INFECŢII NOSOCOMIALE – actualităţi, perspective

Specialitatea de boli infectioaseSpecialitatea de boli infectioase SPECIALITATEA DE BOLI INFECTIOASE,

INCOTRO ? W. Stewart, ministru al Sanatatii In SUA, facea In 1967 o afirmatie care astazi ni se pare dezarmanta prin naivitatea ei: "Avem mijloacele pentru ca In scurt timp sa eradicam bolile infectioase!". In prezent, dupa patru decenii, peste 40% dintre consultatiile medicale sunt solicitate din cauza... infectiilor!

1. INFECTIILE EXISTA! Cresterea incidentei patologiei infectioase este un fapt Ingrijorator; din pacate, ritmul acestei cresteri a sporit semnificativ si este In oarecare masura dependent de doua provocari ale timpului nostru:

1.1 "Infectii fara frontiere!" Globalizarea a favorizat o diseminare semnificativa a anumitor infectii, pe a caror harta "petele albe" s-au redus de multe ori pana la disparitie; un exemplu concludent Il poate reprezenta infectia HIV. Aceasta evolutie este determinata In primul rand de fluxurile populationale, dar si de calatoriile turistice sau profesionale; In unele cazuri contribuie si circulatia tehnologiei (accesul tot mai larg la tehnici medicale invazive favorizand infectiile nosocomiale) sau circulatia marfurilor (importurile de animale si de alimente proaspete). Intr-o asemenea situatie pot fi Incadrate: unele infectii cronice/cu evolutie prelungita: infectia HIV, infectii cu unele virusuri hepatitice, tuberculoza; infectii considerate "reversul" progresului medical: fie al invazivitatii (infectii nosocomiale), fie al capacitatii de a mentine In viata pacienti cu probleme severe de sanatate (infectii la imunodeprimati); unele epidemii cu risc major de extensie geografica: gripa (amenintarea gripei aviare In perioada 2003- 2004, dar mai ales a unei pandemii fiind extrem de actuale), SARS (epidemia din 2003 fiind limitata cu mari eforturi), malaria (cazuri de import, dar si reimpaludarea unor zone In care masurile de eliminare a vectorului devin deficitare), febre hemoragice (cazuri legate de turism, dar si de importul de animale).

1.2 "Presiuni fara frontiere!" Dificultatilor legate de o extensie a patologiei infectioase (ca frecventa si ca teritorii afectate) li se adauga si alti factori, cu impact important In primul rand material: rezistenta la antimicrobiene - costuri de regula sporite ale terapiei infectiilor cu asemenea germeni (infectii nosocomiale cu SAMR, VRSA, BGN sau fungi multirezistenti; infectii HIV sau HBV cu rezistenta indusa chiar de tratament; malaria In zona III); impactul asupra PIB poate fi semnificativ, mai ales In tarile unde acesta nu este foarte ridicat - exemplu: o diminuare a PIB cu 2-3% anual In tarile subsahariene, din cauza infectiei HIV si a malariei; bioterorismul - si necesitatea prevenirii si reactiei rapide la asemenea amenintari. Aceasta conjunctie de factori nefavorabili poate fi totusi controlata prin: SUPRAVEGHEREA SI PREVENIREA INFECTIILOR/REZISTENTEI GERMENILOR, DIAGNOSTICUL SI TERAPIA ADECVATA ALE INFECTIILOR + DISTRIBUIREA ECHITABILA A RESURSELOR MEDICALE ADECVATE (atat In teritoriu, cat si Intre categorii socio-economice) + FORMAREA PERSONALULUI CARE SA INGRIJEASCA ACESTI PACIENTI + CERCETARE MEDICALA IN DOMENIUL PATOLOGIEI INFECTIOASE

2. DACA INFECTII SUNT, NE TREBUIE INFECTIONIST? DA! 2.1 Argumentul istoric Infectionistii si-au dovedit utilitatea de-a lungul istoriei

medicinei; ei au eradicat variola, au contribuit semnificativ la limitarea incidentei poliomielitei (cu speranta eradicarii in anii urmatori). 2.2 Daca unele infectii pot fi tratate de medici de diverse specialitati, pot fi toate tratate de acestia? Nu! Cu o intensitate diferita In raport cu perioada, locul si contextul afirmatiei, s-a considerat ca activitatea infectionistului poate fi la fel de bine desfasurata si de medicii de familie sau de medicii internisti. Principalele argumente In favoarea unei asemenea situatii au fost: senzatia ca rata infectiilor este in scadere; dorinta de a unifica modul de pregatire de specialitate: internist-infectionist si de a reduce costurile legate de recursul succesiv la doi medici: infectionistinternist; a reduce presiunea asupra spitalelor, prin implicarea medicului de familie In tratarea unei patologii infectioase la domiciliu, daca starea de

1

INFECŢII NOSOCOMIALE – actualităţi, perspective

sanatate a pacientului o permite. Din pacate, o asemenea viziune s-a dovedit o utopie, iar astazi domeniul patologiei infectioase implica: Un volum important de informatii - legat de dezvoltarea simultana a domeniilor diagnosticului (mai ales a celui etiologic) si a terapiei antiinfectioase si patogenice. Un volum imens de munca - mai ales In tarile mai putin dezvoltate, unde patologia infectioasa poate depasi 50% din totalul afectiunilor pentru care sunt solicitate consultatii. Cateva studii recente argumenteaza eficienta sporita a Ingrijirii pacientilor cu infectii de medicii infectionisti: a. Comparand modul de prescriere a terapiei antimicrobiene, Gomez J. si colaboratorii (1996) gasesc sesc diferente semnificative In favoarea infectionistilor in privinta: - ratei de adecvare a terapiei initiale la etiologia ulterior demonstrata: 66% fata de 55%; - capacitatii de a adapta terapia In raport cu datele microbiologice obtinute: 57% vs 33%. b. Analizand consecintele unui numar de 14.005 consultatii efectuate de medici infectionisti, Yinnon AM (2001) constata: - reducerea medie a costului antibioticoterapiei cu 35% (mai mare In sectiile cu un consum mare de antimicrobiene); - adecvarea mai buna a terapiei la diagnosticul pacientului; - adoptarea unor masuri de profilaxie mai adecvate. c. Limitandu-se la domeniul infectiilor severe, Byl si colaboratorii (1999) constata urmatoarele diferente in favoarea infectionistilor: - terapie initiala adecvata - 74% vs 54%; - adaptare corecta a terapiei In raport cu datele de microbiologie obtinute - 97% vs 89%; - realizarea mai frecventa a Ingustarii spectrului microbian acoperit de terapie si trecerea mai frecventa la terapia pe cale orala. d. Luk W.K. (1998) constata mai multe deficiente In cazul Ingrijirii pacientilor cu infectii cu potential de severitate cert (au dezvoltat ulterior sepsis sever) de medici de alte specialitati: -19% erori de diagnostic (sau de evaluare a severitatii), valoare care pentru anumite subloturi creste la: - 46% la pacienti cu reactii adverse severe la antibiotice; - 32% la pacientii cu infectii intraabdominale. Aceste erori au fost justificate de existenta unor forme atipice de boala (51%), Ingrijirea unor cazuri rar Intalnite In respectiva specialitate (24%), implicarea unui microorganism rar Intalnit (15%), focar septic neobisnuit pentru un anumit germene (10%). Aceasta spinoasa problema a pozitionarii medicului infectionist In raport cu medici de alte specialitati ramane deschisa, dar, cu toate acestea, trei directii de actiune pot fi suficient justificate: - medicul internist este asaltat cu suficiente date noi din alte domenii ce Ii apartin in mod traditional pentru a nu mai fi incarcat suplimentar cu responsabilitati in patologia infectioasa; - medicul generalist poate Ingriji infectii usoare si, mai ales, trebuie "Inarmat" cu recomandari privind criteriile de severitate care impun internarea pacientului (a reduce presiunea asupra serviciilor spitalicesti de boli infectioase); - terapia cazurilor severe (ATI) impune cooperarea in cadrul unei echipe care sa includa infectionist - "Infectionistul este clinicianul cu una dintre cele mai dezvoltate capacitati de a Ingriji cazuri Incurcate, care ridica probleme majore de diagnostic si tratament". 2.3 Daca epidemiologia si microbiologia sunt necesare pentru prevenirea infectiilor, ele sunt si suficiente? Nu! Desi rolul clinicianului infectionist este adesea mai putin evidentiat In cazul controlului unor situatii epidemice particulare, avantajele implicarii acestuia sunt incontestabile: este cel In masura sa trateze pacientul/pacientii ce reprezinta sursa de infectie (daca sursa este identificata si umana); este mai capabil fata de colegii non-clinicieni sa evidentieze cazurile de boala cu manifestari fruste dintre contactii cazurilor-sursa; poate evalua clinic reactiile adverse ale vaccinarii si/sau chimioprofilaxiei; poate conduce studii clinice in domeniu; are capacitate formativa a altor clinicieni in respectivul domeniu. O situatie particulara importanta o reprezinta controlul infectiilor nosocomiale, domeniu In care clinicianul are abilitatile necesare pentru: a corela utilizarea antibioticelor si pattern-ul rezistentei la antibiotice; a colabora cu microbiologii pentru a se utiliza adecvat teste de sensibilitate la antibiotice. Eficienta acestei activitati poate fi foarte buna daca sunt respectati parametri de calitate, existand studii care au evidentiat un raport cost/beneficiu foarte bun: 2.000-8.000 USD/an de viata salvat prin prevenirea/tratarea infectiilor nosocomiale; 32.500 USD/an de viata salvat prin programul de combatere hipercolesterolemie; 130.000 USD/an de viata salvat de controlul mamografic anual. 2.4 Infectionistul si sanatatea

2

INFECŢII NOSOCOMIALE – actualităţi, perspective

publica Alaturi de activitatea pe care o poate desfasura in mod direct pentru controlul unor situatii epidemice, medicul infectionist Isi gaseste un loc important si In elaborarea politicilor de sanatate publica: este cel mai avizat pentru a elabora criteriile clinice ale unei definitii de caz si principiile de tratament; este cel mai In masura sa elaboreze politici de limitare a cresterii ponderii infectiilor cu germeni rezistenti (de exemplu: controlul terapiei antiinfectioase). In acest din urma caz particular - controlul utilizarii antibioticelor, infectionistul are cateva avantaje certe de pozitionare: este (in principiu) cel mai Indreptatit sa aplice politici in domeniul controlului terapiei antimicrobiene (si nu medici din management sanitar, farmacologi sau microbiologi care sa restrictioneze decizia clinica a unor clinicieni!); are un potential formator evident in educarea in spiritul unor asemenea politici ("ex cathedra", dar mai ales prin consulturile interdisciplinare realizate cu explicatiile de rigoare/si nu pur formale), inducand respingerea excesului de terapie, realizarea deescaladarii si a conversiei la terapia orala cand este posibil; este cel mai indicat sa adapteze politicile nationale/ internationale In acest domeniu la realitatile din spitalul/ comunitatea sa.

3. INFECTIONIST - DA, DAR SPITAL DE BOLI INFECTIOASE? DA! In intervalul de timp scurs de la afirmatia lui W. Stewart din 1967, In atitudinea fata de specialitatea de boli infectioase s-au conturat mai multe nuante; Intre acestea, acceptarea utilitatii infectionistilor, dar nu si a spitalelor de boli infectioase. Atitudine conturata In regiuni In care ponderea patologiei infectioase a fost/este redusa, ea nu se poate sustine In tari In curs de dezvoltare, In care acesta este capitolul majoritar al patologiei Intalnite. Mai ales pentru aceste zone, In care resursele materiale pot fi deficitare, sectiile, dar si spitalele de boli infectioase sunt justificate deoarece permit constituirea: unei concentrari de resurse materiale si umane; unei activitati de formare integrata a personalului medical de mai mare amploare; unor premise pentru activitatea de cercetare stiintifica.

4. STADIUL ACTUAL "Nu putem merge mai departe daca nu stim cine suntem!" Iata o afirmatie care ne determina sa analizam deficientele, dar si avantajele care exista in prezent in domeniul bolilor infectioase. 4.1 Plusuri traditia existenta specialitatii de boli infectioase In Romania, cu o istorie Incarcata de numele unor personalitati remarcabile prin activitatea lor didactica sau administrativa: Matei Bals, Marin Voiculescu, Mircea Angelescu, Florin Caruntu. factorul uman (cantitativ) un numar de infectionisti nu foarte redus In comparatie cu alte state europene (aprox. 20 la 1.000.000 de locuitori, la jumatatea clasamentului Intocmit de UEMS privind acoperirea populatiei cu infectionisti). baza materiala si structura organizatorica - existenta unor spitale de boli infectioase care Ingrijesc cazuri complexe: spitalele din Constanta (0,765), Timisoara (0,739), Craiova (0,722), IBI "Matei Bals" (0,716) au un ICM al cazurilor Ingrijite In prima jumatate a anului 2004 care depaseste media nationala a ICM (0,711). existenta unor programe nationale de combatere HIV, TBC. posibilitatea perpetuarii specialitatii prin existenta unui program de formare a rezidentilor In specialitatea de boli infectioase. 4.2 Minusuri pacienti -adresare tardiva a pacientilor mai frecvent fata de tarile dezvoltate, cu importanta deosebita In infectii acute, dar si In unele cronice (exemplu: descoperirea pacientilor cu infectie HIV In stadii avansate de boala). deficit de formare a) "Greaua mostenire" din perioada de dinainte de 1989: formare lacunara in raport cu dezvoltarea domeniului cauzata de: -conversia in infectionisti din epidemiologi/microbiologi fara pregatire pe masura, mai adesea In acest domeniu din cauza implicatiilor politice ale domeniului sanatatii publice, ceea ce a determinat utilizarea Inca si mai frecventa a favoritismelor si a firului rosu scurt agravata de: programul de pregatire prea Ingust si accesul limitat la informatia noua din lumea occidentala In special In ultimii ani Inainte de 1989. Perpetuarea "grelei mosteniri" dupa 1989: -adancirea decalajului informational In anii '90, perioada care din pacate a fost caracterizata de acces redus la informatie In conditiile progresul exploziv al specialitatii (corectat ulterior partial prin extinderea retelei informationale Internet); -diversificarea formelor de penetrare/promovare in

3

INFECŢII NOSOCOMIALE – actualităţi, perspective

sistem in absenta sau In dispretul criteriilor de valoare; - presiunea continua exercitata de companiile farmaceutice In favoarea unui/unor anumite produse, favorizata de introducerea pe scara larga a antimicrobienelor. Antibioticele si-au crescut brusc ponderea valorica pe piata medicamentelor, atingand 25% din totalul acesteia. NB: O atitudine "corectoare" a imaginii nesustinuta de realitatea din sistemul medical ne-ar trimite la teoria maioresciana a "formei fara fond", reflectata si de versurile eminesciene: "E usor a scrie versuri/ Cand nimic nu ai a spune/ Insirand cuvinte goale/ Ce din coada au sa sune!". deficit de indrumare - neglijarea rolului de for metodologic al marilor centre si In domeniul formularii de protocoale de diagnostic si tratament, In patologia care nu se regaseste In programe nationale, agravata de abordari lacunare, din perspectiva unor interese particulare; - absenta structurilor adecvate si suportului pentru comunicare cu spitalele de boli infectioase din teritoriu, cu alte specialitati care ingrijesc infectii; - audienta redusa/dezinteresata de aspectul formativ al multor cursuri postuniversitare In domeniul patologiei infectioase (tip: "Am bifat-o si pe aceasta!", "E util la dosar!"), favorizata si de lipsa de atractivitate/interactivitate a unora dintre aceste cursuri. organizare sistem medical - numar insuficient de infectionisti: favorizat de lipsa locurilor de infectioni sti la rezidentiat pentru mai multi ani; se ajunge inevitabil la suprasolicitarea celor deja existenti In sistem In conditiile In care numarul de pacienti cu patologie infectioasa nu se diminueaza (iar numarul de prezentari sporeste din cauza patologiei cronice reprezentate de hepatite virale, infectie HIV). Aceasta diminueaza calitatea actului medical (In special a componentei sale educative), Impiedica pensionarea unor medici care sunt nevoiti sa ramana In activitate pentru a acoperi deficitul de cadre; - repartizare inegala In teritoriu: suprasolicitare predominant in centrele regionale; - atribuirea de responsabilitati In domeniul programelor nationale/internationale de supraveghere a bolilor infectioase si a rezistentei germenilor in mod preponderent epidemiologiei si microbiologiei medicale nonclinice, ceea ce a condus la neglijarea unor probleme cu impact clinic major In aceste domenii sau la participari formale (ex.: lipsa datelor la nivelul ESAC In 2003). impact minim stiintific pe plan international Toate cele prezentate au contribuit la absenta cvasiconstanta a autorilor romani cu prezentari stiintifice la congrese, dar nu si din salile acestora, a articolelor publicate, a studiilor internationale cu finantari guvernamentale (si nu de companie farmaceutica). Toate aceste minusuri se reflecta Intr-un deficit major de imagine a infectionistilor. NB: Eforturile uneori remarcabile In privinta Ingrijirii pacientilor si a sistemului de supraveghere a unor infectii nu sunt sustinute pe plan stiintific, iar o atitudine de genul "noi facem/stim mai bine decat ei" poate fi doar paguboasa In noua era a globalizarii.

5. OPORTUNITATI 5.1 Infectiile, ca amenintare la adresa securitatii Indiferent unde ne-am afla pe o axa

situata Intre pesimismul total al lui "din aceasta mocirla nu iesim - nu Ii mai ajungem din urma niciodata" si optimismul exagerat al lui "noi suntem atat de buni cu atat de putine resurse", nu am putea sa negam faptul ca In prezent exista o oportunitate majora la nivel global legata de importanta acordata problemei de securitate nationala, regionala, globala reprezentata de boli infectioase prin: alarmele epidemiologice si bioterorism; pandemia HIV: factor geopolitic In Africa si Asia de Sud-Est; problema rezistentei la antibiotice. 5.2 Programele lansate de UE si SUA Participarea la programele de supraveghere epidemiologica, dar si de cercetare stiintifica ale UE este permisa Romaniei In calitate de tara candidata la aderare; de asemenea, Romania are un statut favorizat pentru a accede la programele finantate de National Health Institute (SUA) din cauza ratei ridicate a saraciei si a riscului ridicat de probleme de patologie infectioasa semnificativa (pondere, severitate, costuri). O asemenea participare ar putea aduce, In cazul In care ar fi realmente de substanta: - un plus de imagine; - unele resurse financiare In domenii de interes, deficitare in prezent; - posibilitatea argumentarii pentru obtinerea de fonduri suplimentare din resurse interne (cofinantari). In cazul particular al UE, oportunitatile sunt cu

4

INFECŢII NOSOCOMIALE – actualităţi, perspective

atat mai importante cu cat domeniul patologiei infectioase este amplu abordat de cele doua programe majore In privinta sanatatii: a. Programul de sanatate publica (2003-2008) Planul actual de actiune In privinta sanatatii publice contine trei obiective majore, fiecare dintre acestea interesand si patologia infectioasa: supravegherea permanenta si mai buna cunoastere a starii de sanatate - prevede realizarea de baze de date, inclusiv privind bolile transmisibile; reactia rapida la diverse amenintari la adresa starii de sanatate - in primul rand cele determinate de factori infectiosi; prevenirea afectiunilor si promovarea sanatatii populatiei -incluzand si actiuni de educare In combaterea bolilor infectioase, cu subcomponenta programelor de imunizare activa, limitarea extinderii rezistentei germenilor la antibiotice. b. Programul de cercetare al UE pentru perioada 2003-2006 - FP6 In domeniul stiintelor biomedicale sunt formulate explicit prioritati legate de: - rezistenta la antibiotice; - infectii respiratorii; - infectia HIV si tuberculoza. Faptul ca lucrurile au evoluat de la speranta eradicarii bolilor infectioase catre constientizarea amenintarii pe care continua sa o reprezinte a determinat un proces de crestere continua a numarului statelor ce recunosc statutul de sine statator al specialitatii de boli infectioase. Cateva exemple pot fi: - legiferari In sensul recunoasterii/dezvoltarii specialitatii, precum si a subspecialitatii pediatrice: Marea Britanie (interpelari succesive in ambele Camer ale Parlamentului), Republica Sud-Africana, Austria; - posibilitatea recunoasterii reciproce a specialitatii in Europa prin intermediul UEMS (Uniunea Europeana a Medicilor Specialisti) si dezbateri preliminare privind armonizarea pregatirii In specialitate.

6. CE AR FI DE FACUT? "Norocul este de partea celor indrazneti" (Vergiliu) Este necesara si oportuna o politica activa In promovarea specialitatii care se calcheaza cel mai bine pe domeniul medical de maximum interes actual - INFECTIILE.

6.1 Ingrijirea pacientilor Rolul infectionistului In practica clinica Principiul de respectat este dreptul la acces echitabil la orice tip de Ingrijire medicala (indiferent de categorie sociala, localizare geografica etc.). Pentru ca infectionistul este cel mai bine plasat (In mod teoretic) In Ingrijirea infectiilor, trebuie trecut de la teorie la fapte: acces facil la infectionist pentru toti pacientii cu infectii! Structurarea clinica a specialitatii ar putea sa includa urmatoarele componente: a. Consultant in spitale fara sectii de boli infectioase; utilitate: – clinica: Ingrijirea pacientilor; – controlul infectiilor nosocomiale; – politici de control al abuzului de antibiotice. b. Sectii in cadrul unor spitale mari mari - desi dureros (mai ales pentru unele orgolii), este probabil solutia de salvare In perioada urmatoare a unor spitale de boli infectioase din provincie; calculul ICM arata ca fondurile care le pot fi decontate sunt In prezent extrem de reduse, ceea ce ar duce la o subzistenta si nu la o dezvoltare a lor (media nationala a ICM/boli infectioase o depaseste doar pe cea a obstetricii si pe cele ale sectiilor de pediatrie). Accesul direct la resursele unor spitale judetene ar permite si o formare mai buna a infectionistului din afara Bucurestiului, care ar avea In spate un serviciu de terapie intensiva, o farmacie/laboratoare mai bine dotate etc. Solutii alternative: asumarea de raspunderi in teritoriu: a ingriji si cazuri mai severe, a dezvolta (dar cu ce resurse?) sectii de zi si terapia in ambulatoriu; ameliorarea codificarii diagnosticelor. c. Spitalele de boli infectioase - sunt indispensabile in centrele regionale deoarece permit: concentrarea de resurse (inclusiv conditii pentru izolarea imunodeprimatilor sau a pacientilor cu potential contagios ridicat); activitatea de formare integrata; premisele cercetarii stiintifice. Necesita o analiza speciala urmatoarele directii de actiune: cresterea ponderii rolului de "tertiary care": a Ingriji pacienti cu infectii care nu au putut fi controlate In alte servicii, consulturi pentru pacienti din alte spitale, unde nu exista infectionisti - terapie intensiva, transplantologie (a nu reduce/a spori numarul de infectionisti chiar In conditiile reducerii numarului de paturi alocate sectiilor/spitalelor de boli infectioase); promovarea activitatii de terapie ambulatorie si In sistem internare de zi participarea la retele nationale de supraveghere/reactie rapida In fata amenintarii stare de sanatate; globalizarea impune o atentie sporita pentru consilierea celor ce calatoresc peste granita; cresterea implicarii In activitatea metodologica in reteaua de boli infectioase. O

5

INFECŢII NOSOCOMIALE – actualităţi, perspective

posibilitate de dezvoltare care a confirmat In alte zone ar merita o analiza atenta pentru strategie pe termen mediu: terapia infectii severe la domiciliu. Exista argumente In ambele directii: Elaborarea de recomandari/ghiduri de terapie a unor infectii frecvente. Infectionistii, la intersectia Intre clinica si microbiologie, ocupa o pozitie preferentiala pentru a elabora recomandari terapeutice In patologia infectioasa (de ex. IDSA a publicat In perioada 2002-2004 21 de protocoale terapeutice).

6.2 Formarea medicala Actiunile in acest domeniu pot fi Indreptate in urmatoarele trei directii: a. Formarea studentilor Este important sa le oferi informatii, dar si mai important este sa Ii Inveti sa caute cat mai eficient si sa prelucreze critic informatii (de ce nu ar contribui materia noastra la dezvoltarea unui asemenea mod de predare?). PRO CONTRA Reducere costuri hoteliere (crescande) Costul investitiei initiale Noi locuri de munca Confortul pacientului Activitate diferita de cea clasic consacrata Acces spitalicesc uneori dificil in urgenta (ex.: chirurgie cardiaca la pacienti cu endocardita) Lobby pentru includerea In programa de Invatamant a unor materii initial facultative si care la un moment dat pot deveni optionale: - antibioticoterapia; - studiul infectiei HIV Motivatiile acestei actiuni ar fi: - sunt teme de interes cvasiunanim in activitatea medicala; - ar putea diminua Incarcarea actuala a materiei de boli infectioase, disponibilizand mai mult timp pentru punerea In practica a modului de abordare descris anterior. b. Formarea specialistilor In boli infectioase Formare rezidenti boli infectioase Acest proces trebuie adaptat necesitatilor actuale: - cresterea calitatii; - armonizarea continutului cu acela din alte state europene. Pentru a realiza acest din urma deziderat, exista unele elemente obligatorii care tind sa fie acceptate de tot mai multe state (la propunerea UEMS): - separarea subspecialitatilor: adulti/pediatrie infectioasa; - minimum doi ani de formare In medicina interna, care sa includa stagii In urmatoarele subspecialitati (dermatologie, reumatologie, cardiologie, gastroenterologie); - stagiu de terapie intensiva; - stagiu de microbiologie clinica; - 15-20% din durata rezidentiatului, alocata cercetarii medicale. De asemenea, In cadrul stagiului de boli infectioase ar fi necesara abordarea unor teme mai putin dezbatute: - ingrijirea pacientilor In sectii de zi; - monitorizarea pacientilor cu terapie ambulatorie; - studierea aprofundata a terapiei antimicrobiene (inclusiv date de PK/PD, rezistenta a germenilor). Tipuri de cariere pentru specialistii in boli infectioase: - universitara: topul specialitatii in primul rand in domeniile stiintific si al imaginii: a Intelege si a lua In serios rolul de formator de opinie si creator de scoala; - clinician: cele mai solicitate, dar si cele mai numeroase oportunitati: calitatea activitatii sale este un factor major de ameliorare a imaginii specialitatii; - companii farmaceutice: cercetare, management; - sanatate publica: oportunitate de exploatat daca nu vor uita ce specialitate le-a conferit pregatirea pe care o folosesc ca diferenta specifica fata de alti colegi de specialitate. Educare continua a specialistilor de boli infectioase Aceasta activitate exista si in prezent; pentru a-si atinge iInsa obiectivele, trebuie sa respecte in mai mare masura doua principii: - abordarea unor teme prioritare pentru o anumita perioada: infectie HIV, rezistenta la antibiotice, alinierea la recomandari terapeutice; - realizarea unui caracter interactiv si verificare finala In cazul cursurilor de perfectionare. c. Formare in alte specialitati: Exista specialitati In care procesul formativ trebuie sa beneficieze de coordonarea, respectiv participarea infectionistilor: - microbiologia clinica, pentru prima situatie; - sanatatea publica, dar si orice alta specialitate in care se recurge la terapie antibiotica, pentru a doua situatie. Cursurile de educatie medicala continua Isi gasesc justificarea si pentru aceste situatii

6.3 Cercetare Din pacate, conceptia generala din domeniu privind cercetarea medicala (cel putin asa cum reiese din lucrarile prezentate la manifestarile stiintifice din domeniu) se situeaza de prea multe ori Intre: "Nu este nimic de facut, deci nu facem!" si "Putem face orice - merge si asa!"; mai mult, aceasta optica este altoita pe principiile unei societati situate intre autoritarism si paternalism clientelar in care nu si-au avut locul clarificari privind: - statutul de autor; - capacitatea de a face cercetare a celor care nu au progresat neaparat in ierarhia

6

INFECŢII NOSOCOMIALE – actualităţi, perspective

specialitatii; - cine se bucura de apreciere pe plan intern, cine nu si cum putem multumi cat mai multa lume prin aceste aprecieri. Pentru a depasi un punct mort pe care extrem de actual Eminescu Il enunta - "Voi sunteti iarasi trecutul, cu voi viitorul trece!" - este nevoie de o adevarata revolutie a valorilor In acest domeniu. Cateva jaloane ar putea fi: Formare de deprinderi/ aptitudini indispensabile pentru acest domeniu: participarea la cursuri, workshop-uri, schimburi de experienta cu institutii de traditie pentru a scrie articole de calitate, a redacta un plan de cercetare, a Intelege si a utiliza biostatistica. Participarea la retele nationale, internationale de date in domeniu - datele colectate ar putea constitui un fundament pentru recomandari de diagnostic si terapie mai adecvate situatiei locale. Abordarea unor teme de cercetare de interes, realizabile cu personalul de care se poate dispune si cu o recompensare a investigatorilor care sa nu deschida calea unei alterari a realitatii rezultatelor obtinute (atentie la cazul din 2004 al genericelor antiretrovirale - falsificarea datelor studiilor de bioechivalenta - care a determinat retragerea acestora de pe piata!). Abordarea, de asemenea, a unor teme care sa constituie si o motivatie/ o ocazie pentru dezvoltarea capacitatilor umane, tehnice - prin cooperare cu institutii independente, dar si cu companii farmaceutice. Scopul final este de a readuce/creste increderea in capacitatea stiintifica si corectitudinea studiilor efectuate in domeniul patologiei infectioase In Romania.

6.4 Colaborari cu alte domenii Dintre multiplele posibilitati, doua alternative pot fi considerate complementare in atingerea scopurilor lor: cooperarea cu un sistem de asistenta sociala cat mai eficient: in scopul reducerii ratei si duratei internarilor cu caracter dominant/exclusiv social si al unei Incadrari sociale atat de adecvate pe cat este cu putinta pentru acesti pacienti; cooperarea cu Biserica si cu ONG-uri: pentru a imbunatati Incadrarea sociala a pacientilor si suportul spiritual acordat pe perioada internarii.

6.5 Problema imaginii la pacienti: activitatea directa (inclusiv educatie pentru promovarea sanatatii), contact cu fosti pacienti, audienta media - reviste, iesiri pe post (inclusiv rolul biroului de presa); la corpul medical - calitatea activitatii noastre, relatii cu fosti rezidenti de alte specialitati, consulturi de calitate, manifestari stiintifice ale altor (sub)specialitati conexe; la decidenti: lobby - cale de actiune extrem de adecvata societatii romanesti (accent pe integrare europeana, risc bioterorism, pediatrie infectioasa). 6.6 Finantare Un asemenea program de dezvoltare a specialitatii de boli infectioase ar ramane la planul declarativ In absenta unui suport financiar adecvat. O abordare detaliata a acestui domeniu ar depasi intentiile unui plan conturat de un infectionist; totusi, cateva idei pot fi mentionate: atragerea unei contributii cat mai importante de la CNAS si de la Ministerul Sanatatii prin cateva masuri accesibile: -"cucerirea" optiunilor pacientilor cu patologie infectioasa care altminteri s-ar putea interna si In sectii de alte specialitati; - ameliorarea procesului de codificare a diagnosticelor si procedurilor efectuate si demararea unui lobby pentru cresterea valorilor relative atribuite cazurilor cu o patologie costisitoare (de ex.: infectii sistemice severe); - diversificarea si sporirea volumului activitatii sectiilor de zi si a ambulatoriului de specialitate (ex.: monitorizarea pacientilor cu infectii cu risc de sechele/cronicizare, a celor cu hepatite virale); - servicii de diagnostic specific (laborator) pentru pacienti ce nu necesita internare In sectiile de boli infectioase; contracte-barter cu alte unitati medicale (de ex: servicii diagnostice si de consultanta vs imagistica); atragere de sponsorizari; obtinerea de granturi semnificative, care sa permita si dotari suplimentare/renovari si reactualizari ale utilitatilor existente. Desigur ca acest material poate suscita discutii si destule contestari, In special din partea celor care resimt frustrarea ca nu au ajutat mai mult aceasta specialitate. Asemenea comentarii pot fi de folos In masura In care vor contine o idee alternativa sau o corectare a vreuneia dintre propunerile de actiune formulate. O atitudine mult mai nociva ar fi Insa ignorarea sa - in primul rand de cei care ocupa pozitii din care pot influenta viitorul bolilor infectioase - deoarece: "O strategie stralucita nu conteaza daca nu are cine sa o aplice!"

7

INFECŢII NOSOCOMIALE – actualităţi, perspective

(este atat de important incat chiar nu mai conteaza cate milioane de oameni au spus-o sau au gandit-o).

Bibliografie: 1. *** - www. who.int/ 2. Gomez J., Conde Cavero S.J., Hernandez Cardona JL et al -

The influence of the opinion of an infectious disease consultant on the appropriateness of antibiotic treatment in a general hospital - J Antimicrob Chemother, 1996, 38: 309-314. 3. Yinnon A.M. - Whither infectious diseases consultant? Analysis of 14,005 consultations from a 5-year period. Clin. Infect. Dis., 2001, 33: 1.661-7. 4. Byl B., Clevenbergh P., Jacobs F et al - Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis, 1999, 29:60- 6. 5. Luk W.K., Wong S.S., Yuen Ky - Inpatient emergencies encountered by an infectious disease consultative service. Clin Infect Dis, 1998, 26: 695-701. 6. Petrak R.M., Sexton D.J., Butera M.L. et al The value of an infectious diseases specialist. Clin Infect Dis, 2003, 36:1.013-17 . 7. Fraser V.J., Olsen M.A. - The business of health care epidemiology: creating a vision for service excellence. Am J Infect. Control, 2002; 30:77- 85. 8. Wenzel R.P. - The Lowbury Lecture. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect., 1995, 31: 79-87. 9. McKendrick M. - Infectious Diseases training in Europe, Leuwen, 2004. 10. www.drg.ro - Raport spitale semestru I 2004. 11. Elseviers M., Ferech M., Van der Stichele R. et al - Consumption of antibiotics in hospital care in Europe: first results of the ESAC retrospective data collection, O199, 13th ECCMID, Glasgow, 2003. Gabriel-Adrian POPESCU, infectionis

8