comportamiento futuro y en la capacidad para aprender.

Las interacciones durante este período, cumplen un rol fundamental y tienen, además valor preventivo.

Períodos óptimos para el aprendizaje

Las diferentes regiones del cerebro maduran en distintos momentos, lo que hace que cada una de ellas sea más sensible a distintas experiencias en diferentes edades.

Existen momentos en los cuales el cerebro es particularmente eficiente en recibir y organizar determinados tipos de aprendizajes.

VENTANAS DE OPORTUNIDADES

Periodo 1-3 años 3 - 6 años

prenatal

Desarrollo motor

control

emocional

Apego social

Vocabulario

Matematicas

lógica

FUENTE: Hancock, 1996.Why do schools fl unk biology?. En Revista Newsweek 19: 42- 43

0-1 años

Las conexiones neuronales se construyen a partir de la

experiencia y en la interacción con otros.

Desarrollo de la Corteza

• Órgano incompleto al nacer• Poda• “Wiring”• Migración• Periodo crítico• Periodo sensible• Principio Experiencial-dependiente (“use it or

lose it”).

DESARROLLO CEREBRAL

1st T

2nd T

3rd T

1 2 7 16 30

Prenatal Post-birth Age

Volume

RA

TE

OF

CH

AN

GE

Myelination

Synaptic Refinement

Metabolism

Blood Flow

Receptors

Elementos a considerar

• El desarrollo humano es una interacción entre naturaleza y ambiente (nature – nurture).

• Los cuidados tempranos tienen efectos duraderos en cómo las personas se desarrollan y aprenden, cómo enfrentan el estrés y cómo regulan sus emociones.

Elementos a considerar

• El cerebro humano tiene una extraordinaria capacidad de cambio, pero el tiempo es crucial.

• La plasticidad cerebral significa también que los efectos son más serios y duraderos cuando existen experiencias negativas o ausencia de la estimulación adecuada.

• La evidencia científica aportada por ramas como la neurociencia apoyan y afirman la necesidad de intervención temprana.

Estudios de knockout genético han identificado al menos 13 genes

involucrados en la expresión de uno o más aspectos de la conducta maternal

y/o responsividad de la cría

Genes en la conducta maternal y responsividad de la cría

Factores de Transcripción: FosB, Peg-3*, Fkh-5

Enzimas: Dopamina beta hydroxylasa, Mest*, nNOS

Receptores: Receptores de oxitocina+, Preceptores de Prolactina, receptorE de estrógeno alpha, Receptor Opioide M+

Transportadores: Transportador de Dopamina

Neuropeptidos: Oxitocina

Caspi A, Moffit E. Nat Rev Neurosci 2006;7:583-587

• Se han descrito alteraciones electroencefalográficas en la corteza prefrontal (CPF) de niños con discapacidad biológica criados por madres depresivas que han mostrado comportamientos de apego inseguro con sus bebés.

• La región prefrontal de la madre como la de su hijo participan de algún modo en el vínculo social temprano. Dificultades relacionales en el establecimiento del vínculo materno-infantil ocasiona modificaciones en la expresión de receptores para vasopresina y oxitocina en la CPF.

Insel TR, Young LJ. The neurobiology of attachment. Nature Rev 2001; 2: 129-34 Dawson G, Frey K, Self J, Panagiotides H, Hessl D, Yamada E, Rinaldi J. Frontal brain electrical activity in infants of depressed and nondepressed mothers: relation to variations in infant behavior. Dev Psychopathol 1999; 11: 589-605

OCITOCINA Y VASOPRESINA

BASES BIOQUIMICAS DEL VINCULO

Péptidos de 9 aminoácidos (nonapéptidos)

Se liberan a la sangres por la neurohipófisis (síntesis hipotalámica)

Muy similares entre sí, solo difieren en dos aminoácidos

Parte de la familia de los nonapétidos que pueden seguirse filogénicamente incluso a los invertebrados.

Nonapétidos “ancestrales” se relacionan con diversas formas de conductas procreativas en vertebrados como la construcción de nidos.

Ocitocina y vasopresina exclusivas de los mamíferos

Rol no sólo como hormonas, sino también como neurotrasmisores o neuromoduladores. Múltiples receptores en distintas estructuras del SNC.

Insel (1997) Am J Psychiatry

RATON DE PRADERA:Monógamo, el macho participa crianza de crías, los extraños de

cualquier sexo son rechazados.

Las crías permanecen “suprimidas” sexualmente hasta que salen de la familia. Búsqueda de contacto social en crías de 5 días.

RATON DE MONTAÑA:Aislados, poco contacto social, no son monógamos, machos sin rol de

crianza, hembras abandonan las crías a los 8-14 días.

Existen diferencias en la distribución topográfica de receptores par ocitocina y vesopresina.

Pradera zonas asociadas a recompensa (nucleo accumbens, corteza prelímbica)

Montaña autocuidado (zona septal lateral)

VINCULO DE PAREJA

Insel (1997) Am J Psychiatry

Ratón de Pradera hembra

Después de apareo prefiere la cercanía a de su pareja

Ratón de Montaña hembra

Ratón de Pradera hembra + bloqueador ocitocina

Ratón de Pradera hembra + bloqueador vasopresina

Ratón de Pradera hembra + ocitocina

No muestra este patrón

Patrón semejante al ratón de montaña

Sin modificación

Preferencia de pareja sin apareo

Insel (1997) Am J Psychiatry

Ratón de Pradera macho

Después del apareo altamente agresivo hacia los intrusos

Ratón de Montaña macho

Ratón de Pradera macho + bloqueador vasopresina

Ratón de Pradera macho + bloqueador de ocitocina

No muestra patrón agresivo

Patrón semejante al ratón de montaña

Sin modificación

Insel (1997) Am J Psychiatry

LAZOS DE CRIANZA

Ratas de laboratorio: Hembras sin interés por crias de su propia especie

Un día antes del parto y hasta destete presentan conductas de cuidado defensa y protección.

Ocitocina en ratas preparadas con estrógeno facilita

conductas de cuidado en nuliparas

Bloqueo de ocitocina inhibe conducta en madres

Estrógenos regulan número de receptores de ocitocina en útero, mioepitelio mamario, núcleo basal estria terminal, núcleo ventromedial del

hipotálamo.

Insel (1997) Am J Psychiatry

Desarrollo y Relación Vincular Sincronía afectiva

• Contemplación episodios de “Sincronía Afectiva” (atención)

• Promueve la autorregulación (ajuste simultáneo de la atención y estimulación)

• Practicar la coordinación interpersonal de los ritmos biológicos (“... aprender la estructura rítmica del otro y modificar la propia conducta para ajustarse a esa estructura”)

• Se recrean el estado psicofisiológico del compañero

Desarrollo y Relación Vincular

Sistema regulatorio de relaciones recíprocas

Función Regulatoria Cerebro Derecho

Media la capacidad de sincronicidad organísmica

Percepción empática de los estados emocionales de otros• Adolphs (2000): “reconocemos el estado emocional de

otros por representaciones somatosensoriales internas que estimulan el cómo un sujeto se sentiría cuando muestra una determinada expresión facial

Model of effects of oxytocin on Maternal Behavior in the Laboratory Rat

Suckling

Vaginal-CervicalDistension

? Cortical inputs

HYPOTHALAMUS

Paraventricular nucleus

Supraoptic nucleus

BNST

LIMBIC VMN

MPOA

AFFERENTS SOURCE PATHWAY TARGET EFFECT

MATERNALCARECSF or

axonal

UTERUS LABOR

MAMMARY MILK EJECTIONanterior

pituitary

ESTROGEN: SYNTHESIS SECRETION RECEPTORS

posteriorpitutary

Insel (1997) Am J Psychiatry

CONCLUSIONES• Las conductas de Apego, cumplen con una función de

protección de la descendencia y de la especie, pero además con el brindar los insumos para los procesos neuromadurativos

• La relacion es crucial en los procesos de regulación afectiva, regulación de la respuesta al estrés y mentalización

• El proceso de apego es prolongado y multideterminado, los primeros días son un eslabón importante en la cadena (Vínculo humano No es imprinting).

• La conducta humana esta deteminada por una multiplicidad de factores.