ASOFAMECh

Producción del

Examen Médico Nacional– Recomendación Preliminar –

Pucón, 12 y 13 de Noviembre, 2001Temuco, 14 de Noviembre, 2001

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1.- Redacción de las preguntas

La producción del Examen comienza con la solicitud de preguntas a las Escuelas de Medicina pertenecientes a ASOFAMECh. Esta solicitud es realizada por el Director del Examen Médico Nacional (EMN) al Director de cada escuela. En la solicitud se especifica el número de preguntas requeridas y los plazos para entregarlas, pero no el mecanismo para crearlas, quedando el Director de la Escuela en libertad de acción en este sentido. La solicitud también menciona las especiali-dades que considera el examen, la presencia relativa de preguntas para cada una de ellas, y otra información relevante.

Los autores de preguntas deberán guiarse por el instructivo llamado “Manual de Construc-ción de Preguntas”, en el que se especifican tanto aspectos sus técnicos, como su distribución de acuerdo a especialidades y otras características. Este Manual se detalla un poco más adelante.

Las preguntas son enviadas dentro de los plazos fijados a la sede del EMN en Santiago, para ser incorporadas al Banco de Preguntas. Esta parte del proceso deberá implementarse a la brevedad a través de Internet, para lo que se desarrollará el software adecuado.

Se estima necesario generar 1000 preguntas para poner en marcha el proceso y obtener un primer examen.

1.1.- El “Manual de Construcción de Preguntas”Este Manual está a disposición del público, pero su objetivo principal es orientar a los docen-

tes respecto al EMN, al nivel de dificultad y temática de las preguntas a redactar y la estructura técnica de las mismas. Entregando además elementos generales para la correcta construcción de preguntas. El Manual consta de varias partes.

a) Introducción al Examen: Una descripción que aclara los aspectos generales del EMN. De utilidad para el público general, para los examinados (médicos chilenos y extranje-ros, alumnos de medicina) y para los docentes a quienes se encargue la tarea de construir preguntas. Esta sección responde todas las preguntas frecuentes (¿Para qué un EMN? ¿Es obligatorio? ¿Quién lo hace? Fechas de aplicación, lugares, confidencialidad de los resultados, etc…

b) Perfil de conocimientos a evaluar: Para evitar que el docente envíe preguntas que escapen al rango de lo que se desea evaluar, esta sección especifica qué conocimientos debe domi-nar un médico que inicia su práctica profesional en Chile. Este mismo perfil se usa en etapas posteriores del proceso, para eliminar aquellas preguntas que no correspondan.En el caso de situaciones clínicas, el perfil es muy específico e incluye listas de patología prevalente y del nivel resolutivo que se espera del médico en cada una de ellas.El anexo 1 es una propuesta para este perfil de conocimientos.

c) Matriz: Para poder comparar los resultados de un año con los del siguiente, es necesario que ciertos aspectos del examen no varíen o que lo hagan en forma conocida. Con este fin se diseñó una tabla de características de las preguntas, en que se menciona qué por-centaje cae en cada categoría. Este instrumento se menciona en detalle más adelante. La matriz se incluye en el Manual para dar a los docentes y alumnos una visión general del examen.

d) Tutorial Técnico: Esta sección enseña los principios de una buena construcción de preguntas, haciendo notar vicios y errores frecuentes en esta área. No se trata de ense-ñar todos los tipos de preguntas y su uso, sino únicamente los formatos que sirven al EMN.

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2.- Estandarización de las preguntas

Las preguntas irán llegando por partes a las oficinas del EMN, donde personal de planta se encarga de traspasarlas a un formato común, en el banco de preguntas. Cuando el software esté en marcha, esta etapa no será necesaria.

La estandarización está en manos del Comité Técnico del EMN, compuesto por educadores y médicos competentes en la materia. Este grupo se reunirá periódicamente en sesiones largas y procederá a revisar cada pregunta en forma conjunta. La revisión tiene dos objetivos: estandarizar el lenguaje y asegurar una correcta estructura técnica y lógica de las preguntas.

En cuanto al lenguaje, este debe ser claro, sin ambiguedades ni localismos (español interna-cional). La estructura de las preguntas y su sintaxis debe ser la misma para todas. El vocabulario médico que se utilice debe ser estándar y el mismo en todas las preguntas.

Para lograr estos objetivos, el comité puede modificar las preguntas en cualquiera de sus aspec-tos formales, pero no en aspectos de contenido. Si una pregunta exige modificaciones mayores para ser corregida, esta será eliminada.

El anexo 2 muestra detalles acerca de la composición y funcionamiento del comité.

3.- Revisión de Contenidos y Clasificación de las preguntas

Las preguntas aprobadas por el Comité Técnico son luego revisadas por el Comité de Clasifi-cación. Los objetivos de esta etapa son

a) Asegurar que las preguntas correspondan a conceptos sobre los cuales exista consenso médico y que además correspondan al perfil de conocimientos comunes de los egresados chilenos mencionado más arriba (1.1.b).

b) Clasificar cada pregunta de acuerdo a varias características, tales como la especialidad a que corresponde, su grado de dificultad, tiempo esperado de vigencia, etc… Esta cla-sificación es fundamental para poder utilizar la matriz mencionada más arriba (1.1.c) y para llevar un control admninistrativo del Banco de Preguntas. A estas características las llamamos “propiedades” de las preguntas. Una lista de las propiedades a considerar se encuentra en el anexo 3.

El Comité de Clasificación se reune periódicamente, en sesiones dedicadas a preguntas de una misma especialidad, asesorándose en cada sesión por un grupo de especialistas de área en cuestión (un especialista por escuela).

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3.1 Lista de especialidades consideradas en el Examen Médico Nacional

Medicina InternaGastroenterología *Cardiología *Enfermedades Respiratorias *Endocrinología, diabetes y nutrición *Neurología *Nefrología *Reumatología *Hemato-oncología *Enfermedades Infecciosas *Gerontología *

Cirugía *Pediatría *Gineco-obstetricia *Psiquiatría *Aspectos administrativos de salud *Especialidades *

OftalmologíaOtorrinolaringologíaDermatología

(*) Consideran sesiones independientes.

El comité puede aprobar o rechazar una pregunta, pero no puede realizar modificaciones. Para corregir algún aspecto del contenido, la pregunta deberá reenviarse al Comité Técnico con la sugerencia correspondiente. Esta prevención es necesaria, ya que una modificación de contenido puede repercutir en la estructura formal o lógica de la pregunta.

Las decisiones de este Comité son por unanimidad, ya que los contenidos de las preguntas deben ser de consenso entre las escuelas. La estructura, funciones y forma de trabajo del Comité de Clasificación pueden verse con más detalle en el anexo 4.

Las preguntas aprobadas por el Comité de Clasificación van conformando el Banco de Pre-guntas definitivas.

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4.- Matriz del Examen Médico Nacional

Ya se ha mencionado la Matriz del EMN en un par de ocasiones (1.1c y 3b). Este instrumento es fundamental en la parte del proceso que sigue más adelante, de manera que conviene descri-birlo en más detalle.

4.1.- Planteamiento del problema

Una exigencia del EMN es que los puntajes de dos médicos deben ser comparables aunque hayan rendido el EMN en años distintos, ya sea

–para competir por una posición –para que una escuela compare una generación con otraSin embargo, los conocimientos que se deben exigir a un médico van cambiando con el

tiempo. Avances médicos pueden hacer surgir nuevas áreas de la medicina y dejar otras obsoletas. Pero además, cambios en la situación epidemiológica del país obligan a prestar más atención a ciertas áreas que a otras. Esto debe reflejarse en lo que se pregunta a los examinados.

De manera que tenemos dos objetivos contrapuestos, por una parte mantener todo lo más parecido posible, para poder comparar en el tiempo y por otra estar permanentemente cam-biando las cosas para ajustarse a los tiempos.

4.2- Solución propuesta

Es necesario asignar propiedades a cada pregunta del examen. Por una propiedad entendemos una característica de la pregunta, como pueden serlo su nivel de dificultad, la especialidad a que corresponde o el grupo etáreo de pacientes a quienes se aplica.

Cuando se conocen las propiedades de las preguntas, estas pueden mantenerse controladas en el tiempo, de manera que 2 exámenes con preguntas completamente distintas, contengan sin embargo igual porcentaje de preguntas de cierta especialidad, o igual porcentaje de preguntas “difíciles”.

La presencia relativa de cada propiedad se puede cambiar de acuerdo a las necesidades y cono-ciendo esta diferencia, hacer las conversiones correspondientes.

La lista de propiedades de las preguntas y el peso relativo de cada propiedad en el examen, ge-neran automáticamente una tabla en que está representado el perfil de preguntas de ese examen, a esta tabla la llamamos Matriz del EMN. Por varias razones, el número de propiedades a consid-erar en la Matriz debe ser el más bajo posible, que cumpla con el objetivo.

Se analizaron 15 propiedades, 6 de ellas fueron consideradas “propiedades administrativas”. Esto significa que serán consideradas al momento de clasificar la pregunta, pero no al momento de elaborar la matriz. Tres propiedades fueron seleccionadas para conformar la matriz. El detalle de las discusiones que llevaron a esta selección puede encontrarse en el anexo 5, o en

http://escuela.med.puc.cl/Actividades/EMN/matriz.html

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4.3.- La recomendación para una primera Matriz para el EMN es entonces la siguiente (Tabla 1).

A estas propiedades se agrega la propiedad “Entorno de Atención”, aunque sólo en forma “global” es decir se exigirá que el conjunto de preguntas se distribuya de acuerdo a un porcentaje predefinido entre los entornos de atención ambulatoria, hospitalaria o de urgencia.

4.4- Comité de MatrizConsiderando que la decisión del peso relativo de cada propiedad es una decisión de política

educacional, en la que debe haber acuerdo de todos los participantes, y considerando que por las razones expuestas la matriz debiera variar lo menos posible, se determinó crear un Comité de Matriz del EMN, único grupo con facultades para modificarla.

Este Comité está compuesto por los directores de cada escuela de ASOFAMECh y su estruc-tura, funciones y forma de funcionamiento se pueden ver en el anexo 6.

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5.- Generación del Examen y mantención del Banco de Preguntas

La generación del examen es un proceso automático realizado por un software. Este escoge una pregunta al azar desde el Banco de Preguntas, revisa sus propiedades y la “guarda” en el casi-llero correspondiente de la matriz, hasta ir completando cada uno de ellos. El proceso supone que existe suficiente número de preguntas en cada casillero. Este aspecto es monitoreado durante todo el año por un funcionario del EMN, quien al detectar niveles muy bajos de preguntas en ciertos casilleros debe informar al director. Es responsabilidad de este el solicitar más preguntas de esas características a los directores de escuela.

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Anexos

Anexo 1Perfil de Conocimientos Básicos Comunes ..................................................pag 9

Primera propuesta

Anexo 2Comité Técnico ........................................................................................pag 13

Estructura y funcionamiento

Anexo 3Propiedades de las preguntas ...................................................................pag 14

Anexo 4Comité de Clasificación ............................................................................pag 15

Estructura y funcionamiento

Anexo 5Selección de propiedades de las preguntas ...............................................pag 16

Acta de la discusión en que se definieron las propiedades de las preguntas

Anexo 6Comité de Matriz......................................................................................pag 21

Estructura y funcionamiento

Anexo 7Flujo de Producción ..................................................................................pag 22

Esquema con las etapas de la elaboración del examen

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La siguiente es la propuesta del Dr. Rodrigo Moreno a los grupos técnicos para configurar un Perfil de Conocimientos Básicos Comunes. Se incluye aquí sin modificaciones, ya que el grupo 2 no ha iniciado aún esta discusión.

Objetivos Evaluablesen la Prueba Nacional de MedicinaBasados en el perfil profesional de ASOFAMECh

8 de noviembre, 2001

Las preguntas deben estar dirigidas a un médico que está por iniciar su práctica profesional independiente en Chile, cuyas características generales son las siguientes:– Médico no especializado– Capacitado para atender las necesidades de salud de la población en los siguientes escenarios

clínicos:– Consultorios de atención primaria.– Servicios de Urgencia generales.– Servicios de Medicina, Pediatría, Obstetricia y Ginecología y Cirugía de hospitales de

baja complejidad.

Las preguntas deben estar referidas a las siguientes tareas que ese tipo de médico debe cumplir:– Diagnosticar y resolver la patología prevalente, no compleja (ver Tablas 1 y 2).– Diagnosticar y resolver las situaciones de urgencia que exigen acción inmediata (ver Tablas 3

y 4).– Iniciar la atención y derivar oportunamente a los niveles correspondientes las patologías

complejas (ver Tablas 5 y 6).– Fomentar la salud promoviendo estilos de vida saludables.– Administrar y gestionar los distintos tipos de servicios de salud en sus niveles primario y

secundario.

Las preguntas pueden incluir los siguientes conocimientos y habilidades:– El rango de problemas que enfrentan los médicos en el país, principalmente a través de una

definición epidemiológica de ellos.– Las determinantes sociales, culturales y ambientales de la enfermedad.– Las variaciones de la forma de presentación de una enfermedad de acuerdo a la etapa del ciclo

vital.– Interpretar los hallazgos de la historia clínica y del examen físico.– Formular hipótesis diagnósticas, establecer los problemas del caso y formular un plan de

estudio.– Interpretar los resultados de exámenes de laboratorio habituales (Tabla 7).– Formular un plan de tratamiento y seguimiento.– Los principios del manejo terapéutico, incluyendo criterios de hospitalización y derivación,

mecanismo de acción, prescripción y administración de fármacos, indicación de procedimientos terapéuticos corrientes, incluyendo los quirúrgicos simples (ver Tabla 8).

– Manejar las enfermedades agudas y crónicas no complejas.– Manejar las emergencias no derivables.– Manejar el dolor y el sufrimiento, especialmente en pacientes terminales.– Los conceptos sobre la reproducción humana, incluyendo embarazo, fertilidad, anticoncepción

y aspectos psicológicos relacionados.

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– Los conceptos sobre crecimiento y desarrollo infantil.– Los conceptos generales sobre geriatría y gerontología.– Los principios de la vigilancia epidemiológica y la diseminación de enfermedades.– Los principios de promoción de salud y prevención de enfermedades.– Las políticas y programas de salud del país.– La organización, manejo y cobertura de los sistemas de atención de salud del país.– Los aspectos económicos y las restricciones de la disponibilidad de atención profesional en el

país.– Los aspectos legales relevantes a la práctica médica en el país.– Las normas éticas universalmente aceptadas.– Los códigos de ética de la orden médica chilena.

Tabla 1Elementos necesarios para diagnosticar y resolver la patología prevalente, no compleja Conocer los factores de riesgoConocer las formas de presentación habitualesReconocer los hallazgos en la historia y en el examen físicoPlantear hipótesis diagnósticasPlantear un diagnóstico diferencialSolicitar exámenes de laboratorio e imágenes pertinentesInterpretar sus resultadosResolver el problema del paciente o efectuar el manejo inicial, previo a una derivación según criterios establecidosConocer los niveles de derivación Conocer las posibles evoluciones y el pronósticoControlar la evolución del pacienteConocer cómo prevenir la enfermedad

Tabla 2Condiciones patológicas prevalentes, no complejasA completar según acuerdo entre las EscuelasEjemplo de enfermedades respiratorias de adultoInfección respiratoria altaBronquitis agudaInfluenzaNeumonía adquirida en comunidadNeumonía nosocomialBronquiectasias infectadasTBC pulmonarAsma bronquialEPOCEnfermedad tromboembólicaDerrame pleural por transudadoDerrame pleural paraneumónico simpleTBC pleuralPleuritis viralAlteraciones del equilibrio ácido base de origen repiratorioInsuficiencia respiratoria aguda y crónica

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Tabla 3Elementos para diagnosticar y resolver las urgencias que exigen acción inmediataConocer las formas de presentación corrientesReconocer los hallazgos que definen la condición de emergencia en la historia, en el examen físico o en exámenes de laboratorioResolver el problema o efectuar el manejo inicial según criterios de derivaciónConocer los niveles de derivación Conocer las posibles evoluciones y el pronósticoControlar la evolución del pacienteTABLA 4Emergencias que exigen acción inmediataA completar según acuerdo entre las EscuelasEjemplo de enfermedades respiratorias de adultoCrisis de asma bronquialDescompensación de EPOCMediastinitis agudaCuerpo extraño vía área altaInsuficiencia respiratoria aguda y crónica reagudizadaNeumotórax

Tabla 5Elementos para iniciar la atención y derivar oportunamente a los niveles correspondientes las patologías complejasConocer los factores de riesgoConocer las formas de presentación habitualesReconocer los hallazgos en la historia y en el examen físicoPlantear un diagnóstico sindromáticoSolicitar un estudio diagnóstico básicoInterpretar sus resultadosConocer los criterios de derivavión para manejo especializadoControlar la evolución del paciente según indicaciones de un especialista

Tabla 6Condiciones patológicas complejasA completar según acuerdo entre las EscuelasEjemplo de enfermedades respiratorias de adultoNeumonía en inmunodeprimidosAbsceso pulmonarQuiste hidatídico pulmonarEnfermedades pulmonares infiltrativas difusasCáncer pulmonar primarioMetástasis pulmonaresMediastinitis agudaNeumotóraxNódulo pulmonar solitarioSíndrome de apnea del sueño

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Tabla 7Exámenes de laboratorio y de imágenesA completar según acuerdo entre las EscuelasEjemplo de enfermedades respiratorias de adultoEspirometríaPEFPruebas de provocación bronquial con histamina o metacolinaGases en sangre arterialPrick testGram y cultivo corriente de expectoración y líquido pleuralBaciloscopia y cultivo de Koch en expectoración y líquido pleuralCitoquímico de líquido pleuralRx de tórax PA y L

Tabla 8ProcedimientosA completar según acuerdo entre las EscuelasEjemplo de enfermedades respiratorias de adultoIntubación de vía aéreaDrenaje pleuralVentilación artificialOxigenoterapiaTerapia con aerosolesCricoidostomía

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Comité Técnico del EMN Funciones, estructura y forma de funcionamiento

1.- En estado de régimen, el EMN contará con un grupo permanente llamado Comisión Téc-nica.

2.- Su función será filtrar y estandarizar las preguntas que le sean entregadas por las Escuelas de Medicina, así como revisar aquellas que le sean devueltas con observaciones desde el Comité de Clasificación.

3.- La comisión tendrá 3 opciones frente a cada pregunta: Rechazarla, aprobarla, o modificarla.a) Si la pregunta es rechazada, la comisión deberá indicar el motivo de rechazo, con el fin

de mejorar el proceso de creación de preguntas.b) Si la pregunta es aprobada, pasa al Comité de Clasificación.c) Si la pregunta es modificada, pasa al Comité de Clasificación, sin indicaciones especiales,

de manera que este comité no puede distinguir entre una pregunta modificada y una intacta.

4.- Para realizar el proceso descrito, la comisión considerará varios aspectos en cada pregunta:a) Uso de lenguaje claro, sin ambiguedades ni localismos (español internacional).b) Uso de una sintaxis y estructura común a todas las preguntas.c) Uso de vocabulario médico estándar.d) Correcta estructura lógica.e) Correcta construcción técnica.

5.- La comisión estará constituido por1 funcionario de planta del EMN, que será un educador con experiencia en evaluación.1 representante de cada Escuela de Medicina perteneciente a ASOFAMECh, que podrá ser

un médico con experiencia docente, o bien un educador con experiencia en evaluación.

6.- Será responsabilidad del Director del EMN el velar porque en la conformación final de esta comisión, existan 2 a 3 médicos y 2 a 3 educadores. Para ello deberá solicitar el reemplazo de representantes a algunas escuelas.

7.- Cuando no haya acuerdo, las decisiones se tomarán por simple mayoría.

8.- La renovación de los miembros se hará por mitades y con un desfase de 1 año mínimo, con el fin de dar continuidad al consenso en los criterios.

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Propiedades de las Preguntas

Cada pregunta que ingrese al Banco de Preguntas será clasificada de acuerdo a varias característi-cas, estas son conocidas internamente como “propiedades”.

Propiedades Administrativas:Número de preguntaUniversidad de OrigenAños en que ha sido usadaPorcentaje de respuestas correctas en cada año de usoAño de creaciónAño de revisiónGrupo etareoSistema involucrado

Propiedades de la MatrizEspecialidad (distribuida)Dificultad (distribuida)Entorno de Atención (global)

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Comité de Clasificación del EMN Funciones, estructura y forma de funcionamiento

1.- En estado de régimen, el EMN contará con un grupo permanente llamado Comité de Cla-sificación.2.- Su función será filtrar y clasificar las preguntas que le sean entregadas por la Comisión Téc-nica.3.- El comité tendrá 3 opciones frente a cada pregunta: Rechazarla, aprobarla, o devolverla a la Comisión Técnica con observaciones.

a) El comité no requerirá fundamentar las preguntas rechazadas, aunque una breve refer-encia al motivo pueda ser útil para mejorar el proceso de creación de preguntas.

b) Si la pregunta es aprobada, el comité procederá a clasificarla.c) Si la pregunta es devuelta a la Comisión Técnica, deberán fundamentarse las observa-

ciones. El comité no podrá modificar la pregunta sino sólo indicar la modificación.

4.- Para realizar el filtraje de preguntas descrito, el comité se basará especialmente en 3 criterios:a) Que los conceptos médicos evaluados en la pregunta sean de acuerdo general en la

comunidad médica (Sociedades Científicas, estándares de organizaciones internaciona-les, etc…).

b) Que dichos conceptos correspondan a las competencias comunes a todo médico, basado en el perfil de competencias del egresado, que se define en otro documento.

c) Cualquier error en el lenguaje o construcción de la pregunta que pueda haber sido pasado por alto en la Comisión Técnica. En estos casos, la pregunta no podrá ser rechazada, sino sólo devuelta a dicha comisión con observaciones.

5.- El comité clasificará cada pregunta de acuerdo a las propiedades descritas en el listado de propiedades. Modificar este listado no es prerrogativa del Comité de Clasificación sino del Director del EMN.6.- Las sesiones se ordenarán agrupando preguntas de una sóla especialidad. Estas serán: Pediatría, cirugía, obstetricia y ginecología, psiquiatría, aspectos administrativos de salud y especialidades. Medicina Interna no se agrupará como tal, sino separada en 10 subespecialidades: Gastroen-terología, Cardiología, Enfermedades Respiratorias, Endocrino-Diabetes-Nutrición, Nefrología, Neurología, Reumatología, Hemato-Oncología, Enfermedades Infecciosas, Gerontología7.- El comité estará constituído por un núcleo permanente, además de especialistas en carácter de asesores.

a) El núcleo permanente estará formado por 1 médico (académico) representante de cada escuela, y un representante del EMN, nombrado por su director.

b) Al núcleo permanente se agregarán 6 especialistas por sesión (1 nombrado por cada escuela). Estos variarán de acuerdo a la especialidad que se revise en la sesión.

c) Ningún miembro del comité podrá pertenecer a la Comisión Técnica del EMN.

8.- La función del núcleo permanente será la de estandarizar y dar continuidad a los criterios de clasificación. La función de los especialistas asesores será la de aportar elementos de juicio técnicos y actualizados respecto a los contenidos de las preguntas.9.- Cuando no haya acuerdo respecto a alguna decisión, esta se resolverá por unanimidad. Sólo los miembros del núcleo permanente tendrán derecho a voto.

NOTA: Se recomienda que los miembros iniciales del núcleo permanente sean los que redac-taron este documento (grupo 2 de la comisión EMN), con el fin de asegurar la estandarización de los criterios. Esta conformación sería transitoria y los miembros serían reemplazados gradual-mente.

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ASOFAMEChComisión Examen Médico Nacional

grupo 2: Matriz y Clasificación

2da Reunión: lunes 10 de setiembre 2001Universidad Católica

“Definición de la matriz”

Este documento está diponible, junto al resto del material generado por el grupo enhttp://escuela.med.puc.cl/Actividades/EMN/grupo2.html

En la reunión estuvieron presentes: Dr. Mario Muñoz Rebolledo (U de Concepción)Dr. Alberto Estévez (U de Chile, en reemplazo Dr. Pedro Herskovic)Dr. Beltrán Mena (U Católica)Dr. Rodrigo Moreno (U Católica, invitado)Dr. Germán Eggers (U Austral)Se incorpora al grupo:Patricio Saez PhD (U Santiago)Se excusa:Dr. Eduardo Hebel Weiss (U de la Frontera)

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Objetivo:Definir una matriz de propiedades para el EMN que garantice que los resultados sean com-

parables de un año a otro, permitiendo al mismo tiempo modificar la composición temática del examen de acuerdo a los cambios educacionales o epidemiológicos. Esta matriz deberá ser lo más reducida y simple posible, sin que pierda por ello las propiedades mencionadas.

Se sometieron a discusión 13 propiedades:

1- Sistema involucrado (Digestivo, neurológico…)2- Grupo etareo (niño, adulto, adulto mayor)3- Entorno de atención (primario, hospital, urgencia)4- Especialidades clínicas (Medicina, Cirugía…)5- Subespecialidades clínicas (Cardiología, Gastroenterología…)6- Acto médico (Historia, diagnóstico, manejo, prevención…)7- Aspecto cognitivo (Memorización, análisis, aplicación…)8- Sexo (masculino, femenino)9- Grado de dificultad (Alto, normal, bajo)10- Origen (U Chile, U Concepción…)11- Tiempo de vigencia (antes de revisión)12- Años de uso (2002, 2003…)13- Dificultad empírica (% de respuestas correctas)

Conclusiones:

Se descartó la propiedad 8 (Sexo) por considerarse poco dicotómica; la gran mayoría de las veces el concepto se aplicará a ambos sexos.

Se descartó la propiedad 6 (Acto médico) por varias razones:a) Se trata de una propiedad algo engorrosa, que contenía 6 opciones (obtención de historia

y exámen físico, formulación de diagnóstico, interpretación de examenes, formulación de pronóstico, manejo, prevención). Se consideró en algún momento reducirla a 3 opciones: diag-nóstico, manejo y prevención. Aún así presentaba otros problemas:

b) No parece ser de primera importancia para las escuelas el poder variar de un examen a otro la presencia de –por ejemplo– manejo vs pronóstico.

c) Son concebibles muchas preguntas que no podrían atribuirse a ninguna de las opciones planteadas (historia, diagnóstico, examenes, pronóstico, manejo, prevención), o bien a todas ellas.

Se rescató la opción “prevención” como un aspecto importante de destacar en el instructivo que recibirán los autores de preguntas.

Las propiedades 10 (Origen) 11 (Tiempo de vigencia) 12 (Años de uso) y 13 (Dificul-tad empírica) fueron aprobadas como propiedades “administrativas”. Esto significa que estos aspectos de las preguntas serán registrados en la base de datos pero sólo se considerarán como referencia y para efectos de administración del banco de preguntas.

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La propiedad 1 (sistema involucrado) fué discutida largamente como alternativa a la propiedad 4 (especialidades clínicas) y merece una consideración algo más extensa.

Las situaciones clínicas pueden clasificarse de muchas maneras distintas, la más familiar es basar esta clasificación en la especialidad que se encarga de manejarla. Sin embargo esta manera de hacerlo tiene problemas lógicos y de definición de territorios. Así por ejemplo, los criterios para decidir si una enfermedad es quirúrgica o médica se refieren exclusivamente al tratamiento, los criterios para incluir una patología como ginecológica dependen del sistema afectado, inde-pendiente de que el tratamiento sea médico o quirúrgico, la pediatría se basa en la edad del paci-ente, independientemente del órgano y tratamiento. A estas dificultades se agrega que en muchas situaciones es difícil establecer el límite entre –por ejemplo– lo cardiológico y lo respiratorio.

Frente a este panorama, aparece como tentador asumir una clasificación por sistemas más que por especialidades. En este enfoque –utilizado en EEUU– un mioma corresponde a sistema reproductor femenino independiente de que el problema en cuestión afecte a un niño o un adulto, o de que se trate médica o quirúrgicamente. Esta aproximación soluciona el primer prob-lema (la lógica cruzada que presenta la clasificación por especialidades) pero no el segundo (los límites entre especialidades) que se transforma ahora en una discusión de los límites entre los sistemas ¿A quién corresponde la nefropatía diabética? Este último problema puede solucionarse permitiendo la clasificación de cada pregunta en más de un sistema.

La desventaja principal de la clasificación por sistemas frente a la clasificación por especiali-dades es cultural y administrativa. Las especialidades son familiares y conocidas, las facultades y los servicios de salud se organizan en base a ellas y algunas escuelas también. Esto fácilita a un director de escuela encargar las preguntas que se le pidan. El Examen Médico Nacional ya consti-tuye un importante cambio cultural, si queremos garantizar su éxito, sería conveniente mantener todos los demás aspectos lo más familiares posibles.

Se decidió entonces, optar en la matriz por la propiedad 4 (especialidades clínicas) con 7 opciones: Medicina, Cirugía, Pediatría, Obstetricia Ginecología, Psiquiatría, Salud Pública y Especialidades chicas.

Como la propiedad 1 (sistemas) puede volver a ser considerada en el futuro, ya que ofrece ventajas, se decidió incluirla entre las propiedades “administrativas”. De esta forma se facilita el que en el futuro, se cambie la matriz de “especialidades” a “sistemas” sin tener que reclasificar todo el banco.

La propiedad 9 (grado de dificultad) se incorporó a la matriz, ya que se consideró funda-mental para asegurar la comparación de examenes año a año. Se discutió la posibilidad de con-siderar el grado de dificultad en forma global. Esto significa definir el grado de dificultad para la prueba en conjunto (p ej: 30% de preguntas difíciles), pero sin garantizar el que este porcentaje de dificultad se consiga en cada especialidad. Esto significa que dos examenes distintos pueden tener niveles de dificultad idénticos pero en un caso las preguntas dificiles se concentran en cirugía y en el otro en pediatría. Se consideró que este era un riesgo que no convenía correr.

Se acordó también que cuando existan para una pregunta datos estadísticos de dificultad empírica (% de respuestas correctas) estos se privilegiarán respecto a su clasificación por grado de dificultad.

La propiedad 3 (entorno de atención) se incorporó a la matriz como propiedad global. Se consideró una propiedad muy importante para reflejar políticas de salud y realidad epidemi-ológica, pero se estimó que para alcanzar este objetivo basta con aplicarla en forma global. Esto implica que no es fundamental que la presencia de preguntas de atención primaria sea exacta-mente la misma para cada especialidad.

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Las propiedades 5 (Subespecialidades clínicas) y 7 (aspecto cognitivo) no quedaron incor-poradas a la matriz, ya que se consideró que para salvaguardar estos aspectos bastaría con dar claras instrucciones al respecto en el instructivo a los autores. Se especificará allí cuales subespe-cialidades considerar y se sugerirá asimismo que la mayoría de las preguntas requieran análisis, síntesis y aplicación de la información, por sobre la simple memorización.

Aunque no tiene directa relación con la construcción de la matriz, se acordó recomendar a los autores que criterios considerar al momento de escoger temas sobre los cuales preguntar:

– Epidemiología (más Gastroenteritis que miopatías)– Peso relativo del tema en el currículo (Ej: más Cardiología que dermatología)– Vulnerabilidad de la enfermedad. Es decir, priorizar aquella patología sobre la cual la medic-

ina puede actuar (Ej: más Neumonia que Alzheimer).

Hubo 2 propiedades que no fueron discutidas en la reunión y que fueron rescatadas en este documento ya que en alguna ocasión anterior fueron mencionadas. Ambas serán sometidas a la opinión del grupo.

La primera de ellas es la condición de Rural/Urbano de la situación clínica. Creemos que esta propiedad no debiera incluirse en la matriz por las mismas razones que la propiedad “sexo”, vale decir, que en la gran mayoría de los casos, el concepto se aplicará a ambas condiciones.

La otra propiedad es el carácter agudo/crónico de la situación clínica. Esta propiedad es importante de considerar porque permite asegurar que los evaluados dominan el manejo de patología crónica, que es muy distinto que el de la aguda. Epidemiológicamente, el desplaza-miento de la curva etarea trae consigo una presencia mayor de esta patología. Por ser este un aspecto que las escuelas querrán tomar en cuenta al construir el examen, se les deberá dar la her-ramienta para ello. Creemos que debe incluirse en forma de propiedad global.

La situación final de estas dos propiedades se discutirá en la reunión del viernes 5 de octubre.

El resumen de las decisiones planteadas en este documento queda así:

Propiedades Administrativas(Se consideran en la clasificación de la pregunta, pero no en la matriz)Sistema involucrado (opciones por definir)Grupo etáreo (3 opciones: niño, adulto, adulto mayor)Origen de la pregunta (6 opciones: UA, UC, UCh, UConc, Ufro, USant)Años en que se haya utilizado la preguntaDificultad empírica (% respuestas correctas cuando se haya utilizado)Fecha estimada de “caducidad”

Propiedades GlobalesEntorno de atención (3 opciones: Atención primaria, hospital, urgencia)

Propiedades DistribuidasEspecialidades (7 opciones: MI, Cx, Ped, O/G, Psq, S Pública, Especialidades chicas)Grado de dificultad (3 opciones: fácil, normal, difícil)

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Consideraciones para el instructivoPresencia de subespecialidadesDar relevancia a la prevenciónMinimizar preguntas esencialmente mnemónicas, privilegiar análisisCriterios para generar preguntas: Epidemiológicos, curriculares y de vulnerabilidad.

Propiedades descartadas:Acto médicoSexo

Propiedades a discutir:Rural/Urbano (se sugiere descartar)Agudo/Crónico (se sugiere incluir como global)

NOTA: Luego de discutidas estas últimas dos propiedades en una reunión posterior, se acordó descartar Rural/Urbano, por poco dicotómica y recomendar Agudo/Crónico como una consid-eración del instructivo.

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Comité de matrizFunciones, estructura y forma de funcionamiento

1.- Cuando el Examen Médico Nacional se encuentre en estado de régimen, contará con un grupo llamado “Comité de Matriz”.

2.- Este grupo estará formado pora) Los directores de las Escuelas de Medicina miembros de ASOFAMECh.b) El Encargado de Matriz del Examen Médico Nacional, quien preside.c) Además asisten con derecho a voz pero no a voto 1 o 2 representantes del EMN, nom-

brados por su experiencia en el tema de la matriz.

3.- La única función del grupo será la de mantener al día la Matriz del Examen Médico Nacio-nal, de acuerdo a la situación epidemiológica del país, o razones de política educacional de las escuelas.

4.- Cualquier modificación de la matriz, ya sea en su estructura o en el peso relativo de sus con-tenidos, deberá ser aprobada por 2/3 de sus votos.

5.- Una vez al año, el Director del Examen Médico Nacional consultará directamente con cada director de escuela sobre la existencia de alguna observación a la matriz vigente.

6.- El grupo no se reunirá en forma periódica, sino sólo en forma extraordinaria, citado por el Director del Examen Médico Nacional.

7.- El Director del EMN citará al grupo:a) Por existir alguna observación en la ronda de consultas.b) Por decisión propia, para sugerir alguna modificación.c) Por solicitud de cualquiera de los miembros del comité.

8.- Si no existieran observaciones continuará vigente la matriz.

9.- Si la matriz resultara modificada luego de alguna sesión del comité, esta nueva matriz deberá ser aprobada por escrito por los decanos de escuela.

10.- La matriz del examen se describe en otros documentos.

11.- La primera matriz del EMN será generada en forma especial por la Comisión Examen Médico Nacional.

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Preguntas

Preguntas

Preguntas

DirectorEMN

Directorde Escuela

Directorde Escuela

Directorde Escuela

Docentes

EXAMEN

MATRIZ

Comité TécnicoSoftware

Comité de clasificación

Solicitud de preguntas

Rechazo

Modif

icacio

nes

Rechazo

Flujo de Producción delExamen Médico Nacional