TDAH: Avances en Naturaleza, TDAH: Avances en Naturaleza, Diagnóstico, y Diagnóstico, y EtiologíaEtiología

Russell A. Barkley, Ph.D.Russell A. Barkley, Ph.D.Clinical Professor of PsychiatryClinical Professor of Psychiatry

Medical University of South CarolinaMedical University of South CarolinaCharleston, SCCharleston, SC

andandResearch Professor, Department of PsychiatryResearch Professor, Department of Psychiatry

SUNY Upstate Medical UniversitySUNY Upstate Medical UniversitySyracuse, NYSyracuse, NY

©Copyright by Russell A. Barkley, Ph.D., 2008©Copyright by Russell A. Barkley, Ph.D., 2008

Sources:Sources:Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008) Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008) ADHD in Adults: What the ADHD in Adults: What the

Science Says.Science Says. New York: Guilford New York: Guilford Barkley, R. A. (2006) Barkley, R. A. (2006) Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for

diagnosis and treatment (3diagnosis and treatment (3rdrd ed.) ed.). New York: Guilford.. New York: Guilford.

Email: Email: russellbarkley@earthlink.netrussellbarkley@earthlink.netWebsite: russellbarkley.orgWebsite: russellbarkley.org

DisclosureDisclosure Retirement: State of Massachusetts Speaking Fees:

UCLA Psychiatry Dept., UC-Davis MIND Institute, Sanford Children’s Hospital (Sioux Falls, SD)

Alberta Teachers Association, Cobb County Georgia Schools, Antilles School (St. Thomas, VI), American International College (Springfield, MA)

American Psychological Association (Division 40 – Neuropsychology) United Behavioral Healthcare (internet course), KVC Behavioral HealthCare (Kansas) J & K Seminars, Leading Edge Seminars, Palmetto Professional Counseling Human Services Council (Springfield, IL) , Child & Adolescent Services Center (Canton,

OH), Mountain and Southeast Area Health Education Cooperatives of North Carolina Foreign hospitals, mental health agencies, ADHD support groups, and professional

associations (Italy, Spain, Portugal, Argentina, Brazil, Uruguay, Germany, Switzerland, Canada)

Grants: NIMH (Consultant to J. Schweitzer Ph.D., UC-Davis MIND Institute)

Royalties: Guilford Publications (books, videos, newsletter) Compact Clinicals (products), J & K Seminars (videotapes), New England Educational

Institute (audiotapes), ContinuingEdCourses,Net (internet CE courses) Speaker/Consultant to:

Eli Lilly, Shire, Medice, Ortho-McNeil-Jansson

¿Qué es TDAH?¿Qué es TDAH?Visión Clínica ActualVisión Clínica Actual

Trastorno con comportamiento inapropiado para la edad:• Déficit de atención (¿Función ejecutiva?)

– Al menos 6 tipos de atención – no todos ellos están afectados en TDAH• En vigilia, alerta, selectiva, dividida, alternada, & persistencia

– Escasa persistencia en objetivos y tareas– Resistencia inexistente a distracciones– Escaso compromiso con las tareas tras interrupciones– Memoria de trabajo dañada (recordar cómo hacer las cosas)

• Hiperactividad-Impulsividad (Escasez de inhibición)– Falta de inhibición motora y verbal– Decisiones impulsivas, impaciente, no puede esperar– Desprecio de las consecuencias futuras– Comportamiento verbal y motor excesivo e irrelevante

• Sin estar quieto, moviéndose, corriendo, escalando, tocando…– La agitación decrece con la edad, se internaliza, siendo subjetiva en la

edad adulta.

Síntomas del inatención (DSM-IV)Síntomas del inatención (DSM-IV)◆ No presta atención a los detalles◆ Dificultad para mantener la atención◆ Parece que no escucha◆ No sigue las instrucciones◆ Dificultad para organizar tareas/actividades◆ Evita tareas que requieren un esfuerzo emocional

mantenido◆ Pierde cosas que necesita para sus tareas◆ Se distrae fácilmente◆ Es olvidadizo en sus tareas diarias

Los síntomas deben ocurrir “a menudo” o más frecuentemente

Síntomas de hiperactividad-impulsividadSíntomas de hiperactividad-impulsividad◆ Mueve las manos y los pies de forma nerviosa o se

retuerce en el asiento◆ Se levanta de su asiento en clase de forma inapropiada◆ Corre y trepa continuamente◆ Tiene dificultad para jugar de forma tranquila◆ Nunca para, siempre está en marcha◆ Habla excesivamente◆ Da respuestas antes de que las preguntas estén

completas◆ Tiene dificultad para esperar su turno◆ Interrumpe a otras personas

Los síntomas deben ocurrir “a menudo” o más frecuentemente

DSM-IV: Criterios para TDAHDSM-IV: Criterios para TDAH• Presenta más de 6 síntomas de inatención o

hiperactividad-impulsividad• Los síntomas son inapropiados en cuanto al desarrollo• Existen como mínimo durante 6 meses• Ocurre en varios entornos (2 o más) • Conlleva impedimentos en las actividades diarias• Se desarrolla alrededor de los 7 años de edad• Los síntomas no se explican por otros trastornos, ej,

psicosis, PDD• 3 tipos: Inatento, Hiperactivo, o Combinado

Limitaciones del DSM-VLimitaciones del DSM-V• La lista de inatención debe modificarse

– Se debe ampliar para incluir escasa memoria de trabajo (y posiblemente un dominio más extenso para las funciones ejecutivas)

• Los síntomas y la redacción de los mismos no son apropiados tras la edad infantil– Se necesitan más ítems para las etapas adultas del

trastorno• Los límites de los síntomas (6 de 9) tampoco son apropiados al

pasar la infancia– Deben ajustarse los umbrales a 4 de 9 si la edad es

superior a 17 años y aumentar a más de 6 si la edad es menor de 4 años

• Los límites se basan casi exclusivamente en chicos (3:1)– Deben ser menores para chicas; en las escalas que se usan

actualmente

Más limitaciones del DSM-VMás limitaciones del DSM-V• La duración resulta muy reducida en el caso de pre-escolares:

– Probar con 1 año o más• Desviación del desarrollo indefinida

– Se usa percentil 93 (+1.5 SDs sobre la media normal)• Requiere incidencia de síntomas en dos situaciones que implican

necesidad de acuerdo de padres-profesores – En su lugar, la combinación de información de ambos y uso de la

historia de impacto en dos diferentes situaciones• No requiere corroboración por otros

– Aunque es esencial cuando se evalúan adolescentes y adultos jóvenes hasta los 20-30 años debido a que los síntomas están infra-comunicados.

• Discapacidad indefinida (usar como comparativa a una persona estándar)

• Edad de inicio de 7 años carece de validez– Uso en el inicio infantil – aproximadamente 16 años

Edad de inicio del TDAH en la infancia reportada por Edad de inicio del TDAH en la infancia reportada por los pacientes adultos (edad media, 27 años)los pacientes adultos (edad media, 27 años)

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 17 18 20 24 26 27

Onset age

0

5

10

15

20

25

Percent

Onset age

Todos presentaban el trastorno a los 6 años de edad a decir de sus padres en el momento de entrada al estudio

Como término medio,la edad de inicio que reportaron los propios pacientes fue 4 años o más de la verdadera edad de inicio en la infancia50% reportaron > 7 años

Mejores y Nuevos Síntomas para AdultosMejores y Nuevos Síntomas para Adultos1. Se distrae fácilmente de manera frecuente con estímulos externos (DSM-IV)2. Con frecuencia toma decisiones de forma impulsiva (EF)3. Dificultad para finalizar las tareas cuando debería hacerlo (EF)4. Normalmente comienza sus tareas sin prestar atención a las instrucciones

(EF)5. Muestra poco compromiso con promesas o responsabilidades que tiene con

otras personas (EF)6. Tiene dificultad para realizar tareas en el orden correcto (EF)7. Conduce más rápido que los demás (Velocidad excesiva)(EF) [para los no

conductores, se sustituiría este ítem por: “Tiene dificultad para encontrarse bien en actividades de ocio y para realizar tareas divertidas estando quieto.”

8. Dificultad para mantener la atención en sus tareas (DSM – optional)9. Dificultad para organizar tareas y actividades (DSM – optional)

El límite debe ser, 4 de los 7 primeros o 6 de los 9 ítems totales descritos arribaLa aparición de los síntomas produce impedimentos en el paso de la infancia a la adolescencia (< 16 años)

Research to appear in Barkley, R., Murphy, K., & Fischer, M. (2008). The Science of ADHD in Adults: Clinic Referred Adults vs. Children Grown Up. New York: Guilford.

Subtipos DSM vs. Subtipos DSM vs. Subtipos Basados en InvestigacionesSubtipos Basados en Investigaciones

Subtipos DSM

Combinado

Tipo combinado sintrastorno de conducta

Tipo combinadocon aparición temprana

del trastorno de conducta20-45%+

Psicopatía20%

Tipo combinadocon aparición temprana

de trastorno bipolar(3-10%)

Trastorno de la conducta (20-56%)Trastorno de la conducta (20-56%)• Si inicia tempranamente, representa una única familia de subtipos

– Comportamiento antisocial más grave y persistente.– Peor psicopatología familiar

• Personalidad antisocial, abuso de drogas, depresión• Hostilidad paterna, depresión y escasa interacción con niños; problemas de

conducta en la transición hacia la adolescencia**– Mayor asociación con TDAH (especialmente los síntomas de inatención)– Menos receptivo a interactuar con familiares

• Riesgo de psicopatía aumentado (20%)• Abandono paterno y divorcio de los padres más común• Depresión: mayor probabilidad de que preceda o coexista con

trastorno de la conducta• Si el trastorno de la conducta aparece tardíamente (>12 años), mayor

relación con limitaciones sociales, trastornos familiares y relaciones amistosas poco saludables

• El abandono escolar, abuso de drogas y embarazos en adolescentes son más comunes en casos comórbidos que en casos con TDAH exclusivamente*

*Barkley, R. A. et al. (2008). ADHD in Adults: What the Science Says. New York: Guilford.** Special issue on reciprocal influence across development, Journal of Abnormal Child Psychology (2008), vol. #36 (July).

Subtipos DSM vs. Subtipos DSM vs. Subtipos Basados en Investigaciones Subtipos Basados en Investigaciones

Subtipo DSM

Hiperactivo-Impulsivo

Desarrollo hacia tipo combinado

90%+

Casos pre-escolaressólo con ODD (5%)

Como consecuencia de la confusión, de los padres, de los síntomas de TDAH y

los de ODD aparece un pseudo-TDAH

Subtipos combinados con síntomas sub-umbrales

Subtipos DSM vs. Subtipos DSM vs. Subtipos Basados en Investigaciones Subtipos Basados en Investigaciones

Subtipo DSM

Inatento

Considerado anteriormente tipo combinado

Tipo combinadocon síntomas sub-umbrales

Sluggish Cognitive Tempo

Considerado tipo combinado siempre

Considerado tipoCombinado leve

Considerado como tipo distinto

cualitativamente

30-50%

TDAH TDAH – Tipo inatento– Tipo inatento• Presenta síntomas atípicos en C-Type:

– Soñador, Disperso.– Hipoactivo, movimientos lentos, aletargado, – Lento motor y cognitivamente– Fácilmente confundido, mentalmente “nublado”

• Lento, respuesta y procesamiento propenso al error– Menos capaz de utilizar señales ambientales relevantes para responder a tareas**

• Escasa atención selectiva o concentración – Tiempos de reacción lentos, más errores de omisión**– En contraste al TDAH tipo C, sluggish se debe dar en diferentes

situaciones**• Recuperación errática – Memoria a largo a plazo(?)• Reticente o retraído• Sin problemas de inhibición motora o impulsividad*

– Si cabe, están demasiado inhibidos**• Pequeñas evidencias de déficit en funciones ejecutivas**Solanto, M. V. et al. (2007). Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 729-744.*Milich, R. et al. (2001). Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 463-488. **Derefinko, K. J. et al. (2008). Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 745-758.

TDAH: tipo inatento sin SCTTDAH: tipo inatento sin SCT• Comorbilidad: raramente muestra agresividad o

ODD/CD • Menores niveles de tensión parental• Mayor riesgo de síntomas de ansiedad• Posiblemente, mayor riesgo de depresión (?)• Mayores inquietudes de los padres respecto al

fracaso escolar• Igualmente afectado en el desarrollo educacional

– Sin embargo el TDAH es un trastorno de productividad mientras que Sluggish Cognitive Tempo (SCT) es un trastorno de precisión

– Mayor frecuencia de trastornos matemáticos en SCT (?)• Mayor historia familiar de ansiedad y LD (?)

Implicaciones del tratamiento de SCTImplicaciones del tratamiento de SCT• Menor probabilidad de que exista una respuesta clínicamente importante a

estimulantes (basado en pocos estudios; es necesario más investigación)– El estudio Barkley encontró un 65 % de mejoría de los síntomas pero tan solo un

20% mostró una buena respuesta clínica)• Mejor respuesta al entrenamiento en habilidades sociales que en los casos

de TDAH– Más del 25% de los casos de TDAH son más agresivos socialmente debido a

que no aprendieron a mantener relaciones– El entrenamiento funciona mejor en niños tímidos, retraídos y ansiosos

• Buena (mejor?) respuesta a tratamientos conductuales conjuntos en casa y la escuela

– Estudio MTA: los casos de ansiedad son los que mejor funcionan en el tratamiento psicosocial

– Estudio Pfiffner (2007): muestra una buena respuesta a la terapia conductual en casa y en la escuela y en la terapia en habilidades sociales y organizativas con niños que presentan problemas específicos de TDAH-I*

• Más receptivos a la terapia cognitiva (??)– No funciona en niños con TDAH, ¿pero esto es TDAH?– No funciona en trastornos de ansiedad y depresión

• Considerar Strattera (atomoxetina), ya que esta mejora la ansiedad en casos de TDAH – estos pacientes tienen mayor probabilidad de presentar ansiedad comórbida**

• *Pfiffner, L. et al. (2007). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1041-1050.• **Geller, D. et al. (2007). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1119-1127.

¿Hacia los subtipos DSM-V?¿Hacia los subtipos DSM-V?

¿ Tipo combinadocon trastorno bipolar?

Sluggish Cognitive Tempo(solamente inatento)

Tipo combinado contrastornos de conducta

Tipo combinado(especificar gravedad)