Uždegiminių žarnų ligų

sąlygota anemija ir jos

gydymas

Prof. L. Jonaitis LSMU MA

Gastroenterologijos klinika

ANEMIJA

• Alarmo (Pavojaus) simptomas

• Anemija – pasekmė

• Fe trūkumo būti neturi

• Būtina ieškoti priežasties

• Visada reikalingi tyrimai

Anemija – “Pavojaus simptomas”

• Anemija – nereta virškinimo organų

patologijos išraiška:

- Dėl Fe netekimo

- Dėl Fe trūkumo

- Dėl lėtinės ligos

Geležies absorbcija

• Geležis pasisavinama dvylikapirštėje ir viršutinėje

tuščiosios žarnos dalyje

• Geležies netenkame pasišalinant epitelio ląstelėms –

epidermis, plaukai, žarnų ir šlapimo sistemos gleivinės

ląstelės (1-2 mg/d)

• Papildomas geležies netekimas kraujuojant

• Sveiko žmogaus organizme 80-90 proc. Fe gaunama

irstant seniems eritrocitams (vaikams 70 proc.)

Dažniausios Ferodeficitinės Anemijos Priežastys

Sumažėjusi Fe absorbcija Padidėjęs Fe netekimas

Gliuteninė Enteropatija (Celiakija) Navikai (gerybiniai ir piktybiniai)

Dvylikapirštės rezekcija, jejunum rezekcija, gastrektomija, Apeinamosios anstomozės, Bariatrinė chirurgija

Opaligė

Krono liga Medikamentinis virškinamojo trakto pažeidimas (Aspirinas, NVNU ir kt.)

Atrofinis Helicobacter pylori sukeltas gastritas Opinis kolitas, Krono liga

Malabsorbcijos sindromas Hemoroidai

Bacterial overgrowth Divertikulai (Divertikulitas)

Lėtinės ligos??? Meckelio divertikulas

Ligos, dėl kurių sutrinka natūrali mityba (rijimo sutrikimai, pyloroduodenaline stenozė ir kt.)

Diafragmos stemplinės angos išvarža

Kraujagyslinė patologija Angiodisplazijos

Krešumo sutrikimai

Diferencinė diagnostika

• Fe trūkumas: feritinas < 30 g/L or Transferino Saturac <16%

• Esant uždegimui, ir normalioms Fe atsargoms, mažiausia

Feritino riba yra 100 g/L

• Esant biocheminiams ir klinikiniams uždegimo požymiams

letinės ligos anemijos diagnostiniai kriterijai yra:

feritinas >100 g/L and TfS < 16%.

• Jei feritinas tarp 30 ir 100 g/L, labiausiai tikėtinas lėtinės ligos

anemijos ir Fe deficito derinys

Gasche et al Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007

6

Anemija UŽL metu

• Dažniausia ekstraintestinalinė patologija

• Dažna hospitalizacijų ir ilgo hospitalizavimo

priežastis

• Sukelia daug simptomų

• Gyvenimo kokybės pablogėjimas

• Blogesnis atsakas į pagrindinės ligos

gydymą

Dažnos • Fe deficitas - pagrindinė

• Lėtinės ligos anemija

Retesnės

• Vitamino B12 trūkumas

• Folio r. trūkumas

• Medikamentų įtakotos (sulfasalazinas, tiopurinai)

Labai retos

• Hemolizė

• Mielodysplastinis sindromas

• Aplazija (dažniausiai vaistų įtakota)

Anemijos priežastys uždegiminių žarnų ligų metu

IBD 2007

Feritinas

(μg/L)

Transferino Saturacija

%

Nepakankamos Fe atsargos suaugusiems (sveikiems ar sergantiems neaktyvia UŽL)

<30 <16

Nepakankamos Fe atsargos esant aktyviai UŽL

<100 <16

Pakankamos Fe atsargos >100 16–50

Galimas Fe perkrūvis >800 >50

Fe trūkumo įvertinimas

Anemijos gydymas

Pagrindinės ligos gydymas:

- Fe netekimo priežasties šalinimas

- Fe absorbcijos gerinimas

- Uždegimo slopinimas

- Gretutinių medikamentų vartojimo įvertinimas

Fe preparatų skyrimas:

- Per OS

- Parenteraliai: i/V Fe ir (arba) Eritropoetinas

- Eritrocitų masės transfuzijos

Pasaulio Sveikatos

Organizacijos teigimu…

Kraujo transfuzijos turi būti

atliekamos TIKTAI tais atvejais kai

KITAS GYDYMAS NEGALIMAS

13

Preparatai

• Tardyferon tab. 80mg

• Ferroplex tab. 50mg

• Ferrum Lek tab.

• Ferretab com.152/0,5

• Tot-hema 10ml

• Hemofer 44mg/ml-10 ml

• Ferrum Lek syr. 50mg/5ml

• ..............................

Fe per Os - nepatogumai

• Vartoti prieš valgį – optimaliam pasisavinimui

• Absorbciją mažina: antacida, PSI, taninai, Ca ir kiti maisto mineralai

• Labai mažai veiksminga esant atrofiniam gastritui, gliuteniniai enteropatijai,

UŽL, trumpos žarnos sindromui

• Hemoglobinas:

- pradeda didėti po 2-2,5 savaičių,

- normalizuojasi per 2 mėnesius

- atsargų atstatymas trunka mažiausiai 6 mėnesius

15

Oralinės Fe netolerancija

• Dažniausi simptomai: pykinimas, pilvo skausmas,

viduriavimas

• Netoleruoja net 20-50% sergančiųjų

uždegiminėmis žarnų ligomis

• Gydymą nutraukia apie 21% ligonių

• Peroralinė Fe gali palaikyti uždegimą segant UŽL

eksperimentiniams gyvūnams

Kulnigg S, Gasche C. Systematic review: managing anemia in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2006 24:1507-1523

16

Prieinami i/v Fe junginiai

Pavadinimas Venofer Cosmofer Monofer

Substance Fe Sukrozė

Mažos molekulinės masės Fe dekstranas

Fe Izomaltozidas

Visos dozės infuzijos galimybė

Ne TAIP TAIP

Fe koncentracija mg/ml

20 50 100

Saugumas Saugus Saugus Saugus

Anafilakcija 0,002% 0,0024% 0,001%

Intraveninė Fe

• Hemoglobino kiekis ima didėti po 2-4 dienų.

• Atsargos papildomos labai greitai priklausomai nuo paskirtos dozės

• Mažos molekulinės masės Fe dekstrano (CosmoFer) dozė – iki up to 20 mg/kg sulašinama i/v per 4 - 6 hours. Visos reikalingos dozės infuzija. Reikalinga bandomoji dozė

• Fe Izomaltozidas (Monofer) infuzuojamas 11-20 mg/kg per 60 min (visos dozės infuzija). Bandomoji dozė nereikalinga

• Fe poreikis paskaičiuojamas pagal Ganzoni formulę:

Iron deficit(mg) =weight(kg)x (target Hb – actual Hb/l)x 0.24 +depot iron (500 mg)

Guidelines on the Diagnosis and Management of Iron

Deficiency and Anemia in Inflammatory Bowel Diseases

• Sergantiems UŽL, I/V Fe skyrimas siūlomas kaip pirmo pasirinkimo metodas anemijos korekcijai, nors daugelis ligonių reaguoja ir į peroralinius Fe preparatus

• I/V Fe daug efektyvesnė, geriau toleruojama, žymiai labiai pagerina gyvenimo kokybę lyginant su peroraline Fe.

• (Grade A)

Gasche et al Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007

Guidelines on the Diagnosis and Management of Iron

Deficiency and Anemia in Inflammatory Bowel Diseases

• Fe skyrimas turi būti pradedamas tuoj pat nustačius Fe-deficitinę anemiją (Grade A)

• Sprendimas dėl Fe skyrimo ligoniamas be anemijos priklauso nuo paciento anmnezės, klinikinės eigos ypatumų ir individualaus požiūrio

• Eritropoetino preparatų skyrimas efektyvus esant lėtinės ligos anemijai. Jis turi būti svarstomas, kai Hg kiekis yra <100 g/L arba nėra atsako skiriant i/v Fe preparatus per 4 savaites. (Grade B)

Gasche et al Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007

Absoliučios indikacijos i/v Fe skyrimui

sergant UŽL

• Sunki anemija (HB <100 g/l)

• Peroralinės Fe netoleravimas arba neefektyvumas

• Derinys su Eritropoetino preparatais

• Ligonio pasirinkimas

• Prieš chirurginį gydymą (reliatyvi indikacija)

Gasche et al Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007