Avvenire Medico 2012/01

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,

1-12MENSILEXLX ANNO

AVVENIRE MEDICO

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

Enpam: non ci faremoscippare i nostri

risparmi

Enpam: non ci faremoscippare i nostri

risparmi

Sciopero di quattro giorni della Medicina Generale p.4Fidiprof raggiunto l’obiettivo di 500 soci p.6Farmacie cosa cambia con le “liberalizzazioni” p.16

I temi del 66° Congresso Fimmg - Metis

di Dario Grisillo

ATTUALITÀ

Fidiprof operazioneSoci Fondatori Raggiuntol’obiettivo Fimmg dei 500 soci

Quotidianamente sperimentiamo

la necessitàdella

ri-fondazionedella medicina

generale,condivisa

e voluta dallagran parte

della categoria

AVVENIRE MEDICO 1-2012 3

Giacomo MililloSegretario nazionaleFimmg

In copertinaGiacomo BallaIl pianeta Mercuriopassa davanti al sole1914

EDITORIALE

No allo scippodelle nostre pensioni!Sciopero confermato.

E D I T O R I A L E

Pensavamo sinceramente di nonessere costretti a scioperare.Se non otterremo una modificadi legge o un atto interpretativoche tenga conto delle nostrerichieste, di fatto si impedirà

all’Enpam di far fronte all’evenienzademografica attesa tra il 2015 e il 2025,ormai nota come gobba, quando un grannumero di colleghi, nati negli anni ‘50,andranno in pensione. Per far fronte aquesta emergenza, l’Enpam si è da tempopreparato, provvedendo ad accantonare unsolido patrimonio e a predisporre unamodifica dei regolamenti, definita tra l’altrotecnicamente con i Ministeri competenti.Anche se a prezzo di ulteriori sacrifici, conla sola forza dei risparmi e accantonamentiindotti, si sarebbero create le condizioni per

garantire a tutte le generazioni diprofessionisti una serenità pensionistica.Ci troviamo invece di fronte al divieto alricorso, anche se saltuario, del patrimonio,costituito con i risparmi della categoria, pergarantire l’equilibrio dei bilanci tecnici,passato da trenta a cinquant’anniE la previsione di sanzioni, non si sa comeapplicabili, apre di fatto scenari oscuri:reale è il rischio di dover ridefinire gliimpegni previdenziali assunti con i medici,con un danno per i singoli quantizzabilefino ad una riduzione del 30% dellepensioni.Non è il nostro sciopero volto a ottenereprivilegi di casta o di corporazione:pretendiamo solamente che ci vengariconosciuto un elementare diritto dicittadinanza.

4 AVVENIRE MEDICO 1-2012

Le ragioni dello sciopero sono note ai medici: la mano-vra di fine anno voluta dal Governo Monti chiede agliEnti di previdenza privatizzati, e dunque anche al no-stro Enpam, di garantire la stabilità dei propri bilanci

in una prospettiva lunghissima, dagli attuali 30 si passa a 50 an-ni, ma senza poter utilizzare a questo scopo il patrimonio accan-tonato negli anni. Una richiesta incomprensibile e irragionevole,che mina un fondamentale diritto di cittadinanza. L’Ente previ-denziale dei medici, completamente pagato dagli iscritti senzaalcuna sovvenzione pubblica, ha messo da parte un patrimonioche oggi ammonta a circa 11 miliardi di euro, proprio per esseresicuro di poter fronteggiare situazioni di particolare difficoltà,così come fa ogni famiglia. Ma proprio quando si profila una par-ticolare criticità, la famosa gobba previdenziale che raggiungeràil suo culmine nei prossimi anni con il maturamento della pen-

sione della numerosa generazione dei baby-boomer, il Governoci impedisce di utilizzare i nostri risparmi, mettendo in questomodo davvero a rischio la tenuta dell’Ente. Vogliamo ripeterlo

I temi del 66° Congresso Fimmg - Metis

ATTUALITÀ

Quattro giorni di scioperoper difendere il dirittoa usare il patrimonio Enpam

Siamo stati costretti a indirequattro giorni di sciopero: il 9 e il

10 febbraio saranno chiusi gli studidei medici di famiglia, mentre l’11e il 12 sciopereranno i servizi diGuardia medica e di emergenza

territoriale 118, ovviamentegarantendo le visite urgenti

e le prestazioni indispensabili.

Dottor Oliveti, la manovra difine anno fa una richiesta cosìforte alle Casse di previdenza,da essere quasi insostenibile,tanto da far pensare ad uncommissariamento a breve…Chiariamo subito che di commissa-riamento non si parla. La sanzioneprevista è quella di passare al me-todo contributivo per il calcolo del-le pensioni e di operare per dueanni un “taglio” dell’1%delle pen-sioni già in essere. Il problema gra-

ve è che queste imposizioni inter-feriscono nella nostra autonomia,mentre noi avevamo già messo apunto una riforma, concordata coni tecnici del ministero del Lavoro,che garantiva l’equilibrio a 30 an-ni con proiezione a 50 anni.

Dunque il passaggio di orizzon-te temporale da 30 a 50 anninon vi preoccupa?No, anche perché il vero problemache abbiamo di fronte, ovvero la

cosiddetta gobba previdenziale, sipresenterà prima, tra 20-25 anni.Sarà il momento in cui la platea deipensionati raggiungerà il suomas-simo, ma noi siamo sicuri di poter

Oliveti: “Impedirci di usareil patrimonio è una confisca”


per allontanare ogni ambiguità: l’Enpam non ha bisogno dell’aiu-to dello Stato per erogare tutte le pensioni dei medici, ora e in fu-turo; ma si troverebbe in difficoltà se non potrà disporre del pa-trimonio messo da parte, sul quale continua tra l’altro a pagarele tasse, cosa che non avviene per gli Enti previdenziali degli al-tri Paesi europei.La decisione di arrivare allo sciopero è stata presa dal Consiglio

nazionale Fimmg dello scorso 14 gennaio. “Ci sentiamo costret-ti ad avviare queste azioni di lotta sindacale – ha spiegato Gia-como Milillo in un comunicato diffuso alla stampa - in quantoil Governo, in sede di approvazione della manovra, non solo hadetto no alle nostre richieste, ma non ci ha dato nessuna garan-

rispondere a questa situazione, certa-mente utilizzando il patrimonio.

Perché Fornero fa una richiestadel genere?Mi sembra che stia favorendo unacontrapposizione di classe, parla di“caste” previdenziali invece che di“casse” previdenziali, mette giovanicontro vecchi. Ai giovani dà il messag-gio: “vi stanno fregando, non hannol’equilibrio”, ingenerando una rivol-tosità che spinga i giovani a sceglieredi mettere una quota nella previden-za complementare, che finora non èmai decollata, dove possono sceglie-re anche investimenti più aggressivi,

e ovviamente più rischiosi. È in qual-che modo un sostegno ai Fondi pen-sione, che in controluce si legge an-che nel comma 28 dell’articolo 24.

A questo punto a cosa servirebbeil patrimonio Enpam?A pagar tasse sicuramente, visto cheogni anno sul nostro patrimonio pa-ghiamo 75milioni alla fiscalità gene-rale. In totale controtendenza rispet-to all’Europa dove le Casse non paga-no al fisco.

Cosa pensa di fare da qui a giu-gno, quando dovrebbe diventareoperativa la normadel comma24?

Semplicemente presenterò nuova-mente la nostra riforma, e loro midovranno dire sì o no.Se sarà no, passeremo al contributi-vo, ma la responsabilità di farci usa-re un sistema meno equo sarà delministro Fornero.Faremo tutto però per difenderciperché abbiamo agito come fa unbuon padre di famiglia, che metteda parte in previsione delle spese fu-ture. Se non possiamo utilizzare ilnostro patrimonio e come se impe-dissero a quel padre di usare i suoirisparmi messi in banca. Si chiamaconfisca.

E.A.

“Prendiamo atto della posizione del Ministro del La-voro Fornero, in occasione dell'incontro informale conil vicepresidente vicario dell'Enpam Alberto Oliveti.Accettare il criterio del saldo corrente (che consideracome risorse utilizzabili non solo i contributi degli iscrit-ti, ma anche i proventi del patrimonio) per mantene-re in equilibrio ai sensi di legge il nostro Ente previ-denziale, rappresenta un piccolo passo in avanti, masulla legge resta ancora scritto che gli enti devono ga-rantire l’equilibrio tra entrate contributive e spesa perprestazioni pensionistiche secondo bilanci tecnici rife-riti ad un arco temporale di cinquanta anni”.Così GiacomoMilillo ha commentato i risultati dell’in-contro avvenuto lo scorso 3 febbraio al ministero del

Lavoro, che non ha però modificato nella sostanza lasituazione.“Il Ministro, purtroppo, sembra non voler considera-re la concreta volontà di dialogo della categoria e pre-ferisce portarci al confronto sul piano della forza, no-nostante gli evidenti disagi che questo comporta perl'assistenza – ha detto ancora Milillo - . I medici nonintendono accettare una imposizione, ingiusta, vessa-toria e totalmente inutile per le finanze pubbliche,che ha l'unico risultato certo di compromettere le pen-sioni dei professionisti di tutte le età e di rendere ne-cessario un carico contributivo molto elevato per leprossime generazioni, senza garanzia di prestazioniprevidenziali adeguate. Lo sciopero programmato ele successive iniziative sindacali possono essere evita-te solo nella prospettiva di una modifica della leggeo di un atto interpretativo cogente che consenta aquesto e ai prossimi governi di validare la possibilitàper l'Enpam di usare il proprio patrimonio, anche sein condizioni particolari, in modo transitorio, non strut-turale e comunque vigilato.

Milillo: prendiamoatto della posizionedel ministero, ma mancanoaperture sufficienti

segue a pag 7

di Dario Grisillo

ATTUALITÀ

FidiprofOperazione Soci FondatoriRaggiunto l’obiettivo Fimmgdei 500 soci


Sono oltre 500 i medici Fimmg chehanno aderito come soci fondato-ri ai Fidiprof – i Confidi di Con-fprofessioni. Hanno aderito anche

diverse società o cooperative di servizio dimedici.In un tempo limitato e in un periodo di fe-stività Fimmg ha saputo realizzare l’obiet-tivo che il segretario nazionale GiacomoMilillo aveva posto durante il Consiglio na-zionale di novembre, a dimostrazione del-la forza, coesione ed organizzazione del no-stro sindacato.È un traguardo importante anche per i Fi-diprof che grazie a queste adesioni ricevo-no una forte accelerazione nel processo diavvio della loro operatività.I Fidiprof sono i Confidi di Confprofessio-ni, resi possibili dal recente “Decreto svi-luppo” del 13 Luglio 2011; possibilità cheConfprofessioni, di cui Fimmg è autorevo-le componente, ha subito saputo coglierecostituendo in soli sette giorni con atto no-tarile due Confidi dei professionisti deno-minati appunto “Fidiprof”, uno per il Nordcon sede legale a Milano ed uno per il Cen-tro-Sud con sede legale a Napoli.Nell’attuale panorama di difficoltà per l’ot-tenimento del credito, tutte le associazionidi categoria (dall’artigianato al commercio,dal turismo all’industria) hanno il loro Con-fidi, che consente di superare la difficoltàdelle banche a concedere prestiti e di faci-litare il credito agevolato ai propri iscritti.Solo il settore dei professionisti non pote-va, fino al luglio scorso, costituire consor-zi per svolgere un’attività di garanzia col-lettiva dei fidi nonostante i tentativi fatti nel

tempo per comprendere anche il mondo deiprofessionisti in questo sistema di tutele edi agevolazioni.Una palese ingiustizia che discriminava,ancora una volta, i professionisti e ora su-perata.Un Confidi è una Società Cooperativa che,basandosi sui principi della mutualità pre-valente e senza fini di lucro, svolge la pro-pria attività esclusivamente a favore dei so-ci della Cooperativa.Lo scopo primario è quello di supportarele necessità di finanziamento che i soci chie-dono alle Banche per il miglioramento eammodernamento dei fattori connessi conla loro attività attraverso la prestazione digaranzie, costituite dal capitale sociale, da-te alle Banche per favorire il finanziamen-to dei soci da parte delle banche stesse. Su-bordinatamente il Confidi svolge attività diinformazione e consulenza per l’individua-zione della migliore fonti finanziaria con

cui intraprendere operazioni di credito e fi-nanziamento a favore dei soci stessi.In parole povere un Confidi supporta il so-cio nel ricercare ed ottenere – cosa non sem-pre scontata – un finanziamento e, offren-do garanzie in favore del socio, permette diottenere dalla Banca (o altra fonte di finan-ziamento) condizioni nettamente migliora-tive rispetto al mercato.In pratica è un contratto a tre dove Fidiproffa da garante del professionista nei confron-ti della banca.I vantaggi per i medici e le loro società as-sociate sono intuitivi: con una quota di ade-sione alla società cooperativa – Fidiprofnord o Fidiprof centro sud – la cui entitàminima stabilita per legge è di soli 250 Eu-ro, una sola volta nella vita e restituibili altermine della vita professionale, il singoloprofessionista o la sua società potrà chie-dere ed ottenere un mutuo o un finanzia-mento agevolato relativo alla sua attivitàprofessionaleÈ uno strumento prezioso per i nostri gio-vani colleghi che all’inizio della loro atti-vità devono affrontare le spese per l’aper-tura dello studio: arredi, strumentazione, si-stemi informativi ecc., ma è anche uno stru-mento utile nel corso della vita professio-nale sia per i singoli colleghi che per le so-cietà o cooperative di medici. Il passaggioal lavoro di squadra nelle AFT, la necessi-tà di sedi strutturali di lavoro dotate di per-sonale, tecnologia informatica e diagnosti-ca, l’affidamento alla medicina generale deiprocessi assistenziali legati alla cronicità efragilità, che sono i nostri obbiettivi, do-vranno realizzarsi infatti in un momento

ATTUALITÀ

Raggiuntovelocemente

l’obiettivo indicatodal Consiglio

nazionaleFimmg di novembre.

Ora puntiamoai mille iscritti


storico in cui la parte pubblica non ha ri-sorse per investimenti nell’Assistenza Pri-maria.Potrebbe risultare necessario allora che imedici di medicina generale garantiscanotutti i fattori di produzione dell’assistenza,forse anche le strutture murarie, necessaria realizzare questi obiettivi, magari attra-verso le loro Società o Cooperative di ser-vizio, mentre le aziende sanitarie dovreb-bero sostenere la spesa complessiva “cor-rente” senza farsi carico degli investimen-ti, delegando alla Medicina Generale l’in-tero processo di riorganizzazione dell’Areadelle Cure Primarie.C’è la necessità allora che il medico di Me-dicina Generale sviluppi una mentalità im-prenditoriale, utilizzando gli strumenti del-l’impresa mentre resta libero professioni-sta, per proporre e realizzare il cambiamen-to. In questo senso l’appartenenza a Con-fprofessioni e lo strumento del credito age-volato attraverso i Fidiprof si rivela un tas-sello prezioso del disegno complessivo diRi-Fondazione della Medicina Generale.L’adesione ai Fidiprof ha un triplice valo-re: è un investimento per il proprio futuroin un momento di cambiamento epocale, èun atto di solidarietà generazionale, è un at-to politicamente strategico per mantenereil “peso specifico” di Fimmg all’interno deiFidiprof e di Confprofessioni. La fase diadesione come socio fondatore si è chiusail 31 dicembre 2011, ma le adesioni comesocio ordinario continuano. In questa ope-razione sono coinvolte tutte le 16 Associa-zioni di professionisti che compongonoConfprofessioni e quanto prima i Fidiprof

raggiungeranno la “massa critica” di 1.000soci, che è la “soglia” per ottenere l’auto-rizzazione alla operatività dalla Banca d’Ita-lia, tanto prima potranno iniziare a conce-dere il prestito agevolato a chi ne farà ri-

chiesta.Un grazie dunque a quanti hanno reso pos-sibile il prestigioso risultato ottenuto daFimmg ed un invito a tutti gli altri colleghiche ancora non lo hanno fatto ad aderire.

zia di ascolto, abbiamo solo chiesto di po-ter utilizzare i nostri risparmi previdenzia-li per affrontare eventuali necessità cosìcome il buon padre di famiglia fa con i ri-sparmi che ha messo da parte.Quando i medici tanti anni fa hanno deci-so di accettare la privatizzazione del pro-prio ente di previdenza, l’Enpam, in cam-bio della gestione autonoma – ha detto an-cora il segretario della Fimmg – hanno ri-nunciato all’ombrello protettivo dello Sta-to. Il nostro meccanismo previdenziale è

virtuoso e non pesa sulla collettività, ga-rantisce inoltre equità e solidarietà ai pro-pri iscritti e alle loro famiglie in caso di bi-sogno (morte o invalidità) senza gravarein nessun modo sull’Erario. I medici di fa-miglia, di fronte alla grave crisi economi-ca, non si sono sottratti alla propria partedi sacrifici, ma non si faranno scippare ipropri risparmi”.Condivisione delle nostre preoccupazionie solidarietà con la nostra protesta è arri-vata da tutti i sindacati medici. “Con le nor-me dell’ultima finanziaria (aumento del-l’età pensionabile con scalone di 6 anni,

soppressione Inpdap, irragionevole normache impedisce all’Enpam di conteggiare ilproprio patrimonio per garantire l’equili-brio cinquantennale) – si legge in un co-municato dell’intersindacale delle organiz-zazioni mediche – il Governo sembra so-lo volere fare cassa con le pensioni pub-bliche e private della categoria e, sostenen-do di tutelare i giovani, non fa altro che to-gliere ai più anziani senza dare loro nullain cambio.Senza considerare che l'integrità psico-fi-sica degli operatori è fattore necessario perla stessa sicurezza delle cure”.

segue da pag 5

Decretoliberalizzazioni:inaccettabile lanorma sulleprescrizioniIl decreto sulle liberalizzazioni ha comin-ciato il suo percorso parlamentare il 31gennaio scorso. Tra le molte materie sucui interviene il decreto, c’è anche unanorma che obbliga i medici ad aggiun-gere sulle ricette una formula che in-dica l’esistenza di un farmaco generi-co di minor costo. Una ingerenza inac-cettabile per i medici, un aggravio dilavoro burocratico, che si rivela inuti-le, visto che comunque il Ssn rimborsasolo i farmaci di minor costo e l’even-tuale differenza viene sempre pagatadai cittadini.“ Aggiungere sempre e comunque ladicitura NON SOSTITUIBILE, rimane l’ul-tima possibilità per il medico di sapereesattamente quale farmaco assumeràil suo paziente e per poter essere real-mente responsabile della prescrizione– ha dichiarato Giacomo Milillo a ri-guardo –. Siamo pronti a sostenere lemille ragioni cliniche che sostengono

questo comportamento. Decida il Go-verno i farmaci a disposizione dei me-dici per curare i cittadini italiani, si as-suma la responsabilità di dire che sonodisponibili solo i farmaci generici a prez-zo più basso. Tolga gli altri dalla rim-borsabilità, assumendosene la respon-sabilità”.“Al ministro della Salute Renato Bal-duzzi, che ha dimostrato attenzione esensibilità per le ragioni dei medici – haaggiunto Milillo – chiederemo, data ladelicatezza dell’argomento che puòavere enormi ripercussioni sulla quali-tà della professione medica e sulla sa-lute dei cittadini, di valutare e far valu-tare al Governo l’opportunità di rinun-ciare a un provvedimento affrettato”.Disponibilità a rivedere la norma è sta-ta espressa da Cesare Cursi, presidentedella Commissione Industria del Sena-to che esaminerà il decreto prima del-la sua conversione in legge. “I medicihanno perfettamente ragione – ha det-to Cursi –. Oltretutto, proprio mentresi fa un decreto sulla semplificazionemi sembra davvero contraddittorio in-serire invece una norma che aumentala burocrazia”.

LE NEWS


Irecenti articoli apparsi su Avvenire Me-dico e su Palermo Medica stanno su-scitando apprensione nei medici in for-mazione che all’improvviso vedono

svanire le speranze di potersi inserire nelle“zone carenti” di recente individuazione inambito regionale.Non si può comprendere la situazione senon pensiamo a 20 anni fa quando fu vara-to il decreto legge 324/93, poi convertito inlegge 423/93, il cui art. 1 comma 16 per-metteva a chi avesse un doppio rapporto (di-pendenza e convenzione) di optare per ladipendenza, conservando però il diritto diritornare alla convenzione allorché avessecessato il rapporto di dipendenza.Ovviamente in quegli anni non si poteva

immaginare che una disposizione così in-novativa come era quella che introduceva“l’incompatibilità” fra i due rapporti avreb-be potuto, a distanza di anni, divenire fon-te di polemiche e di privilegi di non facilesoluzione: nessuno poteva immaginarsi chel’evolversi della realtà della sanità italiana(piani di rientro, chiusura e accorpamenti didivisioni ospedaliere o addirittura di interiospedali) così come una nuova legislazio-ne per i cosiddetti lavori usuranti (prontosoccorso, rianimazione etc) e sulle pensio-ni (elevazione dell’età pensionabile etc.)avrebbe potuto essere la molla per favorireuna forsennata fuga dal lavoro dipendente,in molti casi usufruendo della possibilità diesercitare quel diritto di “opzione” che tut-ti si immaginavano essere solamente unodei tanti diritti “cartacei” mai applicabile inpratica.Ma nel nostro Paese, come si sa, tutto è pos-sibile e spesso anche l’inverosimile diven-ti realtà, in questo caso una amara realtà (chesa di beffa) per i tanti giovani medici conattestato del corso di formazione specificoin medicina generale che già pregustavanoun loro inserimento nelle zone carenti de-signate dalle regioni e che improvvisamen-te si vedono scavalcati in graduatoria da me-dici sessantenni ex-ospedalieri in pensione,i quali fanno valere la loro “opzione” effet-tuata negli anni ‘90.Questa la premessa. Abbiamo fatto il pun-

to della situazione con Celeste Russo, Co-ordinatrice nazionale Fimmg Medici in For-mazione e membro dell’Esecutivo naziona-le della Fimmg per saperne di più e ancheper proporre adeguati correttivi per l’inse-rimento dei medici con attestato nelle gra-duatorie per la medicina generale. Ringra-ziando Celeste Russo per la sua disponibi-lità, sottolineiamo una volta di più che sia-mo di fronte ad vuoto normativo sicuramen-te non prevedibile venti anni fa e che dun-que appare indispensabile colmare tale la-cuna nei vari Accordi Integrativi Regiona-li e nell’Accordo Collettivo Nazionale, in-serendo norme di salvaguardia per i tantimedici con attestato che hanno volontaria-mente scelto la Medicina Generale per il lo-ro futuro professionale e di vita.

Celeste Russo: “Servono normenegli Accordi regionali”Dottoressa Russo, aiutaci a capire chi so-no i medici optanti.I cosiddetti medici “optanti” sono mediciex-ospedalieri che usufruiscono della nor-ma di cui all’art 1 comma 16 D.L. 324/93,poi convertito in legge 423/93, che cito: “IlMedico che, ai sensi dell’art. 4 comma 7legge n.412 del 1991, abbia esercitato l’op-zione per il rapporto di lavoro dipendente,con la conseguente cancellazione dagli elen-chi regionali della medicina convenziona-ta, ove venga a cessare il rapporto di lavo-ro dipendente, è a domanda reinserito neisuddetti elenchi”.

Una normadi venti anni fa,

che oggiproduce privilegi

e polemichedi difficilesoluzione

ATTUALITÀ

Graduatorie:che fare per tutelarei medici “conattestato” dai medici“optanti”?

Celeste Russo Coordinatrice nazionaleFimmg Medici in Formazione

di Paolo Giarrusso


Ma questi medici ospedalieri, che sonoper la maggior parte già pensionati (adesempio sfruttando abilmente le normeche regolano il lavoro usurante), posso-no reinserirsi nella medicina generale?In effetti sì, perché chi di questi partecipaall’assegnazione di zone carenti di Assi-stenza Primaria, ha la priorità rispetto aimedici in graduatoria. L’Accordo Colletti-vo Nazionale per la Medicina Generale pre-vede infatti all’art. 39 comma 8 il loro rein-serimento nella Graduatoria Regionale perl’Assistenza Primaria nell’ambito territo-riale di provenienza, alle condizioni ed ailimiti previsti dall’organizzazione sanita-ria.

Quindi, se ho ben capito, si tratta di unvulnus della legge, certamente non pre-vedibile negli anni ’90 ma che ora obiet-tivamente penalizza tutti coloro cheaspirano all’inserimento in una zona ca-rente.Da tempo la Fimmg Formazione ha atten-zionato il problema ed ora, grazie anche delclamore suscitato dai tuoi articoli, ci sem-bra opportuno riproporre le nostre ragioni.Rispondendoti, hai colto nel segno, anchese una nota emessa dalla Sisac in merito, inrisposta ad un nostro preciso quesito, de-

scrive bene come la Regione possa decide-re in materia di “organizzazione sanitaria”e dunque sulle modalità di assegnazione del-le zone carenti. In più, il nostro Ufficio Le-

gale, contattato sulla materia, ha chiarito ul-teriormente come la contrattazione perife-rica possa fare molto in merito (v. sintesidei quesiti).

1)Il parere Sisac in un even-tuale contenzioso tutela i me-dici con attestato rispetto aglioptanti?Il parere Sisac, seppure condi-visibile, non costituisce di persé una forma di tutela per imedici con attestato trattan-dosi di un parere non aventeforza di legge vincolante.2)Per privilegiare i medici conattestato è meglio esplicitareespressamente tale titolo ne-gli Accordi Integrativi Regio-nali?Sarebbe opportuno prevede-re apposite clausole negli Ac-cordi Integrativi Regionali per-ché, in seguito alla riforma delTitolo V della Costituzione, leRegioni hanno acquisito mag-

giore potere normativo-dispo-sitivo in materia di sanità ingenerale e nello specifico del-la “organizzazione sanitaria”.3)Se una norma che tutelasseil medico con attestato fosseinserita nell’ Accordo Integra-tivo Regionale ci sarebberopossibilità di vittoria in uneventuale ricorso da parte dicostoro?Per quanto sopradescritto,l’inserimento di apposite clau-sole nell’Accordo IntegrativoRegionale costituirebbe certa-mente una forma di maggiortutela e garanzia per i medi-ci, i quali potrebbero averenel futuro maggiori possibili-tà di ottenere risultati positi-vi in sede di contenziosi.

Il parere dell’ufficiolegale Fimmg

Rinnovatoil Consiglio Direttivodi Fimmg TarantoRinnovate le cariche statutarie della se-zione Fimmg della provincia di Tarantoper il prossimo quadriennio.Presidente è stato eletto Alfredo V.Carrieri, segretario generale provin-ciale Ignazio Aprile, vicesegretariovicario Giulio Avarello, vice segreta-rio Emanuele Fanelli, segretario am-ministrativo Giovanni Poretti.Il Consiglio Direttivo comprende inol-tre Marisa Chirulli, Vito Di Lena,Ubaldo Iudici, Giuseppe AdeoOstillio, Giuseppe Piazzolla, Grego-rio Sammarco, Paolo Santoro, Al-fonso Sergio, Maria Rosaria Spor-telli, Giuseppe Stranieri, Marco

Urago.Domenico Cazzetta e Giovanni Fi-schetti sono stati indicati come fidu-ciari del Distretto DSS 1; VincenzoMottola e Giuseppe Notaristefanodel DSS 2; Antonio De Bari e Pasqua-le Calò del DSS 3; Francesco Maglia-ri e Vincenzo Sangermano del DSS4; Piero Bello e Luigi Caliandro delDSS 5; Pierfranco Caffio e MicheleFiore del DSS 6; Antonio Dario Sara-cino e Giuseppe Starnieri del DSS 7.Revisori dei conti sono Giuseppe Cer-vo, Francesco Lotta e Roberto Mie-le, mentre il Collegio dei Probiviri ècomposto da Graziano Salvatore DiMitri, Lucia Giuffrè e Arturo Vici-nanza.Infine sono stati cooptati nell’Esecuti-

vo Provinciale Domenico Catucci, condelega alle problematiche previden-ziali e Maria Rosaria Sportelli, condelega alle politiche dell’accesso allaMedicina Generale.

Nuovo EsecutivoFimmg CarboniaIglesiasRinnovati i vertici della sezione Provin-ciale di Carbonia Iglesias per il qua-driennio 2011/2015: Enzo Ghessa èstato eletto segretario provinciale ge-nerale, Diego Pedrazzioni vicesegre-tario provinciale vicario, SalvatoreMassa segretario amministrativo. Fi-duciario del Distretto Carbonia-Igle-sias sarà Giuseppe Massenti.

LE NEWS


Tutti noi sappiamo ormai quanto sia utile e necessarioavere una copertura assicurativa per la Responsabilitàcivile professionale. Una protezione che ci rende più si-curi e dunque anche più liberi nell’affrontare il nostro

lavoro. Proprio per questo Fimmg ha sempre voluto offrire ai pro-pri iscritti proposte di polizza, concordate con alcuni brocker, aprezzi particolarmente vantaggiosi.Nelle scorse settimane, tutti i colleghi che avevano sottoscritto inpassato con la Navale Assicurazione la polizza di RCP in scaden-za il 31/01/12, hanno ricevuto il testo della nuova polizza unita-mente al modulo di adesione. Ovviamente nulla è stato inviato achi avesse scelto altre Compagnie o a chi, non avesse ancoraun’assicurazione. Proprio per questi ultimi, che mi auguro sianodavvero pochissimi, riassumo i termini della polizza offerta agliiscritti Fimmg:

A) danni cagionati a terzi con colpa sia lieve che grave in relazio-ne all’attività professionale di Medico di Medicina Generale;

B) responsabilità civile del sostituto indipendentemente dalla du-rata della sostituzione;

C) tutela giudiziaria con massimale di € 12.000 (facoltà di esten-sione a € 20.000, previo versamento premio integrativo);

D) vaccinazioni.E) retroattività dell’assicurazione (RCP pregressa), che sarà este-

sa a tutto il periodo di vigenza della/e polizza/e precedente-mente fornita/e da Assomedico, mentre per i neo iscritti la va-lidità (RCP pregressa) sarà di 3 anni;

F) consenso informato;G) responsabilità civile verso i dipendenti (RCI e RCO);

H) errato trattamento dei dati personali;I) attività di tutor.

Come di consueto il Medico ha la possibilità di scelta tra vari pac-chetti, di diversa entità. PrAssIs- Fimmg, ritenendo oggi poco ade-guato il massimale di € 516.000 euro, consiglia di sottoscriverela polizza con massimale di € 1.500.000 o di € 2.500.000, po-nendo attenzione al fatto che il differenziale di premio fra i duemassimali è minimo.“Condizioni particolari con premio aggiuntivo” sono già previsteper i Medici sottoscrittori di queste polizze che svolgono attivitàlibero professionale; rivolgendosi a Previasme-Assomedico è pos-sibile, però, sottoscrivere una polizza a parte a copertura delle spe-cializzazioni escluse.

Per maggiori informazioni e per scaricare la modulistica diadesione, consultare il sito della Fimmg nazionale:www.fimmg.org

ATTUALITÀ

Responsabilità civile:le convenzioni assicurativedi Fimmg

La copertura assicurativaè ormai indispensabile

per il medico di famiglia:Fimmg offre la possibilità

di avere polizze vantaggiose



Il percorso di coinvolgimento e promozione dei giovani me-dici di medicina generale che la Fimmg ha iniziato alcunianni fa ha raggiunto, nell’anno appena trascorso, degli im-portanti obiettivi: alcuni di questi sono facilmente tangibi-

li come la realizzazione della prima edizione del “Progetto Gio-vani” e l’aumento del numero degli iscritti a “Fimmg Forma-zione”, altri più difficilmente quantificabili, ma non per questomeno evidenti, come la sempre più massiva ed entusiastica par-tecipazione dei giovani agli eventi Fimmg, l’interesse e la pre-sa di coscienza per le tematiche sindacali e i contatti creati trai giovani iscritti di tutta la nazione.A chiusura di un anno tanto proficuo è stata posta un’altra pie-tra miliare quale segno dell’impegno che la Fimmg vuole assu-mersi verso i giovani, in questo caso in particolare verso quel-li che hanno deciso di vivere la professione in prima linea, im-pegnandosi nell’attività sindacale.A tale scopo, attraverso la Scuola nazionale Formazione Qua-dri, la Fimmg ha organizzato un corso dal titolo Il Managementdelle patologie croniche nella nuova organizzazione territoria-le dell’Assistenza Primaria svoltosi dal 12 al 31 dicembre scor-si e costituito da una sezione di formazione residenziale e unaa distanza.Il progetto è stato ideato alla luce di alcune considerazioni: l’evo-

luzione dello scenario epidemiologico e demografico del no-stro Paese, caratterizzato da un aumento esponenziale delle pa-tologie croniche e della popolazione anziana, renderà semprepiù critica la già difficoltosa sostenibilità del sistema sanitario,che potrà essere mantenuta solo attraverso il riordino delle Cu-re Primarie, di cui il mmg rappresenta l’attore principale.Analisi prospettiche dell’imminente futuro della professione,indicano una costante diminuzione del numero dei professioni-sti e, nel nostro caso specifico, di un massivo numero di pen-

di Maria Ciccarello*

Fimmg under 40

Se vuoi costruire una nave,non radunare uomini per

raccogliere legna e distribuirei compiti, ma insegna loro

la nostalgia del mareampio e infinito

(Antoine de Saint Exupery)

La Scuola nazionaleFormazione Quadri aprele porte ai Giovani Fimmg


sionamenti che rende imminente il ricambiogenerazionale, il quale andrà a formare unapopolazione di medici di famiglia costituita inmisura preponderante da donne.Il progetto è stato rivolto a 50 giovani mmgprovenienti dalle diverse regioni e scelti dairappresentati locali tra coloro che iniziano adistinguersi per i contributi e meriti eviden-ziati nel contesto sindacale, rivestendo ruolidecisionali nelle loro realtà. Ogni regione èstata chiamata a indicare un gruppo di tre gio-vani di cui almeno una donna.Nonostante il progetto sia stato proposto sen-za troppo preavviso, le adesioni non hanno tar-dato ad arrivare e il fermento tra i giovani èstato subito evidente.La parte residenziale, costituita da tre giorni di lezioni sia fron-tali che aperte e simulazioni di scenari, si è svolta nella sede na-zionale della Fimmg in cicli consecutivi (dal 12 al 14 e dal 15al 18) per i due gruppi in cui sono stati divisi i partecipanti. Ilprogramma e la tabella di marcia si sono dimostrati impegna-tivi fin dall’inizio: strumenti gestionali, meccanismi retributi-vi, modelli organizzativi dell’assistenza primaria, leadership eteam working in MG, ma anche appropriatezza prescrittiva, tec-nologie dell’informazione e della comunicazione e strategie ne-

goziali, sono stati itemi trattati durante le otto oro giornaliere delcorso. Ore trascorse velocemente e spesso pro-trattesi, nell’entusiasmo di continuare ad ascol-tare e portare a termine gli approfondimenti difine lezione, ben oltre il previsto su richiestadei partecipanti, i quali in pochissimo tempoda singole unità si sono trasformati in gruppo,attento, partecipe e coeso.Visto l’impegno richiesto dai temi trattati, chesono andati al di là del semplice approccio perchi muove i primi passi in questo campo, il man-tenimento dell’attenzione per un tempo cosìlungo, non sarebbe stato possibile se non gra-zie ai docenti del corso (Tommasa Maio, Al-

berto Razzo, Giacomo Di Lascio, Silvestro Scot-ti, Salvatore Onorati, Paolo Misericordia) i quali hanno utiliz-zato, con la professionalità che li contraddistingue, metodi di-dattici diretti, pratici ed efficaci che hanno visto l’alternarsi dimomenti di lezioni frontali, di coinvolgimento personale dei di-scenti e di discussioni plenarie.Anche la sezione Fad si è dimostra articolata quanto interessan-te, rappresentando una fase di studio e approfondimento di al-cune tematiche trattate e di nuovi contenuti.L’organizzazione dell’evento ha palesato la coerenza del nostrosindacato nell’impegno preso con i giovani nel percorso di gui-da verso una medicina generale ancorata ai suoi punti di forza,ma protesa al miglioramento e al passo con i tempi.Le diverse realtà regionali, già da alcuni anni, hanno iniziato arendere i giovani mmg parte attiva della vita sindacale e la pre-senza nell’esecutivo nazionale dei rappresentanti del SettoreFormazione ha sicuramente sancito, in maniera formale, la vo-lontà di un cammino congiunto. L’apertura della Scuola Qua-dri ai giovani ha segnato ancora un passo in avanti: fortemen-te si sente la necessità di formare professionisti che un doma-ni, non troppo lontano, dovranno portare avanti le istanze ditutta la categoria che rischia, a causa del massivo ed imminen-te ricambio e dell’esistenza di un vuoto generazionale nellanostra classe professionale, di apparire non rappresentata opoco preparata. I prossimi anni dovranno vedere lo sviluppodel progetto appena iniziato e dovranno essere intensi e pro-ficui. Il ringraziamento di tutti i partecipanti va ai docenti delCorso con i quali si è creato, tramite web, un canale di comu-nicazione continuo e comune, che ci permette di riflettere ecommentare assieme temi portanti ma anche questioni attua-li in ambito sindacale.La vastità degli argomenti, gli infiniti spunti e le novità cheinvestono la nostra professione rendono necessario un percor-so continuo di studio e lavoro che ha visto nell’incontro di di-cembre l’inizio di un lungo cammino, ma chiaro è apparso ilraggiungimento dell’obiettivo fondamentale: con naturalezzae la passione di chi trasmette le cose che ama e lo fa con ilcuore, ci è stata “insegnata la nostalgia del mare ampio e in-finito”.

*Fimmg Sicilia

Fimmgunder40

Lezioni frontalie discussioni

plenarie,ma anche una

parte diformazione adistanza perapprofondire



Come ormai i medici di famiglia sanno bene, per cer-tificare la malattia ai fini fiscali e previdenziali nonc’è più bisogno di certificati cartacei (salvo partico-lari situazioni di difficoltà del sistema informatico).

La certificazione di malattia si invia attraverso il computer siaall’Inps, sia al datore di lavoro. Una procedura più semplice,più moderna, più trasparente, ma che certamente richiede di mo-dificare abitudini e consuetudini consolidate negli anni. Que-sto vuol dire, per il medico, dover spiegare a ciascun pazientequesto nuovo sistema, spesso scontrandosi con un atteggiamen-to restio al cambiamento e “sospettoso”, visto che non si rice-

ve alcun certificato “in mano”, ma soltanto un numero di noti-fica e tutto viaggia attraverso lo schermo del computer.Proprio per agevolare la comunicazione tra medico e pazien-te su questa tematica è stata ideata la locandina che avetetrovato allegata a questo numero del giornale. Uno strumen-to semplice e chiaro per spiegare la nuova normativa sullacertificazione di malattia per i lavoratori, ma anche autore-vole. È stata infatti voluta, e firmata, dal ministero del La-voro e dal dipartimento per l’innovazione tecnologica dellapresidenza del Consiglio dei ministri. La locandina era giàstata inviata a tutti gli iscritti Fimmg, allegata al numero8/2011 di Avvenire Medico. A molti però era sfuggita, op-pure era andata persa tra le carte della sala d’aspetto.Per questo abbiamo pensato che fosse utile un nuovo invio,che consenta a tutti di poterla esporre nella sala d’aspetto delproprio studio. I cittadini in questo modo potranno conosce-re le novità che li riguardano, ma anche sapere cosa è cam-biato per i medici e per i datori di lavoro. Un modo di esse-re più consapevoli di uno sforzo collettivo, come la certifi-cazione di malattia digitale, che ci avvicina alla realtà deglialtri Paesi europei.

ATTUALITÀ

Certificazione on line:spieghiamolaai nostri pazienti

Una locandina semplice,chiara e autorevoleper far capire a tutti

le nuove regole

Farmacie, si cambia. O almeno il decreto sulle liberalizza-zioni prova a farlo. Anche se, come spiegato dal presiden-te del Consiglio, Mario Monti, “con le farmacie siamo an-dati meno a fondo nell'apertura e nello scompaginare le

difese preesistenti di quanto fatto in altri settori”. Questo perché sitratta di “un settore molto specifico, essendo intrecciato con la sa-lute e con il Ssn”, precisava Monti nel tentativo di spiegare comele decisioni intraprese dal suo Governo non potessero essere inter-pretate “un passo indietro” rispetto all’iniziale paventata libera ven-dita nelle parafarmacie e nei corner dei farmaci di fascia C con ob-bligo di ricetta.Lo stesso ministro della Salute, Renato Balduzzi, aveva a più ripre-se dato rassicurazioni sul fatto che “nessuno ha mai pensato dentroil Governo di scardinare il sistema della dispensazione del farma-co nel nostro Paese perché è un elemento importante del Serviziosanitario nazionale. Però il sistema farmacia è troppo rigido e trop-po chiuso”, aveva anche detto Balduzzi.Ciò nonostante a nulla sembrano essere valse le mediazioni e i com-promessi sul tavolo in queste settimane di febbrili discussioni. Il ri-sultato raggiunto, di fatto, sembra scontentare tutti: chi, tra econo-misti e forze politiche, da un lato spingeva per scardinare il siste-ma farmacie ed aprirlo al mercato, ma anche la categoria stessa, coni parafarmacisti delusi da una liberalizzazione che “non c’è stata”e titolari di farmacia che hanno già minacciato sciopero.

Le nuove regoleVediamo in sintesi i provvedimenti per le farmacie contenuti nel-l'articolo 11 riguardante il "Potenziamento del servizio di distri-buzione farmaceutica, accesso alla titolarità delle farmacie e mo-difica alla disciplina della somministrazione dei farmaci".La novità più importante è l'aumento della pianta organica: una far-macia ogni tremila abitanti. Il che vuol dire, secondo i calcoli delGoverno, che alle attuali 18 mila farmacie se ne dovranno aggiun-

di Giovanni Rodriquez

ATTUALITÀ

Farmacie: liberalizzare senza“scardinare il sistema”La ricetta del Governo Monti

In Italia oggi ci sono18mila farmacie.

Presto potrebbero essercenealtre 5mila



gere almeno altre 5.000 nei prossimi mesi. Le licenze verranno as-segnate, entro 5 mesi, attraverso un concorso straordinario pubbli-co rivolto a farmacisti non titolari e rurali e la loro assegnazione av-verrà su base regionale. Nel caso in cui poi, le regioni non avranno ot-temperato alle procedure di bando e assegnazione delle nuove sedi en-tro le condizioni e i termini previsti dal decreto, il Governo provvede-rà alla nomina di un commissario con il compito di espletare le proce-dure.Altre farmacie potranno essere aperte anche nelle stazioni ferroviariee marittime, negli aeroporti internazionali, sulle autostrade (purché nonve ne sia già una a una distanza inferiore a 200 metri;) e nei grandi cen-tri commerciali, purché questi ultimi con superficie superiore a 10.000mq, e purché non sia già aperta una farmacia ad una distanza inferiorea 1,5 km. A differenza delle farmacie aperte con il concorso straordi-nario, queste nuove sedi dovranno essere offerte in prelazione ai Co-muni di appartenenza.Introdotta poi, per i laureati in farmacia in possesso dei requisiti di leg-ge, la possibilità di partecipare per la gestione associata ai concorsi diassegnazione delle sedi farmaceutiche, sommando i titoli posseduti.Riguardo invece alle questioni legate alle eredità della sede, nel decre-to si è stabilito che l’avente causa, qualora non sia in possesso dei re-quisiti richiesti entro sei mesi dalla morte del de cuius, dovrà cedere laquota di partecipazione.Non sono mancati passaggi indirizzati a stimolare un incremento oc-cupazionale, ed in tal senso saranno introdotti dei livelli di fatturato del-le farmacie aperte al pubblico, superati i quali i titolari delle farmacie

avranno l’obbligo di avvalersidi uno o più farmacisti collabo-ratori.Nel decreto si è introdotta ancheuna comma specifico per anda-re incontro alle difficoltà dellefarmacie dei piccoli Comuni:verrà istituito presso l’Enpaf unfondo di solidarietà nazionaleper l’assistenza farmaceutica neiComuni con meno di mille abi-tanti. Questo fondo sarà finan-

ziato dalle farmacie urbane attraverso il versamento di una quota per-centuale del fatturato.Sempre riguardo agli esercizi, nel testo è stata sancita, inoltre, una mag-giore libertà sia sulla gestione degli orari e dei turni delle farmacie, siasulla possibilità di applicare sconti anche su quei farmaci di fascia Aerogati in regime privato che, secondo gli ultimi dati del RapportoOsmed, hanno rappresentato nel 2010 una spesa a carico del cittadinopari a 895 milioni di euro.Passando poi a quei farmaci di fascia C che saranno oggetto del deli-sting da parte dell’Aifa e del Ministero della Salute, e che diventeran-no vendibili anche nelle parafarmacie e nei corner della grande distri-buzione, si è stabilito che non potranno essere accessibili direttamenteal pubblico.Per i medici, infine, è stato stabilito l'obbligo di aggiungere sulla ricet-ta l' opzione di un farmaco equivalente, se di minor prezzo.

Le proteste dei farmacistiVista la natura dei provvedimenti adottati, i primi a puntare il dito con-tro il Governo accusandolo di aver fatto un passo indietro rispetto aquanto previsto nella prima stesura del decreto (libera vendita dei far-maci di fascia C al di fuori delle farmacie) sono stati i parafarmacisti,che, in una lettera aperta hanno già minacciato “battaglia” sugli emen-damenti giudicando il provvedimento come un “piccolo allargamentodel monopolio delle farmacie”. Ma non sono mancate anche le prote-ste degli stessi titolari di farmacie che hanno preannunciato una serra-ta per il primo febbraio contestando, in particolare, l’apertura di un nu-mero di farmacie che, se troppo alto, potrebbe mettere a rischio la so-stenibilità degli esercizi esistenti. Una norma che peraltro, di fatto, se-condo il presidente della Federazione dell’Ordine dei farmacisti italia-ni (Fofi), Andrea Mandelli, sarà anche impossibile realizzare. “Se siprevede una farmacia ogni 3.000 abitanti, si dovrebbero assegnare 6.500farmacie, di cui 1.000 sono già oggi vacanti perché, non consentendoletteralmente la sopravvivenza a chi le dovrebbe gestire, sono semprestate rifiutate dai vincitori dei concorsi”. Per la Fofi è dunque eviden-te che con questo handicap non si potrà mai raggiungere il tetto mini-mo di aperture imposto dal decreto. Il che si traduce in una sonora boc-ciatura su un decreto che, secondo il parere dell’Ordine dei farmacisti,sembra non riuscire a tener conto della realtà del settore.

Rinnovo del Consiglio Direttivo di FimmgAosta

È stato convalidato il verbale con annesse le schede delle Elezioni per il rinnovo degliorgani regionali Fimmg per il triennio 2012-2014 avvenute in data 19 20 e 21 novem-bre 2011. Pur essendo la carica di segretario regionale Fimmg compatibile con quelladi Presidente di Ordine, Rosset Roberto, eletto presidente Omceo della Valle d’Ao-sta, non ha posto la propria candidatura alla segreteria per evitare equivoci e sospet-ti di conflitto di interessi.Il Consiglio Direttivo risulta pertanto composto da Mario Rebagliati (segretario re-gionale), Roberto Rosset (vicesegretario regionale), Fulvio Gorraz (tesoriere), ElsaBrunier, Alberto Ganassi, Nunzio Venturella e Raffaella De Cristofaro.Revisori dei conti son stati eletti Aldo Magliano,Maria Giacinta Jeantet, RodolfoFarcoz, Patrizia Del Col. Il Collegio dei probiviri e composto da Mario Manuele,Claudio Fidelibus, Gino Sapone.

LE NEWS


1- Ipertensione polmonare nei neonati e utilizzo di SSRI in gravidanzaGli SSRI utilizzati nella seconda metà della gravidanza da donne depresse possono predisporre i na-scituri al rischio di ipertensione polmonare persistente, secondo uno studio di coorte condotto dalKarolinska Institute di Stoccolma su più di 1.600.000 neonati: la probabilità di ipertensione polmo-nare persistente è doppia rispetto alle donne che non assumevano tali farmaci. Altri ricercatori com-mentano però che occorre approfondire meglio questa relazione.Kieler H et al, BMJ 2012 ; DOI : 10.1136/bmj.d8012.

cinque notizie cinque righe

2- L’adeguato accesso alle cure primarie può ridurre la mortalitàUno studio retrospettivo condotto dall’Università di Sacramento (California) sostiene l’esistenza diuna relazione lineare tra l’accesso del paziente alle cure primarie e la diminuzione della mortalità.Lo studio prendeva in considerazione i seguenti criteri di valutazione: gestione dei nuovi problemidi salute, prevenzione, presenza di personale per l’assistenza, accesso alle cure e centralità del pa-ziente. Gli autori affermano che l’adozione di tali criteri riduce la mortalità dei pazienti.Jerant A et al, Ann FamMed, 2012; 10: 34-41.

Xa cura di Stefano Nobili

3- La sedentarietà è universalmente riconosciuta come fattore di rischio cardiacoLo studio INTERHEART, sui rapporti tra attività fisica e infarto miocardico, conferma l’inattività come“fattore di rischio cardiovascolare universale”. I ricercatori hanno osservato come il possesso di un appa-recchio televisivo e di un’autovettura aumentano la sedentarietà che conseguentemente porta ad un ri-schio maggiore di infarto. L’attività fisica invece è semplice da seguire, poco costosa ed efficace nellaprevenzione della malattia coronarica.Held C et al, Eur Heart J online, Jan 11, 2012.

4- Importazione di carne di animali esotici e pericolo di contagio viraleUn’indagine condotta presso l’aeroporto JFK di New York ha identificato diversi patogeni, tra i qua-li herpes virus, cytomegalovirus e lymphocryptovirus nelle carni di animali esotici importati clan-destinamente negli USA. Esiste quindi un potenziale pericolo per la salute pubblica a causa dell’in-troduzione illegale di carni derivate da animali esotici. Il 75% delle nuove malattie scoperte negliesseri umani sono infatti di origine animale.Smith KM et al , PLoS One 2012.

5-Aumento del mercatomondiale di antitrombotici e anticoagulanti nei prossimi anniAntitrombotici e anticoagulanti raggiungeranno i 24,4 miliardi di dollari entro il 2015, secondo i dati pubblica-ti da World Market 2012-2022, a cura di Visiongain di Londra. L’espansione di tale mercato sarà dovuta all’au-mento di incidenza, prevalenza e diagnosi di malattie vascolari specie nei paesi in grossa espansione economi-ca come Cina e India. Nel merito, i nuovi farmaci in fase di lancio sostituiranno con tutta probabilità e gradual-mente i prodotti più datati presenti sul mercato.PRNewswire , London, Jan 19, 2012. Ogni settimana 5 notizie X 5 righe è su:


L’uso di strumenti come Goo-gle Flu Trends, uno stru-mento ideato dalla societàamericana che usa come in-

dicatori dell'attività influenzale i termi-ni di ricerca sull’argomento, potrebbeessere utile per tracciare la diffusionedella sindrome influenzale. Uno studiopubblicato su Clinical Infectious Disea-ses dimostra infatti che si può monito-rare la diffusione del contagio tramitel’analisi dei traffico di ricerca che riguar-da il tema dell’influenza. Il metodo fareb-be addirittura risparmiare tempo, perchéoffrirebbe un quadro simile a quello chesi ottiene con le statistiche ufficiali, ma intempi molto più brevi.A dirlo sono i ricercatori della Johns Hop-kins University School of Medicine, chehanno osservato i dati regi-strati dal software online diGoogle da indirizzi IP col-locati sul territorio intornoalla città di Baltimora dagennaio 2009 a ottobre2010, controllando poiquanti ricoveri d’emergen-za per influenza o patolo-gie simili venissero effet-tuati nei reparti del JohnsHopkins Hospital. Scopren-do che i due set di dati era-no in buona correlazione.“Chiaramente i dati ottenu-ti da Google Flu Trendsnon sono accurati al 100per cento e non possono

rimpiazzare le rilevazioni ottenute daglialtri metodi di sorveglianza tradizionali”,ha spiegato Andrea Dugas, che ha con-dotto la ricerca. “Possono però essere ag-giunti a questi, in modo da avere più stru-menti a nostra disposizione”. I dati dellestatistiche ufficiali che derivano dai datidei ricoveri in ospedale, dai test di labo-ratorio e da altre rilevazioni cliniche, im-piegano spesso qualche settimana ad es-sere diramati, arrivando solo quando ilpicco influenzale o epidemico è ormai su-perato.Al contrario, i dati informali offerti dallarete sono fruibili in tempo quasi reale, esicuramente su scala giornaliera. Inoltre,hanno l’utile caratteristica di poter esse-re facilmente ristretti a regioni geografi-che, periodi temporali o consultati in ba-

se a numerosi parametri.Lo studio sembrerebbe es-sere il primo nel suo gene-re, per quanto riguardal’influenza. E internet po-trebbe diventare uno stru-mento molto utile nellemani dei medici. “Un si-stema di sorveglianza cheintegra i metodi di moni-toraggio tradizionali con lenuove tecnologie potrebbeessere sfruttato moltissi-mo”, ha spiegato RichardRothman, ricercatore del-la Johns Hopkins. “Adesempio potremmo svi-luppare un sistema in gra-do di avvertirci non appe-na i dati registrati dal soft-ware superano una certasoglia, in modo che pernoi sia possibile ricono-scere lo scoppio diun’epidemia influenzalesul nascere”.

Per tracciareil contagio da

influenza, oltre allestatistiche ufficiali,si possono usare

anche i dati registratida strumenti comeGoogle Flu Trends.

Ottenendo daticorretti, ma inminor tempo

SCIENZA

Con Internet l’influenzasi può battere sul tempo


IntroduzioneLa prevenzione primaria cardiovascolare non può prescindere da unpuntuale studio metabolico dei nostri pazienti a cui deve seguireun’adeguata terapia nutrizionale. Recentemente sono state redatte lenuove linee guida sul trattamento delle dislipidemie ESC/EAS 2011nelle quali si afferma come proprio da una sinergia tra un’adeguatadietoterapia ed un trattamento farmacologico idoneo si possano rag-giungere valori desiderabili di colesterolo e trigliceridi. Risulta per-ciò sempre di attuale importanza trattare argomenti come la dietote-rapia in un momento socio-culturale come il nostro nel quale la tra-dizione alimentare Mediterranea, nell’arco degli ultimi 10 anni, hasubito e continua a subire una radicale trasformazione. La tendenzaall’iperalimentazione sta investendo anche la dieta mediterranea dicui si abusa giornalmente in tutte le sue componenti.L’efficacia di una definita alimentazione sulla riduzione della lipi-demia è stata ampiamente dimostrata; il problema è come imple-mentare l’aderenza, in senso totale, da parte della popolazione ge-nerale e dei pazienti dislipidemici. Senz’altro, la consapevolezza delproprio stato nutrizionale, dell’alimentazione che si ha e che si do-vrebbe avere, compresa la conoscenza di alimenti e porzioni ideali,incrementerà l’aderenza alla dieta.Le dislipidemie sono patologie di crescente interesse che riguarda-no non meno del 15-20% della popolazione adulta italiana con unpesante impatto a livello sanitario, sociale ed economico. Numerielevati si registrano anche per quanto riguarda l’incidenza della Sin-drome Metabolica, che in Italia coinvolge il 25% degli uomini ed il27% delle donne (circa 14 milioni di persone), con una netta preva-lenza nelle regioni del Sud.Nonostante le anomalie delle lipoproteine e le alterazioni del meta-bolismo lipidico costituiscono i fattori di rischio per l’aterosclerosipiù stabilmente definiti e meglio conosciuti, al giorno d’oggi si re-gistrano risultati significativi nel miglioramento del profilo lipidiconei pazienti dislipidemici che sono dovuti al maggiore utilizzo del-

la strategia terapeutica che affianca la dietoterapia alla già consoli-data terapia farmacologica. In alcuni casi il solo trattamento con die-ta è sufficiente a raggiungere i valori desiderabili di colesterolo e tri-gliceridi come consigliati dalle linee guida internazionali. Alla lucedi quanto appena detto la collaborazione tra medico e paziente habisogno di qualcosa in più della compliance alla terapia farmacolo-gica, cioè di un maggiore impegno del paziente stesso che diventapersonaggio attivo, consapevole dell'importanza di un approccio te-rapeutico poliedrico.

Dislipidemie e malattie cardiovascolariÈ noto da tempo che la colesterolemia sia correlata in maniera diret-tamente proporzionale all' incidenza di malattia coronarica. A suavolta la colesterolemia, ed in senso lato il profilo lipidico, è influen-zata dalla quantità di colesterolo alimentare e di acidi grassi saturi,introdotti con la dieta. Per quanto riguarda il colesterolo alimentaresappiamo che consumi elevati negli esseri umani non causano unaumento così marcato del colesterolo sierico; tuttavia studi metabo-lici controllati indicano un aumento dei livelli di LDL-Colesterolo.Inoltre, una recente meta-analisi ha documentato che il colesterolonella dieta aumenta il rapporto colesterolo totale\ HDL-colesterolo,incidendo negativamente sul profilo del colesterolo sierico. In me-dia, la risposta del colesterolo sierico al colesterolo alimentare è dicirca 10 mg/ dL per 100 mg di colesterolo alimentare per 1000 kcal.Se in un regime alimentare in cui il 30-35% delle calorie è costitui-to dai grassi, si riduce di un terzo la quota di acidi grassi saturi, do-po 30 giorni dalla modificazione dietetica si ha una riduzione dellacolesterolemia totale intorno al 10-15%. Anche i trigliceridi si ridu-cono nelle dislipidemie caratterizzate da ipertrigliceridemia e bassilivelli di HDL, restano immodificati nelle altre forme, mentre HDL-C tende a ridursi lievemente (intorno al 4-5%). Queste analisi indi-cano che per ogni aumento dell’1% di calorie da acidi grassi saturicome percentuale dell’energia totale, il colesterolo LDL aumenta di

Strategie di interventodietetico nella prevenzionee nel trattamento delledislipidemie in medicinagenerale

SCIENZA

di Vincenzo Sucato*, Carlo Maria Barbagallo°, Giuseppina Sanfilippo°, Giuseppina Novo*, Salvatore Novo*.


circa il 2%. Viceversa, una riduzione dell’1% di acidi grassi satuririduce il colesterolo sierico di circa il 2%. L’evidenza che l’abbas-samento dei livelli di colesterolo nel sangue, diminuendo l’apportodi acidi grassi saturi riduca il rischio di malattia coronarica è statadimostrata nella meta-analisi di Gordon, la quale ha incluso sei cor-posi studi dietetici, in totale 6.356 persone per anno di follow-up.Essa ha dimostrato che abbassare i livelli di colesterolo, riducendol’assunzione di acidi grassi saturi, riduce significativamente l’inci-denza di malattia coronarica del 24%. C’era anche un trend riguar-do una riduzione della mortalità coronarica (21%) e di mortalità to-tale (6%). Nessun aumento della mortalità non-cardiovascolare èstato trovato.Per quanto concerne la correzione dell’ipertrigliceridemia non puòessere dunque che comportamentale, sono da ridurre soprattutto lecalorie totali quando bisogna controllare il peso corporeo, prestareattenzione alla quantità e qualità dei grassi alimentari, ridurre gli zuc-cheri semplici ed abolire l’alcol. Sappiamo che l’obesità, l’eccessi-vo consumo di zuccheri semplici e di grassi saturi, il consumo di al-cool e l’intolleranza al glucosio o il diabete mellito siano associatiall’ipertrigliceridemia pertanto in soggetti in sovrappeso un corret-to programma dietetico, che consenta la riduzione del peso corpo-reo, favorisce il miglioramento e spesso la normalizzazione dei pa-rametri alterati.

Strategie dieteticheFare attuare alla popolazione una corretta alimentazione e il mette-re in pratica i consigli forniti dalle raccomandazioni dietetiche dif-fuse dal mondo scientifico internazionale è un notevole problema .Attualmente le diete utilizzate sono molteplici, nella Tab. 1 riportia-mo le più utilizzate con i rispettivi commenti riguardanti il loro ef-fetto sulle dislipidemie.Da un punto di vista comportamentale vanno escluse tassativamen-te le bevande zuccherate perché apportano calorie vuote sotto for-ma di zuccheri semplici che hanno un impatto metabolico veloce edimportante sulla secrezione insulinica e sulla sintesi dei trigliceridi.Moderare l’assunzione di alimenti contenenti zucchero o fruttosio e

contenere il consumo di frutta a 2 porzioni al giorno (150 g netti apasto). I dolci devono essere contenuti e preferibilmente inseriti nelcontesto di un pasto misto e con un opportuno conteggio di zucche-ri semplici. È meglio evitare i dolici di preparazione industriale cheoltre a zuccheri semplici contengono uova, cacao, burro, strutto oaltri grassi di pasticceria, tra cui la fanno da padrone l’olio di palmi-sti e cocco, e rivolgersi , sempre con moderazione a dolci casalin-ghi.L’elevato consumo di zuccheri semplici determina un aumento deitrigliceridi plasmatici che non si verifica impiegando carboidraticomplessi con un adeguato contenuto in fibre idrosolubili. L’intro-duzione di fibra con gli alimenti è stata messa in relazione alla ridu-zione del rischio per le malattie cronico degenerative, dai tumori delcolon retto, al diabete alle malattie cardiovascolari, in parte per unariduzione dei livelli di lipidi plasmatici. Le principali raccomanda-zioni considerano ottimali per un soggetto adulto un consumo glo-bale di 30 g di fibra alimentare.L’assunzione totale di grassi può essere mantenuta, nella maggiorparte dei casi, al 30% delle calorie totali, prevedendo una riduzionedei saturi al 7-6% e la loro sostituzione con acidi grassi monoinsa-turi derivati principalmente dall’olio d’oliva, che sono in grado dicontrollare l’assetto lipidico riducendo il colesterolo, le LDL, ed itrigliceridi, oltre che a mantenere la palatabilità della dieta e la sen-sazione di sazietà.I bassi livelli ematici di trigliceridi e colesterolo e la ridotta morta-lità per malattie cardiovascolari in quelle popolazioni con consumodi pesce ha posto l’attenzione sugli acidi grassi della serie ω-3 chesono in grado di ridurre i livelli di pressione arteriosa, l’adesività pia-strinica e la produzione di trombossano A2, i livelli di fibrinogenoe la viscosità ematica, l’adesione e la migrazione dei monociti. Mala loro azione si esplica prevalentemente sul metabolismo lipidico esignificativamente sui livelli di trigliceridi attraverso una riduzionedella loro sintesi epatica, tramite la riduzione della sintesi dell'apoB, con un effetto positivo anche sui livelli post-prandiali. Gli ω-6invece oltre a migliorare il profilo lipidico, intervengono positiva-mente sulla sensibilità insulinica.

Dieta Considerazioni

Mediterranea

Ipoglucidica

Ipolipidica < 10%

TCL (TherapeuticLifestyle Changes),American HeartAssociation (AHA)

Tab. 1: Le diete più utilizzate

Ottimi dati sulla mortalità cardiovascolare, indipendentemente da buoni risultatipositivi sulla lipidemia. Riduzione della mortalità in toto, anche per cancro, del-l’incidenza di cancro e malattia di Parkinson ed Alzheimer.

Buoni risultati soprattutto su trigliceridi e HDL. Non vi sono studi a lungo ter-mine né effetti e dati sulla cardiovasculopatia.

Riduce il colesterolo totale. Migliora i fattori di rischio cardiovascolare.

Line guida di alimentazione con buoni risultati su colesterolo e riduzione di ri-schio cardiovascolare e stato di salute della popolazione.

Nello studio di revisione dei dati della letteratura pubblicato da Har-ris, l’effetto degli acidi grassi ω-3 è dato da una riduzione dei trigli-ceridi che assume particolare rilevanza nei soggetti con ipertriglice-ridemia isolata o nei casi in cui si associa ad un aumento della co-lesterolemia LDL. È interessante inoltre la segnalazione di alcunicasi di pazienti con ipertrigliceridemia grave associata a ricorrentiepisodi di pancreatite acuta, nei quali la terapia con acidi grassi ω-3 ha permesso una significativa riduzione della trigliceridemia eduna riduzione delle recidive di pancreatite. È indubbio, da convin-centi dimostrazioni epidemiologiche, che un consumo abituale di

pesce per 3 porzioni settimanali sia vantaggioso e raccomandabileper il trattamento dell’ipertrigliceridemia.I messaggi che arrivano dai media, dai dietologi e persino dai me-dici, riguardanti consumo di alcool e mortalità da malattie cardio-vascolari sono nettamente contrastanti. Ci sembra dunque opportu-no citare le evidenze che provengono dalla letteratura; studi osser-vazionali epidemiologici condotti in paesi di tutto il mondo, hannodimostrato che esiste una correlazione inversa, con un coefficienteelevato (r = 0,58), tra litri di vino/persona/anno introdotti e morta-lità per coronaropatie (Seven Countries Study). È abbastanza logi-


SCIENZA

Interventi sullo stile di vita Miglioramento della lipemia Beneficio su morbilità/mortalità

Tab. 2: Interventi sullo stile di vita e raccomandazioni cliniche

Conteggio calorie: per conseguire unadieta ipocalorica per perdere peso

Incrementare l’esercizio fisico aerobicoa 30 minuti o più la maggior parte deigiorni; incrementare a 60 min perdimagrire

Incrementare l’introito di grassi“salutari” come l’olio d’oliva,olio di canola, noci

Incrementare frutta fresca e vegetali

Incrementare cereali integralie alimenti ricchi in fibra

Consumare pesce grasso almenodue volte a settimana

Limitare gli acidi grassi saturi e trans

Minimizzare l’apporto di zucchero

Limitare l’assunzione di sale a 2 g al dì

Limitare l’assunzione di alcool a 2bicchieri al giorno per gli uominied 1 per le donne

Porre uguale attenzione quandosi mangia fuori casa

Valutare la supplementazionecon fitosteroli

Aggiungere supplementazione con acidigrassi omega 3 per chi non riesce adassumere pesce

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

No

Non conosciuto

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Non conosciuto

Sì

Sì

Non conosciuto

Sì (con alta PA)

Sì *

Non conosciuto

Non conosciuto

Non conosciuto

co che altre componenti dell’alimentazione giochino un loro ruolo,ma il dato, ottenuto su grosse coorti di popolazione, ha un valore in-discutibile. Dal punto di vista delle lipoproteine, il principale effet-to benefico dell’alcool è quello di aumentare le HDL. Studi accura-ti di fisiopatologia hanno stabilito che “in media” 1 g di etanolo au-menta lo HDL-C plasmatico di 0,133 mg/dl (cioè 30 g al giorno as-sunti continuativamente aumentano lo HDL-C di 4 mg/dl); questaquantità di etanolo corrisponde mediamente ad un quarto di litrogiornaliero di vino, o a 700-1000 ml di birra. L’altro lato della me-daglia è che 30 g di etanolo aumentano i trigliceridi di circa 6 mg/dl;pertanto è opportuno sconsigliare l’uso di vino, birra, aperitivi, su-peralcolici ai soggetti affetti da varie forme di ipertrigliceridemia.A prescindere dagli effetti dell’alcool, il vino rosso può avere, inve-ce, un effetto salutare riducendo il rischio cardiovascolare. In parti-colare, il vino rosso è una fonte molto ricca di flavonoidi antiossi-danti, il cui principale è il resveratrolo, un composto fenolico re-sponsabile di molte delle sue proprietà gustative e sensoriali, non-ché del suo invecchiamento. Il resveratrolo è anche presente nel suc-co d’uva rossa e ciò potrebbe rappresentare un’alternativa per colo-ro che non possono o non desiderano assumere alcool, nonostantela quantità contenuta in esso sia all’incirca nove volte inferiore aquella contenuta nel vino rosso, bisogna infine ricordare che la quan-tità raccomandata di vino rosso è uno o due bicchieri di vino al dì.Un’ultima considerazione, infine, prima di assegnare il paziente adun trattamento farmacologico: un giudizio sui risultati della dieto-terapia va espresso dopo almeno 6 mesi, in presenza di sufficientecertezza di adesione, e soprattutto l’intervento farmacologico nondeve corrispondere alla sospensione del trattamento dietetico né adun calo di tensione sulla sorveglianza nutrizionale. Ciò consentiràdi poter mantenere nel tempo la normalizzazione dei livelli plasma-tici con la minore posologia possibile del farmaco ed evitare o limi-tare gli effetti collaterali insiti nella maggior parte delle molecole adazione ipolipemizzante.

ConclusioniIl problema attuale per tutti coloro che si interessano di prevenzio-ne cardiovascolare tramite la dietoterapia è rappresentato dalla mo-dalità con cui implementare l’aderenza alla dietoterapia da parte del-la popolazione generale e dei pazienti dislipidemici. Senz’altro, laconsapevolezza del proprio stato nutrizionale, dell’alimentazioneche si ha e che si dovrebbe avere, compresa la conoscenza di ali-menti e porzioni ideali, incrementerà l’aderenza alla dieta, tuttaviaun futuro salutistico non può prescindere dall’adottare interventi sul-la popolazioni che coinvolgano molti livelli (strutture governative,scuole, industrie alimentari, ristoranti), con strategie che riguardinol’educazione, la produzione, la composizione e la distribuzione ali-mentare.Dati i risultati delle meta-analisi e la dimostrazione di efficacia sul-la riduzione della mortalità cardiovascolare, compresa la riduzionedei fattori di rischio cardiovascolari (come l’ipertensione arteriosa)e markers infiammatori (come la proteina C reattiva), si è portati aconsiderare la dieta Mediterranea, per applicazione a lungo termi-ne, come un tipo di alimentazione ottimale per i soggetti sani e so-prattutto per i pazienti ipercolesterolemici e/o a rischio di eventiischemici coronarici.Questa dieta comporta l’assunzione, soprattutto di acidi grassi mo-noinsaturi e polinsaturi e flavonoidi, che attraverso una riduzionedell’aterogenicità, per diminuzione dell’ossidazione delle LDL, in-duce un più basso rischio cardiovascolare.Seguendo le linee guida sul trattamento delle dislipidemie ESC/EAS2011 riguardo al trattamento farmacologico è necessario ribadire ilruolo centrale ed insostituibile delle statine che rappresentano i far-maci di prima scelta per il controllo della colesterolemia. Le lineeguida chiaramente sottolineano che i benefici clinici appaiono indi-pendenti dal tipo di statina e, dunque, la scelta di quest’ultima deveessere effettuata in relazione alla entità della riduzione necessarianel singolo paziente ed alla efficacia e tollerabilità delle molecola.Solo quando la massima dose tollerata della statina più efficace nonriesce a raggiungere il target desiderato si possono considerare stra-tegie alternative o di combinazione. A tale riguardo le statine pos-sono essere associate a vari altri farmaci che riducono il colestero-lo, anche se la combinazione con ezetimibe appare certamente quel-la da favorire in prima scelta per il profilo di tollerabilità ed effica-cia. Altre combinazioni possono essere prese in considerazione inrelazione al profilo lipidico del paziente, compresa quella con acidigrassi omega-3, niacina, fibrati e fitosteroli.

* Cattedra e Scuola di Specializzazione di Malattie dell’ApparatoCardiovascolare, U.O.C. di cardiologia con U.O. di cardiologia in-terventistica ed emodinamica e U.O. di UTIC dell’A.U.O. Policli-nico “P. Giaccone”, Dipartimento di Medicina Interna e Speciali-tà dell'Università di Palermo.°Medicina Interna eMalattie del Metabolismo Lipidico, A.U.O. Po-liclinico “P. Giaccone”, Dipartimento di Medicina Interna e Spe-cialità dell’Università di Palermo.

Per riferimenti bibliografici contattare : Vincenzo Sucato, e-mail:[email protected]


Tab. 3: Le 9 caratteristiche della Dieta mediterranea

1. consumo prevalente di olio d’oliva

2. consumo elevato di legumi

3. consumo elevato di cereali, meglio integrali

4. consumo elevato di frutta, di noci

5. consumo elevato di vegetali

6. consumo moderato di derivati del latte,

per lo più formaggio magro e yogurt

7. consumo da moderato a elevato di pesce

8. consumo basso si carne e prodotti carnei

9. consumo moderato di vino (se accettato da

religione e normativa)

Dati estrapolati da: Trichopoulou A. et al. Adherence toa mediterranean diet and survival in a Greek populationNEng J Med 2003; 348: 2559-2608


Nei paesi sviluppati laspesa sanitaria si indiriz-za sempre più verso laspesa per le malattie cro-

niche e la sfida dei prossimi anni sa-rà quella di ridurre tali costi. Que-sta sfida potrà essere vinta median-te un aumento della prevenzione pri-maria, soprattutto attraverso un cam-biamento radicale degli stili di vitadei pazienti, poiché abitudini e stilidi vita influenzano in modo deter-minante le cause principali di mor-talità e morbilità.Sicuramente le abitudini, i compor-tamenti, possono essere modificati,ma il processo di cambiamento nonè affatto scontato né semplice e ne-cessita innanzitutto della correttapercezione del rischio da parte delpaziente, processo dominato da mec-canismi di varia natura, psicologici,culturali, economici, ecc., che ren-dono difficile il raggiungimento del-l’obiettivo.Infatti, nonostante la letteratura sot-tolinei i vantaggi di uno stile di vi-ta più sano, i dati epidemiologicimostrano un aumento dei comportamenti arischio e, di conseguenza, delle malattie daessi in parte determinati.Per “comportamento di salute”, secondo ladefinizione data da Gochman nel 1988, dob-biamo intendere sia le azioni consistenti nelfare (ad esempio fare un’attività fisica re-golare), sia le azioni consistenti nel non fa-re (ad esempio non fumare). Viene eviden-ziata la necessità di tener conto di molte-plici determinanti dei comportamenti chesono collegati alla salute: elementi cogni-tivi, quali credenze, aspettative, motivazio-

ni, valori, percezioni; caratteristiche di per-sonalità, inclusi gli stati emotivi ed affetti-vi; patterns comportamentali, quali azionied abitudini relative al mantenimento ed almiglioramento della salute. Questi attribu-ti personali sono influenzati da processi fa-miliari, influenze del gruppo, determinan-ti sociali e culturali.Nel 1996 Marks riprende questo concetto,sottolineando l’importanza di considerarela molteplicità dei fattori che agiscono co-me determinanti dei comportamenti di sa-lute. Egli propone un quadro di riferimen-

to con una struttura a cipolla; al centro tro-viamo gli individui, caratterizzati da sesso,età e fattori genetici, circondati da quattrolivelli di variabili che li influenzano: gli sti-li di vita individuali (intesi come modellicomportamentali che si mantengono conuna certa costanza nel tempo), le influen-ze sociali e della comunità, le condizionidi vita e di lavoro e le condizioni generalisocioeconomiche, culturali ed ambientali.Questo quadro di riferimento pone l’indi-viduo al centro, ma riconosce l’influenzafondamentale della società.

Elementi per unacomunicazione efficacetra medico e paziente

SCIENZA

di Daniela Livadiotti


Diversi sono i modelli psicologici e psico-sociali che hanno affrontato lo studio deicomportamenti di salute.Secondo il modello delle credenze sullasalute la probabilità che una persona adot-ti comportamenti sani è influenzata da dueprocessi di valutazione: da un lato la valu-tazione del grado di minaccia della malat-tia, dall’altro la valutazione dei benefici edei costi dell’azione preventiva.La valutazione del grado di minaccia del-la malattia dipende dalla percezione dellapropria vulnerabilità (“quanto è probabileche io contragga quella malattia?”) e dallecredenze riguardo la gravità delle conse-guenze associate alla malattia. Ad esempioun fumatore, iperteso ed in sovrappeso puòsapere di correre il rischio di andare incon-tro ad un evento cardiovascolare (percezio-ne di vulnerabilità) e che tale evento po-trebbe condurlo a morte (percezione di gra-vità), ma la probabilità che egli adotti com-portamenti preventivi dipende da quantoritiene che i benefici dell’azione preventi-va siano superiori ai costi (ad esempio losforzo di smettere di fumare o di fare atti-vità fisica).Nella teoria della motivazione a proteg-gersi viene introdotto il concetto di auto-efficacia (“In che misura sono in grado diattuare il cambiamento?”) per cui la moti-vazione di un individuo a proteggersi dal-la malattia è massima non solo quando laminaccia per la salute è grave e l’individuosi sente vulnerabile, ma anche quando eglinutre fiducia nella propria capacità di cam-biare.In entrambi i modelli la variabile centralenella spiegazione dei comportamenti adot-

tati dai pazienti è la percezione del rischioe della vulnerabilità .I primi studi, effettuati nel 1984 da Janz eBecker, avevano confermato l’esistenza diun legame positivo tra aumento della per-cezione del rischio e comportamenti voltia diminuirlo. Ma un’analisi più attenta deidati porta a conclusioni differenti; infattioccorre distinguere tra comportamenti sem-plici di riduzione del rischio (ad esempiouna vaccinazione) e quelli che implicanoun radicale cambiamento dello stile di vi-ta. Inoltre, secondo alcuni autori, la moti-vazione a mettere in atto l’azione compa-rirebbe solo dopo il raggiungimento di uncerto grado di attivazione emotiva.

Bisogna infine considerare che la maggiorparte dei rischi di cui si parla non sono evi-denti ai sensi perché si riferiscono a possi-bili conseguenze negative che potranno ma-nifestarsi in futuro: la percezione del rischiosi fonda in gran parte su immagini (spessoveicolate dai media) e su convinzioni piùo meno salde, molto poco su esperienzeprecedenti.In questo contesto gioca un ruolo fonda-mentale il medico di medicina generale inquanto, per una comunicazione efficace delrischio, fra medico e paziente si deve sta-bilire una relazione di fiducia che va al dilà delle competenze mediche, ma dipendeproprio dal tipo di relazione che si instau-

Modello delle credenze sulla salute

Probabilità di compierel’azione raccomandata,

comportamentodi salute

Percezionedi gravità della

malattia

Percezionedella propriavulnerabilità

Induttori dell’azione(campagne di informazione,

consigli, avvisi, ecc)

Moderatori dell’azione(variabili demografiche,sociali e psicologiche)

Valutazione del gradodi minaccia della malattia

Valutazione di beneficie costi dell’azione

preventiva

Teoria della motivazione a proteggersi

Vantaggi intrinseci ed estrinsecidella risposta disadattiva

GravitàVulnerabile

Valutazionedella minaccia

Efficacia della risposta adattiva.Autoefficacia

Costi delle risposteadattive

Valutazione della rispostadi coping

Motivazionea proteggersi

da una malattia


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Fondatonel 1963daGiovanni Turziani eAlbertoRigattieri

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HannocollaboratoCarloMaria Barbagallo,

Maria Ciccarello, Lucia Conti,Fiorenzo Corti, Bruno Cristiano,

Paolo Giarrusso,Daniela Livadiotti, Ester Maragò,

Stefano Nobili,Giuseppina Novo, Salvatore Novo,

Giovanni Rodriquez,Giuseppina Sanfilippo,

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ProgettograficoGiancarloD’OrsiUfficiografico

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Union Printing - ViterboFinitodi stamparenelmesedigennaio2012

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Testata associata a

In fasedi certificazione secondoil RegolamentoCSST (senzamarchio)

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AVVENIRE MEDICO

ra tra i due soggetti (Stewart 1995).È utile ricordare che il termine comunica-zione deriva dal latino (cum=con e muni-re=legare, costruire) e significa proprio met-tere in comune; in sostanza la comunica-zione è un mettere in comune, un trasferi-mento di informazioni che consente allepersone di condividere, di accordarsi.Così, mentre in passato la comunicazionedel rischio era vista come un processo asenso unico in cui “chi sa” informa “chinon sa”, oggi si tende a considerarla un pro-cesso bidirezionale. In effetti istituzioniquali il Consiglio Nazionale delle Ricerchedegli Stati Uniti (US National ResearchCounsil; Committee on Risk Perception andCommunication…) hanno dato una defini-zione precisa di questa attività: “la comu-nicazione del rischio è un processo interat-tivo di scambio di informazioni ed opinio-ni tra individui, gruppi ed istituzioni. Si trat-ta di un’attività costituita da numerosi scam-bi di messaggi sia sulla natura del rischioche sulle opinioni e sulle reazioni al con-cetto stesso di rischio e sulle azioni, perso-nali ed istituzionale, da intraprendere perla minimizzazione del rischio…”. Questadefinizione implica il fatto che la comuni-cazione vada oltre la semplice descrizionenumerica e specialistica e coinvolga valo-ri quali la fiducia e la partecipazione.La comunicazione può essere di tre diver-si tipi.Comunicazione verbale: utilizza le paroleComunicazione non verbale: espressionedei volto, gesti, tono della voce, etc. È me-no facilmente sottoponibile a “censura”, equindi tradisce gli effettivi sentimenti, sta-ti d'animo, opinioni.Comunicazione simbolica: il nostro mo-do di vestire, gli oggetti di cui ci circondia-mo, etc, costituiscono una parte molto si-gnificativa della nostra comunicazioneL’apprendimento varia al variare delle tec-niche comunicative e dunque dei diversi

canali di percezione, per cui un utilizzo con-giunto delle diverse modalità comunicati-ve produce i risultati più efficaci.In ogni caso occorre tener presente che nontutto quello che viene comunicato arriva alricevente.Anzi, di solito:- il soggetto vuole dire 100- in realtà dice 80- il ricevente sente 50 (a causa dei distur-

bi dell’ambiente)- capisce 30- ricorda 20I maggiori ostacoli alla comunicazione me-dico-paziente sono:1)la fretta: determina una riduzione del tem-

po dedicato alla relazione.; il colloquiodiventa essenziale ed il paziente lo inter-preta come uno scarso interesse nei suoiconfronti;2)la distrazione: il paziente ha la sensazio-

ne che il medico non lo stia ascoltando;3)il linguaggio: l’uso di un linguaggio tec-

nico contraddice lo stesso concetto di co-municazione;4)l’interruzione: l’abitudine ad interrom-

pere il paziente fa trarre conclusioni spes-so sbagliate. Da una ricerca fatta da ungruppo di sociologi americani è risulta-to che i pazienti sono mediamente inter-rotti dal medico già dopo 18 secondi, pro-prio nel momento in cui voglio esporre iloro problemi.

Le abilità considerate quindi essenziali peruna comunicazione efficace possono esse-re così riassunte:

- capacità di comunicare la propria empa-tia, ossia il proprio essersi sintonizzatisul livello emotivo del paziente;

- capacità di praticare l'ascolto attivo, os-sia di riprendere e riassumere ciò chel'interlocutore ha appena detto ottenen-do la sua approvazione e dimostrandodi aver prestato attenzione a quanto co-municato;

- un elevato controllo e consapevolezza dellinguaggio corporeo e prossemico (co-municazione non verbale), attraverso cuivengono veicolati gli stati emotivi con-nessi al contenuto verbale di cui si staparlando;

- la capacità di condurre il colloquio, evi-tando i rischi di induzione delle rispostee gli atteggiamenti di chiusura/ostacoloal dialogo.

BibliografiaB.Zani, E.Cicognani: Psicologia della sa-lute.Marks, D. Health psychology in context.Journal of Health Psychology, 1996Gochman, D.S. Health behavior. Emergingresearch perspectives. New York, PlenumPress. 1988Rippetoe, P:A: e Rogers, R.W. Effects ofcomponents of protection motivation theo-ry on adaptive and maladaptive coping witha health threat. Journal of Personality andSocial Psychology, 52, pp.596-604Janz, N.H. e Becker, M.H. The health be-lief model. A decade later, in Health Edu-cation Quarterly, 11, pp 1-47, 1984

Tecniche Canale di % didi comunicazione percezione apprendimento

verbale solo udito 20%grafica-gestuale solo vista 30%

mista udito + vista 50%mista udito + vista + discussione 70%


ATTUALITÀ


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Avvenire Medico 2012/01