ARTERİYOVENÖZ FİSTÜL KANÜLASYONUNDA KULLANILAN FARKLI İĞNE PONKSİYON

TEKNİKLERİNİN AĞRI VE CİLT HASARINA ETKİSİ

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMUANTALYA KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

HEMODİYALİZ ÜNİTESİ

EŞREF ERTAN ÇİÇEK

• Ağrı, kronik bobrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastalarda sık gorulen ve yaşam kalitesini bozan bir semptomdur.

AĞRI VE HEMODİYALİZ

Tander B, Durmuş D, Akyol Y, Canturk F. Quality of life, painand depression in patients with hemodialysis. Rheumatism2008;23(3):72–6.

AMAÇ:

• Hemodiyalizde üç farklı fistül iğne ponksiyon tekniğinincilt hasarına ve ağrı düzeyine etkisini araştırmak

• Ponksiyon sonucu oluşan cilt hasar alanı ile ağrı arasındailişki olup olmadığını tespit etmektir.

UYGULANAN PONKSİYON TEKNİKLERİ

KONİK YÜZEY YUKARI KONİK YÜZEY AŞAĞI KONİK YÜZEY YANA

LİTARATÜR

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/va_rec.htm

ARAŞTIRMA ÖNERİLERİ

LİTARATÜR

Crespo Montero ve arkadaşları;

Crespo Montero R, Rivero Arellano F, Contreras Abad MD, Martinez Gomez A, Fuentes Galan MI, Pain degree and skin damage during arterio-venous fıstulaPuncture. EDTNA/ERCA,XXX 2004; 4:210.

Upward bevel (konik yüzey

yukarı) görsel ağrı skalası düzeyi

Downwardbevel( konik yüzey aşağı)görsel ağrı

skalası düzeyi>

Aynı çalışmada;

Crespo Montero R, Rivero Arellano F, Contreras Abad MD, Martinez Gomez A, Fuentes Galan MI, Pain degree and skin damage during arterio-venous fıstulaPuncture. EDTNA/ERCA,XXX 2004; 4:211.

LİTARATÜR

Upward bevel (konik yüzey

yukarı) cilt kesi uzunluğu

Downward bevel( konik yüzey

aşağı) cilt kesi uzunluğu

>

LİTARATÜR

• A.D Akyol ve arkadaşlarının yaptığıçalışmada, hastaların AVF girişimuygulamalarında kullanılan giriştekniklerinin (iğne ucu yukarı ve aşağı)ağrı oluşumunda etkili olduğu (sözel vegörsel kıyaslama ölçeği ağrı skorlarında,iğne ucu yukarı girişimin ağrı skorununiğne ucu aşağı girişime göre daha düşükolduğu) , ancak kullanılan tekniklerarasında anlamlı farklılık olmadığınısaptamıştır. (p>0.05).

Akyol AD, Mertbilek A, Kara L, Karadeniz D. Arteriovenöz Fistül Kanülasyon İşlemi Sırasında Kullanılan Giriş Tekniklerinin Ağrı Düzeyine Olan Etkisinin Saptanması. Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015;1:10-18

• Sabitha ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hemodiyaliz hastalarında AVF kanülasyonunun önemli bir ağrı nedeni olduğunu bulmuşlar, avf nedeniyle ağrı tarifleyen gruba kriyoterapi uygulamışlar ve ağrının istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldığını tespit etmişlerdir.

LİTARATÜR

. P B S, Khakha DC, Mahajan S, Gupta S, Agarwal M,Yadav SL.Effect of cryotherapy on arteriovenous fistula puncturerelatedpain in hemodialysis patients. Indian J Nephrol2008;18(4):155–8.

MATERYAL VE METOD

24/3/2016 tarih ve 76/6 karar numaralı etik kurul izni ,Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan alındı.

Çalışmaya 18 yaşından büyük , 20’si erkek 10’u kadın bilgilendirilmiş onamları alınan 30 hasta ile başlandı.

Çalışma tam deneysel, tek kör olarak tasarlandı.

ARAŞTIRMAYA DAHİL EDİLME KRİTERLERİ

18 yaş üzeri olmak.

Nondiyabetik olmak.

En az üç aydır aynı arteriyovenöz fistülden diyalize girmek.

Mental retardasyonu bulunmamak.

Gebe veya gebelik şüphesi olmamak.

Psikiyatrik bir rahatsızlığı bulunmamak

Çalışma ekibi ile aynı konuşma dilini kullanmak

UYGULAMA

• Hastalara «konik yüzey yukarı, konik yüzey yana, konik yüzey aşağı»şeklinde üç farklı ponksiyon tekniği ile girişim rastgele sıralı olarak iki keztekrarlandı.

• Girişimler aynı hastaya aynı hemşire tarafından yapıldı.

• Girişim öncesi cilt antisepsisi klorheksidin glukonatlı antiseptikle sağlandı.Herhangi bir lokal anastezik preparat kullanılmadı.

• Bir önceki girişim yerinden 1,5 cm den daha fazla uzaklaşılmadı.

• 16 G fistül iğnesi kullanıldı.

• Girişim sonrası hastaların farklı bir hemşire tarafından SKÖ ve GKÖ ağrıdüzeyleri kayıt edildi.

• Hemodiyaliz sonunda iğne çekilip kanama durduktan sonra oluşan cilt hasarı ölçüm skalalı büyüteç kullanılarak fotoğraflandı

• Görüntüler photoshop programına aktarılarak oluşan cilt hasar alanı milimetrekare cinsinden hesaplandı

• Ağrı düzeyleri ve cilt hasar alanları SPSS 18 programında analiz edildi.

UYGULAMA

ÇALIŞMAMIZDA CİLT HASARININ ÖLÇÜLMESİ

Çalışmamızda cilt hasarı ölçümü fistül kanaması durduktan sonra 8xbüyütmeli Mitutoyo büyüteç ve 183-101 kodlu (0,1 mm ölçüm aralıklı) ölçeğikullanılarak oluşan cilt hasarı fotoğraflanmış ve Photoshop CS6 programınınölçüm özelliği kullanılarak fotoğraf üzerinde cilt hasarının alanıölçümlenmiştir.

AĞRI

Uluslararası Ağrı Araştırma Teşkilatına (IASP) göre ;

• Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel bir deneyimdir. (Raj2000)

• Bu nedenledir ki, ağrı dediğimiz deneyimi değerlendirirken fiziksel boyutunun yanı sıra öznelliği de göz önünde bulundurulmalı ve bu konuda hastanın ağrı bildirimi esas alınmalıdır.

Eti-Aslan F Ağrı Değerlendirme Yöntemleri C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2002, 6(1) :

Ağrı kişiye özel bir duyum olduğu için en güvenilir tanımlayıcı hastanın kendisidir!

http://www.memurlar.net/album/6063/29.resim

Mazlumu getirin bana!

https://www.youtube.com/watch?v=HbvVsKdagrY

ÇALIŞMAMIZDA AĞRININ ÖLÇÜLMESİ

SÖZELKATEGORİ ÖLÇEĞİ (SKÖ) :

Basit tanımlayıcı ölçek olarak da adlandırılmakta olup, bu ölçek hastanın ağrı durumunu tanımlayabileceği en uygun kelimeyi seçmesine dayanır.

Ağrı şiddeti hafiften dayanılmaz dereceye kadar sıralanır.

Hastadan bu kategorilerden durumuna uygun olanı seçmesi istenir

Eti-Aslan F Ağrı Değerlendirme Yöntemleri C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2002, 6(1) :

Melzack ve Katz 1992

GÖRSEL KIYASLAMA ÖLÇEĞİ (GKÖ):

Bir ucunda ağrısızlık diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı yazan 10cm’lik bir cetvel üzerinde hasta kendi ağrısını işaretler.

Cline, Herman, Show ve ark. GKÖ de standardizasyonu sağlamak amacıyla yaptıkları çalışmada GKÖ nin dikey kullanımının hastalar tarafından daha iyi anlaşıldığı belirlenmiştir.

Bizim çalışmamızda daha hassas ölçüm için 20 cmlik dikey ölçek kullanılmıştır.

ÇALIŞMAMIZDA AĞRININ ÖLÇÜLMESİ

0,6600

0,4658

0,5888

0,0000

0,1000

0,2000

0,3000

0,4000

0,5000

0,6000

0,7000

KONİK YÜZEY YUKARI KONİK YÜZEY AŞAĞI KONİK YÜZEY YANA

CİL

T H

AS

AR

AL

AN

I (m

m2

)

GİRİŞİM ŞEKLİ

GİRİŞİM ŞEKLİNE GÖRE ÖLÇÜLEN CİLT HASARI (mm2)

KONİK YÜZEY AŞAĞI < KONİK YÜZEY

YUKARI p<0,05

KONİK YÜZEY AŞAĞI < KONİK YÜZEY YANA

p<0,05

KONİK YÜZEY YANA < KONİK YÜZEY YUKARI

p>0,05

BULGULAR

58,3%

22,9%

16,7%

0,0%2,1%

74,4%

16,3%

4,7% 2,3% 2,3%

67,4%

26,1%

6,5%0,0%

0,0%0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

HAFİF RAHATSIZ EDİCİ ŞİDDETLİ ÇOK ŞİDDETLİ DAYANILMAZ

SK

Ö C

EV

AP

YÜ

ZD

ES

İ

SKÖ VERİLEN CEVAPLAR

GİRİŞİM ŞEKLİNE GÖRE SÖZEL KATEGORİ ÖLÇEĞİNE VERİLEN CEVAP YÜZDELERİ

KONİK YÜZEY YUKARI

KONİK YÜZEY AŞAĞI

KONİK YÜZEY YANA

BULGULAR

P>0,05

BULGULAR

36,7679

46,3929

39,6786

,0000

5,0000

10,0000

15,0000

20,0000

25,0000

30,0000

35,0000

40,0000

45,0000

50,0000

KONİK YÜZEY YUKARI KONİK YÜZEY AŞAĞI KONİK YÜZEY YANA

AĞ

RI

DÜ

ZE

Yİ

GİRİŞİM ŞEKLİ

GKÖ AĞRI DÜZEYLERİ Grafik-3

P>0,05

GKÖ AĞRI DÜZEYİ İLE CİLT HASARI ARASINDAKİ İLİŞKİ

KYAŞ r=0,114 p>0,05 İlişki yok

KYYA r=-0,105 p>0,05 İlişki yok

KYYU r=-0,373 p=0,46 Negatif yönde zayıf ilişki

TARTIŞMA

Hastalarla yaptığımız görüşmelerde AVF ponksiyonunda oluşan cilthasarının hastalar için estetik anlamda önem arz ettiği görülmüştür.

Farklı ponksiyon teknikleri arasında oluşan cilt hasarı bakımından anlamlıfarklılık olabilmektedir.

Cilt hasarının azalması ve dolayısıyla oluşan yara izlerinin azalmasıylabirlikte, bireyin özgüven ve yaşam kaliteside pozitif yönde artış olabilir.

Arteriyovenöz fistüllerde kullanılan farklı ponksiyon tekniklerinin AVFsağkalımı üzerine etkilerini araştıran çalışmalara ihtiyaç vardır.

Farklı ponksiyon tekniklerinin kanama durma süresine etkisinin araştırılmasıplanlanmaktadır.

Çalışmamızda cilt hasar ölçümü yapılmıştır. Daha ileri yöntemlerle farklı ponksiyontekniklerinin damar endoteline verdiği hasar değerlendirilebilir.

AVF ponksiyonunda oluşan cilt hasarı ile ağrı arasında bir ilişki bulunamamıştır.Uzun süredir kullanılan fistüllerde sinir hasarı ve buna bağlı his kaybı, üremiknöropati gibi faktörlerin buna sebep olabileceği düşünülebilir.

Çalışma örneklem sayısı artırılarak tekrar edilebilir.

TARTIŞMA