Upload
dodat
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
APLASTIČNA
ANEMIJA Barbara Skopec, dr. med.
Polona Novak, dr. med.
Definicija
Sindrom odpovedi kostnega mozga za katerega sta
značilni pancitopenija v periferni krvni sliki in
hipoplazija kostnega mozga
Epidemiologija
V Evropi in ZDA letno 2 primera/milijon prebivalcev
Razmerje moški ženske 1:1
Pojavlja se v vseh starostnih skupinah
Etiologija
Podedovana (genska mutacija): Fanconijeva anemija,
kongenitalna diskeratoza, Schwachman Diamondov sindrom
Idiopatska: (imunska; 2/3 primerov)
Pridobljena: zdravila in kemoterapija: kemikalije (benzen), sevanje,
virusne bolezni (seronegativni hepatitis, HIV, EBV, parvo B19), nosečnost,
PNH, avtoimunske bolezni: SLE, RA
Patofiziologija
Zmanjšanje števila pluripotentne matične celice,
posledično pride do zmanjšanega nastajanja vseh
treh celičnih vrst
- Zaradi kvantitativnega ali kvalitativnega uničenja pluripotentne
matične celice
- Zaradi nedelujoče strome oz. okvare mikro okolja kosti
- Zaradi celične ali humoralne imunosupresije
- Redko zaradi nenormalne hormonske stimulacije hemopoeze
Avtoimunsko uničenje
hemopoetske matične celice
Direktno - z interakcijo med Fas ligandom na T-limfocitu in Fas (CD95) na
matični celici - sproži se apoptoza
T-limfociti izločajo INF γ in TNF, ki sta močna inhibitorja hemopoetskih
matičnih celic
Diagnostika
Celotna krvna slika + retikulociti
Biokemične preiskave krvi
Mikrobiološke preiskave na viruse
Serumske zaloge B12 in folne kisline
PNH klon
Punkcija in biopsija KM
Citogenetske preiskave
Normalen KM KM pri aplastični anemiji
Stopnje bolezni
Huda AA
- Hipocelularen KM (< 30%) in 2/3 kriterijev
Nevtrofilci< 0.5×109/L,
Trombociti < 20×109/L,
Retikulociti < 20×109/L
Zelo huda AA
Nevtrofilci < 0.2×109/L
Zmerna AA
- Ne izpolnjuje kriterijev za hudo AA
Nevtrofilci > 0.5×109/L
Diferencialna diagnoza
Hipocelularni MDS/AML
Hipocelularna ALL
Dlakastocelična levkemija
Limfomi (NHL,HL)
Okužbe z mikobakterijami
Anoreksija nervoza
Zdravljenje
V kolikor je možno odstranitev etiološkega dejavnika
PODPORNO ZDRAVLJENJE
- Transfuzije eritrocitov (filtrirani, obsevani pripravki,
pravočasna kelacija železa)
- Transfuzije trombocitne plazme, granulocitov
- Profilaksa in zdravljenje okužb
Ponovna vzpostavitev delovanja KM in normalne
hemopoeze
Ponovna vzpostavitev delovanja
KM in normalne hemopoeze
Alogenska PKMC
Imunosupresivno zdravljenje
Rastni faktorji – nikoli jih ne uporabljamo kot edinega
zdravljenja AA.
Algoritem zdravljenja hude AA
Scheinberg P , and Young N S Blood 2012;120:1185-1196
Bolniki na KOH od 1.1.2008- 31.12.2013
ip star AA pnh mds citog Th 1 Th 2 PKMC živ
KB m 36 vSAA Np Np Np ATGam+CsA (nu) MUD Tx MUD Tx ne
MD
m
19 SAA 20% +/- Neg ATGam+CsA (nu) - da
KD m 46 SAA 2% +/- Np ATGam+CsA Campath da
MA ž 70 SAA 0 +/- Neg ATGam+Csa (u) - np
OM ž 58 MAA 0 LOCV Np ATGam+Csa (nu) - np
PM m 21 SAA 10% - Neg ATGam+CsA (u) Campath (2x)
- Da
PI m 72 MAA Np Np Np Transf. EF CsA - Ne
PIM ž 81 SAA Np Np Np Glukokortikoidi+CsA (u) - Da
RF ž 75 SAA Np - Neg ATGam+CsA (u) - Np
SI m 18 SAA 5% +/- Np ATG + CsA (u) Zajčji 1x (u)
ATGam 1x (u)
- Da
ŠL ž 75 MAA 5% +/- Neg CsA GCSF - da
ŠM ž 71 SAA Np Np Np ATGam +CsA (u) Np
VJ ž 43 SAA 0 - Neg CsA np
Bolniki na KOH od 1.1.2008- 31.12.2013
Skupaj 13 bolnikov, 7 žensk, 6 moških
Povprečna starost 53 let (18-81)
Zelo huda AA 1/13 bolnikov (8%)
Huda AA 9/13 bolnikov (69 %)
Zmerna AA 3/13 bolnikov (23 %)
PNH klon prisoten pri 5/13 bolnikov (38%), vendar pri nobenem ni presegel 50%
Možnost hipocelularnega MDS pri 5/13 (33%) bolnikov, pri eni bolnici LOCV
Pri nobenem od bolnikov nismo ugotovili citogenetskih sprememb
Zdravljenje ATGam in CsA
9/13 (69%) bolnikov je bilo v začetku zdravljenih s konjskim ATG, uspešni smo bili pri 5/9 (55 %)
ATG: 40 mg/kg 4 dni, kortikosteroidi 1 mg/kg 2 tedna
za zdravljenje zmerne AA, ki so odvisni od transfuzij eritrocitov
za zdravljenje hude in zelo hude AA pri starejših od 40 let in tistih, ki nimajo ustreznega darovalca KM
CsA morajo bolniki prejemati vsaj 12 mesecev, znižujemo in ukinjamo ga počasi (nivo 200-400)
Ostala imunosupresivna zdravila
Alemtuzumab anti CD 52
Prirejena shema 3+10+30+30+30
Ni ga potrebno kombinirati s ciklosporinom
V študijah se ni izkazal kot dobra izbira za prvo zdravljenje
Zajčji ATG: bolj limfocitotoksičen, vendar v prvi liniji za polovico
manj učinkovit kot konjski (35%)
Ciklofosfamid: več okužb, klonalne evolucije, relapsov
Presaditev KMC
Alo PKMC sorodnega HLA skladnega darovalca je terapija izbora pri hudi ali zelo hudi AA, starost pod 40 let (5-letno preživetje 70-80%)
- Kondicioniranje: ATG, Cy (presadek!). Za preprečevanje GVHD: CyA, mtx
Alo PKMC nesorodnega HLA skladnega darovalca pri starosti pod 50 let, če terapija z ATG+CsA ni bila učinkovita (50%)
- Kondicioniranje: ATG/alemtuzumab, fludarabin, TBI
- GVHD 30-40%, zavrnitev presadka 10%
Vir: kostni mozeg (manj cGVHD, daljše preživetje 61-76%)
Rastni dejavniki
G-CSF
Samo pri neobvladanih okužbah
Eritropoetin
TPO agonist-eltrombopag
Študije z večjimi odmerki TPO agonista eltrombopaga
potekajo, ni priporočil za zdravljenje
Zaključek
Idiopatska AA je posledica avtoimunskega uničenja hemopoetske matične celice
Pri nastanku sodelujejo citotoksični T limfociti in citokini
Sorodna alogenična PKMC je zlati standard za zdravljenje bolnikov < 40 let
Imunosupresivno zdravljenje je izboljšalo preživetje bolnikov z AA, ki nimajo ustreznega darovalca ali so neprimerni za PKMC