AVC: PlanAVC: Plan1/ AVC généralités1/ AVC généralités2/ AVC ischémique2/ AVC ischémique

3/Accidents isch. Transitoires3/Accidents isch. Transitoires4/ AVC hémorragiques4/ AVC hémorragiques

5/ Dissection des artères cervico-céphaliques5/ Dissection des artères cervico-céphaliques6/ thromboses veineuses cérébrales6/ thromboses veineuses cérébrales

7/ hémorragies méningées7/ hémorragies méningées8/ PeC des AVC8/ PeC des AVC9/ Thrombolyse9/ Thrombolyse

10/ Rôle de l’IDE10/ Rôle de l’IDE11/ Références11/ Références

12/ Echelle de GLASGOW12/ Echelle de GLASGOW

P e c des P e c des AVC: Rôle de AVC: Rôle de

l’ IDEl’ IDEDr C PAURONDr C PAURONSAU / SAMU / SMURSAU / SAMU / SMUR

CHR Orléans (45)CHR Orléans (45)

1) Prise en 1) Prise en charge initiale charge initiale (les urgences)(les urgences)

1.1) Mesures 1.1) Mesures immédiates immédiates

(IAO)(IAO)

ABC (A= Airways, B = Breathing, ABC (A= Airways, B = Breathing, C= Circulation)C= Circulation)

libérer les voies aériennes supérieureslibérer les voies aériennes supérieures (dentier, corps étrangers, débris alimentaires)(dentier, corps étrangers, débris alimentaires)

assurer une ventilation et une assurer une ventilation et une oxygénationoxygénation (oxymétrie de pouls (oxymétrie de pouls systématique et systématique et mesure de la fréquence mesure de la fréquence respiratoirerespiratoire). Ceci peut nécessiter une sonde ). Ceci peut nécessiter une sonde naso-pharyngée ou une oxygénothérapie au naso-pharyngée ou une oxygénothérapie au masque.masque.

Evaluer la circulationEvaluer la circulation par la prise du rythme par la prise du rythme cardiaque et la pression artérielle.cardiaque et la pression artérielle.

Position :Position :

semi-assise avec un bon semi-assise avec un bon positionnement des positionnement des membres paralysésmembres paralysés

PLS (position latérale de PLS (position latérale de sécurité) si vomissementssécurité) si vomissements

Évaluation rapide de l’état de Évaluation rapide de l’état de vigilancevigilance))

Dépistage initial d'une hypo- Dépistage initial d'une hypo- ou d'une hyperglycémie.ou d'une hyperglycémie.

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE +++ +++ ((le patient, les accompagnants+++ : pompiers, le patient, les accompagnants+++ : pompiers,

ambulanciers, famille …Coordonnées de ambulanciers, famille …Coordonnées de témoins ?):témoins ?):

heure de début des symptômesheure de début des symptômes (thrombolyse ?) (thrombolyse ?)

état d’autonomie antérieurétat d’autonomie antérieur

données administratives, coordonnées de la familledonnées administratives, coordonnées de la famille

environnement social et lieu d’habitation environnement social et lieu d’habitation (accessibilité : étage ? Ascenseur ? ..)(accessibilité : étage ? Ascenseur ? ..)

traitements habituels (notamment anticoagulants ?)traitements habituels (notamment anticoagulants ?)

QUI ?QUI ?< 3H< 3H< 80 ans< 80 ansPas de troubles Pas de troubles de consciencede conscience

Signalement Signalement rapide au rapide au médecinmédecin..

1. 2) En box 1. 2) En box 

ActionsActions SCOPESCOPE

voie veineuse périphériquevoie veineuse périphérique posée si posée si possible du côté du membre sain (Sérum possible du côté du membre sain (Sérum physiologique en garde veine ?) (sur physiologique en garde veine ?) (sur prescription médicale)prescription médicale)

prélèvement des prélèvement des examens biologiques examens biologiques (sur (sur prescription médicale)prescription médicale)

ECGECG (arythmie ?) (sur prescription médicale) (arythmie ?) (sur prescription médicale)

Mesure de la température corporelleMesure de la température corporelle

pose d’une sonde naso-gastrique,) si pose d’une sonde naso-gastrique,) si troubles de la vigilance ou de troubles de la vigilance ou de déglutition. (sur prescription déglutition. (sur prescription médicale) médicale)

broncho aspiration si encombrement broncho aspiration si encombrement

pose d’une sonde vésicale si pose d’une sonde vésicale si rétention aiguë d’urine, ou troubles rétention aiguë d’urine, ou troubles de la vigilance (sur prescription de la vigilance (sur prescription médicale) médicale)

lésions érythémateuses lésions érythémateuses dues à une dues à une compression?compression?

bracelet d'identification bracelet d'identification si patient aphasiquesi patient aphasique

Surveillance Surveillance  patient à jeun (hydratation initiale par perfusion).patient à jeun (hydratation initiale par perfusion).

changements de position réguliers (prévention changements de position réguliers (prévention des escarres et confort du patient)des escarres et confort du patient)

lors des soins, le soignant se présente du côté lors des soins, le soignant se présente du côté

non atteint afin d'optimiser le contact visuel avec non atteint afin d'optimiser le contact visuel avec le patient.le patient.

la pression artériellela pression artérielle

le pouls pour déceler une arythmie; le pouls pour déceler une arythmie;

la respiration ET l'oxygénation (fréquence la respiration ET l'oxygénation (fréquence respiratoire et oxymétrie)respiratoire et oxymétrie)

l'évolution de la vigilance doit l'évolution de la vigilance doit être retranscrite dans le être retranscrite dans le dossier de soins:dossier de soins:

sécurisation par des sécurisation par des barrières.barrières.

Cette prise en charge doit être Cette prise en charge doit être continue, aussi bien dans la zone de continue, aussi bien dans la zone de soins initiale, qu'en attente soins initiale, qu'en attente d'examens paracliniques d'examens paracliniques nécessaires.. nécessaires..

Accompagnement médico-infirmier Accompagnement médico-infirmier pour une intervention rapide en cas pour une intervention rapide en cas de complications (encombrement des de complications (encombrement des voies aériennes, vomissements, voies aériennes, vomissements, agitation...).agitation...).

Soutien psychologique du malade Soutien psychologique du malade et de son entourage et de son entourage 

L'information demandée par L'information demandée par l'entourage concerne surtout le l'entourage concerne surtout le pronostic. pronostic.

2) Arrivée 2) Arrivée dans le dans le serviceservice

2.1) Prise en 2.1) Prise en charge initialecharge initiale  

EquipementEquipement

aspiration, aspiration, un masque à oxygène et un masque à oxygène et une sonde nasale une sonde nasale scope scope oxymètre de poulsoxymètre de pouls

ApprécierApprécier

le niveau de vigilance le niveau de vigilance (Glasgow)(Glasgow)

de coloration cutanée et de coloration cutanée et rechercher une cyanose ;rechercher une cyanose ;

l’existence de clonies ou l’existence de clonies ou de crises comitiales ;de crises comitiales ;

Noter :Noter :

le rythme et la fréquence le rythme et la fréquence cardiaques ;cardiaques ;

le rythme et la fréquence le rythme et la fréquence respiratoires ;respiratoires ;

la pression artérielle ;la pression artérielle ; la saturation en oxygène ;la saturation en oxygène ; la températurela température

AssurerAssurer : : la liberté des voies aériennes la liberté des voies aériennes

(retrait des appareils dentaires) (retrait des appareils dentaires)

l’aspiration des mucosités et l’aspiration des mucosités et sécrétions sécrétions

l’oxygénation à l’aide d’un l’oxygénation à l’aide d’un masque ou d’une sonde nasale masque ou d’une sonde nasale

Installer le patientInstaller le patient incliné à 30° incliné à 30°

au repos strict en décubitus (patient au repos strict en décubitus (patient vigile)vigile)

en position latérale de sécurité si en position latérale de sécurité si vomissements vomissements

en sécurité à l’aide de barrières de liten sécurité à l’aide de barrières de lit

Laisser le patient à jeun en Laisser le patient à jeun en attendant l’avis médical.attendant l’avis médical.

2.2) 2.2) Sévérité Sévérité de l’AVCde l’AVC

Surveillance de l’état du patient Surveillance de l’état du patient toutes les heures ou toutes les toutes les heures ou toutes les deux heures jusqu’à stabilité deux heures jusqu’à stabilité neurologique (sollicitation pour neurologique (sollicitation pour ouvrir les yeux, bouger un ouvrir les yeux, bouger un membre et répondre à des membre et répondre à des questions).questions).

Signalement d’une agravation Signalement d’une agravation neurologique au médecin. neurologique au médecin.

État respiratoireÉtat respiratoire

Surveiller :Surveiller :• les signes d’encombrement pulmonaireles signes d’encombrement pulmonaire• apparition d’une éventuelle cyanose apparition d’une éventuelle cyanose • la fréquence respiratoire et le rythme la fréquence respiratoire et le rythme

cardiaquecardiaque• la capacité du patient à tousser et à la capacité du patient à tousser et à

expectorerexpectorer• l’apparition d’une dyspnée ou une l’apparition d’une dyspnée ou une

douleur thoracique ( risques douleur thoracique ( risques thromboemboliques).thromboemboliques).

Matériel d’aspiration à Matériel d’aspiration à proximité du patient.proximité du patient.

Kinésithérapie respiratoireKinésithérapie respiratoire

Paramètres vitauxParamètres vitaux

le rythme cardiaque (tachy/bradycardie, le rythme cardiaque (tachy/bradycardie, arythmie)arythmie)

la pression artérielle (hypo/hyperTA) la pression artérielle (hypo/hyperTA) la température (sur prescription médicale)la température (sur prescription médicale) la glycémie capillaire (sur prescription la glycémie capillaire (sur prescription

médicale)médicale) la diurèse horaire (globe ? Polyurie ?), la diurèse horaire (globe ? Polyurie ?),

sondage urinaire sur prescriptionsondage urinaire sur prescription la constipation (interroger sur les la constipation (interroger sur les

habitudes alimentaires antérieures)habitudes alimentaires antérieures)

ComorbiditésComorbidités

les antécédents vasculaires, en les antécédents vasculaires, en particulier cardiaques et cérébraux ;particulier cardiaques et cérébraux ;

une pathologie pulmonaire une pathologie pulmonaire les antécédents de dépression ;les antécédents de dépression ; les autres pathologies associées ;les autres pathologies associées ; la dénutrition ou l’obésité ;la dénutrition ou l’obésité ; l’existence de troubles digestifs ;l’existence de troubles digestifs ; l’état de dépendance antérieur l’état de dépendance antérieur

Contexte humain et matérielContexte humain et matériel

Situation familiale, professionnelle Situation familiale, professionnelle et sociale du patient. et sociale du patient.

Consultation de l’assistant social, Consultation de l’assistant social, avec la famille, pour envisager le avec la famille, pour envisager le devenir du patient.devenir du patient.

Type d’habitation, situation à Type d’habitation, situation à l’étage, accès à un ascenseur, etc l’étage, accès à un ascenseur, etc (préparation à la sortie)(préparation à la sortie)

2.3) Prévention et 2.3) Prévention et traitement des traitement des complications complications immédiates :immédiates :

troubles de la déglutition ;troubles de la déglutition ; complications infectieuses ;complications infectieuses ; thromboses veineuses thromboses veineuses

profondes et embolies profondes et embolies pulmonaires ;pulmonaires ;

complications cutanées ;complications cutanées ; complications orthopédiques ;complications orthopédiques ; troubles psycho-affectifs.troubles psycho-affectifs.

Positionnement et installation du Positionnement et installation du patientpatient

Au lit, patient en :Au lit, patient en :•décubitus dorsal,décubitus dorsal,•tête surélevée à 30° (oreiller), tête surélevée à 30° (oreiller),

empêcher l’inflexion latérale du empêcher l’inflexion latérale du cou.cou.

Faciliter le drainage du membre Faciliter le drainage du membre supérieur et éviter l’apparition supérieur et éviter l’apparition de l’œdème :de l’œdème :• membre supérieur posé sur un membre supérieur posé sur un

coussin, le bras en rotation neutre, coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30° en abduction à 60°, 30° d’antépulsion, le coude fléchi à 40° d’antépulsion, le coude fléchi à 40°

• main en semi-pronation est posée main en semi-pronation est posée sur une mousse, les doigts écartés sur une mousse, les doigts écartés en extension, le pouce en en extension, le pouce en abduction.abduction.

Membre inférieur :Membre inférieur :•en rotation neutre, en rotation neutre, •hanche et genou en hanche et genou en rectitude rectitude

•cheville à angle droit.cheville à angle droit.

Au fauteuil, tablette Au fauteuil, tablette permettant de positionner :permettant de positionner :•le membre supérieur vers le membre supérieur vers

l’avant,l’avant,• l’épaule en antépulsion, l’épaule en antépulsion, •le coude fléchi le coude fléchi •la main à plat (dans le champ la main à plat (dans le champ

de vision).de vision).

Moyens de Moyens de communicationcommunication : sonnette  : sonnette accessibleaccessible

Etre vigilant +++ à Etre vigilant +++ à l’articulation de l’épaulel’articulation de l’épaule..

Troubles de la déglutitionTroubles de la déglutition Évaluation de la déglutition, examen complété Évaluation de la déglutition, examen complété

par kiné ou orthophoniste (sur prescription par kiné ou orthophoniste (sur prescription médicale)médicale)

sonde nasogastrique (sur prescription sonde nasogastrique (sur prescription médicale) si alimentation orale risquée. médicale) si alimentation orale risquée. Permet notamment la prise de traitements per Permet notamment la prise de traitements per os.os.

fiche de surveillance alimentairefiche de surveillance alimentaire

vigilance sur la consistance des aliments et vigilance sur la consistance des aliments et des liquides (collaboration avec le diététicien)des liquides (collaboration avec le diététicien)

éducation du patient et de sa familleéducation du patient et de sa famille

Complications infectieusesComplications infectieuses

pneumopathies de déglutitionpneumopathies de déglutition

infections urinaires (sonde)infections urinaires (sonde)

voie veineuse voie veineuse • asepsie stricte, asepsie stricte, • vérification une fois par jour,vérification une fois par jour,• changement du site/72h, changement du site/72h, • changement des tubulures /48hchangement des tubulures /48h

Thromboses veineuses profondes et Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonairesembolies pulmonaires

mobilisation et lever précocesmobilisation et lever précoces

administration d’anticoagulants à doses administration d’anticoagulants à doses préventives sur prescription médicalepréventives sur prescription médicale

mobilisation active et passive du mobilisation active et passive du membre inférieur, drainage circulatoire membre inférieur, drainage circulatoire (kiné)(kiné)

bas de contention (sur prescription bas de contention (sur prescription médicale),24h/24 si pas de lever.médicale),24h/24 si pas de lever.

DénutritionDénutrition pesée au moins une fois par semainepesée au moins une fois par semaine

évaluation de l’état nutritionnel avec l’index de évaluation de l’état nutritionnel avec l’index de masse corporellemasse corporelle

détection d’une déshydratation, dégradation de détection d’une déshydratation, dégradation de l’état nutritionnell’état nutritionnel

détection d’une dégradation de l’état cutanédétection d’une dégradation de l’état cutané

prise des repas en présence de l’IDE si présence prise des repas en présence de l’IDE si présence de troubles de déglutitionde troubles de déglutition

s’assurer de la mise en place des prothèses s’assurer de la mise en place des prothèses dentaires, de l’accessibilité du plateau, et de la dentaires, de l’accessibilité du plateau, et de la possibilité motrice d’utilisation des couverts ;possibilité motrice d’utilisation des couverts ;

Complications cutanéesComplications cutanées propreté du lit +++ (miettes, propreté du lit +++ (miettes,

macération, plis de draps…)macération, plis de draps…)

soins d’hygiènesoins d’hygiène

surveillance des points d’appuisurveillance des points d’appui

pas de massage ni de friction des zones pas de massage ni de friction des zones à risque d’escarre (diminution du débit à risque d’escarre (diminution du débit circulatoire moyen)circulatoire moyen)

matelas à pression d’air, matériel adaptématelas à pression d’air, matériel adapté

Complications cutanéesComplications cutanées

changements fréquents de changements fréquents de position (toutes les 2 à 3 h)position (toutes les 2 à 3 h)

mobilisation active ou passive mobilisation active ou passive des articulationsdes articulations

mise au fauteuil précocemise au fauteuil précoce

Complications orthopédiquesComplications orthopédiques

prise en compte de l’épaule prise en compte de l’épaule hémiplégique +++hémiplégique +++

informations du patient et de la informations du patient et de la famille sur les techniques de famille sur les techniques de positionnement, mobilisations, positionnement, mobilisations, et précautions lors des et précautions lors des transferts transferts 

DouleursDouleurs

détection des changements de détection des changements de comportementscomportements

échelle Doloplus-2® si possibleéchelle Doloplus-2® si possible

soutien psychologiquesoutien psychologique

Troubles psycho-affectifsTroubles psycho-affectifs

détection des symptômes anxio-détection des symptômes anxio-dépressifs (apathie, perte d’appétit, dépressifs (apathie, perte d’appétit, pleurs, irritabilité…)pleurs, irritabilité…)

à contrario : euphorie, insomnie, à contrario : euphorie, insomnie, hyperactivitéhyperactivité

écoute du patient et de son écoute du patient et de son entourage, valorisation.entourage, valorisation.

2.4) 2.4) Rééducation Rééducation

précoce :précoce :

Fonctions motricesFonctions motrices évaluation initiale de la motricité par un kinéévaluation initiale de la motricité par un kiné

mobilisation active et passive des articulationsmobilisation active et passive des articulations

mobilisation épaule +++ (éviter syndrome mobilisation épaule +++ (éviter syndrome épaule main)épaule main)

encourager l’automobilisation du côté atteint encourager l’automobilisation du côté atteint par le côté sainpar le côté sain

premier levé court, avec le kiné, sous premier levé court, avec le kiné, sous surveillance tensionnellesurveillance tensionnelle

DéglutitionDéglutition

rééducation précoce avec rééducation précoce avec kiné et orthophonistekiné et orthophoniste

Fonctions sphinctériennesFonctions sphinctériennes surveillance de la fréquence et quantité des surveillance de la fréquence et quantité des

mictions (résidus post mictionnels ?)mictions (résidus post mictionnels ?)

planification des prises liquidesplanification des prises liquides

proposition du bassin à heures fixesproposition du bassin à heures fixes

mise sur les toilettes àheurs régulières dès le mise sur les toilettes àheurs régulières dès le levélevé

mesures diététiques pour lutter contre la mesures diététiques pour lutter contre la constipationconstipation

PAS PAS D’UTILISATION D’UTILISATION INTEMPESTIVE INTEMPESTIVE DE COUCHESDE COUCHES

Fonctions supérieuresFonctions supérieures Héminégligence :Héminégligence :

• apprécier l’importance de apprécier l’importance de l’héminégligence (mesures de l’héminégligence (mesures de sécurité, rééducation orientée) et sécurité, rééducation orientée) et l’anosognosie (non reconnaissance l’anosognosie (non reconnaissance des symptomes)des symptomes)

• faire porter l’attention du patient faire porter l’attention du patient du côté de son héminégligence, du côté de son héminégligence, éducation de l’entourage en ce éducation de l’entourage en ce senssens

Fonctions supérieuresFonctions supérieures

Aphasie :Aphasie :• prise en charge orthophonique du prise en charge orthophonique du

patient aphasiquepatient aphasique• proposer des moyens de proposer des moyens de

communication alternatifs communication alternatifs (ardoise++)(ardoise++)

• s’exprimer avec un langage simple s’exprimer avec un langage simple et compréhensibleet compréhensible

Fonctions supérieuresFonctions supérieures

Apraxie :Apraxie :•évaluation des troubles évaluation des troubles praxiques praxiques

CoordinationCoordination

protocoles de coordination protocoles de coordination spécifiquesspécifiques

réunions d’équiperéunions d’équipe

dossier patient complet dossier patient complet (antécédents, aspect social, (antécédents, aspect social, évolution de l’état neurologique…)évolution de l’état neurologique…)

Information et éducation du Information et éducation du patient et de ses prochespatient et de ses proches

information sur les traitements information sur les traitements (antiagrégants plaquettaires, (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants …)anticoagulants …)

prise en charge des facteurs de prise en charge des facteurs de risque vasculairesrisque vasculaires

implication des proches +++implication des proches +++

Formation continueFormation continue

formations externes formations externes (congrès) et internes.(congrès) et internes.

Intégration des nouveaux Intégration des nouveaux arrivants +++arrivants +++

Retour au Retour au domiciledomicile

Les capacités actuelles des Les capacités actuelles des structures de soins de suite et de structures de soins de suite et de réadaptation sont très restreintes. réadaptation sont très restreintes.

La prise en charge à domicile (retour La prise en charge à domicile (retour précoce et/ou rééducation à précoce et/ou rééducation à domicile, rééducation dans le cadre domicile, rééducation dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, d’une hospitalisation à domicile, rééducation en hôpital de jour) rééducation en hôpital de jour) semble une des solutions semble une des solutions alternatives.alternatives.

impliquer le plus rapidement impliquer le plus rapidement possibles tous les possibles tous les intervenantsintervenants autour d’un projet commun, qui autour d’un projet commun, qui tiendra compte tiendra compte • des des aptitudes physiquesaptitudes physiques • cognitives (réduction d’autonomie cognitives (réduction d’autonomie

plus ou moins sévère) du patient,plus ou moins sévère) du patient,• De la notion de De la notion de continuité de continuité de

soinssoins (prise des traitements, (prise des traitements, rééducation, consolidation des rééducation, consolidation des acquis).acquis).

Le retour au domicile d’un patient Le retour au domicile d’un patient peut notamment nécessiter :peut notamment nécessiter :• Un ou plusieurs aidants, physiquement Un ou plusieurs aidants, physiquement

et psychologiquement disponibles ;et psychologiquement disponibles ;• Des professionnels de santé et sociaux Des professionnels de santé et sociaux

disponibles et impliqués ;disponibles et impliqués ;• Un domicile accessible et sécurisé ;Un domicile accessible et sécurisé ;• Des ressources financières adaptées aux Des ressources financières adaptées aux

besoins futurs du patient ;besoins futurs du patient ;• Un protocole de suivi mis en oeuvre Un protocole de suivi mis en oeuvre

avant la sortie du serviceavant la sortie du service

Rôle des professionnels sociaux Rôle des professionnels sociaux +++ +++ 

obtenir les obtenir les aides techniquesaides techniques et et l’aménagement du lieu de vie,l’aménagement du lieu de vie,

visite conjointevisite conjointe avec les paramédicaux avec les paramédicaux au domicile pour identifier les contraintes au domicile pour identifier les contraintes d’accès, les aménagements à prévoir d’accès, les aménagements à prévoir

les les aides financièresaides financières : allocation : allocation personnalisée à l’autonomie (APA), personnalisée à l’autonomie (APA), pension d’invalidité des salariés, pension d’invalidité des salariés, allocation aux adultes handicapésallocation aux adultes handicapés

information sur les associations de information sur les associations de patientspatients

Intervenants extérieursIntervenants extérieurs assurer le suivi des traitements débutés, assurer le suivi des traitements débutés,

notamment les traitements de prévention notamment les traitements de prévention secondairesecondaire

courrier aux professionnels de santé (nom courrier aux professionnels de santé (nom des référents, …)des référents, …)

définition des objectifs successifs à définition des objectifs successifs à atteindre après retour au domicile atteindre après retour au domicile

organisation des modalités de sortieorganisation des modalités de sortie planification du suivi du patient et des planification du suivi du patient et des

aidantsaidants préparation du dossier du patientpréparation du dossier du patient cahier de transmissioncahier de transmission

Anaes / Service des Anaes / Service des recommandations professionnelles et recommandations professionnelles et service évaluation économique/ service évaluation économique/ Décembre 2003 « Retour au domicile Décembre 2003 « Retour au domicile des patients adultes atteints des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral »d’accident vasculaire cérébral »