APLASTIŒNA ANEMIJA - B p2014.pdf  Etiologija Podedovana (genska mutacija): Fanconijeva anemija,

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of APLASTIŒNA ANEMIJA - B p2014.pdf  Etiologija Podedovana (genska mutacija): Fanconijeva...

APLASTINA

ANEMIJA Barbara Skopec, dr. med.

Polona Novak, dr. med.

Definicija

Sindrom odpovedi kostnega mozga za katerega sta

znailni pancitopenija v periferni krvni sliki in

hipoplazija kostnega mozga

Epidemiologija

V Evropi in ZDA letno 2 primera/milijon prebivalcev

Razmerje moki enske 1:1

Pojavlja se v vseh starostnih skupinah

Etiologija

Podedovana (genska mutacija): Fanconijeva anemija, kongenitalna diskeratoza, Schwachman Diamondov sindrom

Idiopatska: (imunska; 2/3 primerov)

Pridobljena: zdravila in kemoterapija: kemikalije (benzen), sevanje, virusne bolezni (seronegativni hepatitis, HIV, EBV, parvo B19), nosenost,

PNH, avtoimunske bolezni: SLE, RA

Patofiziologija

Zmanjanje tevila pluripotentne matine celice,

posledino pride do zmanjanega nastajanja vseh

treh celinih vrst

- Zaradi kvantitativnega ali kvalitativnega unienja pluripotentne

matine celice

- Zaradi nedelujoe strome oz. okvare mikro okolja kosti

- Zaradi celine ali humoralne imunosupresije

- Redko zaradi nenormalne hormonske stimulacije hemopoeze

Avtoimunsko unienje

hemopoetske matine celice

Direktno - z interakcijo med Fas ligandom na T-limfocitu in Fas (CD95) na

matini celici - sproi se apoptoza

T-limfociti izloajo INF in TNF, ki sta mona inhibitorja hemopoetskih

matinih celic

Diagnostika

Celotna krvna slika + retikulociti

Biokemine preiskave krvi

Mikrobioloke preiskave na viruse

Serumske zaloge B12 in folne kisline

PNH klon

Punkcija in biopsija KM

Citogenetske preiskave

Normalen KM KM pri aplastini anemiji

Stopnje bolezni

Huda AA

- Hipocelularen KM (< 30%) in 2/3 kriterijev

Nevtrofilci< 0.5109/L,

Trombociti < 20109/L,

Retikulociti < 20109/L

Zelo huda AA

Nevtrofilci < 0.2109/L

Zmerna AA

- Ne izpolnjuje kriterijev za hudo AA

Nevtrofilci > 0.5109/L

Diferencialna diagnoza

Hipocelularni MDS/AML

Hipocelularna ALL

Dlakastocelina levkemija

Limfomi (NHL,HL)

Okube z mikobakterijami

Anoreksija nervoza

Zdravljenje

V kolikor je mono odstranitev etiolokega dejavnika

PODPORNO ZDRAVLJENJE

- Transfuzije eritrocitov (filtrirani, obsevani pripravki,

pravoasna kelacija eleza)

- Transfuzije trombocitne plazme, granulocitov

- Profilaksa in zdravljenje okub

Ponovna vzpostavitev delovanja KM in normalne

hemopoeze

Ponovna vzpostavitev delovanja

KM in normalne hemopoeze

Alogenska PKMC

Imunosupresivno zdravljenje

Rastni faktorji nikoli jih ne uporabljamo kot edinega

zdravljenja AA.

Algoritem zdravljenja hude AA

Scheinberg P , and Young N S Blood 2012;120:1185-1196

Bolniki na KOH od 1.1.2008- 31.12.2013

ip star AA pnh mds citog Th 1 Th 2 PKMC iv

KB m 36 vSAA Np Np Np ATGam+CsA (nu) MUD Tx MUD Tx ne

MD

m

19 SAA 20% +/- Neg ATGam+CsA (nu) - da

KD m 46 SAA 2% +/- Np ATGam+CsA Campath da

MA 70 SAA 0 +/- Neg ATGam+Csa (u) - np

OM 58 MAA 0 LOCV Np ATGam+Csa (nu) - np

PM m 21 SAA 10% - Neg ATGam+CsA (u) Campath (2x)

- Da

PI m 72 MAA Np Np Np Transf. EF CsA - Ne

PIM 81 SAA Np Np Np Glukokortikoidi+CsA (u) - Da

RF 75 SAA Np - Neg ATGam+CsA (u) - Np

SI m 18 SAA 5% +/- Np ATG + CsA (u) Zajji 1x (u)

ATGam 1x (u)

- Da

L 75 MAA 5% +/- Neg CsA GCSF - da

M 71 SAA Np Np Np ATGam +CsA (u) Np

VJ 43 SAA 0 - Neg CsA np

Bolniki na KOH od 1.1.2008- 31.12.2013

Skupaj 13 bolnikov, 7 ensk, 6 mokih

Povprena starost 53 let (18-81)

Zelo huda AA 1/13 bolnikov (8%)

Huda AA 9/13 bolnikov (69 %)

Zmerna AA 3/13 bolnikov (23 %)

PNH klon prisoten pri 5/13 bolnikov (38%), vendar pri nobenem ni presegel 50%

Monost hipocelularnega MDS pri 5/13 (33%) bolnikov, pri eni bolnici LOCV

Pri nobenem od bolnikov nismo ugotovili citogenetskih sprememb

Zdravljenje ATGam in CsA

9/13 (69%) bolnikov je bilo v zaetku zdravljenih s konjskim ATG, uspeni smo bili pri 5/9 (55 %)

ATG: 40 mg/kg 4 dni, kortikosteroidi 1 mg/kg 2 tedna

za zdravljenje zmerne AA, ki so odvisni od transfuzij eritrocitov

za zdravljenje hude in zelo hude AA pri starejih od 40 let in tistih, ki nimajo ustreznega darovalca KM

CsA morajo bolniki prejemati vsaj 12 mesecev, zniujemo in ukinjamo ga poasi (nivo 200-400)

Ostala imunosupresivna zdravila

Alemtuzumab anti CD 52

Prirejena shema 3+10+30+30+30

Ni ga potrebno kombinirati s ciklosporinom

V tudijah se ni izkazal kot dobra izbira za prvo zdravljenje

Zajji ATG: bolj limfocitotoksien, vendar v prvi liniji za polovico manj uinkovit kot konjski (35%)

Ciklofosfamid: ve okub, klonalne evolucije, relapsov

Presaditev KMC

Alo PKMC sorodnega HLA skladnega darovalca je terapija izbora pri hudi ali zelo hudi AA, starost pod 40 let (5-letno preivetje 70-80%)

- Kondicioniranje: ATG, Cy (presadek!). Za prepreevanje GVHD: CyA, mtx

Alo PKMC nesorodnega HLA skladnega darovalca pri starosti pod 50 let, e terapija z ATG+CsA ni bila uinkovita (50%)

- Kondicioniranje: ATG/alemtuzumab, fludarabin, TBI

- GVHD 30-40%, zavrnitev presadka 10%

Vir: kostni mozeg (manj cGVHD, dalje preivetje 61-76%)

Rastni dejavniki

G-CSF

Samo pri neobvladanih okubah

Eritropoetin

TPO agonist-eltrombopag

tudije z vejimi odmerki TPO agonista eltrombopaga

potekajo, ni priporoil za zdravljenje

Zakljuek

Idiopatska AA je posledica avtoimunskega unienja hemopoetske matine celice

Pri nastanku sodelujejo citotoksini T limfociti in citokini

Sorodna alogenina PKMC je zlati standard za zdravljenje bolnikov < 40 let

Imunosupresivno zdravljenje je izboljalo preivetje bolnikov z AA, ki nimajo ustreznega darovalca ali so neprimerni za PKMC