Arbeitsunfall und psychische Gesundheitsschäden · LVBG LANDESVERBAND SÜDWESTDEUTSCHLAND DER GEWERBLICHEN BERUFSGENOSSENSCHAFTEN HEIDELBERG Arbeitsunfall und psychische Gesundheitsschäden

LVBG

LANDESVERBANDSÜDWESTDEUTSCHLANDDER GEWERBLICHENBERUFSGENOSSENSCHAFTEN

HEIDELBERG

Arbeitsunfallund psychischeGesundheitsschäden

Empfehlungen für die Praxis

• der Unfallversicherungsträger• der behandelnden Ärzte• der Gutachter

Verfasser:Arbeitskreis „Heilverfahren bei speziellen Verletzungsfolgen“ (Leitung: Leitender Verwaltungsdirektor Werner Plinske, Berufsgenossenschaft fürGesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Bezirksverwaltung Würzburg)

Herausgeber:Landesverband Südwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften,Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg

Druck:Kepnerdruck Druckerei + Verlag GmbH, 75031 Eppingen

September 1999

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung....................................................................................... 7

1. Fallgruppen der behandelten Unfallabläufe/Verletzungsarten ............... 9

1.1 Das psychische Trauma als Arbeitsunfall ............................................ 9

1.1.1 Beschreibung von Fallkonstellationen, Einwirkungsmechanismen,Belastungssituationen ............................................................... 9

1.1.2 Grundsätze und Grenzen des Versicherungsschutzes ..................... 9 1.1.3 Schadensbilder....................................................................... 12

1.2 Psychische Störungen als Unfallfolgehier: nach einer HWS-Distorsion als Unfallschaden ............................. 13

1.2.1 Beschreibung von Unfallabläufen ............................................... 131.2.2 Schadensbilder....................................................................... 131.2.3 Heilverlauf nach HWS-Distorsionen ............................................ 14

2. Das Heilverfahren beim (isolierten) psychischen Trauma ...................... 15

2.1 Maßnahmen der Prävention (Vorbeugung psychischer Störungen)......... 15

2.2 Überwachung und Steuerung des Heilverfahrens ................................ 15

2.3 Besondere Maßnahmen der Heilbehandlung...................................... 16

3. Das Heilverfahren bei möglichen psychischen Störungenals Unfallfolge nach einer HWS-Distorsion ......................................... 19

3.1 Überwachung und Steuerung des Heilverfahrens ................................ 19

3.2 Maßnahmen der Diagnostik ............................................................. 19

4. Die Bearbeitung von Fällen mit verzögertem Heilverlauf beigesicherten psychischen Störungen ................................................... 21

4.1 Beschreibung typischer Fallgestaltungen ............................................ 21

4.1.1 Beschreibung typischer Fallgestaltungen als Folge eines(isolierten) psychischen Traumas ................................................. 21

4.1.2 Beschreibung typischer Fallgestaltungen mit psychischen Störungen nach einer HWS-Distorsion ........................................ 21

4.1.3 Besondere Merkmale für einen verzögerten Heilverlauf nach isolierten psychischen Traumen und nach einer HWS-Distorsion mit nachfolgenden psychischen Störungen ................................... 22

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4.2 Ermittlungen durch den UV-Träger ..................................................... 23

4.2.1 Einzelheiten des Unfallgeschehens ............................................. 244.2.2 Spontane Reaktion und Verhalten des Versicherten nach dem

Unfallgeschehen ..................................................................... 244.2.3 Verarbeitung der Unfallfolgen .................................................... 244.2.4 Prämorbidität/Vorbefunde des Versicherten .................................. 244.2.5 Psychosoziales Umfeld vor und nach dem Unfallgeschehen ............ 24

4.3 Gezielter Einsatz aller geeigneter diagnostischer und therapeutischerMaßnahmen .................................................................................. 25

4.4 Begutachtung, Verwaltungsakt, Leistungen.......................................... 25

4.4.1 Begutachtung ......................................................................... 254.4.2 Verwaltungsakt ....................................................................... 274.4.3 Leistungen ............................................................................. 274.4.4 Nachlaufende Betreuung durch UV-Träger ................................... 28

5. Anlagen

Anlage 1: Prüfschema Versicherungsfall bei psychischen Störungen................. 31Anlage 2: Auszug aus ICD - 10 ............................................................... 33Anlage 3: Betreuungskonzept der Berufsgenossenschaft der Straßen-,

U-Bahnen und Eisenbahnen (Kölner Verkehrsbetriebe)..................... 37Anlage 4: Betreuungskonzept des Bundesverbandes der Unfallkassen e. V.

(Sparkassenbereich) ................................................................ 41Anlage 5: Hinweise zur Auswahl von Therapeuten, therapeutischen

Maßnahmen und Gutachtern .................................................... 51Anlage 6: Bearbeitungskonzept bei isolierten psychischen Traumen ................ 55Anlage 7: Bearbeitungskonzept HWS-Distorsion ......................................... 59Anlage 8: Bearbeitungskonzept HWS-Distorsion - Kurzfassung....................... 63Anlage 9: Zusammenfassung Konsenspapier zur HWS-Beschleunigungs-

verletzung.............................................................................. 67Anlage 10: Fragenkatalog zur Sachaufklärung ............................................. 75Anlage 11: Fachkliniken für stationäre Reha-Maßnahmen bei psychischen

Störungen.............................................................................. 77Anlage 12: Gutachtensauftrag zur Zusammenhangsfrage bei psychischen

Störungen.............................................................................. 79

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Fundstellen-/Literaturverzeichnis

• LSG Niedersachsen, Urteil vom 25.11.1997 - L 3 U 97/97, HVBG-Info 1998,S. 1882-1894, bestätigt durch BSG, Urteil vom 08.12.1998 - B 2 U 1/98 R,HVBG-Info 1999, S. 238-243

• BSG, Urteil vom 05.08.1987 - 9 b RU 36/86, HVBG-Info 1987, S. 1802-1809

• Bayer. LSG vom 30.07.1997 - L 17 U 168/95, HVBG-Info 1999, S. 65-67

• LSG Rheinland-Pfalz vom 04.03.1997 - L 3 U 1/93, HVBG-Info 1998, S. 2543-2551

• LSG Nordrhein-Westfalen vom 28.05.1997 - L 17 U 216/94, HVBG-Info 1998,S. 796-807

• LSG Niedersachsen vom 11.02.1997 - L 3 U 143/96, HVBG-Info 1997, S.1988-1998

• Berger, M., Frommberger, U.: Posttraumatische Belastungsstörungen, Nerven-heilkunde, 1998, 17:59-63

• Brandenburg, St.: HWS-Beschleunigungsverletzung - Feststellungsverfahren, Verwal-tungsseitige Ermittlungen, Vorgabe für den Gutachter, 13. Duisburger Gutachtenkol-loquium, 1996, S. 43

• Brandenburg, St.: Psychogene Störungen nach physischen Traumen aus juristischerSicht, Der medizinische Sachverständige, 02/1997, S. 40

• Fischer, G., Becker-Fischer, M., Düchting, C.: Neue Wege in der Hilfe für Gewalt-opfer, Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-West-falen (Hrsg.), 1998

• Foerster, K.: Psychogene Störungen nach physischen Traumen - Kausalitätsfragenaus Sachverständigensicht, Der medizinische Sachverständige, 02/1997, S. 44

• Grifka, I., Hedtmann, A., Pape, H. G., Witte, H., Tyws, T.: Diagnostik und Thera-pie bei Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule, Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 4, Januar 1998, S. A152

• Jörg, J., Menger, H.: Das Halswirbelsäulen- und Halsmarktrauma, DeutschesÄrzteblatt 95, Heft 21, Mai 1998, S. A 2098

• Kaiser, V., Weller, S.: Hinweise für den ärztlichen Gutachter, Landesverband Süd-westdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften (Hrsg.), 6. Auflage, 1998

• Kaiser, V.: Spezielle Fragen der Begutachtung psychischer Unfallreaktionen ausjuristischer Sicht, 15. Duisburger Gutachtenkolloquium, 1998

• Mayer, K.: Das sog. Schleudertrauma der Halswirbelsäule: Neurologie und Psycho-somatik, 13. Duisburger Gutachtenkolloquium, 1996, S. 31

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• Meyer, C., Markgraf, E.: Die posttraumatische Belastungsstörung nach Verkehrsun-fällen, Der Unfallchirurg, 12/1998, S. 877

• Moorahrend, U., (Hrsg.): Die Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule,Gustav Fischer Verlag, Stuttgart - Jena - New York, 1993

• Nann, Hans-Peter: Die psychosoziale Betreuung Versicherter in der gesetzlichenUnfallversicherung, Die BG, Mai 1998, S. 300

• Wehking, E.: Unfallschaden und Psyche - Ein Leitfaden für den Sachbearbeiter inder gesetzlichen Unfallversicherung und in der Sachversicherung, April 1998

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Vorwort

Körperliche Gesundheitsschäden führenvielfach auch zu einer psychischen Bela-stung des Betroffenen. Bei bestimmtenUnfallereignissen kann es aber auch ohneeine körperliche Verletzung zu einergesundheitlichen Beeinträchtigung in Formeines Schockzustandes bzw. eines psychi-schen Traumas kommen.

Aufgabe der Träger der gesetzlichenUnfallversicherung ist folgerichtig auch dieRehabilitation in Form der psychosozialenBetreuung.

Während Verletzungen auf unfallchirurgi-schem/chirurgischem/orthopädischemGebiet in der gesetzlichen Unfallversiche-rung über die speziell hierfür eingerichte-ten medizinischen Rehabilitationsverfahrenwie das Durchgangsarztverfahren miteiner hochentwickelten Unfallchirurgieumfassend versorgt werden, ist derzeitnoch nicht immer sichergestellt, dass psy-chische Gesundheitsstörungen frühzeitigerkannt und behandelt werden. Erforder-lich sind also auch für diese Fallgestaltun-gen geeignete Handlungsinstrumente fürdie Steuerung des Heilverfahrens.

Vor diesem Hintergrund hat ein vom Heil-verfahrensausschuss des LandesverbandesSüdwestdeutschland der gewerblichenBerufsgenossenschaften eingesetzter Ar-beitskreis die hier vorgelegte Broschüre

• Arbeitsunfall und psychischeGesundheitsschäden

verfasst.

Mit dieser Veröffentlichung wird i. S. einesPilotprojekts Neuland betreten. Es liegtzwar eine Reihe von Einzelveröffentlichun-gen zu beiden Problemkreisen vor, es fehltaber bisher an einer umfassenden Darstel-lung der bei der Bearbeitung solcherGesundheitsschäden zu berücksichtigen-den Besonderheiten. Dieser „Erstausgabe“kommt deshalb insofern Pilotfunktion zu,weil Arbeitshinweise nicht nur für Verwal-tungen, sondern auch für behandelndeÄrzte und Gutachter gegeben werden.Der Landesverband Südwestdeutschlandwünscht sich deshalb aus allen angespro-chenen Bereichen Hinweise und Anregun-gen zur Broschüre. Ziel ist es, eine Diskus-sion in Gang zu bringen und auf langeSicht eine gemeinsame, von Ärzten undUnfallversicherungsträgern getragene undanerkannte Arbeitsempfehlung für dieBehandlung psychischer Störungen alsUnfallfolge zu entwickeln.

Dem Leiter des Arbeitskreises „Heilver-fahren für spezielle Verletzungsfolgen“, Ltd. Verwaltungsdirektor Werner Plinske,Geschäftsführer der Berufsgenossenschaftfür Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspfle-ge, Bezirksverwaltung Würzburg, sowieden weiteren Mitgliedern

Assessorin Claudia Drechsel-SchlundStellv. Geschäftsführerin der Berufsgenos-senschaft für Gesundheitsdienst und Wohl-fahrtspflege, Bezirksverwaltung Würzburg

Assessorin Petra PoppBerufsgenossenschaft der keramischen undGlas-Industrie, Bezirksverwaltung Würz-burg

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Assessor Herbert BarthelGeschäftsführer der Berufsgenossenschaftfür den Einzelhandel, BezirksverwaltungMünchen

Verw.-Direktor Hans KienerGeschäftsführer der BerufsgenossenschaftDruck- und Papierverarbeitung, Bezirksver-waltung Wiesbaden

Referent Rüdiger OehlerGeschäftsführer der Berufsgenossenschaftder Strassen-, U-Bahnen und Eisenbahnen,Bezirksverwaltung Reutlingen

Verw.-Direktor Dr. Armin WagnerGeschäftsführer der Berufsgenossenschaftfür Fahrzeughaltungen, BezirksverwaltungWiesbaden

und dem Beratenden Arzt des Landesver-bandes Südwestdeutschland für das neu-rologische Fachgebiet, Prof. Dr. Dr.Mayer, Tübingen, ist für die Erstellung derArbeitshilfe in einem sozialpolitischbedeutsamen Bereich zu danken.

Heidelberg, im September 1999

(Dr. Radek)Geschäftsführer

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Aufgabe der UV-Träger ist es, mit allengeeigneten Mitteln und zum frühestmögli-chen Zeitpunkt einen Unfallverletzten zurehabilitieren (vgl. § 26 SGB VII). DiesesZiel kann im Einzelfall durch

� Leistungen der medizinischenRehabilitation

� berufsfördernde Leistungen zurRehabilitation

� soziale Leistungen zur Rehabilita-tion

erreicht werden. Für die durch Gesetzübertragenen Aufgaben haben die UV-Trä-ger, bezogen auf die drei genannten Teil-gebiete von Wiederherstellungsmaßnah-men, eine Reihe von Verfahrensregelungengeschaffen, die eine rasch einsetzende,umfassende medizinische Versorgung,eine nahtlos anschließende Berufshilfe undeine begleitende soziale Betreuunggewährleisten. Auf der Grundlage dieserVerfahrensregelungen ist es dem Sach-bearbeiter des UV-Trägers in aller Regelmöglich, das Heilverfahren nach Eintritteines Arbeitsunfalles so zu überwachenund zu steuern, dass jederzeit auchtatsächlich alle geeigneten Mittel frühzeitigeingesetzt werden, um den Heilerfolg ab-zusichern.

� Einleitung

Probleme der Heilverfahrensüberwachungund -steuerung ergeben sich bei solchenFallkonstellationen, bei denen wegen derausgeprägt individuellen Unfallfolgen dieansonsten üblichen Gruppeneinteilungenund daraus abgeleitete Erfahrungswertezur Dauer des Heilverfahrens/der Arbeits-unfähigkeit nicht verfügbar sind. Dies giltin besonderer Weise für die hier darzu-stellenden Fälle mit einem (isolierten) psy-chischen Trauma und Fälle mit nachlau-fend zu einer Verletzung mit Schwerpunktim chirurgisch-orthopädischen Bereich auf-tretenden psychischen Störungen.

Nachdem in der Praxis solche psychi-schen Störungen gehäuft bei bzw. nachHWS-Distorsionen auftreten, lag nahe,dieses Verletzungsmuster herauszugreifenund exemplarisch zu behandeln.

Als Problemstellung für beide Bereiche,nämlich

� das psychische Trauma alsArbeitsunfall und

� psychischen Störungen als Unfall-folge (am Beispiel einer HWS-Distorsion),

werden die immer wieder zu beobachten-den langwierigen Heilverläufe gesehen,bei denen oft sehr spät eine weiterbeste-

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hende Arbeitsunfähigkeit mit Behandlungs-bedürftigkeit des Versicherten erkanntwird, so dass eine Intervention zum frühest-möglichen Zeitpunkt, wie im Gesetz vor-gesehen, nicht möglich ist.

Diese Arbeitshinweise haben zum Ziel,Hilfestellung für das Erkennen und dieBearbeitung der genannten Problem-bereiche zu geben. Hierfür stehen verbaleBeschreibungen, aber auch Bearbeitungs-schemata zur Verfügung.

Durch eine frühzeitig einsetzende undsachgerecht durchgeführte Überwachungund Steuerung des Heilverfahrens sollte esmöglich sein, Fehlverläufen vorzubeugenund auch in diesen schwierigen Fälleneine umfassende Rehabilitation des Ver-sicherten zu erreichen.

Das Arbeitspapier folgt in seiner Gliede-rung zunächst den beiden o. g. Problem-kreisen. Es werden also jeweils gesonder-te Hinweise zu den Kapiteln

� psychisches Trauma als Arbeitsun-fall und

� psychische Störungen als Unfallfol-ge

gegeben. Bei der ersten Gruppe findensich Erläuterungen auch zu den allgemei-nen Versicherungsschutzfragen, die derAnerkennung eines solchen Ereignisses alsArbeitsunfall in aller Regel vorausgehen.Bei der zweiten Gruppe wurde bei Abfas-

sung der Hinweise das Vorliegen einesArbeitsunfalles unterstellt.

Die immer wieder auftretende Frage, obein Arbeitsunfall Ursache für später auftre-tende psychische Störungen sein kann,wird in einem für beide Fallgruppen danneinheitlich verfassten Teil unter der Gliede-rungsnummer 4 behandelt. Dort werdenauch Hinweise für ergänzende diagnosti-sche Maßnahmen und zur ggf. erforderli-chen Zusammenhangsbegutachtung gege-ben.

Neben den erläuternden Teilen sollen diegraphisch gestalteten Bearbeitungssche-mata helfen, die zeitliche Dimension derempfohlenen Bearbeitungsschritte leichternachvollziehen zu können. Über solcheZeitschienen kann oft der jeweils bearbei-tete Einzelfall mit den formulierten Vorga-ben verglichen werden, so dass die imeinzelnen in Betracht kommenden Maß-nahmen auf die individuelle Bearbeitungübertragen werden können.

Das Arbeitspapier enthält wegen derangestrebten besseren Lesbarkeit in seinenverbalen Teilen zusammenfassende Erläu-terungen. Langfassungen dieser Texte, so-wie Materialien, auf die in den Hinweisenausdrücklich Bezug genommen wird, sinddem Arbeitspapier entweder als Anlagebeigefügt, oder es wird (bei umfangreiche-ren Werken) auf die jeweiligen Fundstellenverwiesen.

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1.1 Das psychische Trauma alsArbeitsunfall

Auswertungen des Hauptverbandes dergewerblichen Berufsgenossenschaftenhaben eine massive Steigerung der psy-chischen Traumen ergeben. So hat sichdie Zahl der meldepflichtigen Arbeits- undWegeunfälle von 781 in 1991 (Basisjahr)auf 1.347 Fälle in 1998 nahezu verdop-pelt (+ 72,47 %). Ausgewertet wurdenaus der 10 v. H.-Statistik Fälle mit der Ver-letzungsart „Schockzustände erlebnisreak-tiver/psychischer Art“ (Schlüsselzahl 86)und dem verletzten Körperteil „GesamterMensch“ (Schlüsselzahl 019). Die Anzahlder Fälle mit der Notwendigkeit stationärerBehandlung der Versicherten hat in deno. g. Zeitraum in gleicher Weise zuge-nommen. Betroffen sind Versicherte ausfast allen Gewerbezweigen.

1.1.1 Beschreibung von Fallkonstella-tionen, Einwirkungsmechanis-men, Belastungssituationen

Im wesentlichen sind als isolierte psychi-sche Traumen folgende Fallkonstellationendenkbar:

• Personen, die selbst Opfer einesUnglücksfalles oder Verbrechens wer-den, ohne dabei organisch-körperliche

Schäden davonzutragen (im folgendenals „Opferstatus“ bezeichnet, z. B. Gei-selnahme einer Bankangestellten beieinem Banküberfall)

• Personen, die bei ihrer üblichen berufli-chen Tätigkeit bzw. auf dem Weg vonund zu dieser Tätigkeit mit Unglücksfäl-len anderer als Augenzeuge konfron-tiert werden (im folgenden als „Beob-achterstatus“ bezeichnet, z. B. Arbeiterbeobachtet schweren Unfall einesArbeitskollegen)

• Personen, die bei einem Unfall nebeneiner geringen körperlichen Verletzungein psychisches Trauma erleiden,wobei dieses psychische Trauma nichtdurch die körperliche Verletzung verur-sacht wurde, sondern auf besondereBegleitumstände des Unfalles zurück-zuführen ist (z. B. Vater und Tochtererleiden auf dem Weg zur Arbeitgemeinsam einen Pkw-Unfall, wobeider Vater einen Unterschenkelbrucherleidet und die Tochter tödlich verun-glückt)

1.1.2 Grundsätze und Grenzen desVersicherungsschutzes

Für alle aufgeführten Fallbeispiele könnensich Probleme bei der Klärung des Versi-cherungsschutzes ergeben. Der Beurtei-

� 1. Fallgruppen der behandelten Unfall-abläufe/Verletzungsarten

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lungsschwerpunkt bei der Prüfung der ein-zelnen Tatbestandsmerkmale (versicherteTätigkeit, Unfallbegriff, Gesundheitsstörun-gen, Kausalzusammenhang) stellt sichjedoch unterschiedlich dar. Nachfolgendwerden nur die besonderen Fragestellun-gen eines psychischen Traumas herausge-arbeitet. Zur besseren Veranschaulichungist das Prüfschema „Psychisches Trauma“auch graphisch dargestellt (s. Anlage 1).

� Versicherte Tätigkeit

Soweit sich eine den Versicherten gefähr-dende oder für ihn bedrohliche Situationunmittelbar bei Verrichtung seiner betriebs-üblichen Arbeit verwirklicht, wird die versi-cherte Tätigkeit regelmäßig zu bejahensein. Probleme ergeben sich bei einemBeobachterstatus, wenn der Versichertevon eigenem Willen gesteuert bestimmt,was er beobachtet oder nicht (z. B. Ver-sicherter wechselt bewusst die Straßen-seite, um aus Sensationslust Augenzeugeeines bereits eingetretenen Unglücks zuwerden). Eine Lösung dieses Problems lässt sich nuranhand des in der Literatur und Rechtspre-chung entwickelten Grundsatzes der„Handlungstendenz“ finden. Kernfrage ist,ob eine Handlung nach ihrem Zweck dembetroffenen Unternehmen dienen soll. Hier-zu reicht es nicht aus, dass die einzelneVerrichtung losgelöst von den tragendenUmständen dem Unternehmen nützlich ist.Entscheidend ist vielmehr, dass die Hand-lungstendenz auf die Belange des Unter-nehmens gerichtet ist.Ein weiterer Problembereich ist dort zusehen, wo auch in der Person des Versi-cherten liegende Gründe zu der für ihnbedrohlichen Situation geführt haben kön-nen. Dies kommt z. B. bei Überfällen auf

Wegen zwischen Wohnung und Arbeits-stätte in Betracht, wenn das Motiv für eineGewalttat im persönlichen Verhältnis zwi-schen Täter und Opfer liegt. In diesem Fallist der Überfall nicht dem versichertenBereich zuzurechnen, wenn keine beson-deren Umstände der versicherten Tätigkeitden Überfall „entscheidend begünstigt“haben. Versicherungsschutz besteht hinge-gen, wenn die versicherte Tätigkeit unterden gegebenen Umständen den Versicher-ten zwangsläufig in die kritische Situationgeführt hat, in der es zu dem Überfall kom-men konnte (z. B. Überfall auf einsamerStraße des Heimweges zur Nachtzeit).

� Unfallbegriff

� Äußeres Ereignis

Das äußere Ereignis, sowohl beim Opfer-als auch beim Beobachterstatus, ist die be-wusste Wahrnehmung eines Unglücksoder die unmittelbare Bedrohung bzw. dieKonfrontation mit einer Gewalttat. Voneinem Unfallereignis in Form äußerer Ein-wirkung kann nur gesprochen werden,wenn der Unglücksfall, die Bedrohungbzw. die Konfrontation mit einer Gewalttatvon außergewöhnlichem Ausmaß war. Beidieser Bewertung ist auf die besonderenUmstände des Einzelfalles abzustellen. Als„Ereignis“ bzw. als „Einwirkung“ sind auchpsychische Belastungen anzusehen, dieaus der Wahrnehmung einer mit besonde-ren Anforderungen oder mit einem beson-deren Risiko verbundenen versichertenTätigkeiten herrühren, d. h. vom Rah-men des alltäglich Gewohnten abwei-chen.

An einer äußeren Einwirkung fehlt es,wenn sich der Versicherte „freiwillig“ dem

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belastenden Ereignis aussetzt oder persön-liche Schicksalsverarbeitungen im Vorder-grund stehen (= psychische Vorgänge ausinnerer Ursache).

� Zeitlich begrenztes Ereignis(„plötzlich“)

Die oben beschriebenen Ereignisse tretenfast immer plötzlich auf. Besonders zu prü-fen sind solche Fälle, bei denen sich dieBeobachtung/Wahrnehmung über einenlängeren Zeitraum erstreckt. Als Beispiel istzu nennen: Sanitäter birgt über mehrereTage hinweg Schwerstverletzte und Totebei einem Massenunfall (z. B. Zugunglückvon Eschede).

Für diese Fälle gilt der Grundsatz, dassSchäden durch wiederholte, auf mehrereArbeitsschichten verteilte Gewalteinwirkun-gen nur dann Folge eines Unfalls sein kön-nen, wenn sich eine einzelne Ursacheeiner Arbeitsschicht derart aus derGesamtheit hervorhebt, dass sie nicht nurals letzte von mehreren für den Erfolggleichwertigen Ursachen erscheint. Hin-sichtlich der spezifischen Massivität derEinwirkung in einer Arbeitsschicht ist einobjektiver Beurteilungsmaßstab anzule-gen; die subjektive Empfindung des Versi-cherten reicht nicht aus. Eine Entscheidungist hier nur durch eingehende Ermittlungenzu Unglücksort, Unglücksart und Ausmaßdes Unglücks möglich.

� Gesundheitsstörung/(Erst-)Schaden

Die bei dem Unfallereignis erlitteneGesundheitsstörung (Primärschaden) stelltsich als psychischer Schock dar, als eineschlagartig auftretende schwere psychi-sche Erschütterung. Dieser Primärschadenmuss voll bewiesen sein. Sofern keine ent-

sprechenden Körpersignale (vegetativeBegleiterscheinungen bis hin zur Bewußt-seinsstörung) nachzuweisen sind, muss einevtl. eingetretener Schockzustand retro-spektiv durch ein neurologisch-psychiatri-sches Gutachten belegt werden.

� Ursachenzusammenhang

Die Beurteilung des Zusammenhangs zwi-schen der Beobachtung/Wahrnehmungeines Ereignisses und einer psychischenReaktion erfordert sehr komplexe Kausali-tätsüberlegungen. Stets sind die besonde-ren Umstände des Einzelfalles zu berück-sichtigen. Folgende Kriterien sind für dieBeurteilung der Zusammenhangsfrage ent-scheidend:

� Schweregrad des Unfall-ereignisses

� Schweregrad des Unfall-erlebnisses

� Persönlichkeit des Betroffenen� konkurrierende Ursachen (Vorschä-

den, Schadensanlage)� mögliche sekundäre Motive

(z. B. Leistungsbegehren)

Hinsichtlich des Schweregrades desUnfallereignisses kann kein Grundsatz auf-gestellt werden, dass ein leichtes Traumanur geringfügig auf die Psyche wirkt.

Entsprechend dem Kausalitätsprinzip dergesetzlichen Unfallversicherung ist der Ge-schädigte grundsätzlich mit seiner indivi-duellen Veranlagung geschützt. Somitkann einem psychischen Vorschaden nichtin jedem Falle von vornherein eine so über-ragende Bedeutung beigemessen werden,dass er als rechtlich wesentliche Ursacheangesehen wird und andere Einwirkungenauf die Psyche des Versicherten dadurch

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als rechtlich unwesentlich bewertet wer-den.

Ein deutlicher qualitativer und quantitativerUnterschied der Beschwerden vor undnach dem Unfall spricht z. B. eher füreinen ursächlichen Zusammenhang. DerZusammenhang zwischen äußerer Einwir-kung und Gesundheitsschaden lässt sichnur bejahen, wenn der Unfall und seineFolgen – nach Eigenart und Stärke – uner-setzlich, d. h. nicht mit anderen alltäglichvorkommenden Ereignissen austauschbarsind. Werden psychische Krankheitser-scheinungen nur „rein zufällig“ durch dasUnfallgeschehen ausgelöst und wären inähnlicher Weise auch aus womöglichgeringfügigen anderen Anlässen eingetre-ten, so gehören sie zum allgemeinen Le-bensrisiko des Verletzten, das er entschä-digungslos zu tragen hat (Vor-schaden/Schadensanlage). Häufig sindaber zunächst keine hinreichendenAnhaltspunkte dafür erkennbar, dass dienachgewiesene vorhandene psychischeKonstitution auch ohne den Unfall inabsehbarer Zeit zu einer psychischenStörung geführt hätte, so dass eingehendeErmittlungen erforderlich werden.

Mögliche sekundäre Motive sind z. B. einLeistungsbegehren oder der Wunsch,wegen Problemen am Arbeitsplatz ausdem Berufsleben auszusteigen. In diesenFällen lässt sich der ursächliche Zusam-menhang nicht bejahen. Sofern dieseMotivation des Betroffenen zugleich einepsychische Bewältigung des Unfallereig-nisses darstellt, sind die psychischenAntrittsmomente des Versicherten gegen-einander abzuwägen.

Zusammenfassung zu 1.1.2:

Der Versicherungsschutz ist bei allen Fall-konstellationen des psychischen Traumasnach obenstehenden Prüfungsgesichts-punkten zu entscheiden.

1.1.3 Schadensbilder

Eine traumatische Wahrnehmung hinter-lässt Spuren bei den Betroffenen. Am häu-figsten und übereinstimmend beschriebenwerden Symptome auf der Ebene des Erle-bens (überflutendes Wiedererleben derSituation, z. B. in Form von Alpträumenoder Flashbacks), auf der Ebene des Ver-haltens (Vermeiden von Auslösereizen fürWiedererinnern) und auf der physiolo-gischen Ebene (Reizbarkeit, Schreckhaftig-keit, Schlafstörungen etc.).

In der Verwaltungspraxis wird der Sach-bearbeiter häufig durch vage Beschrei-bungen in ärztlichen Behandlungsberich-ten, wie z. B. „Überlastungssyndrom“,„depressive Verstimmungslage“, auf einmögliches psychisches Krankheitsbild hin-gewiesen. Die Ärzte nennen diese Befun-de meist schlagwortartig, ohne nähereBegründung. Um das Heilverfahren steu-ern zu können, ist auf eine präzise Befund-darstellung hinzuwirken. Der Arzt hat zu-dem im einzelnen zu beschreiben, wie,wann und wie oft die Beschwerden, z. B.in Form von Schlafstörungen, Angstzustän-den, Kopfschmerzen etc., auftreten. Erstdurch die präzise Befunderhebung kannein psychisches Krankheitsbild tatsächlichgesichert und eine entsprechende Diagno-se gestellt werden.

Nach der „Internationalen statistischenKlassifikation der Krankheiten und ver-

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wandter Gesundheitsprobleme – ICD 10“kommen als Diagnose für psychischeStörungen nach psychischen Traumen inBetracht:

� Akute Belastungsreaktion [F 43.0] � posttraumatische Belastungs-

störung [F 43.1]� Anpassungsstörungen [F 43.2]� Andauernde Persönlichkeitsände-

rungen [F 62.0]� Entwicklung körperlicher Sympto-

me aus psychischen Gründen[F 68.0]

Zur Erläuterung der genannten Krankheits-bilder wird auf die Anlage 2 verwiesen.

1.2 Psychische Störungen alsUnfallfolgehier: nach einer HWS-Distorsi-on als Unfallschaden

In den letzten Jahren war ein starkesAnwachsen von HWS-Distorsionen nachVerkehrsunfällen festzustellen, wie eineAuswertung des Hauptverbandes dergewerblichen Berufsgenossenschaftenzeigt. Danach stieg die Zahl der melde-pflichtigen Arbeits- und Wegeunfälle miteiner isolierten HWS-Distorsion (zumeistVerkehrsunfälle bei Wegeunfällen) im Zeit-raum von 1991 (Basisjahr) bis 1997 vonrund 40.000 Fälle auf über 60.000 Fälle.Der Zuwachs beträgt hier rund 50 v. H..Ausgewertet wurden Fälle mit Verletzungs-art „Distorsion“ (Schlüsselzahl 20) und ver-letzter Körperteil „Halswirbelsäule“ (Schlüs-selzahl 140). Die Zahl der Fälle vonHWS-Distorsionen mit stationärer Behand-lung hat von 1.251 in 1991 auf 3.216 in1997 zugenommen. Dies bedeutet eineSteigerung des Ausgangswertes um mehr

als das 2,5-fache. Bei den meisten HWS-Verletzungen handelt es sich um leichteHWS-Distorsionen, nur in wenigen Fällentreten schwere Verletzungen mit Wirbelbrü-chen, Querschnittlähmungen und andereVerletzungen bis hin zur Todesfolge auf.Unabhängig vom Schweregrad der HWS-Distorsion kommt es bei dieser Verlet-zungsart häufig zu verzögerten Heilverläu-fen, insbesondere aufgrund nachfolgenderpsychischer Gesundheitsstörungen.

1.2.1 Beschreibung von Unfallabläu-fen

Bei einer HWS-Distorsion ist der Verlet-zungsmechanismus ein direkter oder indi-rekter Anstoßvorgang, Beschleunigungs-kräfte wirken im Halswirbelsäulen- undKopfbereich ein. Zu diesem biomechani-schen Ablauf kommt es meistens durchFahrzeugkollisionen als indirektes Trauma,unabhängig von der Anstoßrichtung(Heck, Frontal-, Seiten- und Mehrfachkol-lision). In wenigen Fällen kann eine HWS-Distorsion auch durch einen direkten Kopf-anprall, wie z. B. bei einem Schlag aufden Kopf, durch einen Zusammenprall miteiner Person oder durch Stürze, ausgelöstwerden.

1.2.2 Schadensbilder

Folgende Beschwerden können nach einerHWS-Distorsion auftreten: Nacken- undHinterkopfschmerzen, Nackensteife, Be-wegungseinschränkung der HWS,Schluckbeschwerden, Schwindel, vorüber-gehende Seh- und Hörstörungen bis hin zueiner Zwangshaltung des Kopfes.

Eine HWS-Distorsion kann zu Weichteil-

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verletzungen, Muskel- und Bandverletzun-gen, knöchernen Verletzungen (knöcherneAbsprengungen und Brüche), schließlichzu Nervenschäden bis hin zur Querschnitt-lähmung führen. Bei dieser Bandbreite derVerletzungsschwere drängt sich eine Gra-duierung von HWS-Distorsionen auf (vgl.z. B. die Klassifikationen nach Erdmann,Schroeter oder Schmidt). Bisher hat sichjedoch keine Einteilung durchsetzen kön-nen; oftmals ist in der Praxis erst retrospek-tiv der Schweregrad einer HWS-Distorsioneinzustufen. In ärztlichen Berichten sind nurselten Angaben zum Schweregrad derHWS-Distorsion enthalten.Für die Steuerung des Heilverfahrens beiHWS-Distorsionen ist wichtig, welcheBefunde im einzelnen vom Arzt erhobenwerden. Die vielfach gestellte Diagnose„HWS-Schleudertrauma“ kann vom Sach-bearbeiter nicht akzeptiert werden, wennkeine detaillierten Befunde beschriebenwerden. Die Diagnose „HWS-Schleuder-trauma“ hat keine Aussagekraft über dastatsächliche Krankheitsbild und ist nachherrschender ärztlicher Meinung nicht zuverwenden (auch weil der Unfallhergangdamit dramatisiert wird, im wesentlichenaber, weil die Körperverletzung und derUnfallmechanismus vollkommen unzurei-chend beschrieben werden).

1.2.3 Heilverlauf nach HWS-Distorsionen

Sowohl bei leichten als auch schweren

HWS-Distorsionen kommt es in der Mehr-zahl der Fälle zu Spontanausheilungen.Regelmäßig sind deshalb keine zusätz-lichen Maßnahmen im diagnostischen undtherapeutischen Bereich notwendig. Beieiner „schweren“ HWS-Distorsion ist nichtzwingend für den Sachbearbeiter ein ver-zögerter Heilverlauf zu erwarten, vielmehrtreten Verzögerungen unabhängig vomSchweregrad der Verletzung auf.

Nach den Erkenntnissen aus der Verwal-tungspraxis und nach medizinischen Studi-en ist nur bei einer geringen Fallzahl miteinem verzögerten Heilverlauf infolge psy-chischer Störungen zu rechnen. Problem-fälle sind oft erst zu erkennen, wenn dieDauer der Arbeitsunfähigkeit den statis-tischen Durchschnitt (je nach Verletzungs-grad der als Mittelwert anzunehmendeZeitraum der Arbeitsunfähigkeit, z. B.nach der sog. Weller-Tabelle) überschrei-tet. Hinweise ergeben sich auch aufgrundder Klagen des Verletzten, die nicht (mehr)mit objektiven Befunden übereinstimmen.

Für die Unfallversicherungsträger ist diegezielte, professionelle Heilverlaufssteue-rung dieser Problemfälle eine schwierigeAufgabe. Lange Arbeitsunfähigkeitszeitenmit sinkender Chance der Wiedereinglie-derung in das Erwerbsleben verursachenhohe Kosten. Um die Problemfälle zeitnahzu erkennen und frühzeitig intervenieren zukönnen, werden unter Punkt 2 bis 4 demSachbearbeiter Bearbeitungsschemata an

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2.1 Maßnahmen der Prävention (Vor-beugung psychischer Störungen)

Bei psychischen Traumen ist es notwendig,eine Betreuung und ggf. Behandlung mög-lichst schnell nach dem Unfall einzuleiten.Zielsetzung ist, unmittelbare psychischeReaktionen auf das Erlebnis durch dieBetreuung und Behandlung so zu beein-flussen, daß sich keine länger anhalten-den psychischen Störungen entwickeln.Für Versicherte, die aufgrund ihrer Tätigkeitpsychischen Belastungen bzw. besonde-ren Betriebsrisiken ausgesetzt sind, ist eszunächst Aufgabe des Arbeitgebers, imRahmen seiner Fürsorgepflicht, ein Kon-zept für die optimale und rasche Betreu-ung von Mitarbeitern nach psychischenTraumen zu entwickeln. Wichtig ist, dassdem Versicherten im „Krisenfall“ vonAnfang an ein Ansprechpartner zur Verfü-gung steht und ihm nicht das Gefühl ver-mittelt wird, allein gelassen zu werden.Denkbar sind sowohl Gesprächsangeboteauf Betriebsebene als auch eine weiterge-hende betriebsärztliche bzw. psychologi-sche Betreuung. Schulungen von Mitarbei-tern zur psychischen Vorbereitung aufeinen „Krisenfall“ sollten Bestandteil derAus- und Weiterbildung sein.

Große Einrichtungen, wie z. B. öffentlicheVerkehrsbetriebe und Banken/Sparkassen

haben bereits derartige Konzepte derPrävention und der psychologischenUnfall- bzw. Überfallnachsorge erarbeitetund umgesetzt. Es ist hier sichergestellt,dass der betriebsärztliche Dienst umge-hend nach einem psychischen Trauma in-formiert und in Zusammenarbeit mit derBerufsgenossenschaft in das Verfahren ein-gebunden wird (s. Anlagen 3 + 4). Dieseinitial einsetzende psychosoziale Betreu-ung eines Versicherten ist jedoch in kleine-ren Betrieben, in denen kein Betriebsarztvorhanden ist, nicht zu erreichen. Für dieseVersicherten muss die Betreuung nacheinem psychischen Trauma durch überbe-triebliche Strukturen gewährleistet werden.Hierfür sind rasche Meldewege zu denzuständigen Unfallversicherungsträgernnotwendig, um professionelle „Kriseninter-ventionszentren“ einschalten zu können.Auch die psychosoziale Betreuung Versi-cherter ist insoweit Aufgabe der Unfallver-sicherungsträger im Rahmen der sozialenRehabilitation (§ 39 Abs. 1 Nr. 3 SGBVII).

2.2 Überwachung und Steuerung desHeilverfahrens

Die Träger der gesetzlichen Unfallversiche-rung sind nach den gesetzlichen Vorschrif-ten verpflichtet, alle Maßnahmen zu tref-fen, durch die eine sofort nach dem

� 2. Das Heilverfahren beim (isolierten)psychischen Trauma

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Arbeitsunfall einsetzende schnelle undsachgemäße Heilbehandlung gewährlei-stet wird. Gerade beim isolierten psychi-schen Trauma ist eine rasch einsetzendeHeilverfahrenssteuerung für die adäquate,umfassende Behandlung einer (sich ent-wickelnden) psychischen Gesundheitsstö-rung von außerordentlicher Bedeutung.Zunächst einmal ist auch in diesen Fällenvom Sachbearbeiter eine umgehende Vor-stellung beim Durchgangsarzt zu veranlas-sen, soweit diese noch nicht geschehenist. Nur wenn ein UV-Träger ein anderesHeilverfahrenssteuerungsverfahren überBetriebsärzte oder Andere (vgl. Pkt. 2.1)gewählt hat, hat die ärztliche Vorstellungzunächst dort zu erfolgen. In Absprachemit dem Durchgangsarzt, ggf. auch mitdem Betriebsarzt, ist bei entsprechendenpsychischen Symptomen eine Konsultationeines Facharztes für Neurologie und Psy-chiatrie (Nervenarzt) einzuleiten. Die Auf-gaben und die Qualifikation diesergenannten Fachärzte sind in Anlage 5beschrieben. Vom Facharzt für Neurologieund Psychiatrie (Nervenarzt) ist zu Art undUmfang der von ihm für notwendig erach-teten Behandlungsmaßnahmen eine prä-zise Befundbeschreibung zu fordern. VomSachbearbeiter ist eine regelmäßigeBerichterstattung der behandelnden Ärztesicherzustellen. Nähere Bearbeitungshin-weise ergeben sich aus der Anlage 6.

2.3 Besondere Maßnahmen der Heil-behandlung

Soweit nötig, ist eine fachärztliche oderbesondere unfallmedizinische Versorgungeinzuleiten. Sollten psychotherapeutischeMaßnahmen erforderlich sein, um Proble-men bei der Bewältigung bzw. Verarbei-tung des Traumas entgegenzuwirken unddamit sich ggf. entwickelnden psychi-

schen Störungen vorzubeugen, sind dieKosten von den Unfallversicherungsträgernim Rahmen der Heilbehandlung zu über-nehmen (§§ 27, 26 Abs. 2 Nr. 1 SGBVII). In der Regel wird zunächst eine ambu-lante psychotherapeutische Behandlungdurchgeführt werden. In der Mehrzahl derFälle wird diese Behandlungsmethodeauch ausreichend sein. Je nach Schweredes Ereignisses sollten vom UV-Träger vor-erst 5 bis maximal 20 Sitzungen bewilligtwerden (ggf. Zahl und Frequenz der The-rapieeinheiten mit Beratendem Arzt abstim-men).

Mit der ambulanten psychotherapeuti-schen Behandlung ist zeitnah zum Unfall-ereignis zu beginnen. Der Psychotherapeutist mit dem Behandlungsauftrag zu ver-pflichten, nach der Hälfte der Sitzungeneinen ausführlichen Zwischenbericht überBefund und Therapie zu erstatten und mitBeendigung der genehmigten Sitzungsein-heiten einen Abschlussbericht zu fertigen.Wenn vom Psychotherapeuten eine Ver-längerung der Behandlung für notwendigerachtet wird, ist auf der Grundlage dieserBerichte zu entscheiden (ggf. mit Beraten-dem Arzt abzustimmen), ob die Kosten füreine weitere Sitzungsstaffel zu überneh-men sind.

Generell ist darauf zu achten, dass dieEinbindung eines in der Traumapsycholo-gie besonders erfahrenen Psychotherapeu-ten in das berufsgenossenschaftliche Heil-verfahren über den jeweiligen D-Arzt zugeschehen hat. Nichtärztliche Psychothe-rapeuten dürfen nach § 28 Abs. 1 Satz 2SGB VII nicht eigenverantwortlich tätigwerden. Hierzu bedarf es entweder einerAnordnung des D-Arztes oder des vondiesem konsiliarisch einbezogenen Fach-arztes für Neurologie und Psychiatrie (Ner-

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venarzt) – jeweils nach vorheriger Abstim-mung mit dem Unfallversicherungsträger –oder der UV-Träger leitet selbst im Rahmender ergänzenden Leistungen in Abstim-mung mit dem D-Arzt nach § 26 Abs. 2Nr. 4 SGB VII eine psychotherapeutischeBehandlung ein.

Regelungen zur Berufsausübung, Begriffs-definitionen, Behandlungsformen u. a. m.durch nichtärztliche Psychotherapeuten fin-den sich im Psychotherapeutengesetz (inKraft ab 01.01.1999; BGBl. 1998, TeilI, Nr. 36, S. 1311 ff.), in den Psychothe-rapie-Richtlinien und in der Psychotherapie-Vereinbarung (Dt. Ärzteblatt 95, Heft 51 -52, 21.12.1998, S. A-3309 - A-3322).Darüber hinaus ergeben sich aus Anlage5 weitere Hinweise zur Auswahl von The-rapeuten und möglichen therapeutischenMaßnahmen.

Mangels entsprechender Rahmenverträgebzw. Abkommen mit dem Psychotherapeu-tenverband in der gesetzlichen Unfallversi-cherung bedarf es jeweils einer individuel-len, bilateralen Gebührenvereinbarung aufder Basis der Vergütungssätze der gesetz-lichen Krankenversicherung. Die konkretenVergütungssätze können bei den regionalzuständigen Kassenärztlichen Vereinigun-gen erfragt werden.

Sofern ein Arzt selbst psychotherapeutischbehandelt, richtet sich dessen Vergütungnach den Nrn. 800 ff. der UV-GOÄ. Andiesen Gebührensätzen sollte sich aucheine Vergütungsvereinbarung mit einembeteiligten nichtärztlichen Psychotherapeu-ten orientieren.

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� 3. Das Heilverfahren bei möglichenpsychischen Störungen als Unfallfolgenach einer HWS-Distorsion

3.1 Überwachung und Steuerung desHeilverfahrens

In einer Vielzahl der Fälle kommt es zuSpontanausheilungen. Dennoch ist einefortlaufende präzise Befunderhebungsicherzustellen und die engmaschigeBerichterstattung an den Unfallversiche-rungsträger zu überwachen, um so einemögliche Heilverfahrensverzögerung früh-zeitig festzustellen.

Hinweise für einen verzögerten Heilverlaufmit einer evtl. psychischen Überlagerunggeben anhaltende Arbeitsunfähigkeitszei-ten, untypische Befunde (z. B. Schwindel,Alpträume, Ohrgeräusche etc.), langwieri-ge Behandlungen an der Halswirbelsäuleund häufiger Arztwechsel („Doctorhop-ping“).

In diesen Fällen ist der Versicherte umge-hend bei einem Facharzt für Neurologieund Psychiatrie (Nervenarzt) vorzustellen,in Absprache mit dem behandelnden Arzt.Ebenso ist hier auf eine präzise Befunder-hebung durch den Facharzt zu achten undauf regelmäßige Berichterstattung hin-zuwirken.

Zur ausführlichen Darstellung wird auf dasBearbeitungskonzept HWS-Distorsion ver-wiesen (siehe Anlagen 7 + 8).

3.2 Maßnahmen der Diagnostik

Nach einer HWS-Distorsion sollten vombehandelnden Arzt Röntgenaufnahmender HWS in Standardprojektionen undSchrägaufnahmen erstellt werden, wobeialle sieben Halswirbel und das SegmentHW VII/BW I zur Darstellung kommen sol-len. Sofern sich anamnestische oder klini-sche Hinweise auf neurologische Auffällig-keiten (z. B. Sensibilitätsstörungen) finden,ist vom Sachbearbeiter zu beachten, dasseine sofortige neurologische Untersuchungveranlasst wird, soweit diese vom behan-delnden Arzt noch nicht eingeleitet wurde. Eventuelle Besonderheiten des Beschwer-debildes sind ausschlaggebend für dasHinzuziehen von Ärzten weiterer Fachrich-tungen, z. B. eines HNO-Arztes (insbe-sondere bei Tinnitus und Schwindel) odereines Augenarztes (beispielsweise beiGesichtsfeldeinschränkungen).

Bezüglich weiterer Einzelheiten wird aufdie Ausführungen des Konsenspapiers,herausgegeben von Moorahrend, U.(Anlage 9), verwiesen, worin u. a. die ausSicht der berufsgenossenschaftlichen Heil-behandlung nach wie vor gültigen medizi-nischen Standards der Akutdiagnostikbeschrieben sind.

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Bei weiterer Verzögerung des Heilverlaufsist eine gestufte Diagnostik erforderlich, umorganische Körperverletzungen nachwei-sen und deren Schweregrad einschätzenzu können, denn hiervon hängen auch Artund Umfang der weiteren Behandlungs-methodik ab.

Bei fortbestehenden Schmerzen nach demAkutstadium sollen nach der Standard-Röntgendiagnostik Funktionsaufnahmenerstellt werden. (Hinweis: Röntgenverlaufs-serien in der Zeit bis drei Monate nachdem Unfall können auch Rückschlüsse überStabilisierungsvorgänge an der Wirbel-säule zulassen.)

Bei nicht nachlassenden Schmerzen,Schwindel und dem Fortbestehen vegetati-ver Symptome ist vom Sachbearbeiter dar-auf zu achten, dass umgehend eine Kern-spin- oder Computertomographie vom

behandelnden Arzt veranlasst wird. Durchdiese zusätzlichen Diagnostikmethoden isteine direkte Darstellung von Bandschei-benvorfällen und Weichteilverletzungenmöglich. Ebenfalls sind dadurch Degene-rationen erkennbar. Spätestens jetzt isteine neurologische Untersuchung einzulei-ten, damit Aussagen über die Beteiligungdes Rückenmarks oder der Rückenmarks-äste (austretende Nervenwurzeln) getrof-fen werden können. Weiterhin können da-durch Veränderungen an den Gefäßensowie der Hirnstromaktivität festgestelltwerden.

Sind nach (gestufter) Ausschöpfung allerapperativen Diagnosemöglichkeiten keineorganischen Verletzungen feststellbar, mussspätestens zu diesem Zeitpunkt auch aneine psychische Störung als Ursache derHeilverlaufsverzögerung gedacht werden.

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� 4. Die Bearbeitung von Fällen mitverzögertem Heilverlauf bei gesichertenpsychischen Störungen

4.1 Beschreibung typischer Fall-gestaltungen

In der berufsgenossenschaftlichen Praxisgibt es bei der Bearbeitung und Bewer-tung der Fälle Probleme, in welchen überden zu erwartenden durchschnittlichenZeitraum der Arbeitsunfähigkeit hinaus(z. B. nach der sog. Weller-Tabelle) dieBeschwerden fortbestehen und/oder dieArbeitsunfähigkeit andauert oder eineWiedererkrankung nach fehlenderBrückensymptomatik auftritt.

4.1.1 Beschreibung typischer Fallge-staltungen als Folge eines (iso-lierten) psychischen Traumas

Bei einem psychischen Trauma muss immerdamit gerechnet werden, daß längerfristi-ge psychische Störungen auftreten, z. B.als posttraumatische Belastungsstörungenoder als Anpassungsstörungen (vgl.1.1.3). Je nach dem individuell zu beur-teilenden Trauma und Heilverlauf könnensich psychische Störungen auch erstWochen bis Monate nach dem Ereignismanifestieren.Zur Veranschaulichung dieser besonderenProblemfälle mit psychischen Störungennach einem isolierten psychischen Traumadienen folgende Beispiele aus der Verwal-tungspraxis:

• Eine Bankangestellte wird Geisel beieinem Banküberfall ohne körperlich-organische Schäden zu erleiden(Opferstatus). In der Folge treten ver-mehrt Schlaf- und Konzentrationsstörun-gen, Angstzustände und Depressionenauf, die nach einer Latenz von wenigenWochen zu einer Arbeitsunfähigkeitführen. Trotz ambulanter Behandlungdauert die Arbeitsunfähigkeit auf unab-sehbare Zeit an.

• Ein Rettungssanitäter wird bei der Ber-gung von Schwerverletzten bzw. Totenbei einem Zugunglück (z. B. Eschede)eingesetzt und mit Bildern von außer-gewöhnlichem, nicht alltäglichem Aus-maß konfrontiert (Beobachterstatus).Hierbei erleidet er einen Schock undwird arbeitsunfähig. Die Arbeitsunfähig-keit dauert über 4 Monate an und diepsychischen Probleme weiten sich bishin zum Suizidversuch aus.

4.1.2 Beschreibung typischer Fall-gestaltungen mit psychischenStörungen nach einer HWS-Distorsion

Im Gegensatz zu den Unfällen mit einemisolierten psychischen Trauma steht beiden Unfällen mit HWS-Distorsion anfäng-

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lich die Behandlung des körperlich-organi-schen Schadens im Vordergrund, derzumeist komplikationslos ausheilt. Die ver-bliebenen physischen Unfallfolgen wer-den jedoch zunehmend psychogen über-lagert.

Beispielhaft sind folgende Konstellationenmit verzögertem Heilverlauf aus der Ver-waltungspraxis zu nennen:

• Auffahrunfall mit leichter HWS-Distorsi-on und anfänglicher Behandlung aus-schließlich im chirurgischen Bereichdurch z. B. Tragen einer Halskrawatte.Die Arbeitsunfähigkeitsdauer über-schreitet die maximal zu erwartendeDauer von 6 Wochen. Hinzukommenandauernde neurologisch/psychischeSymptome, wie z. B. Schwindel, Kopf-schmerzen, Überlastungssyndrom, diekeine Rechtfertigung durch die orga-nischen Folgen der HWS-Distorsion fin-den.

• Auffahrunfall mit leichter HWS-Distorsi-on, nach 3 Wochen Behandlung durchD-Arzt tritt die Arbeitsfähigkeit wiederein. Nach kurzer Zeit Bescheinigungeiner erneuten Arbeitsunfähigkeit durchanderen Arzt (z. B. Hausarzt, Neurolo-gen, Orthopäden). Im Anschluss häufi-ger Arztwechsel mit verschiedenen,nicht näher begründeten Diagnosen,wie z. B. Überlastungsstörung, post-traumatische Angststörung, psychischeFehlverarbeitung usw. ohne körperlich-organischen Befund. Ein Ende derArbeitsunfähigkeit ist nicht absehbar.

4.1.3 Besondere Merkmale für einenverzögerten Heilverlauf nachisolierten psychischen Traumenund nach einer HWS-Distorsionmit nachfolgenden psychischenStörungen

Im Verwaltungsverfahren des Unfallversi-cherungsträgers ist es im allgemeinen nichteinfach, Problemfälle mit psychischen Stö-rungen, gleich welcher der Fallgruppen,rechtzeitig zu erfassen, um in das Heilver-fahren eingreifen zu können. Es stellt sichdaher die Frage, anhand welcher beson-derer Merkmale solche potentiellen Pro-blemfälle zu erkennen sind.

Nachfolgende Kriterien sind bei der Heil-verfahrenssteuerung von großer Bedeu-tung:

� Überschreiten der zu erwartendenDauer der Arbeitsunfähigkeit

Wichtiges Kriterium ist stets das Über-schreiten der zu erwartenden maximalenArbeitsunfähigkeitsdauer. Für leichte bismittlere HWS-Distorsionen gilt ein Zeitraumvon mehr als 6 Wochen Arbeitsunfähigkeitals problematisch.

Für isolierte psychische Traumen ist jedeArbeitsunfähigkeit als problematisch anzu-sehen.

� Häufiger Arztwechsel

Ein weiteres Merkmal ist, wenn Verletzteauch nach zunächst wieder erreichter Ar-beitsfähigkeit erneut und ggf. wiederholt,ggf. durch wechselnde Ärzte, krank ge-schrieben und behandelt werden. DiesePersonen sind uneinsichtig gegenüber der

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psychischen Genese ihrer Beschwerdenund lassen sich durch Organfachärzte ver-schiedener Fachrichtungen behandeln,ohne dass es hierdurch zu einem Be-schwerderückgang kommt.

� Entwicklung psychischer Auffällig-keiten

Ein großer Anteil der Fälle mit verzögertemHeilverlauf ist gekennzeichnet durch de-pressive Entwicklungen bis hin zu Versa-genszuständen. Besondere Hinweise aufpsychische Störungen können geben:

• Depressivität• Schwindelgefühl• Erschöpfungszustand• Parästhesien• Angstzustände• Schlafstörungen• Schmerzmittelverbrauch• Übelkeit• Kopf- und Nackenschmerzen

Die Versicherten argumentieren in derRegel, dass sie bis zum Unfallereignis kör-perlich und psychisch im wesentlichengesund und beruflich auch leistungsfähigwaren, nach dem Unfall aber in ein Stadi-um des Leistungsversagens geraten seien.Die Erfahrungen zeigen, dass diese Versi-cherten oft auch vor dem Unfall in früherenLebensphasen depressive Episoden hattenund bereits in der Vergangenheit z. B.unter der Diagnose eines psychovegetati-ven Erschöpfungssyndroms arbeitsunfähigwaren. Hinweise hierfür geben die Vorer-krankungsverzeichnisse der Kranken-kassen.

� Beschwerdepersistenz/Wechsel desBeschwerdebildes

Einen weiteren Hinweis auf psychischeStörungen mit verzögertem Heilverlaufgeben chronifizierte Schmerzen, derenUrsache nicht im organischen Bereich zusehen sind. Besonderer Kontrolle bedürfensolche Fälle, bei denen es zu einemWechsel des Beschwerdebildes nachWochen oder Monaten kommt und dasBeschwerdebild sich insgesamt verstärkt.

Bei HWS-Distorsionen ist darüber hinausvon Bedeutung:

� Diskrepanz von objektivem Befundund subjektivem Beschwerdebild

Oftmals stellen sich Versicherte bei denbehandelnden Ärzten vor und klagen überverschiedene Beschwerden, welche sichnicht durch objektive Befunde belegen las-sen. Trotz fehlender objektiver Befundewerden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigun-gen (oft mit unscharfen Diagnosen, wiez. B. Angststörung, psychische Fehlverar-beitung) von den behandelnden Ärztenausgestellt, ohne ein therapeutisches Zielweiter zu verfolgen.

4.2 Ermittlungen durch denUnfallversicherungsträger

Bei Unfällen mit nachfolgenden psychi-schen Störungen ist ein vermehrter Bear-beitungsaufwand erforderlich. Einerseitssind besondere Anforderungen für dieSteuerung des Heilverfahrens und anderer-seits für die Klärung der Zusammenhangs-frage gegeben. Für das UV-Verwaltungs-verfahren können hier keine einheitlichen

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Vorgaben gemacht werden. Ein Bearbei-tungsschema kann aufgrund der Komple-xität der Problematik keinen Anspruch aufVollständigkeit haben. Bei der Sachauf-klärung durch den Unfallversicherungsträ-ger haben sich in der Verwaltungspraxisfolgende Punkte als bedeutsam erwiesen:

4.2.1 Einzelheiten des Unfallgesche-hens

Neben den Standard-/Unfallfragebögensind nähere Einzelheiten zum Unfallher-gang zu erheben. Die jeweiligen Datensollen beim Verletzten selbst, beim Arbeit-geber, beim erstbehandelnden Arzt (Erst-angaben über Unfallhergang), evtl. beiden Unfallzeugen und bei sonstigen Stel-len wie z. B. Polizei, Staatsanwaltschaft,Krankenkasse, umfassend erfragt werden.Falls angezeigt, können diese Ermittlungenrasch und unmittelbar vor Ort (u. U. Unfall-untersuchung im Sinne von § 103 Abs. 2SGB VII) durchgeführt werden. Dabei sindinsbesondere der Schweregrad des Unfall-ereignisses (z. B. Massivität der Gewalt-tat, Auffahrgeschwindigkeit bei Verkehrs-unfällen) und der Schweregrad des Unfall-erlebnisses (z. B. Tod eines Familienange-hörigen bei Wegeunfall) genau abzu-klären.

4.2.2 Spontane Reaktion und Verhal-ten des Versicherten nach demUnfallgeschehen

Zu ermitteln ist, welches Verhalten der Ver-sicherte direkt nach dem Unfall gezeigthat. Von Bedeutung sind äußere Zeichen(wie z. B. Amnesie, Desorientiertheit,Übelkeit und andere Merkmale für einenevtl. erlittenen Schock), Zeitraum zwischen

Unfall und erster ärztlicher Inanspruchnah-me, Zeitraum bis zur Unfallmeldung undAdressat der Unfallmeldung.

4.2.3 Verarbeitung der Unfallfolgen

Bei gesicherten psychischen Störungensind mit dem behandelnden Facharzt bzw.Psychotherapeuten und dem Versichertenselbst bei einem Besuch vor Ort die Pro-bleme/Beschwerden so konkret wie mög-lich zu klären (z. B. Angstträume, Schlaf-störungen usw.). Die Fragen lauten:

• Welche konkreten Probleme belastenden Versicherten tatsächlich nach demArbeitsunfall,

• wie erlebt er seine Situation nach demTrauma und

• welche Hilfe erwartet und benötigt er.

4.2.4 Prämorbidität/Vorbefunde desVersicherten

Für die Kausalitätsbeurteilung ist es wich-tig, die Krankheitsanamnese vollständig zuerheben. Dafür ist in der Regel ausrei-chend, die Vorerkrankungsverzeichnissebei den jeweiligen Krankenkassen (bzw.den Arbeits- und Sozialversicherungsaus-weis der ehemaligen DDR) einzuholen. Beientsprechenden Vorerkrankungen im psy-chisch-vegetativen Bereich sind die vorbe-handelnden Ärzte nach den genauen Vor-befunden zu befragen.

4.2.5 Psychosoziales Umfeld vor undnach dem Unfallgeschehen

Im Hinblick auf mögliche konkurrierendeUrsachen im privaten Bereich sind geziel-

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te Ermittlungen zu den familiären, berufli-chen und sozialen Verhältnissen erforder-lich. Die Erfahrung zeigt, dass private Pro-bleme und Belastungen, wie z. B. Ehe-scheidung, beruflicher Stress, Verlustgesellschaftlicher Anerkennung, bedeuten-de, zum Teil auch ausschlaggebende Fak-toren für psychische Störungen sein kön-nen.Bei Ermittlungen zum sozialen Umfeld sindpersönliche Besuche schriftlichen Anfragenunbedingt vorzuziehen.

Beispielhaft wird ein Fragenkomplex zurzusätzlichen Sachaufklärung als Anlage10 beigefügt.

4.3 Gezielter Einsatz aller geeig-neter diagnostischer undtherapeutischer Maßnahmen

Die qualifizierte Steuerung von Arbeitsun-fällen mit verzögertem Heilverlauf sowohlbei psychischen Traumen als auch organi-schen Verletzungen mit psychischen Fol-gen erfordert die Zusammenarbeit allerBeteiligten (Versicherte, Ärzte, Therapeu-ten, Arbeitgeber, ggf. betriebsärztlicheDienste, sonstige Versicherungsträgerusw.). Da die Beschwerden oft sehr un-spezifisch geäußert bzw. dargestellt wer-den, muss entsprechenden Anhaltspunktenfür psychische Störungen gezielt nachge-gangen werden. Wichtig ist, eine psychi-sche Störung alsbald diagnostisch zusichern. Je nach Beschwerdebild sind diejeweiligen Fachärzte der betreffendenFachgebiete einzubeziehen. Die frühest-mögliche Einschaltung eines Facharztes fürNeurologie und Psychiatrie (Nervenarzt)gewährleistet die Diagnosesicherung vonpsychischen Störungen und damit effizien-te Behandlungs- und Interventionsmöglich-

keiten.Sinnvoll erscheint in bestimmten Fälleneine frühzeitige stationäre Aufnahme, umeinerseits die Diagnose mit den besserenklinischen Möglichkeiten sichern zu kön-nen und andererseits eine intensive psy-chotherapeutische Behandlung unter sta-tionären Bedingungen einleiten zu kön-nen. Die stationäre Aufnahme ist unterallen Umständen mit dem Versicherten per-sönlich abzustimmen, da eine solche Maß-nahme zum Teil als „überzogen“ oder garals zusätzliche psychische Belastungempfunden wird.

Im Bereich der gesetzlichen Unfallversiche-rung wird die Zusammenarbeit mit spezi-ellen Einrichtungen für stationäre Maßnah-men mit Schwerpunkt „Traumapsycholo-gie“ für diese besonderen Versicherungs-fälle noch zu intensivieren sein (insoweitkönnen bislang nur einzelne Klinikenbenannt werden, die mit UV-Trägernzusammenarbeiten, siehe Anlage 11).

Um Therapieergebnisse nicht zu gefähr-den, müssen erforderliche Maßnahmen,zunächst ohne Klärung des ursächlichenZusammenhangs, sofort durchgeführt wer-den (Vorrang der Therapie).

4.4 Begutachtung, Verwaltungs-akt, Leistungen

4.4.1 Begutachtung

Fälle mit Anzeichen psychischer Störungenbedürfen einer speziellen fachgebietlichenBegutachtung, wenn die Zusammenhangs-frage zu klären ist und/oder verbliebeneUnfallfolgen zu beurteilen sind. Zusam-menhangsgutachten sollen nur veranlasstwerden, wenn sie tatsächlich erforderlich

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sind, u. a. wenn die Dauer der Arbeitsun-fähigkeit nicht vertretbar erscheint oder mitdem Eintritt der Arbeitsfähigkeit nicht mehrzu rechnen ist. Unter allen Umständenmuss die Begutachtung aus therapeuti-schen Gründen zügig durchgeführt wer-den, langwierige Entscheidungs- bzw. Ent-schädigungsverfahren sind zu vermeiden.Es sind besondere Anforderungen angeeignete/kompetente Gutachter zu stel-len. Mit der Zusammenhangsbegutach-tung sollte ein erfahrener Unfallchirurg alsHauptgutachter beauftragt werden, wennsich der Verletzte beim Unfall organischeVerletzungen zugezogen hat. Je nach Ein-zelfall sind Zusatzgutachten bei einemNeurologen/Psychiater (Nervenarzt),HNO-Arzt u. a. m. einzuholen, um allebetroffenen Fachgebiete interdisziplinäreinzubeziehen. Liegen keine organischenGesundheitsstörungen vor, ist ein Facharztfür Neurologie und Psychiatrie (Nerven-arzt) als Hauptgutachter zu beauftragen.Die Gutachter auf neurologischem/psy-chiatrischem Gebiet sollten Erfahrungen inder Traumabegutachtung vorweisen. Psy-chodiagnostische Feststellungen, insbeson-dere mittels Testverfahren, die zur präzisenErfassung der psychischen Störungen erfor-derlich sind, müssen vorwiegend von klini-schen Psychologen getroffen werden.Deren Hinzuziehung erfolgt dabei im Rah-men der Befunderhebung (durch den Neu-rologen bzw. Psychiater) und ist nicht alseine (Zusatz-)Begutachtung zu verstehen,da die eigentliche gutachtliche Beurteilungvon den Fachärzten vorzunehmen ist.

Ergänzende Hinweise für den Sachbear-beiter zur Gutachterauswahl ergeben sichaus der Anlage 5.

Falls zweckmäßig, sollte eine Begutach-tung unter stationären Bedingungen erfol-

gen.Bevor ein Gutachtenauftrag erteilt wird, istder Akteninhalt auf Vollständigkeit und Aus-sagekraft zu prüfen. Neben den Ermittlun-gen zum Unfall (siehe 4.2) gehört dazuvor allem ein umfassend dokumentierterVerlauf des Erkrankungs- und Behandlungs-geschehens seit dem angeschuldigtenEreignis. Von besonderer Bedeutung ist dieEntwicklung der Beschwerdesymptomatikin den ersten Tagen sowie während derersten Wochen nach dem Ereignis.

Zu berücksichtigen ist, dass oftmals beipsychischen Krankheitsbildern genauemedizinische Befunde zu Ausmaß undSchwere der Störungen fehlen. Aus die-sem Grunde ist der Gutachter ggf. gefor-dert, die Krankheitsanamnese zu vervoll-ständigen.Zur Aktenaufbereitung vor dem Gutachten-auftrag gehört auch eine sorgfältige Prü-fung, ob die aktenkundigen Angaben zudem Unfallereignis frei von Wider-sprüchen und ausreichend sind, Art undSchwere der Einwirkungen zu beurteilen.Bei widersprüchlichen Tatsachenangabenkann es nicht dem Gutachter überlassenwerden, festzustellen, welche Angabenals zutreffend anzunehmen sind. Soweitz. B. der Unfallhergang nicht eindeutig ist,bedarf es im Gutachtenauftrag einer ver-bindlichen Vorgabe, von welchemGeschehensablauf auszugehen ist oder esist dem Gutachter aufzugeben, die inFrage kommenden Alternativen jeweils ge-trennt zu beurteilen.

Es empfehlen sich detaillierte Fragestellun-gen im Gutachtenauftrag. Die an den Gut-achter gerichteten Fragen sollten insbeson-

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dere beinhalten:� Geklagte Beschwerden und erhobe-

ne Befunde; Übereinstimmung vonBeschwerden und objektiven Befun-den

� vollständige Diagnose� Feststellung des Ursachenzusammen-

hangs, und zwar im einzelnen• relevante Vorschäden bzw. Krank-

heitsanlagen, unfallunabhängigeVerursachungsfaktoren

� • Eignung der nachgewiesenen Ein-wirkungen zur Verursachung derdiagnostizierten Erkrankung(en)

� Beauftragung und Einbeziehung derErgebnisse von Zusatzbegutachtungen

� Dauer der unfallbedingten Arbeitsun-fähigkeit, MdE-Einschätzung

� Beeinflussbarkeit der noch vorhande-nen Unfallfolgen durch besonderetherapeutische Maßnahmen

Als Anlage 12 ist beispielhaft ein Gutach-tensauftrag zur Klärung der Zusammen-hangsfrage beigefügt.

Bei der Erstellung des Gutachtens hat derGutachter darauf zu achten, dass die vonihm beschriebenen Diagnosen objektivbelegbar sind. Wegen der Nähe zur mög-lichen Simulation müssen vom Gutachter„strenge Maßstäbe“ angelegt werden.Verbleiben Widersprüche zwischen denProbandenangaben und dem sonstigenGesamtbild der maßgeblichen Verhält-nisse, so ist dies im Gutachten transparentzu machen. Reine Verdachtsdiagnosen,die sich nicht weiter erhärten lassen, kön-nen vom Gutachter nicht als Unfallfolgedargelegt werden, da dann der Gesund-heitsschaden nicht mit dem nötigen Vollbe-weis festgestellt werden kann. Eine weiter-gehende Hilfestellung ergibt sich aus denBroschüren des Landesverbandes Süd-

westdeutschland der gewerblichen Berufs-genossenschaften „Hinweise für den ärztli-chen Gutachter“ (insbesondere auf S. 47)und „Hinweise für den Sachbearbeiter zurärztlichen Begutachtung“.

Nach Eingang des Gutachtens hat derSachbearbeiter dieses auf seine inhaltlicheVollständigkeit und Schlüssigkeit zu prüfen.Gegebenenfalls müssen offene Punktedurch Nachfrage beim Gutachter geklärtwerden.

4.4.2 Verwaltungsakt

Bei der förmlichen Feststellung über dasVorliegen eines Arbeitsunfalles mit psychi-schen Störungen sind die Unfallfolgen unddie unfallunabhängigen Gesundheits-störungen, insbesondere auch eineabgrenzbare Verschlimmerung vorbeste-hender Gesundheitsstörungen genau her-auszuarbeiten, um ggf. später den Besse-rungsnachweis führen zu können. Unpräzi-se Formulierungen wie z. B. „abgrenzbareVerschlimmerung der vorbestehenden psy-chischen Störung“ sind unbrauchbar.

4.4.3 Leistungen

Die Berufsgenossenschaften sind verpflich-tet, zustehende Leistungen rasch undumfassend zu erbringen. Bei Maßnahmender medizinischen, beruflichen und sozia-len Rehabilitation sollen alle geeignetenMittel eingesetzt werden.

Gerade bei psychischen Störungen isteine frühestmögliche Steuerung des Heil-verfahrens von besonderer Wichtigkeit.Deshalb sind zunächst auch bei nochungeklärter Zuständigkeit und bei frag-licher Ursächlichkeit des Unfalls für die auf-getretene psychische Störung unverzüglich

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Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen,wenn dies medizinisch geboten ist. Dierasche Versorgung des Patienten ist ober-stes Gebot.

Zur Beurteilung der Minderung derErwerbsfähigkeit ist zu beachten, dassnicht der erhobene Befund oder die Dia-gnose, sondern ausschließlich der Umfangder durch die psychopathologischen Sym-ptome bedingten, konkreten Beeinträchti-gungen des Leistungsvermögens aus-schlaggebend ist. Erst wenn sich die psy-chische Störung negativ auf die Erwerbs-fähigkeit des Verletzten auswirkt, kann siein die MdE-Bewertung einfließen.

In jedem Einzelfall ist eine differenzierteMdE-Einschätzung der psychischen Unfall-folgen erforderlich. Empfehlungen zur Ein-schätzung der MdE bei psychischenUnfallfolgen finden sich z. B. im Standard-werk „Arbeitsunfall und Berufskrankheit“von Schönberger/Mehrtens/Valentin:

� Abnorme Persönlichkeitsentwicklun-gen, akute Belastungsreaktionen,Anpassungsbeeinträchtigungen, psy-choreaktive Störungen mit finaler Aus-richtung, sog. leichtere neurotischeStörungen (oft mit vegetativer Sympto-matik verbunden, sog. psychovegeta-tives Syndrom)

� MdE: 0 - 10 v. H.� Stärker behindernde Störungen mit

wesentlicher Einschränkung der Erleb-nis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B.manche Phobien, pathologische Ent-wicklungsstörungen)

� MdE: 20 - 40 v. H.

� Schwere Neurosen mit erheblichensozialen Anpassungsschwierigkeiten(z. B. schwere Zwangsneurosen)

� MdE: 50 - 100 v. H.

4.4.4 Nachlaufende Betreuung durchUV-Träger

Bei verbliebenen psychischen Unfallfolgenkönnen im Einzelfall fortlaufend oder in ge-wissen Zeitabständen medizinische/psy-chiatrische Maßnahmen notwendig sein,um den Behandlungserfolg zu sichern.

Die medizinische und soziale Rehabilitati-on dieser Versicherten ist analog der nach-gehenden Betreuung Schwerverletzter zugewährleisten, unabhängig vom Grad derMdE. Der Berufshelfer sollte durch persön-liche Besuche Kontakt halten. Nur so kannsichergestellt werden, dass auch erst spä-ter auftretende Probleme im häuslichenUmfeld oder am Arbeitsplatz rechtzeitigerkannt werden, um dann bei verzögerteinsetzenden psychischen Störungen inter-

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Anlagen

30

31

Anlage 1

Prüfschema Versicherungsfall bei psychischen Störungen

VersichertePerson?

VersicherteTätigkeit?

Unfall?

Zusammenhang?

� Handlungstendenz

Äußeres Ereignis? � Unfreiwilligkeit

� außergewöhnlichesSchadensausmaß/keinealltägliche Belastung

Plötzlichkeit? � zeitlich begrenzt(innerhalb einer Arbeits-schicht)

� mehrere Arbeitsschichten,jedoch davon eine Ursachein einer Arbeitsschichtherausragend

Gesundheitsschaden?� psychischer Schock

� Schweregrad des Unfallereignisses

� Schweregrad des Unfallerlebnisses

� Persönlichkeit des Betroffenen

� Vorschaden/Schadensanlage

� sekundäre Motive

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Anlage 2

Internationale statistische Klassifikation der Krankheitenund

Psychische und Verhaltensstörungen

• Akute Belastungsreaktion [F 43.0]

Eine vorübergehende Störung, die sich beieinem psychisch nicht manifest gestörtenMenschen als Reaktion auf eine außerge-wöhnliche physische oder psychischeBelastung entwickelt und die im allgemei-nen innerhalb von Stunden oder Tagenabklingt. Die individuelle Vulnerabilität(Verletzbarkeit) und die zur Verfügung ste-henden Bewältigungsmechanismen(Coping-Strategien) spielen bei Auftretenund Schweregrad der akuten Belastungs-reaktionen eine Rolle.

Die Symptomatik zeigt typischerweise eingemischtes und wechselndes Bild, begin-nend mit einer Art von „Betäubung“, miteiner gewissen Bewusstseinseinengungund eingeschränkten Aufmerksamkeit,einer Unfähigkeit, Reize zu verarbeitenund Desorientiertheit. Diesem Zustandkann ein weiteres Sichzurückziehen ausder Umweltsituation folgen (bis hin zu dis-soziativem Stupor, s. F 44.2) oder aberein Unruhezustand und Überaktivität (wieFluchtreaktion oder Fugue). Vegetative Zei-chen panischer Angst wie Tachykardie,Schwitzen und Erröten treten zumeist auf.Die Symptome erscheinen im allgemeineninnerhalb von Minuten nach dem be-lastenden Ereignis und gehen innerhalbvon zwei oder drei Tagen, oft innerhalb

von Stunden zurück. Teilweise oder voll-ständige Amnesie (siehe F 44.0) bzgl. die-ser Episode kann vorkommen. Wenn dieSymptome andauern, sollte eine Än-derung der Diagnose in Erwägung gezo-gen werden.

Akut:• Belastungsreaktion• Krisenreaktion• Kriegsneurose• Krisenzustand• psychischer Schock

• Posttraumatische Belastungsstörung[F 43.1]

Diese entsteht als eine verzögerte oderprotrahierte Reaktion auf ein belastendesEreignis oder eine Situation kürzerer oderlängerer Dauer, mit außergewöhnlicherBedrohung oder katastrophenartigem Aus-maß, die bei fast jedem eine tiefe Ver-zweiflung hervorrufen würde. Prädisponie-rende Faktoren, wie bestimmte, z. B.zwanghafte oder asthenische Persönlich-keitszüge oder neurotische Krankheiten inder Vorgeschichte, können die Schwellefür die Entwicklung dieses Syndroms sen-ken und seinen Verlauf erschweren, aberdie letztgenannten Faktoren sind wedernotwendig noch ausreichend, um das Auf-

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treten der Störung zu erklären. TypischeMerkmale sind das wiederholte Erlebendes Traumas in sich aufdrängenden Erin-nerungen (Nachhallerinnerungen, Flash-backs), Träumen oder Alpträumen, die vordem Hintergrund eines andauernden Ge-fühls von Betäubtsein und emotionalerStumpfheit auftreten. Ferner finden sichGleichgültigkeit gegenüber anderen Men-schen, Teilnahmslosigkeit der Umgebunggegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermei-dung von Aktivitäten und Situationen, dieErinnerungen an das Trauma wachrufenkönnten. Meist tritt ein Zustand von vege-tativer Überregtheit mit Vigilanzsteigerung,einer übermäßigen Schreckhaftigkeit undSchlafstörung auf. Angst und Depressionsind häufig mit den genannten Symptomenund Merkmalen assoziiert und Suizidge-danken sind nicht selten. Der Beginn folgtdem Trauma mit einer Latenz, die wenigeWochen bis Monate dauern kann. DerVerlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahlder Fälle kann jedoch eine Heilung erwar-tet werden. In wenigen Fällen nimmt dieStörung über viele Jahre einen chronischenVerlauf und geht dann in eine andauerndePersönlichkeitsänderung (F 62.0) über.

• Anpassungsstörungen [F 43.2]

Hierbei handelt es sich um Zustände vonsubjektiver Bedrängnis und emotionalerBeeinträchtigung, die im allgemeinensoziale Funktionen und Leistungen behin-dern und während des Anpassungspro-zesses nach einer entscheidenden Lebens-veränderung oder nach belastenden Le-bensereignissen auftreten. Die Belastungkann das soziale Netz des Betroffenenbeschädigt haben (wie bei einem Trauer-fall oder Trennungserlebnissen) oder das

weitere Umfeld sozialer Unterstützungoder sozialer Werte (wie bei Emigrationoder nach Flucht). Sie kann auch in einemgrößeren Entwicklungsschritt oder einerKrise bestehen (wie Schulbesuch, Eltern-schaft, Misserfolg, erreichen eines ersehn-ten Zieles und Ruhestand). Die individuellePrädisposition oder Vulnerabilität spielt beidem möglichen Auftreten und bei der Formder Anpassungsstörung eine bedeutsameRolle; es ist aber dennoch davon auszu-gehen, dass das Krankheitsbild ohne dieBelastung nicht entstanden wäre. DieAnzeichen sind unterschiedlich und umfas-sen depressive Stimmung, Angst oderSorge (oder eine Mischung von diesen).Außerdem kann ein Gefühl bestehen, mitden alltäglichen Gegebenheiten nichtzurecht zu kommen, diese nicht vorauspla-nen oder fortsetzen zu können. Störungendes Sozialverhaltens können insbesonderebei Jugendlichen ein zusätzliches Symp-tom sein. Hervorstechendes Merkmal kanneine kurze oder längere depressive Reak-tion oder eine Störung anderer Gefühleund des Sozialverhaltens sein.

• Hospitalismus bei Kindern• Kulturschock• Trauerreaktion

• Andauernde Persönlichkeitsände-rungen nach Extrembelastung [F

Eine andauernde, wenigstens über zweiJahre bestehende Persönlichkeitsänderungkann einer Belastung katastrophalen Aus-maßes folgen. Die Belastung muss extremsein, dass die Vulnerabilität der betreffen-den Person als Erklärung für die tiefgrei-fende Auswirkung auf die Persönlichkeit

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nicht in Erwägung gezogen werden muss.Die Störung ist durch eine feindliche odermisstrauische Haltung gegenüber derWelt, durch sozialen Rückzug, Gefühleder Leere oder Hoffnungslosigkeit, einchronisches Gefühl der Anspannung wiebei ständigem Bedrohtsein und Entfrem-dungsgefühl, gekennzeichnet. Eine post-traumatische Belastungsstörung (F 43.1)kann dieser Form der Persönlichkeitsände-rung vorausgegangen sein.

Persönlichkeitsänderungen nach:

• andauerndem Ausgesetztseinlebensbedrohlicher Situationen,etwa als Opfer von Terrorismus

• andauernder Gefangenschaftmit unmittelbarer Todesgefahr

• Folter• Katastrophen• Konzentrationslagererfahrungen

• Entwicklung körperlicher Symptomeaus psychischen Gründen [F 68.0]

Körperliche Symptome, vereinbar mit undursprünglich verursacht durch eine beleg-bare körperliche Störung, Krankheit oderBehinderung werden wegen des psychi-schen Zustandes der betroffenen Personaggraviert oder halten länger an. Derbetroffene Patient ist meist durch dieSchmerzen oder die Behinderung beein-trächtigt; sie wird beherrscht von mitunterberechtigten Sorgen über länger dauerndeoder zunehmende Behinderung oderSchmerzen.

• Rentenneurose

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Anlage 3

Betreuungskonzept der Berufsgenossenschaft der Straßen-,U-Bahnen und Eisenbahnen (Kölner Verkehrsbetriebe)

Psychische Beeinträchtigungen nach Unfällen im Fahrdienst

Nach Unfällen mit schweren Personen-schäden oder Todesfolge kann es bei denbetroffenen Fahrerinnen und Fahrern, zueinem »psychischen Unfallschock« kom-men, der durch das abnorme, plötzlicheund unerwartete Erleben von intensiverAngst, Schrecken und Hilflosigkeitwährend des Unfallereignisses ausgelöstwird. Man spricht von einer posttrauma-tischen Belastungsreaktion.

Die psychosoziale Reaktion auf das Unfall-erlebnis und dessen Verarbeitung ist anindividuelle Faktoren der Persönlichkeitund der Lebensumstände gebunden.Daneben sind die Schwere des Unfalles,die Erlebnisse am Unfallort und der per-sönliche Anteil des Fahrers am Unfallge-schehen (Schuldfrage) weitere Faktoren,die für den Verarbeitungsprozess vonBedeutung sind. Zusätzlich zu den psychi-schen Belastungen wird der Mitarbeiter mitkomplexen Problemen und Fragestellungenim Zusammenhang mit dem Unfallereigniskonfrontiert (Trauerarbeit, Rechtsfragen,Haftungsfragen, betriebliche Anhörungen,polizeiliche Ermittlungen, Gerichtsverhand-lung, Versicherungsfragen), die er bewäl-tigen muss.

In dieser Situation benötigen die betroffe-nen Fahrerinnen und Fahrer eine um-fassende Unterstützung und eine den indi-

viduellen Bedürfnissen angepasste betrieb-liche, medizinische und psychosoziale Be-treuung - darüber hinausgehend Verständ-nis für die augenblickliche Lebenssitua-tion, damit eine gesundheitliche und beruf-liche Fehlentwicklung vermieden werdenkann. Erfährt der Mitarbeiter diese ange-messene fachliche und emotionale Unter-stützung, hat das neben den genanntenAspekten auch positive Auswirkungen aufseine Motivation und auf die Einstellungzum Betrieb.

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Das Angebot und die Einleitung erforderli-cher therapeutischer Hilfestellungen imRahmen eines betrieblichen Betreuungs-konzeptes soll nach Ansicht aller Beteilig-ten möglichst frühzeitig erfolgen. Deshalbwurde bei der Entwicklung des Konzeptesfür die Kölner Verkehrsbetriebe AG (KVB)auf »kurze Dienstwege« geachtet. Unfall-psychologische Erfahrungen haben ge-zeigt, dass es aus therapeutischen Grün-den wichtig ist, betroffene Mitarbeiter früh-zeitig wieder in die Normalität betriebli-cher Tätigkeit einzugliedern.

Betreuungskonzept

In Abstimmung und Zusammenarbeit mitder BG BAHNEN wurde bei den KölnerVerkehrsbetrieben zusammen mit dem Insti-tut für psychologische Unfallnachsorge,Köln, ein Konzept zur Betreuung von Mit-arbeitern nach außergewöhnlichen Unfall-ereignissen erarbeitet. Dieses beinhaltetMaßnahmen der betrieblichen Betreuung,sowie weitergehende ärztliche und psy-chologische Betreuungsmaßnahmen. For-mal gründet sich das Konzept auf dasbestehende »D-Arzt Verfahren«, das für dieEinleitung eines berufsgenossenschaft-lichen Behandlungsverfahrens erforderlichist. Das Verfahren wird durch die Einbezie-hung einer verkehrsmedizinischen und ver-kehrspsychologischen Betreuung und The-rapie erweitert.

Präventive Schulungsmaßnahmen

Das Betreuungskonzept schließt diepräventive Schulung der Mitarbeiter derBetriebsaufsicht und der Fahrerinnen undFahrer ein. Mitarbeiter der Betriebsaufsichtbedürfen einer Vorbereitung auf die Auf-gabe, betroffenen Fahrerinnen und Fah-rern als »psychologische Ersthelfer« und

Begleiter in der Krisensituation beistehenzu können.

Die Schulung umfasst:• Aufgaben am Unfallort,

z. B. das Herauslösen des Mitarbeitersaus der Unfallsituation und seineAbschirmung, Kommunikation und Zu-wendung gegenüber Unfallbeteiligten

• Aufgaben am Unfalltag,z.B. die Begleitung zum »D-Arzt«,Benachrichtigung von Familienan-gehörigen, Begleitung des Mitarbeitersnach Hause

• Weitere Aufgaben in der Nachsorge,z.B. Kontaktpflege mit dem Mitarbei-ter, Beistand in organisatorischenFragen, Information über betrieblicheHilfsangebote.

Auch das Fahrpersonal wird in Schulun-gen mental auf einen potentiellen Krisenfalleingestellt (sog. »Stressimpfung«). Unfaller-eignisse werden thematisiert, so dass sichdie Fahrerinnen und Fahrer persönlich prä-

Präventive Schulungsmaßnahmen• von Fahrdienstleitung und Teambe-

treuern• von Fahrpersonal

Betreuung nach dem Unfallereignis• akute Krisenintervention am Unfall-

ort• Therapiephase durch Verkehrs-

psychologen und Betriebsarzt

NachsorgephaseNachbetreuung des Mitarbeiters durch• Teamleiter, Betriebshof• Betriebliche Selbsthilfegruppe• Betriebsarzt, Psychologe

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ventiv mit dem Thema auseinandersetzenmüssen. Während der Fahreraus- und Fort-bildung wird angemessenes Verhaltentrainiert.

Betreuung durch akute Kriseninterventi-on am Unfallort

Es ist notwendig, eine Betreuung von Mit-arbeitern mit Unfallschock möglichst unmit-telbar nach dem Unfallereignis einzuleiten.Diese Aufgabe sollte von hierfür besondersgeschulten und eingewiesenen Mitarbeite-rinnen und Mitarbeitern des Unternehmensübernommen werden.

Im Betreuungskonzept der Kölner Verkehrs-betriebe wurden diese Aufgaben denTeambetreuern (z. B. Fahrdienstleiter) über-tragen („interne Lösung“). In anderen Ver-kehrsbetrieben werden diese Aufgabendurch besonders qualifizierte externeRettungskräfte übernommen („externeLösung“).Die Vorteile einer „internen Lösung“ beste-hen darin, dass durch das Teambetreu-ungskonzept der betroffene Mitarbeiter sei-nem Teamleiter persönlich bekannt ist unddass eine persönliche Weiterbetreuungauch während der Therapie und nach er-folgter beruflicher Wiedereingliederung er-folgen kann. Die Betriebskenntnis und dieVermittlerfunktion des Teambetreuers zumFahrbetrieb sind positive Faktoren, welchedie Entscheidung für eine „interne Lösung“bei der KVB begründen.Die Betreuung des betroffenen Kollegenund die Massnahmen am Unfallort durchden Betreuer erfolgen entsprechend derInterventions-Schulung nach einem festge-legten Konzept.

Betreuung nach dem Unfallereignis

Im Rahmen der betrieblichen Anhörungnach dem Unfallgeschehen wird dem Mit-arbeiter das Angebot unterbreitet, mit demBetriebsarzt ein Beratungsgespräch zuführen. Besteht der Wunsch nach betriebs-ärztlicher oder psychotherapeutischerBetreuung, wird der Mitarbeiter von derFahrdienstleitung dem Betriebsarzt miteiner betrieblichen Unfallmeldung vorge-stellt. Aus der Unfallmeldung kann sich derBetriebsarzt über den Sachverhalt desUnfallablaufes orientieren. Wird im ärzt-lichen Beratungsgespräch die Erforderniseiner verkehrspsychologischen Betreuungfestgestellt, wird der BG BAHNEN dasUnfallereignis angezeigt und ein Kosten-übernahmeantrag (fernmündlich oder perFAX) für eine Behandlungsmassnahmegestellt. Die Kostenzusage wird nach Prü-fung durch die BG BAHNEN im Regelfallnoch am Tag der Antragstellung erteilt, umeine umgehende Unterstützung des Versi-cherten zu gewährleisten. Bei Eingang derBestätigung wird der Mitarbeiter durchden Betriebsarzt an das Institut für psycho-logische Unfallnachsorge überwiesen.

Die psychologische Unfallnachsorge wirdin enger Zusammenarbeit mit demBetriebsarzt durchgeführt. Es ist hierbei zubetonen, dass die persönlichen Daten derMitarbeiter durch die ärztliche und psy-chologische Schweigepflicht dritten Perso-nen gegenüber geschützt sind. Die beruf-liche Wiedereingliederung in den Fahr-dienst erfolgt in enger Abstimmung mitdem Betrieb. Noch während der Thera-piephase, wenn die Psychotherapie vonder Gesprächs- in die Praxisphase über-geht, wird eine diagnostische Probefahrtdes Mitarbeiters in Begleitung des Psycho-logen und eines Lehrfahrers durchgeführt.

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Vor Abschluss der Therapie wird in einemGespräch zwischen Psychologen undBetriebsarzt geklärt, ob der Mitarbeiter mitoder ohne Auflagen (z. B. betreffend derArbeitszeit), seine Fahrtätigkeit wieder auf-nehmen kann. Die verkehrspsychologischeFahrtauglichkeit wird durch den Psycholo-gen bestätigt.Vor Dienstantritt attestiert der Betriebsarztnach einem Gespräch dem Mitarbeiterdie Fahrtauglichkeit und unterrichtet davondie Fahrdienstleitung.

Nachsorgephase

Der Mitarbeiter hat auch nach Abschlussder Therapiephase die Möglichkeit, mitdem Betriebsarzt oder dem behandelndenPsychologen ein Gespräch zu führen. Einebetriebliche Selbsthilfegruppe soll demMitarbeiter bei Bedarf und auf freiwilligerBasis die Gelegenheit geben, mit erfahre-nen Kollegen über seine persönliche Be-troffenheit zu sprechen. Die emotionaleZuwendung und das Verständnis für diepersönliche Situation auf der kollegialenEbene ist sozusagen der Schlussstein desBetreuungskonzeptes.

Dr. med. M. Halama,Dr. med. R. Schwarz Stadtwerke Köln,betriebsärztlicher Dienst

AbschlussmitteilungPsych. Fahrtauglichkeit

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Anlage 4

Betreuungskonzept des Bundesverbandes der Unfallkassene.V. (Sparkassenbereich)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer psychologischen 11. Mai 1998Überfallnachsorge im Sparkassenbereich

Im Hinblick auf die bundesweit sehr hoheZahl von Raubüberfällen muss die Situati-on der Beschäftigten, die dadurch psychi-schen Belastungen besonderer Art ausge-setzt sind, vermehrt unter dem Aspekt derVermeidung von Folgeschäden und Stress-syndromen betrachtet werden.

Trotz regelmäßiger Schulungen und Unter-weisungen, die mindestens zweimal jähr-lich erfolgen und u. a. adäquates Verhal-ten während eines Überfalls vermitteln,wirken derartige Ereignisse oftmals sehrstark psychisch traumatisierend mit häufiglänger anhaltenden emotionalen Folgen.Um die Folgen weitgehend zu vermeidenoder zu verringern, ist es notwendig, nacheinem Überfall den Beschäftigten geeig-nete psychologische Hilfe hinsichtlich derBewältigung des Erlebten zu leisten.

Bisherige Aktivitäten im Rahmen des Für-sorgeverständnisses wie Sonderurlaub,Geschenke, Versetzungen etc. bieten häu-fig keine aktuell wirksame Unterstützungbei der tatsächlichen Problembewälti-gung.

Eine wesentliche Präventionsmassnahme indiesem Zusammenhang ist entweder dieFörderung der Ausbildung von Überfall-Betreuern, die als sogenannte Ersthelfernach einem Überfall eingesetzt werdenoder die professionelle psychosozialeBeratung und Krisenintervention.

Zu dieser Problematik finden Sie imAnhang eine Zusammenstellung verschie-dener Beiträge mit der Bitte um Kenntnis-nahme.

Herr Baudirektor Dipl.-lng. Wolfgang Kor-banka beim GUV Westfalen-Lippe,Tel.: 0251/2102-212 steht Ihnen fürAnfragen zu diesem Schreiben zur Verfü-gung.

Im Auftrag

Dr. Ulrich Winterfeld

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Anlage 4

Keine Panik - Vom Umgang mit Banküberfällen*)

ZusammenfassungFolgend wird das Betreuungskonzept für Opfer von Banküberfällen vorgestellt, das seitüber einem Jahr an der Stadtsparkasse Dortmund Anwendung findet. Dabei wird nacheiner allgemeinen Schilderung des Ablaufes von Banküberfällen auch auf die besonde-re Situation der Bankangestellten Bezug genommen, die sich nach einem Überfall oftallein gelassen fühlen. Ebenso werden Symptome aufgezählt, die bei Opfern nacheinem Bankraub auftreten können. Abschließend werden die verschiedenen Aspekte desKonzeptes vorgestellt und die bisher mit dem Konzept gemachten Erfahrungen ange-sprochen.

1. Zur Gegenwärtigen Situation

Pro Jahr kommt es in NRW zu rund 200Überfällen auf Geldinstitute und Poststel-len. In Dortmund haben wir es jährlich mitungefähr 10 bis 13 Überfällen zu tun,wobei die Fälle sich zu ungefähr gleichenTeilen auf die Filialen der Stadtsparkasseund der Volksbank verteilen. Problematischist hierbei nicht nur der Verlust von nichtunbeträchtlichen Geldmengen, sondernauch die psychische Belastung der Ange-stellten und Kunden, die als Opfer in dieseÜberfälle verwickelt werden. Diese Bela-stung bzw. eine möglicherweise darausresultierende Traumatisierung frühzeitig zuerkennen und dieser entsprechend entge-genzuwirken, dient das Betreuungskon-zept, das unter meiner Anleitung an derStadtsparkasse Dortmund angewandtwird.

Normalerweise läuft der typische Bank-überfall nach folgendem Schema ab: Einmeist allein handelnder Täter betritt mehroder weniger maskiert die von ihm ausge-wählte Bankfiliale und trägt der Kassiererinbzw. dem Kassierer seinen „Wunsch“ vor.Um seinen Worten mehr Nachdruck zuverleihen, bedroht er die Anwesendendabei mit einer Waffe oder einem ande-ren in seinen Händen gefährlichen Gegen-stand. Damit sie möglichst schnell mög-lichst viel Aufmerksamkeit erlangen, kom-men manche Täter in die Bank und fangenerst einmal an, fürchterlich herumzuschrei-en oder schüchtern ihre Opfer damit ein,dass sie immer wieder brüllen, dass ihnenalles zu langsam geht und dass sich dieKassiererin bzw. der Kassierer doch bitteetwas beeilen möge. Andere Täter sindwährend der Tat sehr leise und unauffällig,sprechen manchmal gar nicht und zeigen

*) Anlage zum Rundschreiben 180/1998 vom 11. 5. 98 des Bundesverbandes der Unfallkassen e.V., Mün-chen

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dafür der Kassiererin bzw. dem Kassierernur einen Zettel, auf dem sie ihr Anliegenformuliert haben. Dabei kommt es vor,dass die Frau hinter dem Schalter die Ein-zige bleibt, die überhaupt etwas von demÜberfall mitbekommt.

Nur selten – und das ist die gute Nach-richt – benutzen die Täter wirklich ihre mit-gebrachten Waffen. Sie schießen dannmeist zu Demonstrationszwecken in dieDecke um zu beweisen, wie ernst sie esmeinen. Normalerweise bekommt derTäter das gewünschte Geld sofort und ver-lässt nun fluchtartig die Bank. Das ganzedauert in der Regel nur wenige Minuten,die den Anwesenden allerdings immersehr viel länger vorkommen.

Man sollte bei Banküberfällen im Allgemei-nen nicht davon ausgehen, man hätte eshier mit hauptberuflichen Verbrechern zutun, die die Situation vollends beherr-schen. Eher das Gegenteil ist richtig. Meisthandelt es sich um eher einfach strukturier-te Menschen, die – aus welchen Gründenauch immer – in eine extreme finanzielleNotlage geraten sind und sich durch einenÜberfall eine blitzartige Lösung all ihrerProbleme erhoffen. Normalerweise liegtes dem typischen Bankräuber fern, Ange-stellten und Kunden irgend etwas anzutun.Bankräuber sind allein am Geld interes-siert. Sie haben schon genug Problemeund wenn alles nach ihrer Nase tanzt,wollen sie ihre Situation durch Gewaltaus-brüche nicht noch unnötig verschärfen. Siedenken aber leider nicht im Entferntestendaran, was sie bei ihren Opfern alleindurch ihre psychische Bedrohung und diePräsenz ihrer Waffen auslösen. Für einenBankräuber ist das einzig Wichtige, dasser die volle Kontrolle über die Situation hatund dass alles so läuft, wie er es sich vor-

gestellt hat. Bekommt er dieses Gefühl,sind die Anwesenden – so abwegig diesauch klingen mag – sogar einigermaßensicher, da sich die Gefahr einer mög-lichen Kurzschlussreaktion des Täters indem Maß verringert, in dem er zu der Auf-fassung gelangt, alle tun das, was er vonihnen verlangt.

Diese kurze Darstellung von Überfallabläu-fen bezieht sich nur auf die typischen unddamit die Mehrzahl der Fälle. Für atypi-sche Überfälle wie z.B., dass einem Ange-stellten vor Öffnung der Filiale oder bereitszu Hause aufgelauert wird, um sich somitZutritt zum Haupttresor zu verschaffen undfür Geiselnahmen gelten ganz andere Ver-haltensregeln, auf die ich hier aufgrundder geringen Zahl der Fälle nicht eingehe.

1.1. Zur Situation der Opfer nacheinem Überfall

Gegenwärtig ist es leider in vielen Institu-ten so, dass die Angestellten nach einemÜberfall mit ihrer Erfahrung und der darausfolgenden Belastung ziemlich allein daste-hen. Meist aus Unkenntnis oder Hilflosig-keit begnügen sich die Verantwortlichendamit, den Hauptbetroffenen einen oderzwei Tage lang dienstfrei zu geben; diesin der Hoffnung, dass sich danach allesschon wieder von selbst einrenken werde.Leider ist dies oft nicht der Fall. MancheAngestellte, die keine Möglichkeit hatten,sich mit anderen über ihr Erlebnis auszu-tauschen, zeigen in den Tagen nach demÜberfall erhebliche Unsicherheit undhaben Schwierigkeiten, ihre normaleTätigkeit wieder aufzunehmen. Im schlimm-sten Fall kamen mir Aussagen von Verant-wortlichen wie: „Die sollen sich nur nichtso anstellen“ zu Gehör. Dass so etwasnicht gerade förderlich für die Motivation

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der Mitarbeiter ist, dürfte selbstverständlichsein.

1.2. Mögliche Folgen eines Überfalls

Direkt mit einer Waffe bedroht zu werden,stellt für uns eine ziemlich außergewöhn-liche Erfahrung dar, die auch an scheinbarhartgesottenen Zeitgenossen nicht spurlosvorbeigeht. Banküberfälle werden zu denin der Fachsprache als kritische Lebenser-eignisse bezeichneten Vorfällen gezählt,die durchaus Einfluss auf die folgendeLebensgestaltung der Betroffenen habenkönnen. In Extremfällen wie Geiselnah-men, Entführungen, wenn jemand durchden Täter vorsätzlich verletzt wurde oderwenn es zu einem Schusswechsel kam,etablieren sich bei rund 20% der Opfermanifeste psychische Symptome, die unterdem Begriff der Posttraumatischen Bela-stungsstörung (PTSD) zusammengefasstwerden. Ein unter PTSD leidender Menscherlebt über einen Zeitraum von mehr alssechs Monaten Symptome wie wiederholtund unkontrollierbar auftretende Erinnerun-gen an das belastende Erlebnis, Alpträu-me, Schlaf- und Konzentrationsstörungen,erhöhte Erregbarkeit usw.. Weiterhin ten-dieren die Betroffenen dazu, Situationen,die sie irgendwie an das Erlebnis erinnern,aktiv zu vermeiden. Normalerweise heißtdas, dass diese Menschen nicht mehr inder Lage sind, den Ort zu betreten, andem sie die Traumatisierung erfahrenhaben. Versuchen sie dennoch eine solcheKonfrontation durchzuführen, erleben siestarke Angstgefühle, die sich bis zu einermassiven Panikattacke steigern können.Die Menschen stehen dann stocksteif amRand des Schauplatzes. Man sieht ihnenförmlich an, wie sie die Erinnerung an dasTrauma schier überwältigt. Sie bekommenSchweißausbrüche und beginnen haltlos

zu zittern. Die einzige Handlungsmöglich-keit, die ihnen bleibt, ist sofort aus derSituation und damit auch vor den zu star-ken Angstgefühlen zu flüchten und künftigdiese Situationen ganz zu vermeiden. BeiVorliegen einer PTSD ist immer eine Psy-chotherapie notwendig, um die Betroffe-nen von ihren Problemen zu befreien.

Die aktive Vermeidung der konkreten Situa-tion, die die Opfer an einen Bankrauberinnert, habe ich bei meiner Arbeit bis-lang zweimal erlebt: In beiden Fällenwaren die Opfer bereits mehrfach (zwei-bzw. dreimal) in der selben Filiale überfal-len worden. Die Belastung war daraufhinso stark, dass für die Betroffenen eine Ver-setzung an eine andere Position innerhalbdes Institutes notwendig wurde. Die Betrof-fenen waren nicht mehr in der Lage –genauer gesagt: auch nicht mehr gewillt –, in ihrer angestammten Filiale zu arbeiten.

Die PTSD beschreibt die stärkste Sympto-matik, die Opfer nach einem Bankraubentwickeln können. In den meisten Fällensind die resultierenden Belastungen gerin-ger und nicht lang anhaltend. Direkt nacheinem Überfall zeigen alle BetroffenenSymptome höchster Anspannung und Ner-vosität, was als Reaktion auf die erlebteAngst während des Überfalls absolut nor-mal ist. Manche haben das Gefühl,irgendwie „neben sich zu stehen“ und allesind nach dem Überfall „etwas blass umdie Nase“. Auch dies sind ganz normalekörperliche Reaktionen, die zeigen, dassder Körper sozusagen auf das Notpro-gramm für gefährliche Situationen umge-schaltet hat.

In den ersten Tagen nach dem Überfall fin-den sich bei den direkt Beteiligten oftSymptome wie Einschlafprobleme, erhöhte

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Anfälligkeit für plötzliche Geräusche undNervosität. Diese Symptome verschwan-den bei der Mehrzahl der Betroffenen, mitdenen ich mich bislang unterhalten habe,nach einigen Tagen. Dies soll in keinerWeise verharmlosend klingen, denn auchwenn ein Überfall so glimpflich ausgeht,dass alle Beteiligten ohne gravierendeSymptome ihre normale Tätigkeit wiederaufnehmen können, ist eine Betreuungnach einem Überfall immer notwendig undsinnvoll. Alle bislang durch unsere Teamsbetreuten Angestellten (bislang kamen wirnach insgesamt acht Überfällen zum Ein-satz) äußerten sich sehr positiv über unserAngebot. Die Betroffenen gaben vor alleman, dass ihnen die bloße Anwesenheit desBetreuungsteams direkt nach dem Überfallbereits gut getan habe. Sie wurden mitdem Erlebnis nicht mehr allein gelassen,sondern es gab jemanden, der sich ihrerannahm, ihnen die neue und unbekannteSituation verständlich machte, Kaffee koch-te und sie auch einfach nur mal kurz in denArm nahm. Weiterhin hat es sich für dieAngestellten als große Unterstützungerwiesen, dass einer der Betreuer sie zurVernehmung zur Polizei begleitete, dadiese Situation für die Leute meist fremd ist.

Auch das Angebot nach einigen Tagenein Gespräch mit allen Betroffenen zuführen und sich dabei unter Anleitung überdas Erlebnis auszutauschen, wurde vonden Betroffenen als sehr positiv bewertet.Diese positive Rückmeldung über dieBetreuung, die wir nach Banküberfällenvon den Beteiligten erhielten, hat uns zudem Schluss geführt, dass wir mit unseremAnsatz auf dem richtigen Weg sind,obwohl er sicher noch nicht ausgereift ist.Vor allem hat unser Vorgehen gezeigt,dass man der Situation des Banküberfallsnicht hilflos gegenübersteht, sondern dass

man sich mit nicht allzu großem Aufwandaktiv und erfolgreich damit auseinander-setzen kann.

2. Darstellung des Betreuungs-konzeptes

Das Betreuungskonzept besteht aus zweiTeilen: Zum einen führen wir seit Anfangdes Jahres 1997 Seminare durch, die derVorbereitung der Angestellten auf dieSituation eines Banküberfall dienen. DieseVeranstaltungen dienen in erster Linie derPrävention. Das Ziel liegt darin, den Mit-arbeiterinnen und Mitarbeitern eine reali-stische Sicht der Situation des Banküber-falls zu vermitteln. Hierbei sollen Gefahrenrichtig eingeschätzt und die Angestelltensollen mit Möglichkeiten vertraut gemachtwerden, die zeigen, wie man sich in sol-chen Situationen richtig verhält, um eineEskalation aktiv zu verhindern.

Der andere Teil des Konzeptes umfasst diegesamte Betreuungsleistung nach einemerfolgten Bankraub. Die Betreuung erfolgtdabei sowohl durch die von mir ausgebil-deten Mitarbeiter der Stadtsparkasse alsauch durch meine Person.

2.1. Das Vorbereitungsseminar aufBanküberfälle

„Also, ich hätte ja eigentlich nie damit ge-rechnet, dass es mich wirklich mal selbsterwischt. Ja, die Kollegen von Filiale XY,die hatten ja schon zweimal einen, ...,aber bei uns ...“

Diese oder eine ähnlich Reaktion habe ichbereits häufig bei Angestellten gehört, diezum ersten Mal Opfer eines Überfalls wur-den. Die Leute haben sich vorher nie wirk-lich mit der Möglichkeit beschäftigt, dass

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sie selbst einmal in diese Situation gelan-gen könnten. Entsprechend hilflos fühltensie sich, als es dann soweit war und einMaskierter mit gezückter Waffe vor ihnenstand. Damit zeigt sich auch schon einesder Hauptprobleme im Umgang mitBanküberfällen: Die Angestellten verdrän-gen normalerweise die Möglichkeit, dasssie Opfer eines Bankraubs werden könn-ten. Man beschäftigt sich lieber nicht mitden Konsequenzen, die ein Überfall mitsich bringt. Bestärkt wird dieser Verdrän-gungseffekt noch durch Medienberichteüber Geiselnahmen und Überfälle beidenen Menschen zu Schaden kamen. Pro-blematisch wird es dann, wenn die Kon-zepte, die jemand mit Blick auf Banküber-fälle entwickelt, eher Katastrophenphanta-sien entsprechen, die den worst caseeines Bankraubs beschreiben, der in einerGeiselnahme mündet. Ich will hier in kei-nem Fall verharmlosend klingen, aberwenn man sich die realen Fälle ansieht,stellt man fest, dass Banküberfälle, relativgesehen, ungefährlicher sind als gemein-hin angenommen wird. Das heißt, eskommt aufgrund der Eingangs geschilder-ten psychischen Situation des Täters eherselten dazu, dass jemand während eines,normalen Überfalls verletzt wird.

Die Mehrzahl der Bankangestellten zeigteine diffuse Unsicherheit und Unkenntnisüber den tatsächlichen Ablauf eines Bank-raubs. Man stützt das Bild, das man imKopf hat, vor allem auf Erzählungen vonKollegen, die bereits selbst Opfer einesÜberfalls wurden. Das Unbekannte unddie Gefährlichkeit dieser Situation löst ent-sprechend bei den Angestellten Angst aus.Extreme Angst oder Panik ist natürlich fürein einigermaßen kontrolliertes Verhaltender Bankangestellten, wie es die Situationdes Überfalls erfordert, nicht besonders

vorteilhaft. Damit wird auch das Ziel despräventiven Teils des Betreuungskonzeptesdeutlich: In den Seminaren geht es inerster Linie um Aufklärung. Wir versuchen,ein realistisches Bild der Situation Bank-überfall zu vermitteln, um damit Unsicher-heit und Hilflosigkeit bei den potentiellenOpfern zu reduzieren. Wir – das heißt derLeiter des für Raubüberfälle zuständigenKommissariates der Dortmunder Polizeiund meine Wenigkeit – erzählen denAngestellten in zweistündigen Seminarenetwas darüber, dass sie während einesBanküberfalls gar nicht so hilflos sind, wiesie vielleicht selbst annehmen. In diesemZusammenhang erläutern wir die anfangsangesprochene Situation des Täters undsein extremes Kontrollbedürfnis. Wirerklären nun, dass wenn diesem Wunschnach Kontrolle entsprochen wird, z. B.dadurch, dass dem Täter sogenannte Ich-Botschaften wie: „Ja, klar, ich tu alles wassie sagen, sie bekommen ihr Geld; ichpack ihnen alles ein“ übermittelt werden –der Täter selbst etwas von seiner extremenAnspannung verliert. Damit soll dannebenso klar werden, dass die Hauptge-fahr, die ein Überfall mit sich bringt – dieGefahr einer Kurzschlussreaktion desTäters – durch das eigene Verhalten derAn-gestellten durchaus reduziert werdenkann.

Im einzelnen werden bei unseren Semina-ren folgende Themenbereiche angespro-chen:

• Psychologie des Bankräubers• Umgang mit der eigener Angst/

Techniken der Angstkontrolle• Mögliche psychische Folgen eines

Banküberfalls• Grundsätze der polizeilichen Ermitt-

lungen

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• Vorstellung des Betreuungsteams unddessen Arbeit

Bislang haben wir das Seminar elf malabgehalten. Jedes mal waren ungefähr 50Angestellte anwesend. Während unsererVeranstaltung stellte sich bei den Ange-stellten, die bereits einmal überfallen wur-den, meist eine Art Wiedererkennungs-effekt ein. Sie schilderten im nachfolgen-den Gespräch, dass sie den Bankräuberund dessen Nervosität genauso erlebthaben wie von uns beschrieben wurde.Auch die von uns geschilderten Verhaltens-tips empfanden die Anwesenden als hilf-reich.

Es geht mir in den Seminaren auch darum,die Angestellten dazu zu bringen, sich mitder Möglichkeit des Banküberfalls wirklicheinmal konkret auseinanderzusetzen.Wenn dies gelingt und verständlich wird,dass ein Banküberfall zwar kein besondersangenehmes Erlebnis ist, dass es aller-dings durchaus geeignete Möglichkeitengibt, um damit fertig zu werden, ist dasZiel der Veranstaltung bereits erreicht. DieGrundlage ist dabei, dass Menschen vorallem Situationen fürchten, die sie nichtkennen und für die sie in ihrem Repertoirekeine geeigneten Handlungsmöglichkeitenhaben, um darauf irgendwie zu reagieren.Es hat sich aber immer wieder gezeigt,dass auf belastende Situationen psychischentsprechend vorbereitete Menschen mitSituationen besser fertig wurden und auchhinterher seltener länger dauernde Bela-stungen erlebten. Es mag zwar etwas selt-sam klingen, aber häufig entspricht diesubjektive Gefahr, die wir allein in unse-rem Kopf erleben und die letztlich unsereAngst auslöst und deren Stärke bestimmt,nicht ganz der tatsächlichen Gefahr mitder wir in der Realität konfrontiert sind.

2.2. Zur Betreuung nach Banküberfäl-len

Hauptziel der Betreuungsarbeit ist es, denMitarbeitern nach dem Überfall Ansprech-partner zur Verfügung zu stellen, um mög-liche Belastungen, die sich nach diesemErlebnis ergeben können, zu erkennen undbei deren Auftreten entsprechend entge-genzuwirken.Direkt nach dem Überfall kommen dieBetreuungsteams in die Filiale und sorgenfür eine Beruhigung der Angestellten (ggf.auch Kunden), um sie von ihrem hohenAnspannungsniveau herunterzuholen.Weiterhin werden die Angestellten voneinem Mitglied des Betreuungsteams zurpolizeilichen Vernehmung begleitet. Die-ses Vorgehen hat sich, wie angesprochenals vorteilhaft erwiesen, da die Situationbei der Polizei für die meisten doch eherfremd ist und sie froh sind, wenn sie voneiner bekannten Person begleitet werden.Es wird auch dafür gesorgt, dass alleAnwesenden begleitet nach Hause gelan-gen. Dies ist ein nicht zu vernachlässigen-der Punkt, da zwar manche Mitarbeiterauf Nachfrage angeben, dass sie sichdurchaus zutrauen allein nach Hause zukommen, um dann aufgrund der hohenAufregung doch nach 100 MeternFußweg in Ohnmacht zu fallen. Daherwird hier immer von einem Außenstehen-den die Handlungsverantwortung über-nommen.Einige Tage nach dem Überfall wird denAngestellten ein Gruppengespräch ange-boten. Dieses Gespräch wird unter Anlei-tung des bereits nach dem Überfall zumEinsatz gekommenen Betreuungsteamsdurchgeführt. Das Gespräch dient vorallem dem Austausch der Betroffenenuntereinander. Hier wird in der Gruppedarüber gesprochen, wie die Angestellten

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den Überfall und die erste Zeit danacherlebt haben. Die Angestellten erfahrendabei vor allem, dass sie mit ihrer Angstkeineswegs allein waren, sondern dassdie anderen ganz ähnlich empfundenhaben. Das Gespräch hat dabei einenstarken gruppendynamischen Effekt, dasich die Angestellten oft gegenseitig mitihren Angaben unterstützen und verstär-ken. Dieser Effekt ist ein wichtiger undbeabsichtigter therapeutischer Bestandteildes Konzeptes. Die Mitglieder desBetreuungsteams dienen hierbei in ersterLinie als Moderatoren mit unterstützenderFunktion. Bei Bedarf geben sie weiterge-hende lnformationen über psychische Sym-ptome, die nach einem Überfall auftretenkönnen und weisen darauf hin, wie manmit diesen Symptomen fertig wird. ImGespräch selbst halten sie sich weitge-hend zurück, um die Gruppendynamiknicht zu unterbrechen. Sie achten aller-dings darauf, dass jeder Anwesende zuWort kommt. Weiterhin achten sie darauf,ob einzelne Mitarbeiter noch weitergehen-de Symptome aufweisen und ggf. eineweitergehende Betreuung wünschen. Injedem Fall wird auch ein Gespräch mitmeiner Person angeboten. In den meistenFällen hat sich eine alleinige Betreuungdurch die von mir ausgebildeten Betreu-ungsteams als ausreichend erwiesen. lns-gesamt wurde die Betreuung als sehr posi-tiv beschrieben.Die Betreuungsteams (in Dortmund gibt esdrei) bestehen aus jeweils zwei Mitglie-dern. Hierbei handelt es sich jeweils umzwei Mitarbeiter aus der Personalabtei-lung der Stadtsparkasse. Diese wurdenvon mir innerhalb von sechs Wochen fort-gebildet. Dass die Akutbetreuung durchMitarbeiter der Stadtsparkasse durchge-führt wird, hat eine Reihe von Vorteilen: essollte auf jeden Fall immer eine Akutbe-

treuung der Angestellten direkt nach demÜberfall erfolgen. Dies kann meist nichtdurch die Filialleiterin bzw. den Filialleitergeschehen, da diese(r) selbst während desÜberfalls anwesend war und somit alsBeteiligte(r) zu betrachten ist. Als selbstBetroffene(r) kann man nicht von ihr bzw.ihm erwarten, dass sie bzw. er dazu inder Lage ist, die notwendige Betreuungs-arbeit zu leisten, da der nötige Abstandaufgrund der eigenen Anspannung meistfehlt. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiterder Sparkasse sind hingegen nicht selbstbetroffen und bringen daher den nötigenAbstand auf, um die Betreuung zu leisten.Weiterhin können sie, da sie direkt abruf-bar sind, immer schneller vor Ort sein alsein hinzugerufener professioneller Betreuerfür den es anhand anderer Verpflichtungenmeist schlecht möglich ist, ständig aufAbruf bereitzustehen. Den Betreuernwurde eingehend verdeutlicht, dass siekeine therapeutische Arbeit leisten, son-dern nur als erste Bezugspersonen nacheinem Überfall zur Verfügung stehen. Ichhabe es mir zur Regel gemacht, eine oderzwei Wochen nach dem Überfall nocheinmal in der jeweiligen Filiale zu erschei-nen und mich nach dem Befinden derAngestellten zu erkundigen. Hierbei holeich mir ebenfalls noch einmal eine Rück-meldung über die erfolgte Betreuung.Die Fortbildung der Mitglieder der Betreu-ungsteams beinhaltete unter anderem fol-gende Themenbereiche:

• Darstellung möglicher psychischerFolgen von Banküberfällen u. a. posttraumatische Belastungs-störungAngststörungenIdentitätskrisenVermeidung von angstbesetzten Situa-

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tionenEigene SchuldzuweisungenRisikogruppen

• Darstellung von Möglichkeiten desUmgangs mit diesen FolgenGesprächeEntspannungstechnikenAntistresstraining

Psychotherapie• Der Bankräuber – psychologische

Profile und Vorgehen

• Techniken der Gesprächsführung

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Anlage 5

Hinweise zur Auswahl von Therapeuten, therapeutischenMaßnahmen und Gutachtern

1. Auswahl von Gutachtern undTherapeuten

Für die Erfassung und Wertung von Verlet-zungen und Erkrankungen (Berufskrankhei-ten) des zentralen Nervensystems (Gehirnund Rückenmark) und des peripheren Ner-vensystems (Rückenmarknervenwurzeln,Nervengeflechte, periphere Nerven) sindqualifiziert und kompetent der

• Facharzt für Neurologie• Facharzt für Psychiatrie• Facharzt für Neurologie und

Psychiatrie

bei Kindern und Jugendlichen gegebenen-falls der

• Facharzt für Kinder- und Jugend-psychiatrie

bei speziellen Verletzungen und besonde-rer Fragestellung (differentialdiagnostischeund ursächliche Abklärung) sind gegebe-nenfalls zuzuziehen der

• Facharzt für Neurochirurgie• Facharzt für Radiologie, insbe-

sondere Neuroradiologie• Klinische Neuropsychologe

(Dipl.-Psychologe)

Aufgaben und Qualifikation der einzel-nen Fachvertreter:

� Neurologie (Facharzt für Neurolo-gie)

Die Neurologie umfasst die Diagnostik,Therapie, Prävention und Rehabilitationbei Erkrankungen des zentralen, periphe-ren und vegetativen Nervensystems undder Muskulatur.

Außer eingehenden Kenntnissen, Erfahrun-gen und Fertigkeiten in der Methodik undTechnik der neurologischen und auch psy-chiatrischen Anamnese- und Befunderhe-bung muss der Neurologe die apparativenZusatzuntersuchungen seines Fachgebietes(u. a. EEG, EMG, SEP, Dopplersonogra-phie) durchführen und deren Ergebnisseauswerten können. Er muss Grundkenntnis-se und Erfahrung in Anwendung undBefundung der neuroradiologischen Unter-suchungsverfahren (Röntgendiagnostik anSchädel und Wirbelsäule mit Spezial- undtomographischen Aufnahmen, Computer-tomographie und Kernspintomographiedes Schädels und der Wirbelsäule) habensowie Kenntnisse der Psychopathologieund der Neuropsychologie.

� Psychiatrie und Psychotherapie(Facharzt für Psychiatrie)

Die Psychiatrie umfasst die Diagnostik,

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Therapie, Prävention und Rehabilitationhirnorganischer, endogener, persönlich-keitsbedingter, neurotischer und situativreaktiver psychischer Erkrankungen undStörungen einschließlich ihrer sozialenAnteile und psychosomatischen Bezügeunter Anwendung somato-, sozio- und psy-chotherapeutischer Verfahren.

Außer eingehenden Kenntnissen, Erfahrun-gen und Fertigkeiten in der Methodik undTechnik der psychiatrischen Anamnese-und Befunderhebung unter Einbeziehungpsychopathologischer, psychodynami-scher und tiefenpsychologischer Aspekteund aller psychiatrisch-psychotherapeuti-scher Behandlungsmaßnahmen gehörendazu Kenntnisse und Fertigkeiten in Metho-dik und Technik der neurologischen Unter-suchung, soweit dies für die Differential-diagnose psychiatrischer Erkrankungenerforderlich ist.

� Neurologie und Psychiatrie (Fach-arzt für Neurologie und Psychiatrie,auch Nervenarzt, Nervenfacharzt)

Der Facharzt für beide Fachgebiete hateine umfassende und langjährige, fastdoppelte Weiterbildungszeit in beidenFachgebieten absolviert und ist besondersbefähigt zur differentialdiagnostischenAbwägung zwischen hirnorganischen,endogenen, persönlichkeitsbedingten,neurotischen und situativ reaktiven psychi-schen Störungen.

Er hat Kenntnisse, Erfahrungen und Fertig-keiten in der Methodik und Technik beiderFachgebiete. Er ist aber im allgemeinenentweder mehr neurologisch oder mehr

psychiatrisch orientiert, tätig und erfahren.� Kinder- und Jugendpsychiatrie und -

psychotherapie (Kinder- und Jugend-psychiater)

Die Kinder- und Jugendpsychiatrie umfasstdie Diagnostik, Therapie, Prävention undRehabilitation von psychischen, psychoso-matischen, entwicklungsbedingten undendogenen psychischen Erkrankungen undStörungen sowie von psychischen undsozialen Verhaltensauffälligkeiten imKindes- und Jugendalter.

� Neurochirurgie (Neurochirurg)

Die Neurochirurgie umfasst die Diagnostikund operative Therapie von Erkrankungen,Verletzungen und Fehlbildungen des zen-tralen Nervensystems und seiner Hüllensowie des peripheren und vegetativenNervensystems.

Der Neurochirurg ist Chirurg mit Kenntnis-sen, Erfahrungen und Fertigkeiten in derklinischen Neurologie und den apparativ-neurophysiologischen und neuroradiologi-schen Zusatzuntersuchungen. Er hatGrundkenntnisse auch in der Psychopatho-logie.

Der Neurochirurg ist gefragt zu Krankheits-erscheinungen, Krankheitsverlauf, operati-ven Maßnahmen, zum postoperativen Ver-lauf und zur Prognose hinsichtlich mög-licher postoperativer Komplikationen.

Nach operativ behandelten Schädelhirn-verletzungen sollten aber die dann ab-schließenden Untersuchungen zur Feststel-lung von Art und Ausmaß der neurologi-schen und besonders auch psychischenHirnverletzungsfolgen und der dadurchbedingten MdE durch den Neurologen

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erfolgen.� Radiologie, Neuroradiologie (Fach-

arzt für Radiologie, SchwerpunktNeuroradiologie)

Die Neuroradiologie umfasst die neurora-diologische Diagnostik bei Erkrankungenund Veränderungen des Nervensystemsund seiner Hüllen, insbesondere die Unter-suchungen der Hirngefäße, Rückenmark-gefäße, der zum Gehirn führendenextracraniellen Gefäße, der Liquorräumedes Gehirns und des Spinalkanals ein-schließlich der Computertomographie undder Kernspintomographie des Schädelsund des Spinalkanals sowie die invasiveTherapie zur Embolisation von Gefäß-fisteln und Geschwülsten.

Die Hinzuziehung des Neuroradiologenist unbedingt notwendig bei spezieller dia-gnostischer Abklärung von Art, Ausmaßund Lokalisation von Verletzungen des zen-tralen Nervensystems und bei notwendigerdifferentialdiagnostischer Abklärung zwi-schen traumatischen und nicht traumati-schen, u. a. gefäßbedingten Schädigun-gen des zentralen Nervensystems.

� Klinische Neuropsychologie (Klini-scher Neuropsychologe, Diplom-Psy-chologe)

Der Klinische Neuropsychologe ist Psycho-loge nach abgeschlossener Diplomprü-fung im Studiengang Psychologie an einerUniversität (Dipl.-Psychologe) und nach 3-jähriger postgradualer Weiterbildungszeitan Universitätseinrichtungen, an denenAusbildung in klinischer Neuropsycho-logie kontinuierlich angeboten wird, undan Praxiseinrichtungen mit Weiterbildungs-programm klinischer Neuropsychologie.

Die Neuropsychologie umfasst die Dia-gnostik und Therapie hirnorganischbedingter Beeinträchtigungen intellektuel-ler und kognitiver Funktionen und hirnorga-nisch bedingter Störungen des Befindens,Erlebens und Verhaltens.

Der Neuropsychologe verfügt über beson-dere Kenntnisse, Erfahrungen und Fertig-keiten in Methodik und Technik der psy-chologisch-neuropsychologischen Anam-nese- und Befunderhebung sowie in derDurchführung und Auswertung der für diejeweiligen Fragestellung notwendigen psy-chodiagnostischen Testverfahren.

Der Neuropsychologe ist gefragt nach Artund Ausmaß von Leistungsdefiziten, aberauch nach Art und Ausmaß verbliebener,rehabilitationsbedürftiger und rehabilitati-onsfähiger psychischer Funktionen. Er istauch gefragt zur post- und prätraumati-schen Persönlichkeit, zur Abgrenzung post-traumatischer psychischer Beeinträchtigun-gen von psychoreaktiven und vorbestehen-den Verhaltens- und Reaktionsweisen. Diessollte in einem neuropsychologischenBefundbericht oder Gutachten im Einzel-nen dargestellt werden. Empfehlungenüber nötige und mögliche weitere thera-peutische oder rehabilitative Maßnahmen,Feststellungen zum wahrscheinlich weite-ren Verlauf und vor allem die abschließen-de Wertung der Minderung der Erwerbs-fähigkeit ist aber Aufgabe des ärztlichenGutachters (Neurologe). Dazu muss dieserbefähigt sein, die diagnostischen Feststel-lungen des Neuropsychologen zu werten.

2. Therapeutische Maßnahmen beipsychischen und psychoreaktivenBeeinträchtigungen und Störun-gen

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Solche neuropsychologisch-rehabilitativeund psychotherapeutische Maßnahmenkönnen stationär oder ambulant durchge-führt werden. Dies muss der BeratendeArzt oder ärztliche Gutachter empfehlen.

Bei den unfallbedingten psychoreaktivenStörungen kommen im allgemeinen verhal-tenstherapeutische Maßnahmen inBetracht. Diese sind im allgemeinen ambu-lant durchführbar, in besonderen Fällenjedoch auch stationär.

Zur Erläuterung: Verhaltenstherapie alsKrankheitsbehandlung geht davon aus,dass die Symptombildung einer psychischverursachten oder mitverursachten StörungErgebnis einer individuellen Lerngeschichteist und durch Verstärkungsbedingungenfixiert werden kann.

In einer Verhaltensanalyse sollen die krank-machenden Bedingungen aufgeklärt wer-den. In der Verhaltenstherapie sollen siesystematisch verändert und aufgehobenwerden. Wesentlich ist eine Einstellungs-und Verhaltenskorrektur und das Erlernenvon Vermeidungs- und Bewältigungsstrate-gien. Hierzu ist aber die aktive Mithilfe,das Mitmachen wollen, die Motivationdes Patienten und ggf. seiner Beziehungs-personen erforderlich. Motivation setzt„Leidensdruck“ voraus oder kritische Ein-sicht.

Eine tiefenpsychologisch (psychoanaly-tisch) orientierte Psychotherapie ist im all-gemeinen bei psychoreaktiven Störungennach traumatischen Ereignissen nichtgeeignet und auch hinsichtlich ihres Lang-zeitverlaufs nicht absehbar.

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Anlage 6

Bearbeitungskonzept bei isolierten psychischen Traumen

1. Allgemeiner Grundsatz

Fragen der Zuständigkeit und der Kausalität und treten bei der Eingangsbearbeitung inden Hintergrund. Vorrangig und zeitnah müssen alle erforderlichen Maßnahmen der Heil-behandlung eingeleitet werden.

2. Arbeitsempfehlungen zur medizinischen Rehabilitation

• EngmaschigeHeilverfahrensüberwachung und-steuerung ab Unfalltag

• Dokumentation des Heilverlaufsdurch fortlaufende Behandlungs-und Befundberichte

• Steuerung des Heilverfahrensgrundsätzlich durch D-Arzt

Ausnahme:UV-Träger hat besonderes Betreuungskonzept, z. B. durchBetriebsärzte

• Wird Behandlung durch Hausarztbekannt

� Vorstellung D-Arzt veranlassen(nach vorheriger Kontaktaufnahme mitD-Arzt zur Information über Besonder-heiten der Heilverfahrenssteuerungbei psychischen Traumen)

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• Frühzeitige (konsiliarische) Untersuchung durch einen Facharzt fürNeurologie und Psychiatrie (Nervenarzt)

• Betreuung und Überwachungpsychotherapeutischer Maßnahmen

• Entscheidung über Verlängerung ambu-lanter Behandlung/ggf. Einleitung stationärer Maßnahmen

• Wiedervorstellung/Nachschau beim/durch D-Arzt zur Koordination desHeilverfahrens mit Vorlage allerBehandlungs- und Befundberichte (derweiterbehandelnden Ärzte bzw. Psy-chotherapeuten)

� Fachliche Befähigung, in Trauma-therapie erfahrene Psychotherapeutensind bei Kassenärztlicher Vereinigungzu erfragen

� Verfügbarkeit der Psychotherapeutenklären (kurzfristige Terminverein-barung, sinnvolles zeitliches Intervallzwischen Sitzungen)

� Je nach Fall Kostenübernahme für 5bis max. 20 Sitzungen (ggf. mitAbstimmung des Beratenden Arztes)

� Verpflichtung des behandelndenPsychotherapeuten zu ausführlicherBerichterstattung nach der Hälfte derSitzungen und nach Beendigung dergenehmigten Sitzungen

� Einschaltung Beratender Arzt

2. Arbeitsempfehlungen zur medizinischen Rehabilitation (Fortset-

� Präzise Befunddarlegung und Diagno-sestellung beachten

� Therapieansätze prüfen(ggf. Rückfrage beim behandelndenFacharzt für Neurologie und Psychia-trie (Nervenarzt) zu Art und Umfangder in Aussicht genommenen Behand-lung)

� Notwendigkeit psychotherapeutischerBehandlung klären(evtl. Beratenden Arzt einschalten, umadäquate Behandlung zu sichern)

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• Einschaltung des Berufshelfers (je nachSachverhalt/Fallgestaltung des psychi-schen Traumas) zur

• Ermittlungen der Einzelheiten zumUnfallgeschehen beim Versichertenselbst, beim Arbeitgeber, beim erstbe-handelnden Arzt, evtl. bei Unfallzeu-gen und bei sonstigen Stellen, wie z. B. Polizei, Staatsanwaltschaft undKrankenkasse

• Ermittlung der Vorerkrankungen(Krankenkasse, vorbehandelnde Ärzteund Krankenhäuser)

• Einschaltung des Berufshelfers � Abschließende Klärung des Unfallher-ganges

� Klärung/Erhebung des familiärenUmfeldes/der psychosozialen Verhält-nisse

3. Arbeitsempfehlungen zur beruflichen Rehabilitation

4. Empfehlungen zu parallel zu führenden Ermittlungs-/Bearbei-tungsschritten

� Umgehenden Kontaktaufnahme mitdem Versicherten zur Beratung

� Umgehenden Kontaktaufnahme mitdem behandelnden Arzt

� Umgehenden Kontaktaufnahme mitdem Arbeitgeber und ggf. Betriebs-/Werksarzt nach vorheriger Abstim-mung mit dem Versicherten zur Wie-dereingliederung(Arbeitsversuch oder evtl. vorüberge-hende Umsetzung)

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• Einschaltung des Beratenden Arztes bei anhaltenden psychischenStörungen

• Ungeklärte Zusammenhangsfrage(z. B. wegen Dauer der Arbeitsun-fähigkeit oder wenn mit dem Eintrittder Arbeitsfähigkeit nicht mehr zu rech-nen ist)

5. Empfehlungen zur Begutachtung

� Klärung der Dauer der unfallbeding-ten Arbeitsunfähigkeit und Behand-lungsbedürftigkeit

� Notwendigkeit der Begutachtungabklären

� Gutachterauswahl durch Verletzten(als Gutachter sind nur solche aufneurologisch/psychiatrischem Fach-gebiet tätige Ärzte zu benennen, dieErfahrung in der Traumabegutachtunghaben)

� Auftrag eines Gutachtens zur Zusam-menhangsfrage unter umfassenderBefunderhebung (falls erforderlichunter stationären Bedingungen) mitausführlicher Exploration und Erhe-bung der psychosozialen Anamnese

� Vorsorgliche Anmeldung eines Erstat-tungsanspruches bei anderen Leis-tungsträgern (z. B. Krankenkasse)

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Anlage 7

Bearbeitungskonzept HWS-Distorsion

1. Einführung

Aufgrund psychischer Störungen nachHWS-Distorsionen kommt es vielfach zuVerzögerungen im Heilverlauf. Um mög-lichst frühzeitig Problemfälle zu erkennenund für diese auch geeignete Bearbei-tungsschritte und Behandlungsmaßnahmenfestzulegen, wurde ein Ablaufdiagrammzur gezielten Steuerung des Heilverfahrenserarbeitet (Anlage). Damit ist auch einestandardisierte EDV-unterstützte Terminüber-wachung zur Steuerung des Heilverfah-rens möglich.

2. Erläuterung des Bearbeitungs-konzeptes

Beginnend vom Unfalltag gibt das Bear-beitungskonzept HWS-Distorsion Hilfestel-lung durch Empfehlungen für zu veranlas-sende Arbeitsschritte in Abhängigkeit vonder Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit:

2.1 Maßnahmen unmittelbar nach demUnfall

Ergeben sich nach dem Unfall bei derErstuntersuchung durch den behandelndenD-Arzt Hinweise auf neurologische Erschei-nungen und andere Besonderheiten (z. B.Schwindel, Tinnitus, Kopfschmerzen,Gleichgewichtsstörungen, Doppelbilder,Sehfeldeinschränkungen, Empfindungsstö-rungen, Lähmungen), ist sofort eine Vorstel-lung beim Neurologen zu veranlassen, um

eine Verletzung des Halsmarkes oder vonHalsmarknervenwurzeln und/oder eineSchädel-Hirn-Beteiligung auszuschließenbzw. eine Vorstellung beim Augen-und/oder HNO-Arzt zu veranlassen. Esempfiehlt sich, frühzeitig den genauenUnfallhergang durch zielgerichtete Fragenan den Versicherten zu klären.

2.2 Maßnahmen nach Ablauf derzweiten Woche nach dem Unfall

Ist der Verletzte länger als zwei Wochennach dem Unfalltag arbeitsunfähig, ist ererstmals bzw. zur Kontrolle (siehe 2.1)einem Neurologen vorzustellen. Zu die-sem Zeitpunkt sollten vom D-Arzt bereitsauch „gehaltene“ Aufnahmen der HWSgefertigt sein bzw. veranlasst werden(gestufte Diagnostik).

Bei HWS-Distorsionen ohne morphologi-sche Schäden der Bänder und ohne Ver-letzungen im knöchernen Bereich ist imRegelfall nach der dritten Unfallwoche,spätestens in der vierten Woche das Heil-verfahren abzuschließen.

2.3 Maßnahmen nach Ablauf der vier-ten Woche nach dem Unfall

Dauert die Arbeitsunfähigkeit über dievierte Woche nach dem Unfall hinaus an,ist eine Wiedervorstellung/Nachschaubeim D-Arzt zu veranlassen. Dabei ist eineBefundkontrolle und eine weitergehendeStufendiagnostik vorzunehmen. Der D-Arzt

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soll die weitere Behandlung selbst über-nehmen oder Behandlungsempfehlungengeben. Auf eine möglichst frühzeitigeMobilisierung des Versicherten ist hinzuar-beiten. Der Sachbearbeiter hat dafürSorge zu tragen, dass der Heilverlaufder/des Verunfallten durch fortlaufendeBehandlungs- und Befundberichte des D-Arztes dokumentiert wird.

In den meisten Fällen ist auch in komple-xeren Konstellationen nach Ablauf dersechsten Woche nach dem Unfalltag diemedizinische Rehabilitation zum Abschlusszu bringen.

2.4 Maßnahmen nach Ablauf dersechsten Woche nach dem Unfall

In Fällen, in welchen Arbeitsunfähigkeitüber die sechste Woche hinaus besteht,ist spätestens, soweit noch nicht gesche-hen, besondere berufsgenossenschaftlicheHeilbehandlung einzuleiten. Der/dieUnfallverletzte verbleibt in der Behandlungdes D-Arztes. Entsprechend der bereitsbeschriebenen Verfahrensweise sind dieBefunde durch den D-Arzt regelmäßig zukontrollieren. Die Ergebnisse sind durch(Anforderung) fortlaufende(r) Behandlungs-und Befundberichte zu dokumentieren.Vom D-Arzt sind weitergehende diagnosti-sche Maßnahmen durchzuführen bzw. zuveranlassen. Sofern durch den D-Arzt nochnicht geschehen, ist eine (erneute) Vorstel-lung beim Neurologen zu veranlassen.Zudem ist der Berufshelfer einzuschalten.Dieser hat durch einen Besuch vor Ort dengenauen Unfallhergang zu klären, soweitdieser aus der Aktenlage (noch) nicht ein-deutig hervorgeht. Weiter ist es Aufgabedes Berufshelfers, konkurrierende Ur-sachen der fortdauernden Arbeitsunfähig-keit im privaten/familiären Umfeld zu

ermitteln und dabei die psychosozialeAnamnese zu erheben. In Absprache mitdem behandelnden D-Arzt, dem Verletztensowie dem Beschäftigungsbetrieb hat derBerufshelfer zu diesem Zeitpunkt auch dieMöglichkeit, eine Belastungserprobung/stufenweise Wiedereingliederung abzu-klären. Sofern eine solche vom behan-delnden Arzt für sinnvoll erachtet wird, istdiese zum nächstmöglichen Zeitpunkt ein-zuleiten. Wie üblich, ist die Belastungser-probung durch den D-Arzt zu über-wachen. Im Fall des Scheiterns einer Bela-stungserprobung verbleibt der/die Unfall-verletzte in der besonderen Heilbehand-lung durch den D-Arzt. Dieser hat ggf. auf-grund neu gewonnener Erkenntnisse wei-tergehende Diagnosemöglichkeiten zu ver-anlassen.

2.5 Maßnahmen nach Ablauf der ach-ten Woche nach dem Unfall

Es ist sicherzustellen, dass bei der Heilver-fahrensverzögerung über die sechsteWoche hinaus regelmäßige Befundkon-trollen durch den D-Arzt stattfinden unddiese durch fortlaufende Berichterstattungdokumentiert werden. Ergibt sich aus denArztberichten, dass die Arbeitsunfähigkeitnoch fortdauern wird, sind nach Ablaufder achten Woche nach dem Unfall dieVorerkrankungen des Unfallverletzten unterBeachtung der datenschutzrechtlichenGrundsätze bei der Krankenkasse sowieden vorbehandelnden Ärzten und Kran-kenhäusern zu erheben. Außerdem istumgehend die Polizeiakte anzufordern,sofern aufgrund des Unfalles polizeilicheErmittlungen stattgefunden haben. NachKenntnis der sonstigen Unfallbeteiligten ist,unter Berücksichtigung der datenschutz-rechtlichen Einschränkungen, mit dem geg-nerischen Haftpflichtversicherer(n) Kontakt

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aufzunehmen und zu klären, ob diese(r)bereits ein medizinisches oder verkehrs-analytisches Gutachten eingeholt bzw. inAuftrag gegeben hat/haben (selbstver-ständlich machen diese Gutachten aufzivilrechtlicher Beurteilungsgrundlage eineeigenständige gutachterliche Beurteilungnach den versicherungsrechtlichen Voraus-setzungen der GUV nicht entbehrlich). Auf-grund des Urheberrechtsgesetzes bedarfes für die Beiziehung von Gutachten dritterStellen des Einverständnisses des Haft-pflichtversicherers als Auftraggeber unddes Gutachters selbst (ggf. mit Kostenbe-teiligung bzw. gegen Zahlung eineszusätzlichen Honorars).

Zeitgleich hierzu sind zur qualifiziertenHeilverfahrensüberprüfung die Unterlagendem Beratenden Arzt vorzulegen. Diesersoll zu eingetretenen/möglichen Kompli-kationen Stellung nehmen. Es ist anhandder Aktenlage durch ihn zu klären, ob sichhinsichtlich der Erstdiagnose eine Ände-rung/Erweiterung ergeben hat. Zudemsoll herausgearbeitet werden, ob neuro-logische, psychische oder evtl. andereStörungen vorliegen. Die Frage einer mög-lichen Protrahierung, Somatisierung bzw.Chronifizierung des Krankheitsbildes ist zuerörtern. Durch die Vorlage beim Beraten-den Arzt ist auch zu klären, inwieweit diezu diesem Zeitpunkt durchgeführten Be-handlungen ausreichend sind oder obggf. weitere Behandlungsmaßnahmen (z.B. stationär) oder weitere Diagnostikme-thoden erforderlich sind. Entsprechend derärztlichen Stellungnahme sind die entspre-chenden Maßnahmen einzuleiten, um soder Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit ent-gegenzuwirken.

2.6 Maßnahmen nach Ablauf der12./13. Woche nach dem Unfall

Liegt über die 12./13. Woche nach demUnfall hinaus weiterhin Arbeitsunfähigkeitvor, besteht der Verdacht auf eine psychi-sche Komponente. Dies gilt insbesonderedann, wenn von der/dem Verletzten wei-terhin Beschwerden geklagt werden,jedoch keine chirurgischen/orthopädi-schen Befunde vom D-Arzt mehr objekti-viert werden können. In der Regel bestehtdie Notwendigkeit einer Zusammen-hangsbegutachtung. Der/dem Verletztenist daher die Gutachterauswahl zu eröff-nen. Es sind in diesen Fällen besondereAnforderungen an geeignete/kompetenteGutachter zu stellen. Mit der Zusammen-hangsbegutachtung sollte ein in diesenFragen besonders erfahrener Unfallchirurgals Hauptgutachter beauftragt werden, jenach Einzelfall sind Zusatzgutachten beieinem Neurologen/Psychiater, HNO-Arztu. a. m. einzuholen, um alle ggf. betroffe-nen Fachgebiete interdisziplinär einzube-ziehen bei der Feststellung der verbliebe-nen unfallbedingten Gesundheitsstörun-gen. Soweit Unfallfolgen auf unfallchirurgi-schem Gebiet zuverlässig ausgeschlossenwerden können, ist ein Neurologe/Psy-chiater als Hauptgutachter zu beauftra-gen. Ist nach dem Ergebnis des Zusam-menhangsgutachtens davon auszugehen,dass die fortdauernde Arbeitsunfähigkeitim Zusammenhang mit dem beklagtenUnfallereignis steht, ist für eine nahtloseWeiterbehandlung/Therapie in Form am-bulanter oder – wenn erforderlich – auchstationärer Betreuung zu sorgen, um soeine alsbaldige Arbeitsfähigkeit der/desUnfallverletzten zu erreichen. Stellt sich imRahmen der Zusammenhangsbegutach-tung jedoch heraus, dass die fortdauerndeArbeitsunfähigkeit nicht (mehr) in Zusam-

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menhang mit dem Unfallereignis steht, istdie Behandlung zu Lasten des Unfallversi-cherungsträgers abzubrechen und umge-hend ein Erstattungsanspruch bei demzuständigen Sozialleistungsträger (z. B.Krankenkasse) anzumelden. Gleiches giltfür die Zahlung von Verletztengeld.

2.7 Maßnahmen nach Ablauf der 52.und vor Ablauf der 78. Wochenach dem Unfall

In den Fällen, in welchen ein Zusammen-hang zum Unfallereignis zu bejahenwar/ist, muss der Sachbearbeiter mög-lichst frühzeitig nach Ablauf der 52.

Woche und rechtzeitig vor Ablauf der 78.Woche das Ende des Verletztengeldan-spruchs prüfen, sofern mit dem Wiederein-tritt der Arbeitsfähigkeit nicht mehr gerech-net werden kann. Die Grundsätze des § 24 SGB X (Anhörung) sowie die des § 46 Abs. 3 SGB VII sind zu beachten.Die Verletztengeldzahlung endet mitAblauf der 78. Woche, gerechnet vomTag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an,jedoch nicht vor dem Ende einer evtl. statt-findenden stationären Behandlung, wennmit dem Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeitnicht gerechnet werden kann und berufs-fördernde Leistungen nicht zu erbringensind.

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Anlage 8

Bearbeitungskonzept HWS-Distorsion – Kurzfassung

Unfalltag Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsempfehlung

• Auftreten neurologischer Erscheinun-gen und anderer Besonderheiten (z. B. Schwindel, Tinnitus, Kopf-schmerzen, Gleichgewichtsstörun-gen, Doppelbilder, Sehfeldeinschrän-kungen, Empfindungsstörungen, Läh-mungen)

� Vorstellung beim Neurologen (ggf.Ausschluss einer Schädel-Hirn-Betei-ligung)

� Vorstellung beim Augen- und/oderHNO-Arzt

� Fertigung einer „gehaltenen“ Auf-nahme der HWS veranlassen(gestufte Diagnostik)

� (Kontroll-)Vorstellung beim Neuro-logen

� Wiedervorstellung/Nachschaubeim/durch D-Arzt:• Befundkontrolle• Stufendiagnostik (weitergehende)• weitergehende Behandlung• Dokumentation des Heilverlaufs

durch fortlaufende Behandlungs-und Befundberichte

Abschluss des Heilverfahrens im Regelfall(Morphologische Schäden der Bänder und im knöchernen

Bereich liegen nicht vor)

2. Woche

3./4.Woche

Zeit

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� Einleitung besonderer berufsgenos-senschaftlicher Heilbehandlung(spätester Zeitpunkt!)

� Wiedervorstellung/Nachschaubeim/durch D-Arzt:• Befundkontrolle• Stufendiagnostik (weitergehende)• weitergehende Behandlung• Dokumentation des Heilverlaufs


� (Kontroll-)Vorstellung beim Neurolo-gen

� Besuch des Berufshelfers vor Ort zur• abschließenden Klärung des

Unfallherganges• Klärung/Erhebung des fami-

liären-sozialen Umfeldes/derpsychosozialen Anamnese/Situation

• Prüfung/Vorbereitung/Einleitungeiner Belastungserprobung/stufenweisen Wiedereingliede-rung (D-Arzt, Verletzter, Betrieb)

Abschluss der Rehabilitation in komplexeren Fällen

6. Woche

8. Woche

Zeit

� Wiedervorstellung/Nachschaubeim/durch D-Arzt:• Befundkontrolle• Stufendiagnostik (weiter-

gehende)• weitergehende Behandlung• Dokumentation des Heilverlaufs


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� Ermittlungen der Vorerkrankungen(Krankenkasse/vorbehandelndeÄrzte und Krankenhäuser)

� Anforderung der Polizeiakte

� Kontaktaufnahme mit Haftpflichtver-sicherer (wegen dort vorliegen-der/veranlasster medizinischer undinsbesondere verkehrsanalytischerGutachten – ggf. letzteres in beson-deren Einzelfällen selbst in Auftraggeben)

� Vorlage an den Beratenden Arzt/qualifizierte Überprüfung:• Sind Komplikationen eingetre-

ten?� Änderung/Erweiterung der

Diagnose� neurolog. Störungen� psychische Störungen� Andere

• Behandlung ausreichend?• Weitergehende Maßnahmen

erforderlich(Diagnostik/Behandlung –stationäres Heilverfahren)?

Zeit

• Chirurgische/orthopädische Befundeliegen nicht (mehr) vor; Beschwerdenbestehen aber noch bzw. werdenvorgebracht:psychische Ursachen?

� Gutachterauswahl (ggf. einge-schränkt) durch Verletzten

� umfassende Befunderhebung undDiagnostik unter – möglichst – sta-tionären Bedingungen mit ausführli-cher Exploration, Erhebung der psy-chosozialen Anamnese und beglei-tende psychotherapeutisch orientier-te (stationäre) Behandlung

12./13.Woche

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Zeit

� Gutachten zur Zusammenhangsfra-ge i. R. des stationären Aufenthaltesin einer neurol./psychosomatischenFachklinik, ansonsten ambulant bei:• Chirurgen• OrthopädenZusatz-GA bei:• Facharzt für Neurologie/

Psychiatrie (Nervenarzt)• Augenarzt• HNO-Arztunter „ganzheitlicher“ Würdigungaller Befunde

• (Hinweise für) UrsächlicherZusammenhang

• kein ursächlicher Zusammenhang

� nahtlose ambulante/stationäre(Weiter-)Behandlung/Therapie

� Erstattungsanspruch

• mit dem Wiedereintritt der Arbeits-fähigkeit ist nicht mehr zu rechnen

� Prüfung Ende Verletztengeld� Anhörung

52.Woche

78.Woche

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Anlage 9

Zusammenfassung Konsenspapier zur HWS-Beschleunigungsverletzung*)

I. Feststellungen zum Unfallablauf

1.Auf die HWS wirken Beschleunigungskräf-te bei Aufprall eines anderen Kraftfahrzeu-ges aus jeder Richtung ein.

1.1Bei Verletzungsentstehung sind die Rich-tung und der Betrag der einwirkendenKräfte und deren Aufbaugeschwindigkeitmitentscheidend.

1.2Die Gefahr, eine HWS-Beschleunigungs-verletzung zu erleiden, ist mit Überra-schungseffekt größer als bei Wahrneh-mung der Gefahr.

1.3Die Kopfhaltung und der Betrag derBeschleunigung spielen eine wesentlicheRolle bei der Verletzungsschwere. Niedri-ge Beschleunigungen (Differenzgeschwin-digkeiten bei Aufprall von Fahrzeugenähnlich großer Masse < 10 km/h) könnenallenfalls bei vorbestandenen anato-mischen Besonderheiten Verletzungen her-vorrufen.

1.4Zu einem höheren Verletzungsrisiko kön-nen die extreme Seitdrehung (Rotation) desKopfes im Augenblick des Aufpralles undauch anatomische Besonderheiten in denoberen Kopf-/HWS-Gelenken beitragen.

2.Verletzungen können in allen HWS-Ab-schnitten erlitten werden.

2.1Bei Schrägaufprall des auffahrenden Fahr-zeuges kann der Kopf an der Kopfstützevorbeischnellen.

2.2Trotz richtig eingestellter Kopfstütze kannbei Heckaufprall mit hoher Krafteinleitungdurch Schermechanismen eine Beschleuni-gungsverletzung entstehen.

2.3Durch das Zurückbleiben des Kopfes mitpassiver Überstreckung der HWS bei klas-sischer Heckkollision können ventraleBandstrukturen und/oder dorsale knöcher-ne, ggf. discogene Elemente geschädigtwerden. Die Gegenbewegung des Kopfesund daraus folgender HWS-Flexion nachvorne ist energiearm. Verletzungsrelevantist sie nur in Ausnahmefällen.

*) von Moorahrend 1992 et. al. (Hrsg.)

68

2.4Der Frontalaufprall bewirkt bei angelegtemSicherheitsgurt eine Verstärkung der HWS-Flexion in die Aufprallrichtung. DiesemMechanismus kann zur Zeit nur das «Air-bag-System» wirkungsvoll entgegenwir-ken. Die Gegenbewegung des Kopfesnach hinten ist energiearm, als Verlet-zungsursache ist sie nicht relevant.

2.5Selten sind andere verletzungsbegünsti-gende Faktoren; vorstellbar sind unteranderem:

• ungünstige Sitzposition mit sehrweit in Richtung Windschutzschei-be stehendem Kopf, z. B. bei einerstark kyphotisch fixierten BWS,

• Vorhalten des Kopfes, z. B. beiSuche nach Parklücken oder Haus-adressen

• Tonussenkung der Hals- undNackenmuskulatur, z. B. durchAlkoholgenuss oder Nichterkennender Aufprallgefahr (schlafender Bei-fahrer).

3.Die Beschleunigungsverletzung ist in derRegel ein multisegmentales Geschehen ander HWS.

3.1 (ausgenommen Saternus, Göttin-gen)Schädigungsrelevant sind in den Kopf-/oberen HWS-Segmenten (vor allem C0/1und/oder C1/2) überwiegend Scherkräf-te bei Heckkollision, bei Frontalaufprallhingegen Rotations- und Flexionskräfte. Inden unteren HWS-Segmenten (z. B.C5/6 oder C6/7) wirken vermehrt axia-le Traktionskräfte bei Frontalaufprall sowieRotations- und Flexionskräfte bei Heckkolli-

sion.3.2 (ausgenommen Saternus, Göttin-gen)Bei vorgeschädigter HWS mit erhebli-chem Beweglichkeitsverlust einzelner Seg-mente kann der Kopf durch Ausbleibeneiner «steifungsbedingten» Pendelbewe-gung leichter zu Scherbelastungen in ein-zelnen HWS-Segmenten beitragen.

Infolgedessen sind monosegmentale Verlet-zungen am Übergang versteifter HWS-Ab-schnitt/bewegter HWS-Abschnitt amwahrscheinlichsten.

4. (ausgenommen Saternus, Göttingen)Wenn bei Heckaufprall (HWS-Extension)das Fahrzeug anschließend frontal aufeinen stehenden Pkw oder auf ein nichtbewegtes Hindernis aufprallt, kann derZweitbewegung des Kopfes nach vorne(HWS-Flexion) in Ausnahmefällen eine mit-ursächliche Bedeutung bei Verletzungsent-stehung zukommen. Hierbei wären Über-dehnungen am Ligamentum nuchae, an denfibrösen Kapselgelenken und Verletzungender tiefen Nackenmuskulatur zu erwarten.

5.Bei Kräften, die auf HWS und Kopf ein-wirken, können Bewegungen mit und ohneAufprall des Kopfes auf einen festenGegenstand ablaufen. Die Beschleuni-gungsverletzung ohne Aufprall des Kopfeswird im anglo-amerikanischen Schrifttumals «non-contact-injury» bezeichnet. Die mitAufprall wird als «contact-injury» umschrie-ben. Die Abklärung, ob ein Kontakt desKopfes mit dem Fahrzeug stattgefundenhat (ein Kopfkontakt führt nicht immer zueiner Kopfverletzung), ist häufig nur durchAnalyse eines unfallmechanisch geschultenSachverständigen zu treffen. Der Begriff«HWS-Beschleunigungsverletzung» soll

69

ausschließlich für die «Nicht-Kontakt-Verlet-zungen» gebraucht werden.Um Interpretationsmissverständnissen vor-zubeugen: Beide Begriffe sind zur Definiti-on des Körperschadens an der HWS (Dia-gnose) ungeeignet.

6.Mit Erleiden einer Beschleunigungsverlet-zung müssen keine Schäden an Rücken-lehne, Kopfstützaufhängung des Pkw-Sit-zes oder korrekt eingestellter Kopfstützeeintreten. Das Nachgeben der Rückenleh-ne (Verformungen, Abbrüche) bei Heckkol-lision reduziert die einwirkenden Belastun-gen auf die HWS.

7.Nach Erleiden einer Beschleunigungsver-letzung nach typischer Heckkollision kannein schmerzfreies Intervall von bis zu mehr-stündiger Dauer (vereinzelt 24 bis 36 Stun-den) vor Einsetzen akuter Nackenbe-schwerden vorkommen.

7.1Die Ursachen hierfür sind nicht endgültiggeklärt. Schmerzauslösung kann durchStauchung einzelner Wirbelgelenke undMenisci, Kapselzerrungen, Überdehnungvon Ligamentum nuchae, hinterem odervorderem Längsband, Ligamenta alaria,Ligamenta interspinosa und Überdehnungund Teilzerreißung muskulärer Strukturen miteinsetzender Hämatombildung hervorgeru-fen werden. Hierdurch resultieren Gewebs-aufquellungen (Ödeme) und andere raum-fordernde Prozesse (Hämatome), die zuunterschiedlicher Aktivierung von Rezepto-ren, Nozizeptoren und Schmerzfasernführen, wovon eine unterschiedlicheAnzahl in den Kapsel-Band-Strukturen dereinzelnen Bewegungssegmente der HWSbesteht. Gehäuft sind diese Rezeptorfelder

besonders am craniocervicalen Übergang,geringer im Bereich der unteren HWS.II. Anmerkungen zur Akutdiagnostik

1.Nach Erleiden einer Beschleunigungsver-letzung sollen die Röntgenaufnahmen derHWS in Standardprojektionen und dieSchrägaufnahmen (Kleinmann-Einsichtsauf-nahmen in die Neuroforamina) erstellt wer-den, wobei alle 7 Halswirbel und dasSegment HW VII/BW I zur Darstellungkommen sollen. Atlasaufnahmen (a.p. undtransbuccal) sind nach Höhe der Schmerz-lokalisation zu ergänzen.

1.1Je nach Schmerzzustand sind nach Aus-schluss knöcherner und/oder Luxationsver-letzungen frühestmöglich durch Mitwirkungdes Arztes gehaltene Funktionsaufnahmenin maximaler Flexion und Extension derHWS vorzunehmen.

2.Nach Erleiden einer HWS-Beschleuni-gungsverletzung ist die konsiliarische Vor-stellung beim Neurologen innerhalb derersten Woche nach Unfall zu fordern. Beianamnestischen oder klinischen Hinweisenauf ein neurogenes Defizit ist die neurolo-gische Untersuchung sofort zu veranlas-sen.

2.1Eventuelle Besonderheiten des Beschwer-debildes sind ausschlaggebend für dasHinzuziehen von Ärzten weiterer Fachrich-tungen, z. B. HNO-Arzt, Ophthalmologe.

3.Beim diagnostischen Vorgehen ist ein situa-tionsangepasstes Verhalten angezeigt.

70

3.1Bei fortbestehenden Schmerzen nachAkutstadium (bis 1 Woche nach Unfall)soll der Standard-Röntgendiagnostik dieErstellung von Funktionsaufnahmen folgen.Hierbei soll der diagnostizierende Arzt mit-wirken und durch beruhigendes Eingehenauf den Patienten die Erstellung dieser Auf-nahmen erleichtern.

3.2Bei wiederholtem schmerzbedingtemScheitern dieses Diagnoseschrittes undFortbestehen von Schmerzen, Schwindelund vegetativen Symptomen ist ohneZuwarten eine computertomographischeUntersuchung, ggf., Kernspintomographieanzufertigen. (Idealerweise wäre zur wei-teren Diagnoseeingrenzung eine solidemanualmedizinische, segmentale Diagnos-tik vorzuschalten, um so gezielt die bild-gebenden Verfahren einsetzen zu können.)

4.Die Graduierung der Verletzungsschwerevon HWS-Beschleunigungstraumen wirddann als sinnvoll erachtet, wenn sie inter-disziplinär im medizinischen FachbereichAnwendung findet, z. B.:

Schweregrad I:• Schmerzsymptomatik nicht über 72

bis 96 Stunden• keine erfassbaren Veränderungen

durch diagnostische Verfahren zubelegen

Schweregrad II:• Symptomdauer bis 3 Wochen nach

Schadensereignis• objektive Feststellung des mus-

kulären Hartspannes und «painrelease» unter Physiotherapie

Schweregrad III:• Radiologisch objektivierbare Fehlstel-

lung bis hin zum Ausmaß einer rever-siblen Subluxation eines Bewegungs-segmentes mit oder ohne neurologischeStörungen

Schweregrad IVa:• Luxation oder Luxationsfraktur der

HWS, ggf. kombiniert mit neurolo-gischen Störungen

Schweregrad IVb:• tödliches HWS-Beschleunigungs-

trauma

Die Einteilung soll helfen, die «problemati-schen» Schweregrade II schneller zu iden-tifizieren um diese zügiger konsiliarischuntersuchen zu lassen.

III. Anmerkungen zum subjektivenBeschwerdebild

1.Nach Erleiden einer HWS-Beschleuni-gungsverletzung und Abklingen einer psy-chischen «Schockreaktion» können ver-schiedene Symptome auftreten. Sie sind inder Reihenfolge ihrer Häufung vor allem:a) Schmerzen und Spannungsgefühl im

Nacken mit Bewegungsbehinderungohne oder mit stundenlang schmerz-freiem Intervall

b) Übelkeit und Brechreizc) Schwindel über unterschiedlich lange

Zeiträumed) Optische Sensationen, z. B. Ver-

schwommen Sehen, Flimmer Sehen

2.Nach erlittenen Beschleunigungsverletzun-gen können in Einzelfällen vegetative

71

Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit,Brechreiz und Schwindel über eine länge-re Zeitspanne bis hin zu mehrerenWochen auftreten.

3.Auch nach leichter Verletzung (Grad I) sollder Patient grundsätzlich innerhalb derersten Woche zu ärztlichen Kontrollunter-suchungen durch den Erstdiagnostizieren-den und/oder Erstbehandler aufgefordertwerden, um eine Dokumentation desBeschwerderückganges zu führen oder beiPersistenz eine weiterführende Diagnostikzu veranlassen.

Nach Überzeugung der Unterzeichner istbei Beschwerderückgang der Verletztefrühestmöglich unter Weiterbetreuungdurch den Erstbehandler zur Wiederauf-nahme der beruflichen Tätigkeit anzuhal-ten.

IV. Anmerkungen zur Akutbehand-lung der HWS-Beschleunigungs-verletzung

1.Bei Beschleunigungsverletzung der Schwe-regrade I und II ohne klinisch und radiolo-gisch zu belegende strukturelle Verletzun-gen wird körperliche Ruhe sowie dieRezeptur von Analgetika empfohlen.

1.1Die Versorgung des Unfallverletzten miteiner flexiblen HWS-Schaumstoffmanschet-te über 3 bis 5 Tage soll äußerst zurück-haltend gehandhabt werden (ein Verzichtdarauf erscheint sinnvoll). Wenn sie einge-setzt wird, soll sie nur nachts oder tagsstundenweise getragen werden.

1.1.1Wenn möglich soll auch hierbei die ambu-lante, kurzfristig anzuberaumende Befund-kontrolle durch den Erstdiagnostizieren-den/Erstbehandler erfolgen (gegebenen-falls durch den Weiterbehandler am Hei-matort).

1.2Bei leichten Weichteilzerrungen (Schwere-grad I) intermittierende Ruhigstellung inSchaumstoff-Halsmanschette (nur stunden-weise). Analgetikagaben, vorübergehen-de lokale Kaltkompressen. Myotonolytikazurückhaltend einsetzen, da Kombinations-präparate unter diesen mit deutlich rela-xierender Wirkung stark psychotrop undsomit katalysatorisch bei der Entstehungneuropsychologischer Phänomene wirkenkönnen.

1.2.1Bei gröberen Verletzungen (SchweregradII) ohne knöcherne Beteiligung kurzfristigeImmobilisierung über 1 bis 2 Tage im Bettbei ausreichender analgetischer Ab-deckung. Obligat Eisanwendung, cervica-le Lagerungsstütze (eine Hyperlordosie-rung mit lagerungsabhängiger Einengungdes Spinalkanals ist zu vermeiden). Abdem 4. bis 5. posttraumatischen Tag kurz-fristige (stundenweise) Anwendung derSchanz'schen Halskrawatte, gleichzeitigBeginn einer isometrisch/auxoton stabili-sierenden krankengymnastischen Behand-lung. Später Aufnahme von Techniken zurAutomobilisation (aktive Bewegungen mitkleinen Bewegungsausschlägen imschmerzfreien Bewegungsradius).

1.2.2Bei Verletzungen mit Hinweisen auf struktu-relle Beteiligung (Schweregrad III, im bild-gebenden Verfahren indirekte Zeichen von

72

Bandverletzungen) feste Halsorthese, dieden Kopf gegen die Schultern vollständigimmobilisiert. Nach 2 Wochen Beginn derfrühfunktionellen krankengymnastischenBehandlung (Schwerpunkt: Stabilisations-techniken). Eine 8- bis 10-tägige stationäreBehandlung kann erwogen werden.

1.2.3Bei makrostrukturellen Verletzungen(Schweregrad IVa) ohne neurologischeBeteiligung längerfristige Fixierung in festerHalsorthese (4 bis 6 Wochen). Bei Fort-bestehen der Instabilität nach erfolgterRuhigstellung mit und ohne neurologischeAusfälle operatives Vorgehen. Bei guterStabilität ist postoperativ ebenfalls so frühwie möglich eine funktionelle Behandlunganzustreben.

2.Grundsätzlich soll die Akutbehandlung (inDeutschland) durch Unfallchirurgen, Chi-rurgen und Orthopäden erfolgen. EineMitbehandlung durch andere Facharzt-gruppen soll unterbleiben. Ärzte andererFachdisziplinen haben in der Akutbehand-lung dieser Verletzten diagnostischeund/oder konsiliarisch beratende Funk-tion.

3.In der ambulanten Betreuung von Patientenmit HWS-Beschleunigungsverletzungen(Grad I + II) ist die Feststellung der Arbeits-unfähigkeit individuell am posttraumati-schen Beschwerdekomplex orientiert. Siesoll primär möglichst kurz befristet sein undggf. entsprechend dem Beschwerdever-lauf um kurze Zeitspannen verlängert wer-den. Erfahrungsgemäß ist bei diesen Ver-letzungsgraden die unfallbedingte Arbeits-unfähigkeit spätestens nach 4 Wochenbeendet. Eine Verlängerung der verlet-

zungsbedingten Arbeitsunfähigkeit bedarfeiner somatisch belegbaren Begründung.4.Nachfolgende subjektive Beschwerden inKombination mit den objektiven Befundenrechtfertigen eine Fortdauer der Arbeitsun-fähigkeit.

Subjektive Beschwerden� Hochcervicaler/diencephaler Be-

schwerdekomplex mit Nacken-/Kopfschmerz

� Schmerzen, die bis hinters Augeziehen

� Gleichgewichtsstörungen� Übelkeit� Schlafstörungen� Schluckbeschwerden

Objektive Befunde� Endgradige passive und aktive

Bewegungsbehinderung derHWS, besonders der Rotationsbe-wegungen, mit reproduzierbarerSchmerzprovokation in definiertenEinstellungen

� Lokaler Muskelhartspann� Auffälliger HNO-Befund (ENG-

Befund)� Atypische Positionen im Kopfge-

lenk-/Atlas-axis-Bereich im Rönt-genbild

5.Krankengymnastische Mitbehandlung desakuten Verletzungsbildes vom 1. bis 5. (bis8.) Tag nach Unfall ist zu unterlassen. MitAufnahme der aktiven Physiotherapie sollder Einsatz analgetischer Medikamentereduziert sein.

6.Zu Beginn der Physiotherapie erscheinenvorsichtige axiale, entlastende Traktionensowie isometrische An- und Entspannungs-

73

übungen der Schulter- und Nackenmusku-latur sinnvoll. Diese Maßnahmen sinddurch lokale Kälteapplikation (Eis) zuergänzen.

7.Wärmeapplikation und passive Mechano-therapie haben im Behandlungsregime derakuten Verletzung (entspricht 3 bis 5 Tagenach Verletzung) keinen Platz.

8.Der enge Kontakt zwischen Physiothera-peuten und Verletztem dient neben derTherapie auch der Überprüfung und Ver-tiefung der Patientenmotivation. Behan-delnder Arzt und Physiotherapeut sollensich häufig über die Behandlungsfortschrit-te austauschen.

9.Andere Behandlungsformen wie Akupunk-tur, therapeutische Lokalanästhesie, Reflex-zonenmassage, Akupressur werden zurBehandlung der akuten HWS-Beschleuni-gungsverletzung abgelehnt.

V. Feststellung zur gutachterlichenBewertung von Beschleunigungs-verletzungen der HWS

1.Nicht jede HWS-Beschleunigungsverlet-zung bedarf der Begutachtung. Wichtig isttrotzdem, dass durch den behandelndenArzt die erzielte Beschwerdefreiheit unddie Wiederherstellung der freien Beweg-lichkeit nachvollziehbar dokumentiert wird.Ein wichtiges Dokumentationskriterium istdie Erfassung des «Krankheitsverhaltens»des Verletzten vor dem Unfall.

2.

Ein gewisser Prozentsatz Unfallbeteiligterklagt Beschwerden über das erste Unfall-jahr hinaus. Angegeben werden Nacken-Hinterhauptschmerzen, Schulter-Arm-Be-schwerden, Schwindel. Nach den bisheri-gen Erfahrungen können diese Beschwer-den sowohl somatischer als auch psycho-somatischer Ursache sein.

2.1Der chronische Nacken-/Hinterhaupt-schmerz ist bei Nachweis unfallbedingtersegmentaler Fehlstellungen im Röntgenbild(Funktionsaufnahmen) auch nach 1 Jahr alsUnfallfolge anzusehen, sofern das betrof-fene Segment auch reparative Sekundär-folgen (z. B. Spondylose) aufweist, um somehr, wenn eine manualmedizinisch seg-mentale Diagnostik diese als schmerz-ursächlich belegt!

2.2Degenerative Veränderungen spielen beiden Problemfällen, d.h. bei den unerklär-lich verzögerten Verläufen zahlenmäßigeine untergeordnete Rolle. Sie sind in allerRegel nicht die Erklärung für die persistie-renden subjektiven Beschwerdebilder.Haben degenerative Veränderungen be-reits vor dem Unfall zu Funktionseinbußengeführt, ist, wenn objektivierbare Verlet-zungsfolgen fehlen, davon auszugehen,dass spätestens nach einem Jahr der Statusquo ante wieder erreicht ist.

3.In Deutschland sollen Erstgutachter bei derEinschätzung solcher VerletzungsbilderChirurgen oder Orthopäden sein. DieseFachärzte verfügen über die meisten doku-mentierten Untersuchungs-, Behandlungs-und Begutachtungskenntnisse. Neurologenund Neuropsychologen, Neurochirurgen,Ophthalmologen und HNO-Ärzte können

74

bei begutachtungsbedürftigen Befundenals Zusatzgutachter fungieren.4.Andere Fachärzte wie Ärzte für Anästhe-sie, Ärzte für Psychiatrie, Neuropsycholo-gen, Ärzte mit manualmedizinischemSchwerpunkt und solche, mit Behandlungs-konzepten durch therapeutische Lokal-anästhesie, haben einen Platz in derBehandlung des chronischen Beschwerde-bildes.

Ihre Mitwirkung bei Gutachtenerstellungbeschränkt sich jedoch auf die Beantwor-tung gezielter Fragen des Erstgutachters.Voraussetzung für die Bearbeitung gutach-terlicher Fragen, die mit einem solchen Ver-letzungsbild in Zusammenhang stehen,sind fundierte Kenntnisse und Erfahrungenin deren Begutachtung.

5.Als Zusatzgutachter soll bei Hinweis aufneurogene Schadenskomponente ein Arztfür Neurologie fungieren. Von seiner Be-funderhebung hängt ab, ob in Einzelfällenandere Fachärzte hinzugezogen werden.

6.Sämtliche Befunde sollen grundsätzlich zurGutachtenerstellung nach abgeschlosse-ner, kompletter Diagnostik der Akutverlet-zung dem Gutachter vorliegen.

6.1

Bei klinisch gesichertem Hinweis auf eineNervenwurzelbeteiligung (nervenärztlicherBefund) soll neuerlich eine segmentbezo-gene computertomographische Diagnostikerfolgen, diese entscheidet über die Zu-ziehung eines Neurochirurgen.

7.Die Erarbeitung eines Erhebungsbogens,in dem Akutbefunde und Heilverlauf doku-mentiert werden, erscheint sinnvoll. Erkönnte ein brauchbares Zusatzinstrumentbei der Gutachtenerstellung sein.

VI. Schlussbemerkung

Im deutschsprachigen Raum beschreibendie Begriffe „HWS-Schleudertrauma“,„Peitschenschlagverletzung“, und auch„Beschleunigungsverletzung“ nicht denKörperschaden, sondern sie skizzierenden Unfallmechanismus. Sie sind als wis-senschaftlich-medizinische Diagnoseum-schreibung ungeeignet. Als Diagnosebegriff soll vornehmlich

„(komplexe) Distorsion des Nackens“oder

„(komplexe) Distorsion der HWS“

verwendet werden (ggf. mit dem Zusatz:„nach Beschleunigungstrauma“). Es wärewünschenswert, wenn im anglo-amerikani-schen Sprachraum entsprechende Begriffe

75

Anlage 10

Fragenkatalog zur Sachaufklärung

1. Wie hat sich das beobachtete Ereig-nis genau zugetragen bzw. war derVersicherte in das Unfallgescheheninvolviert?

2. Nur bei Auffahrunfällen mit vorange-gangener HWS-Distorsion:Welche Artvon Kollision (Heck-, Frontal-, Seiten-und Mehrfachkollision usw.) fandstatt?• Wie hoch war die Geschwindig-

keit beider Fahrzeuge?• In welcher Höhe war die Kopf- und

Nackenstütze eingestellt?• War der Versicherte angegurtet?• Wer war Verursacher des Unfalles?

3. Gab es Zeugen (bitte genau nament-lich und mit Adresse benennen)?

4. Wurde das Ereignis (teilweise) aufeine ungewöhnliche Weise erlebt?

• als sei man nicht Teil des Gesche-hens

• dass automatisch gehandelt wurde(z. B. geschrien), ohne dass mansich dazu bewusst entschlossenhätte

• z. B. schneller oder langsamer(Zeitlupe)

• als unwirklich (wie ein Film)• in einem Zustand der Verwirrung;

oder Probleme, sich noch in Zeitund Raum zu orientieren

• als ob man gar nicht betroffen sei• als ob man darüber schwebt

• mit nur bruchstückhafter, unvollstän-diger Erinnerung

5. Wie hat sich der Versicherte direktnach dem Unfall verhalten (z. B. ersteHandlungen nach dem Unfall, kör-perliche Reaktionen wie Übelkeit,Blässe, Ohnmacht usw.)?

6. Wann hat der Versicherte erstmalseinen Arzt aufgesucht? Was passier-te bis zur Erstkonsultation?

7. Wem wurde erstmals über dasGeschehen berichtet?

8. Erlebt der Versicherte das Unfallge-schehen immer wieder, z. B. in Alp-träumen? Ggf. wie oft?

9. Wirkt sich das Nacherleben desUnfalles auf sonstige Art und Weiseaus? Wie?

10. Welche Probleme belasten den Versi-cherten nach dem Unfall konkret?

11. Liegen familiäre, berufliche odersoziale Probleme beim Versichertenvor? Ggf. welche?

12. Wann sind solche Probleme erstmalsaufgetreten bzw. seit wann bestehendiese?

13. Ergeben sich Hinweise darauf, dassbereits früher oder parallel zum Unfall

76

andere traumatische Erfahrungengemacht wurden (andere Gewalter-fahrungen, Unfälle, Verlust naheste-hender Personen, Wohnungsein-brüche etc.)

14. Kam es bereits zu zusätzlichen Bela-stungen im Umgang mit Kollegen, mitanderen Stellen (medizinischer Not-dienst o. ä.) oder auch mit Angehöri-gen, Freunden oder Bekannten (z. B.Bemerkungen derart, man solle sichnicht so anstellen oder man sei ja sel-ber schuld)? Berichtet der Versicherte,dass ihm Misstrauen entgegenge-bracht wird/wurde bzgl. seinesUnfallerlebnisses?

15. Ist der Versicherte penibel (überkor-rekt)?

16. Welche Anforderungen stellt der Ver-sicherte an sich und seine Arbeit (Per-fektionismus)?

17. Ist er den Anforderungen bei derArbeit und im Privatleben nach demUnfall (noch) gewachsen (Hinweiseauf Konzentrationsstörungen, Überla-stungen)? Kann der Arbeitsplatz fort-dauernd erhalten werden?

Die vorgenannten Fragen sind oftmals anmehrere Verfahrensbeteiligte z. B. Versi-cherten, Arbeitgeber, Ärzte, Zeugen zustellen, um einen umfassenden Eindruck zugewinnen.

77

Anlage 11

Fachkliniken für stationäre Reha-Maßnahmen bei psychischenStörungen

1. Stationäre Einrichtungen im Zuständigkeitsbereich des LVBG Südwest-deutschland

• Psychosomatische Fachklinik • Kliniken SchmiederKurbrunnenstr. 12 – Klinik Konstanz –67098 Bad Dürkheim Eichhornstr. 68

78464 Konstanz

• Klinik Reichenbach • Psychiatrisches LandeskrankenhausBergstr. 38 Heidelberger Str. 1a76337 Waldbronn 69168 Wiesloch

• Zentrum für Psychiatrie • Klinikum Karlsbad-LangensteinbachWeissenhof Abt. Schädel-Hirn-Verletzte74189 Weinsberg Guttmannstr. 1

76307 Karlsbad

• Universitätsklinik Freiburg • Universitätsklinik fürAbt. für Psychiatrie und Psychiatrie und PsychotherapiePsychotherpie Osianderstr. 24Hugstetter Str. 55 72076 Tübingen79106 Freiburg

2. Stationäre Einrichtungen außerhalb des Zuständigkeitsbereiches desLVBG Südwestdeutschland, die mit UV-Trägern zusammenarbeiten

• Klinik Flachsheide • Klinik am RosengartenAbt. Psychosomatik und Fachklinik für konservative OrthopädiePsychotherapie und NeurologieForsthausweg 1 Westkorso 2232105 Bad Salzuflen 32545 Bad Oeynhausen

(Diese Auflistungen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit)

78

79

Anlage 12

Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage bei psychischenStörungen

Sehr geehrte,

wir bitten, uns nach Untersuchung d. Ver-letzten ein Gutachten zur Klärung derZusammenhangsfrage zu erstatten.

wir bitten, uns nach Aktenlage ein Gut-achten zur Klärung der Zusammenhangs-frage zu erstatten.

Nach unseren Feststellungen ist von fol-gendem Sachverhalt auszugehen:

Wir bitten, in Ihrem Gutachten nach Dis-kussion bzw. mit Begründung folgendeFragen zu beantworten:

1. Welche Gesundheitsstörungen liegenauf Ihrem Fachgebiet vor?

2. Besteht zwischen dem Unfall und denGesundheitsstörungen ein ursächli-cher Zusammenhang?

2.1 Lag bereits vor dem Unfallzeitpunkteine psychisch relevante Vorerkran-kung/Schadensanlage (insbesonde-re eine besondere prätraumatischePersönlichkeitsstruktur) im Sinne einesVollbeweises vor?

2.2 War das Unfallereignis vom undseine organischen Auswirkungenihrer Eigenart und Stärke nach uner-setzlich, d. h. nicht mit anderen all-

täglich vorkommenden Ereignissenaustauschbar (also Ursache im Sinneder Entstehung) oder

2.3 war eine entsprechende Vorerkran-kung/Schadensanlage (die unter Nr.1 bewiesen ist) so leicht ansprech-bar, dass sie gegenüber den psychi-schen Auswirkungen des Unfallereig-nisses die rechtlich allein wesentlicheUrsache ist (sog. Gelegenheitsursa-che) oder

2.4 wurde die bestehende Vorerkran-kung/Schadensanlage in ihrer Ent-wicklung durch das Unfallereignis –dauernd oder vorübergehend – ver-schlimmert (also Ursache im Sinneder Verschlimmerung)?

3. Welche Gesundheitsstörungen sindzusammenfassend ursächlich auf denUnfall vom zurückzuführen und somitals Unfallfolge zu berücksichtigen?

4. Für welchen Zeitraum ist die Arbeits-unfähigkeit und Behandlungsbedürf-tigkeit, zumindest im Sinne einerwesentlichen Teilursache, durch dieUnfallfolgen bedingt bzw. ab wannsind die Unfallfolgen derartig in denHintergrund getreten, dass die weite-re Arbeitsunfähigkeit und Behand-lungsbedürftigkeit im wesentlichendurch unfallunabhängige Faktoren

80

bedingt ist (sog. Verschiebung derWesensgrundlage)?

5. Welche weiteren Behandlungs-/the-rapeutischen Maßnahmen halten Sieunfallbedingt und für wie lange erfor-derlich, um die Erwerbsfähigkeitder/des Versicherten zu bessernbzw. wieder vollständig herzustellen?

6. Wann kann voraussichtlich mit einerArbeits- und Belastungserprobung(stufenweise Wiedereingliederung indas Erwerbsleben) begonnen wer-den?

oder

ist bereits zum jetzigen Zeitpunktabsehbar, dass aufgrund der beste-henden Unfallfolgen respektive vonNicht-Unfallfolgen Arbeitsfähigkeitnicht mehr eintreten wird?

7. Ist die/der Versicherte körperlich/psychisch dem Grunde nach fürMaßnahmen der beruflichen Rehabi-litation geeignet?

8. Falls die/der Versicherte für Maß-nahmen der beruflichen Rehabilita-tion nicht geeignet ist, welche ande-ren Tätigkeiten sind der/dem Versi-cherten unter Berücksichtigung despositiven Leistungsbildes zumutbar?

9. Wie hoch schätzen Sie die unfallbe-dingte Minderung der Erwerbsfähig-keit ab ein?

10. Für den Fall einer dauernden Ver-schlimmerung:Liegt eine abgrenzbare oder einerichtunggebende Verschlimmerungvor?

Wie hoch ist derzeit der unfallbe-dingte abgrenzbare Verschlimme-rungsanteil einzuschätzen?

11. Wann halten Sie eine Nachuntersu-chung für erforderlich?

Falls zur Beantwortung der Beweisfrageneine Zusatzbegutachtung (Ärzte andererFachgebiete) oder eine weitergehendeBefundung (Röntgenologe/klinischer Psy-chologe) erforderlich sein sollte, bitten wirSie, diese zu veranlassen.Die von Ihnen im Rahmen der Begutach-tung erhobenen Daten übermitteln Sie imRahmen Ihrer Auskunftspflicht gemäß §100 SGB X.

Für Ihr Gutachten erhalten Sie Gebührennach Ltnr. 84 des AbkommensÄrzte/Unfallversicherungsträger. Bittegeben Sie uns Ihr Geldinstitut an.

Im übrigen verweisen wir auch auf die bei-gefügten Merkblätter.

Mit freundlichen Grüßen

Im Auftrage

Anlagen

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Arbeitsunfall und psychische Gesundheitsschäden · LVBG LANDESVERBAND SÜDWESTDEUTSCHLAND DER GEWERBLICHEN BERUFSGENOSSENSCHAFTEN HEIDELBERG Arbeitsunfall und psychische Gesundheitsschäden