Assesment urologi27 januari 2015

BAGIAN BEDAH UROLOGISMF BEDAH RSUD ULIN/FK UNLAM

BANJARMASIN

OLEH:

Gusti Nida Asria

I1A010034

dr. Eka Yudha Rahman, M.Kes, Sp.U

IDENTITAS PENDERITANama : Tn. IUmur : 33 tahunPekerjaan : Buruh AngkatRMK : 1.11.22.28Alamat : Jl. Veteran, Gg. Mujahidin RT

24, BanjarmasinMRS : 26 Januari 2015

ANAMNESISKeluhan utama : Nyeri pinggang kanan

Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan sejak 1 tahun

SMRS. Nyeri dirasakan secara terus menerus. Nyeri dirasakan seperti rasa tertusuk-tusuk serta menjalar hingga perut bagian depan. Nyeri paling dirasakan di pinggang sebelah kanan. Nyeri makin bertambah apabila pasien terlalu lama duduk. Dan saat pasien bangun dari duduk. Pasien merupakan buruh angkut di sebuah perusahaan tambang selama 5 tahun. Pasien mengaku jarang meminum air putih saat bekerja, pasien lebih sering meminum, minuman sachet ber energi, hingga 15 sachet perhari.

Selain itu pasien juga merasakan nyeri kencing sejak 1 minggu terakhir. Nyeri dirasakan setiap kali pasien hendak kencing. Pasien harus mengejan apabila hendak kencing. Selain itu pasien juga mengeluh kencingnya tersendat-sendat serta tidak lampias. Pasien juga mengeluh warna kencingnya keruh. Keluhan kencing berpasir (-), berdarah (-).

ANAMNESIS Sejak 2 minggu terakhir pasien juga mengeluh

mual serta muntah. Muntah sebanyak ± 1 kali dalam sehari, serta pasien juga mengalami penurunan nafsu makan.

Akibat keluhannya ini pasien datang untuk berobat ke Puskesmas Cempaka Putih, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Ulin untuk pemeriksaan lanjut.

Riwayat penyakit dahulu : keluhan serupa (-), HT (-), DM (-), Obesitas (-), riwayat trauma (-), diare (-) Sindrom Metabolik (-)

Riwayat penyakit keluarga : keluhan serupa (-), HT (-), DM (-)

PEMERIKSAAN FISIKTV

• Kesadaran composmentis• TD : 110/70 mmHg• N : 86 kali/menit• RR : 18 kali/menit• T : 36,8 0 C

K/L •Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)•Peningkatan JVP (-/-), pembesaran KGB (-/-)

Thorax•Inspeksi : simetris•Palpasi : FV simetris•Perkusi : sonor di semua lapang paru•Auskultasi : Sn vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen

•Inspeksi : datar, jejas (-)

•Auskultasi : BU (+) normal

•Palpasi : supel, nyeri tekan (-),

defans muskular (-)

H/L/M tidak teraba

•Perkusi : Timpani

Ekstremitas •Akral hangat (+/+), edem (-/-), parese (-/-), telapak tangan pucat (-/-)

Status urologi

CVA•Inspeksi : datar, tidak tampak massa•Palpasi : ren/massa tidak teraba, nyeri tekan (+/-)•Perkusi : nyeri ketok ginjal (+/-)

Flank Area •Inspeksi : datar, tidak tampak massa•Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (+/-)

Suprapubik •Inspeksi : datar, benjolan (-), jejas (-)•Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba massa

Genitalia •OUE : bloody discharge (-), edem (-), hiperemi (-)

Rectal toucherInspeksi : massa (-), hemorhoid (-)

Palpasi : sphingter ani menjepit kuat, mucosa rectum licin,

ampula tidak kolaps, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

Prostat : Pole atas tidak teraba, sulcus mediana teraba,

nyeri tekan (-)

Sarung tangan : feses (+), darah (-)

Gambar Klinis

Pemeriksaan penunjangHasil laboratorium tanggal 24 Januari 2015:

Hb : 10,5 g/dlLeu : 6.300 /ulTrom : 363.000 /ulErit : 5.420.000 /ulHt : 35,3 vol%GDP : 128 mg/dlOT/PT : 26/20 U/lUr/Cr : 25/1,3 mg/dLNa/K/Cl : 139/3,0/103 mmol/LPT/APTT : 9,3/20,2 detik

Pemeriksaan penunjangHasil laboratorium tanggal 19 Juli 2014:URINALISA

Warna : kuning-keruhBJ : 1.015pH : 7.0Protein/Albumin : TraceKeton : negativeDarah Samar: negativeNitrit : negativeLeukosit : 1+

SEDIMENLeukosit : 3-5eritrosit : 0-2Bakteri : negativeepithel : 1+

USG Urologi 19 Juli 2014

USG Urologi 19 Juli 20141. Hidronefrosis dextra grade III +

Hidroureter Dextra e.c susp ureterolithiasis2. Suspect subacute cystitis

BNO IVP 8 Agustus 2014

BNO IVP 8 Agustus 2014

BNO IVP 8 Agustus 2014

Chest X-Ray

ResumePasien Tn. I datang dengan keluhan utama nyeri pinggang kanan sejak 1 thn SMRS.

Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan dirasakan terus-menerus. Nyeri bertambah bila

pasien duduk lama. pasien mengaku jarang minum air outih, lebih banyak minum,

minuman berenergi. Nyeri kencing sejak 1 minggu yang lalu. Kencing tersendat-

sendat serta tidak lampias. Warna kencing pasien keruh. Pasien juga mengeluh

mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat penyakit dahulu (-), riwayat

penyakit keluarga (-).

Pemeriksaan fisik: TD 110/70; N= 86x/m RR= 18x/m Temp : 36,8. pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Rectal toucher: dalam batas normal Lab darah:Ur/ Cr : 25/1,3; Hb/Leu : 10,5/6.300 Urinalisa : pH: 7,0, protein albumin: trace BNO : USG: 1. Hidronefrosis dextra grade III + hidroureter dextra e.c

susp ureterolithiasis 2. suspect subacute cystitis

DiagnosisDiagnosis kerja

• Kolik Ureter

Diagnosis etiologi

• Ureterolithiasis Dextra

Diagnosis komplikasi

• Hidronefrosis Ren Dextra Grade II

Diagnosis penyerta

• Anemia, Hipokalemia

Planning Pro Ureterolithotomi dextraDJ Stent k/p

TERIMA KASIH