3 Bihu 8, Khoan 6 Bihu 9, Biku 10, Khoan 5 Dieu 12, Di lm 1.6 Khoan 1 Dieu 13 bang Danh sach de nghi giai quyet hucmg che dp 6m dau, thai san, duang sue phuc hoi sue khoe (Chi tiit tai Mdu C70a-HD vd noi dung huang ddn lap mdu dinh kem).

b) Thay "Danh sach nguai lao dong huang che do 6m dau, thai san, trg c4p duong sue phuc hoi siic khoe dugc duyet" (MIU S6 C70b-HD) quy dinh tai Khoan 5 Dieu 12, cac Diem 1.2, 1.5 va 1.6 Khoan 1 Di lu 13 bang Danh sach giai quyit huong che do 6m dau, thai san, trg cap duong sue phuc hoi sue khoe" (Chi tiet tai Mdu so C70b-HD vd noi dung hu&ng ddn lap mdu dinh kem).

3. Sua doi, bo sung Dieu 12, Dieu 13 nhu sau:

a) Sua d6i, b6 sung Khoan 2 va Khoan 3 Di§u 12 nhu sau: "2. Kiem tra va hoan thien ho sa doi vai tung nguai lao dong theo quy dinh

tai Di8u 8 va Khoan 1, Khoan 2, Khoan 3, Khoan 4 Di6u 9. 3. Ph6i hgp vai Ban chap hanh Cong doan ca sa (neu c6) hoac Ban chap

hanh C6ng doan lam thofi (neu c6), can cii h6 sa huong che do 6m dau, thai san, tai nan lao dong, benh nghe nghiep de quyet dinh ve s6 nguai lao dong, s6 ngay nghi va hinh thiic nghi duang sue phuc h6i sue khoe sau 6m dau, thai san, tai nan lao dong, benh nghe nghiep theo quy dinh; chi tra ch6 do 6m dau, thai san, duang siic phuc h6i sue khoe cho nguai lao dong trong thai han 03 ngay lam viec ke tir ngay nhan dugc Danh sach giai quyet huang che do 6m dau, thai san, trg cap duoug siic phuc h6i sue khoe do ca quan Bao hiem xa hoi chuyen den."

b) Sua d6i, b6 sung Di8m 1.2 Khoan 1 Di8u 13 nhu sau: "1.2. Xet duyet trg cap 6m dau, thai san, trg cap duong sue phuc h6i siic

khoe d6i vai tung nguai lao dong theo Danh sach do nguai sii dung lao dong chuyen den; lap 02 ban Danh sach giai quyet huang che do 6m dau, thai san, trg cap duang siic phuc h6i siic khoe theo mau s6 C70b-HD; thai ban giai quyet: T6i da 10 ngay ke tir ngay nhan dugc Danh sach do nguai sii dung lao dong lap. Tiep nhan h6 sa do nguai sii dung lao dong chuyen den, kiem tra d6i chieu h6 sa vai danh sach da giai quylt va dong diu "DA DUYET" tren timg thanh phan h6 so;

r t r t

Neu qua kiem tra phat hien cac truong hgp giai quyet chua diing phai b6 sung hoac thu h6i kinh phi da giai quyet thi dua vao Phan C ciia Danh sach giai quyet huong che do 6m dau, thai san, trg cap duang siic phuc h6i siic khoe theo mlu s6 C70b-HD ciia dgt xet duy|t sau".

2

Dieu 2. Sira doi, bo sung mot so dieu cua Quyet dinh so 1399/QD-

B H X H ngay 22/12/2014 cua Bao hiem xa hoi Viet Nam ban hanh Quy dinh

ve to chii-c thyc hien bao hiem y te trong kham benh, chira benh nhu* sau:

1. Bai bo cac thanh phan ho so" sau:

a) Giiy de nghi thanh toan chi phi kham benh, chfia benh BHYT" (Mlu so 06/BHYT)taiPhuluc s601.

b) Giiy uy quyin hoac giay to xac nhan quyen dai dien hgp phap cho nguai benh doi vai nguai thanh toan hg quy dinh tai Khoan 2 Dieu 16.

(Chi tiet tai Phu luc I dinh kem) 2. Thay the Diem 5 Muc I I Hu-o-ng dan ghi chep bieu mau cua Phu luc

so 1 ban hanh kem theo Quyet dinh 1399/QD-BIIXH bang Phu luc so H ban

hanh kem theo Quyet dinh nay.

Dieu 3. Sua dot, bo sung mot so dieu cua Quyet dinh so 488/QD-

B H X H ngay 23/5/2012 cua Bao hiem xa hoi Viet Nam ban hanh quy dinh

quan ly chi tra cac che do bao hiem xa hoi nhu* sau:

1. Bai bo cac thanh phan ho so" sau:

a) Giiy dh nghi truy linh s6 t i l n chua nhan (Mau s6 17-CBH) trong trucmg hgp nguai huang nhan luong huu, trg cap BHXH hang thang sau ky chi tra, truac khi BHXH huyen bao s6 chua nhan ve BHXH tmh tai Di6m c Khoan 1 Dieu 11 va Diem g KJioan 11 Dieu 14.

b) Giay de nghi xac nhan chu ky (Mau s6 21 -CBH). c) Giiy xac nhan dang di hgc cua nha trucmg (Mau so 22-CBH) trong

truong hgp nguai tu du 15 tuoi din du 18 tuoi con di hgc nhan trg cip tuat hang thang tai Di8m h Khoan 1 Dieu 11, Khoan 8 Di8u 12 va Khoan 6 DiSu 14.

d) Danh sach xac nhan nguai huang che do BHXH hang thang qua tai khoan ATM (Mau so 24 a-CBH).

d) Giiy xac nhan nguai huang chi do BHXH hang thang qua tai khoan ATM (Mlu s6 24b- CBH).

e) Giiy dh nghi tam ung mai tang phi ( M l u so 30-CBH) trong truong hgp nguai huang chi do BHXH hang thang, trg cip BHXH mot Ian chit, than nhan de nghi tam ung tai Khoan 6 Dieu 16 va Khoan 4 Dieu 18.

(Chi tiet theo Phu luc I dinh kem) 2. Sira doi, bo sung, cat giam cac tieu thirc tren thanh phan ho sff sau:

a) Giiy d l nghi truy ITnh, ti lp tuc nhan chi do BHXH (Mau 19-CBH): bo

phan xac nhan ciia ca quan c6 tham quyen; bo sung noi dung yeu cau nguai

3

huang cam ket khong vi pham quy dinh tai Dieu 64, Luat BHXH so 58/2014/QH13 (Chi tiet tai Mdu 19-CBH dinh kem).

b) Giay de nghi thay doi noi ITnh luang huu, trg cap BHXH (Mau so 20-CBH): doi ten thanli "Giay thay doi phuang thuc nhan luong huu, trg cap BHXH"; bo phan xac nhan cua Dai dien chi tra va cac tieu thuc khong can thiet (Chi tiit tai Mdu 20-CBH dinh kem).

c) Thay "Giay ITnh thay luang huu, trg cap BHXH (Mau 18-CBH) b§ng "Giiy uy quyen ITnh thay luong huu, trg cap BHXH" (Chi tiet tai Mdu 18-CBH dinh kem).

3. Sua doi, b6 sung Diem b va d Khoan 1 Dieu 11; Khoan 2 va 8 Dieu

14 nhu sau:

"BHXH huyen c6 trach nhiem xet duyet dh nghi theo Mau s6 19-CBH trong truang hgp nguai huang chua den nhan tien tu 6 thang tra len hoac nguai huang do, nghi truy ITnh chi do BHXH do da het thai han huang ma khong con ten tren danh sach chi tra; chi tra ngay cho nguai huong so tien dugc truy ITnh, cham nhat la ngay lam viec ke tiep ke tii khi nhan dugc Giay de nghi".

Dieu 4. Quyit dinh nay c6 hieu luc thi hanh tu ngay 01/10/2015. Thii truang cac don vi true thuoc Bao hiem xa hoi Viet Nam, Giam doc

Bao hiem xa hoi tinh, thanh pho true thuoc Trung uong chiu trach nhiem thi^ hanh Quyet dinh nay./.'^S

Noi nhan: - Nhu bieu 4; - Thu tuong Chinh phii; - Pho Thu tuong: Vu Van Ninh, Vu Diic Dam (thay b/c); - Van phong Chinh phu; - Cac Bo: LDTB&XH, TC, YT, NV, KHDT, TP, TTCP; - UBND tinh, tp true thuoc TW; -HDQL-BHXHVN; - TGD, cac pho TGD; - Website BHXHVN; - Luu: VT, PC, CSXH, CSYT, TCKT(10b)..>i^

TONG G I A M DOC

Nguyen Thi Minh

L U C i ^ A N H M U C T H A N H P H A N H O SO B A I BO

(Ban hanh kem theo Quyet dinh so IWQD-BHXH ngdyM/.i/2015 cua Tong \ dSc BHXH Viet Nam

So T T

Ten thanh phan ho sc K y hieu

Ghi chii

1 Don de nghi hirong trg cap thai san Mau 11A-HSB

LTnh vuc thuc hien CS BHXH

2 Don de nghi huong trg cap thai san Mau I I B -HSB

LTnh vuc thuc hien CS BHXH

3 • 7 \ ' ' '

Giay de nghi thanh toan chi phi kham benh, chua benh BHYT

Mau 06/BHYT

LTnh vuc thuc hien chinh sach BHYT

4 Giay de nghi truy linh so tien chua nhan

Mau 17-CBH LTnh vuc chi tra cac chi do BHXH

5 Giay xac nhan dang di hoc ciia nha trucmg

Mau 22-CBH LTnh vuc chi tra cac chi do BHXH

6 Giay de nghi tam ung mai tang phi Mau 30-CBH LTnh vuc chi tra cac

chidgBEKH

7 Quyet dinh ciia cap c6 tham quyen cii di hoc tap, lam viec o nuoc ngoai

LTnh vuc thuc hien CS BHXH

8 Giay liy quyen nop ho so thanh toan true tiep chi phi kham, chua benh BHYT

LTnh vuc thuc hien chinh sach BHYT

9 Giay de nghi xac nhan chii ky Mau so 21-

CBH LTnh vuc chi tra cac

chi do BHXH

10

Danh sach xac nhan nguai huang r

che do BHXH hang thang qua tai khoan A T M

Mau s6 24 a-CBH LTnh vuc chi tra cac

chi do BHXH

11 Giay xac nhan nguai huang che do

BHXH hang thang qua tai khoan

ATM

M l u s6 24b-

CBH LTnh vuc chi tra cac

chi do BHXH

Hirmig dan ghi chep IN Su sS 05/BHXH "Giay chung nhan khong ciing chi tra trong nam" tai Phu luc so l ^ n hanh kem theo Quylt dinh s6 1399/QD-BHXH

(Ban hanh kem theo Quyet dinh sd^M./QD-BHXHngay.JiS thang..Z. nam 2015 cua Tdng Giam dSc BHXH Viet Nam

a) Muc dich: Nguai tham gia BHYT c6 dii dieu kien dugc cap "Giay chung nhan Idiong cung chi tra trong nam" de dugc huang quyen Igi khong cung chi tra ke tu l§n kham benh, chii'a benh dung tuyen k i t i lp den het nam duang lich.

b) Trach nhiem lap: Phong/bg phan Cap So, the phoi hgp vai Phong/bg phan Thu, Phong/bg phan Giam dinh BHYT thuc hien viec xac nhan nguai tham gia BHYT c6 du dieu kien de cap "Giay chung nhan khong cung chi tra trong nam".

c) Ho so de nghi: Nguai tham gia BHYT nop h6 so cho ca quan BHXH gom: - Ban chinh cac Hoa dan, Bien lai thu tien cung chi tra chi phi kham benh,

chira benh bao hiem y te (5% hoac 20%) cua nguai benh ke tu dau nam. (Truang hap nguai tham gia bao hiem y te c6 nhu cau su dung Hoa dan, Bien lai ban chinh vao muc dich khac, bo phan mot cua cua ca quan BHXH chup Hoa dan, Bien lai vd ky xdc nhan tren ban chup, tra ban chinh cho nguai tham gia BHYT; Truang hap nguai tham gia bao hiem y te lam thdt lac Hoa don, Bien lai ban chinh thi nop ban chup Hoa dan, Bien lai hoac ban chup Hoa dan, Bien lai c6 xdc nhan cua ca sa khdm benh, chua benh nai nguai c6 the bao hiem y te khdm benh, chita benh hoac Bang ke chi phi khdm benh, chiea benh (theo MdusSoi/BV, 02/BV);

r r

- The BHYT con gia tri su dung (Phong/bg phan Tiep nhan ho so va tra ket qua chup the BHYT, ky xac nhan tren ban chup va tra lai ngay the BHYT cho nguai tham gia).

r

d) Thoi han giai quyet: dl) 01 ngay lam viec doi vai truang hgp nguai tham gia BHYT c6 du cac

dieu kien sau: - Nop du Hoa don, Bien lai thu t i ln cung chi tra la ban chinh (hoac ban

chup do Phong/bg phan Tilp nhan ho sa va tra ket qua chup va ky xac nhan) hoac ban chup c6 xac nhan cua ca sa kham benh, chua benh nai nguai c6 BHYT din kham benh, chiia benh, d6ng thai tren Hoa don, Bien lai thi hien ro s6 t i ln nguai benh cung chi tra chi phi kham benh, chiia benh bao hiem y te (5% hoac 20%);

- Co qua trinh tham gia BHYT chi tren dia ban mot tinh hoac tren the BHYT CO ghi thai diem tham gia BHYT Hen tuc dii 05 nam.

d2) 03 ngay lam viec doi vai truang hgp nguai tham gia nop du ho so nhu Tiet d l neu tren nhung c6 thai gian tham gia bao hiem y te a ngoai tinh, tren the BHYT khong ghi thai dilm tham gia BHYT lien tuc du 05 nam.

d3) 05 ngay lam viec d6i vai truang hgp sau: chi kham benh, chua benh noi tinh, tren Bien lai, Hoa don khong the hien ro so tien cung chi tra cua nguai benh hoac nguai tham gia bao hiem y te nop ban chup Hoa dan, Bien lai. Bang ke chi phi kham benh, chija benh theo Mau s6 01/BV, 02/BV.

d4) 10 ngay lam viec d6i vai truang hgp: c6 kham benh, chua benh a ngoai tinh, tren Bien lai, Hoa don khong the hien ro so tien cung chi tra cua nguai benh hoac nguai tham gia bao hiem y te nop ban chup Hoa dan, Bien lai, Bang ke chi phi kham benh, chiia benh theo Mau so 01/BV, 02/BV.

d) Quy trinh thuc hien: dl) Truang hap the BHYT co ghi th&i gian tham gia BHYT du 05 nam

lien tuc dwac thuc hien nhu sau: Phong/bg phan Tiep nhan ho so va tra ket qua chuyen ho so den Ph6ng^g

phan Giam dinh BHYT de xac dinh so ti8n cung chi tra chi phi kham benh, chua benh. Neu du dieu didu kien, Phong/bg phan Giam dinh BHYT chuyin ho sa ve Phong/bo phan C4p So, the dS cip "Giiy chung nhan khong cung chi tra trong nam" chuyen Phong/bg phan Tiep nhan ho so va tra ket qua.

d2) Tru&ng hap the BHYT chua ghi thai gian tham gia BHYT du 05 nam lien tuc duac thuc hien nhu sau:

• • • •

- Phong/bg phan Tiep nhan hb sa va tra ket qua chuyin h6 so nhu sau: + The BHYT va Giiy Tilp nhan h6 so va tra k i t qua chuyin Phong/bg

phan Thu. + Ho so con lai chuyin Phong/bg phan Giam dinh BHYT d l xac dinh s6

t i ln cung chi tra chi phi kham benh, chua benh BHYT trong nam. - Phong/bo phan Thu: can cu dir lieu dong BHYT cua nguW tham gia d l

xac dinh thai gian tham gia BHYT: NIU nguai tham gia BHYT du 05 nam lien tuc thi chuyin h6 so v l Phong/bp phan S6, the d l in the BHYT mai cho nguai tham gia BHYT. NIU nguai tham gia BHYT chua du thai gian tham gia 05 nam lien tuc thi xac dinh cu th i s6 thai gian tham gia thuc t l cua nguai co the BHYT; chuyin k i t qua v l Phong/bg phan Tilp nhan h6 sa va tra k i t qua d6ng thai thong bao cho Phong/bg phan Giam dinh BHYT d l chuyin lai h6 so cho Phong/bg phan Tilp nhan ho so va tra ket qua.

- Phong/bp phan Giam dinh BHYT: xac dinh s6 t i ln cung chi tra chi phi kham benh, chua benh BHYT trong nam chuyin k i t qua cho Phong/bg phan So, the.

- Phong/bg So, the: can cii ket qua xac dinh thofi gian tham gia BHYT do Phong/bp phan Thu cung cap va ket qua xac dinh so tien cijng chi tra chi phi kham benh, chiia benh BHYT trong nam do Phong/bg phan Giam dinh BHYT cung cap, neu du dieu kien thi in "Giay chung nhan khong cung chi tra trong nam" va in the BHYT moi co ghi thai gian tham gia BHYT du 05 nam lien tuc cho nguai tham gia BHYT, chuyen ho sa va ket qua giai quyet ve Phong/bp phan Tiep nhan ho so va tra ket qua de tra cho nguai tham gia BHYT.

- Phong/bg phan Tiep nhan hd sff vd tra ket qua: tra ket qua cho nguai tham gia BHYT.

r

+ Truang hgp nguai tham gia dugc cap the BHYT mai co ghi thai gian tham gia BHYT du 05 nam lien tuc: khi tra the BHYT mai phai thu lai the BHYT cii.

+ Truang hgp khong dii dieu kien cap "Giay chiing nhan khong cung chi tra trong nam" phai thong bao ro ly do de nguai tham gia biet.

e) Trach nhiem B H X H tinh, thanh pho BHXH tinh, thanh ph6 can cii thai ban giai quyet quy dinh tai Diem d

neu tren de quy dinh thai gian thuc hien quy trinh tai moi bp phan. Viec trao doi thong tin giiia cac phong/bp phan thuoc BHXH tinh, giua BHXH tinh va BHXH c4p huyen, giua BHXH tinh nhan h6 sa va BHXH tinh nai can xac minh thai gian, dia chi uoi tham gia BHYT, noi kham chiia benh BHYT va cac thong tin can thiet khac can su dung qua hinh thuc guri Email hoac fax de giai quyet dam bao thai han theo quy dinh neu tren./.

CONG HOA XA H O I CHU NGHIA V I E T NAM Hoc lap - Tu- do - Hanh phuc

Mdu 18-CBH

G I A Y U Y Q U Y E N L I N H T H A Y LlTOOSfG HUtJ, T R O C A P B H X H

1. Ngu-ai uy quyen (Nguoi huong che do BHXH): - Ho va ten: Nam smh: - Nai cu tni S6 dien thoai: - S6 s6 BHXH/ma dinh danh: Loai chi do BHXH dang huang... - Nai dang linh chS do BHXH:

Toi d6ng y uy quy In cho Ong (Ba) neu tai muc 2 dual day linh thay luang huu, trg cip BHXH. 2. Ngiro"! du-ffc uy quyen (NguM linh thay che do BHXH): -Ho vaten: -SiCMND: - Nai cu tni S6 dien thoai - Thai han uy quyin: Tii thang nam din thang nam - Nai Imh:

Chiing toi cam ket chap hanh diing quy dinh ve viec linh tien che do BHXH. Trong truang hgp Ngiiai uy quyen (Nguai hucmg chi do BHXH) xuat canh trai phep hoac bi Toa an tuyen bo la mit tich hoac chet hoac co can cii xac dinh viec huang BHXH khong diing quy dinh cua phap luat thi Nguai dugc liy quyin (Ngudi lihh thay chi do BHXH) co trach nhiem thong bao kip thai cho Dai dien chi tra hoac BHXH cip huyen, n lu vi pham phai tra lai s6 t i l n da nhan va bi xi i ly theo quy dinh ciia phap luat./.

, ngay ... thang... nam ... , ngay... thang ... nam Xac nhan cua chinh quyen dia phucng; Nguoi uy quyen

hoac Giam doc trai giam; hoac Dai su quan (Ky, ghi ro ho ten) Viet Nam hoac co" quan dai dien Viet Nam hoac Chinh quyen dia phuong ff nuo'c noi

nguoi htfffng dang cir trii {Ky, ghi ro ho ten vd dong dau)

Ghi chu:

- Nguoi ITnh thay khi d6n nhan tiSn phai xuit trinh Giiy uy quySn, chiing minh nh&i dan hoac giiy tor tiiy than co anh;

- Giiy uy quySn bSng tieng nuoc ngoai phai kem theo ban dich sang tiSng Viet cua phong cong chung dS ca quan BHXH

biet, giai quyet.

- Thai han liy quySn do cac ben thoa thusln, truang hgp khong thoa thuSn thi thdi han uy- quyln co hieu lire \k mot nam kk. tir ngay xdc lap viSc uy quyln.

CONG HOA XA HOI CHII NGHIA VIET NAM Doc lap - Tu do - Hanh phiic

Mdu 18a-CBH

G I A Y U Y Q U Y E N L I N H T H A Y T I E N K H A M CHU'A B E N H BAO H I E M Y T E

1. Nguai liy quyen (nguai dung ten tren the BHYT): - Ho va ten: Nam sinh: - Nai cu tni S6 dien thoai: - So the BHYT/ma dinh danh: - S6 Phi8u Tilp nhan ho sa va hen tra kit qua: ; Ngay hen tra: .../.../...

Toi ding y uy quy In cho Ong (Ba) neu tai muc 2 duai day ITnh thay tien thanh toan true tiep chi phi kham chiia benh BHYT. 2. Nguffi duffc uy quyen (Nguoi Ilnh thay): - Ho va ten: -S6CMND: - Nai cu tni So dien thoai - Thai han liy quyen: Tu thang nam den thang nam - Nai ITnh: BHXH tinh/huyen:

Chiing toi cam k i t chip hanh diing quy dinh v l viec ITnh thay t i ln thanh toan toic tilp chi phi kham chiia benh BHYT; nlu vi pham phai tra lai s6 t i ln da nhan va bi xii ly theo quy dinh ciia phap luat./.

, ngay ... thang... nam ... , ngay... thang... nam ... Nguoi uy quyen

Xac nhan cua chinh quyen dia phuang; (Ky, ghi ro hg ten) hoac Giam doc trai giam; hoac Dai su

quan Viet Nam hoac co* quan dai dien Viet Nam hoac Chinh quyen dia phuoug 6"

nuffc noi nguai huang dang cu trii {Ky, ghi ro ho ten vd dong dau)

Ghi cltii: - Nguoi ITnh thay khi dSn nhan tiln phai xudt trinh Gily liy quySn, chiing minh nhan dan. - Giiy liy quySn bang tigng nuac ngoai phai kem theo ban dich sang tieng Viet cua phong cong chiing de ca quan BHXH bilt, giai quySt. - Thai han liy quySn do cac ben thoa thu&i, truong hgp kh6ng thoa thuan thi thai han uy quySn co hiSu luc la mot nam ke tir ngay xac lap viec uy quySn.

Mdu 19-CBH C O N G H O A X A H O I C H U N G H I A V I E T NAM

Doc lap - Tu- do - Hanh phuc

GIAY TRUY LINH, TIEP TUC NHAN C H E DO BHXH

Kinhgiii: Bao hiem xa hoi

Ten toi la: So CMND: Nai cu tni So dien thoai S6 s6 BHXH: Loai ch6 do BHXH dang huang: Nai dang Imh chS do BHXH: Thai gian chua nhan che do BHXH: Tir thang.... nam: den thang.... nam: Ly do:

Toi xin cam doan trong thai gian khong lihh luong huu, trg cap BHXH toi khong bi phat tii giam hoac xuit canh trai phep hoac khong bi toa an tuyen bo bi mat tich hoac huang BHXH khong dung quy dinh ciia phap luat. NSu sai toi xin chiu trach nhiem truac phap luat.

D8 nghi dugc truy linh tien tai ca quan BHXH: • De nghi tilp tuc nhan che do tai:

(neu nhan qua tai khoan ca nhan ghi ro so hieu tai khoan ngan hang noi ma tai khoan)./.

Xet duyet cua cu quan BHXH ngay... thang... nam... - Tong so thang dugc truy Imh: thang Nguoi de nghi

Tii thang nam den thang.... nam (ky, ghi ro ho ten) - Tong so tien dugc truy linh: dong

Bang chii:

ngay thang nam Giam doc BHXH

(Ky ten, dong dau)

Ghi chu: - Noi dang linh chi do BHXH: Dii vai nguoi nhan luong huu, trg cip BHXH hang thang ghi

noi nhan chi do BHXH truac khi bi dung in danh sach chi tra. - Nguai huong dl nghi truy linh tich X vao 6 trong.

C O N G H O A X A HOI C H U N G H I A V I E T NAM Doc lap - T y do - Hanh phiic

Mdu sS 20-CBH

GIAY THAY DOI PHlTONG THlTC NHAN LlTONG HlTU, TRQf CAP BHXH

Kinh gui: Bao hiem xa hoi

Ten toi la: Nam sinh: Noi cu tni So dien thoai: 86 s6 BHXH: ChS do B H X H dang huong: ... Phuong thiic dang Imh: Tien mat: • Tai khoan ca nhan: • Nay thay doi phuang thiic Imh ch6 do B H X H theo phuang thiic:

TiSn mat: • Tai khoan ca nhan: CZl Tai: ; . . . . . . . . ; . . . . . . . . „ . . ; . . . . . . . . . . . . . „ . . . : . ; (so hieu tai khoan, ngan hang ma tai khoan ca nhan neu ITnh qua tai khoan ca nhan) Linh theo phuang thiic mdi tii thang nam /.

ngay... thang... nam... Nguoi de nghi

(Ky, ghi ro ho ten)

Ghi chu: - Truang hgp nguai huang chuyen tu tien mat sang ITnh tiSn qua tai khoan ca nhan, hoac tu

tai khoan nay sang tai khoan khac thi ghi ro s6 hieu tai khoan ca nhan, ngan hang ma tai khoan; neu ITnh bang tiSn mat ghi ro to huu tri, xa, huyen.

Mdu 19-CBH C O N G HOA X A H Q I C H U NGHIA V I E T NAM

Doc lap - T y do - Hanh phuc

GIAY TRUY LINH, TEEP TUC NHAN CHE DO BHXH

Kinhgai: Bao hiem xa hoi

Ten toi la: So CMND: Noi cu tru S6 dien thoai S6 so BHXH: Loai chS do BHXH dang huong: Noi dang Imh chS do BHXH: Thai gian chua nhan chi do BHXH: Tu thang.... nam: din thang.... nam: Ly do:

Toi xin cam doan trong thai gian khong ITnh luang huu, trg cip BHXH toi khong bi phat tir giam hoac xuit canh trai phep hoac khong bi toa an tuyen bo bi mit tich hoac huang BHXH khong dung quy dinh cua phap luat. NSu sai toi xin chiu trach nhiem truac phap luat.

D i nghi dugc truy ITnh tien tai CO quan BHXH: • De nghi tiep tuc nhan che do tai:

(niu nhan qua tai khoan ca nhan ghi ro s6 hieu tai khoan ngan hang noi ma tai khoan)./.

Xet duyet cua cu quan BHXH ngay... thang... nam... - T6ng s6 thang dugc truy ITnh: thang Nguoi de nghi

Tvr thang nam din thang.... nam (ky, ghi ro ho ten) - Tong s6 tien dugc truy ITnh: , d6ng

Bang chu:

, ngay thang nam Giam doc BHXH (Ky ten, dong dau)

Ghi chu: - Nai dang ITnh chi do BHXH: Doi vai nguai nhan luong huu, trg cap BHXH hang thang ghi

nai nhan chi do BHXH truac khi bi dung in danh sach chi tra. - Nguoi huong di nghi truy ITnh tich X vao 6 tring.

BAO HIEM XA HOI Mm s6: C70b-HD BAO H I E M XA HOl (Ban hanh theo Thong tu s6 <?5 TT-BTC

ngayo2v3/ 40/20U ciia Bo Tai chinh)

D A N H S A C H G I A I Q U Y E T H l / O N G C H E DO O M D A U , T H A I S A N , D I T O N G SlTC, P H U C H O I SlTC K H O E

Dpi thang nam Ten CO" quan (den vi): Ma dffn vi:

So hieu tai khoan: mo" tai:

PHAN A: SO GIAI QUYET MC«

Muc 1: DANH SACH BlfOC GIAI QUYET

STT Ho va ten So so

BHXH/So dinh danh

Tho-i gian dong

BHXH

Tien lu'o'ng tinh

hu-o-ng BHXH

Dieu kien huo-ng So ngay nghi d\xff{

A ca

: tinh huo ng tra p

S6 tien (dSng) Ky nhan STT Ho va ten

So so BHXH/So dinh danh

Tho-i gian dong

BHXH

Tien lu'o'ng tinh

hu-o-ng BHXH

Tinh trang Thoi diem Tir ngay Din ngay

Tong A

SO

Luy ke tir dau nam

S6 tien (dSng) Ky nhan

A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C

A Cnt DO OM DAU

I Ban than 6m thu'crng

1

... II Ban than 6m dai ngay

1

.... I l l Con 6m

1

.... Cong X X x x X X X X X

B C H E DO THAI SAN

I Kham thai

1

II Say thai, nao hiit thai, thai chet lu-u

1 .... I l l Sinh con, nuoi con nuoi

1

IV Thyc hien cac bien phap tranh thai

1

Cong X X X X X X X X X X

c DI/ONG SlTC PHUC HOI SlTC KHOE

I Nghi DS sau 6m dau

1

II Nghi DS sau thai san

1

.... I l l Nghi DS sau TNLD-BNN

1

Cong X X X X X X X X X X

Tong cong so phat sinh X X X X X X X X X X

Muc 2: DANH SACH CHl/A PUOC GIAI QUYET

STT Ho va ten So s6 BHXH/So dinh danh

Ly do chua giai quyet Ghi chu

A B 1 C D

A CHE DO OM DAU

I. Ban than 6m thuo-ng

1

...

II. ...

1 ...

B C H E DO •• ...

...

PHAN B: SO DIEU CHINH THEO DE NGHI CUA DON VI Muc 1: DANH SACH DIEU CHINH

STT Ho va ten S6 s6

BHXH/So dinh danh

S6 ngay nghi sau dieu chinh S6 tien (dSng) N i dung, ly do dilu chinh Ky nhan STT Ho va ten

S6 s6 BHXH/So dinh danh Trong

ky Liiy ke tu dau

S6 tien (dSng) N i dung, ly do dilu chinh Ky nhan

A B 1 2 3 4 C D A CHE DO OM DAU

1 Ban than 6m thircmg

1

11

1 Cong: X X X

B CHE D O " I 1

II

4

Cong X X X

Tong cong so dieu chinh X X X X X

Muc 2: DANH SACH CHl/A DlTOC Dlfeu CHINH

STT Ho va ten S6 s6 BHXH/ So djnh danh Ly do chu-a giai quyet Ghi chii

A B 1 C D

A C H E DO OM DAU

I. Ban than 6m thirccng

1

...

II .

1

...

B C H E DO.. .

...

PHAN C: SO BO SUNG, THU HOI KINH PHI SAU K I E M TRA RA SOAT HO SO

STT Ho va ten So s6

BHXH/So djnh danh

So ngay nghi sau dieu chinh S6 tiln (dSng) Noi dung, ly do chi bo sung hoac thu hoi kinh phi

giai quyet Ky nhan STT Ho va ten So s6

BHXH/So djnh danh Trong

ky Liiy ke til- dau

S6 tiln (dSng) Noi dung, ly do chi bo sung hoac thu hoi kinh phi giai quyet Ky nhan

A B 1 2 3 4 C D

A CHE D O O M D A U

1 Ban than 6m thutmg

1

Conj

CHE BO...

II

Cong

Tong cong so dieu chinh

PHAN D: TONG HOP SO TIEN GIAI QUYET 1. So tign duyet m&i: 2. So tiin dieu chinh theo de nghj cua den vj: .... 3. S6 chi b6 sung, thu hoi kinh phi sau kiem tra: TONG CONG (1 + 2 + 3): (Viet bang chit:

dong

dong dong)

.dong .dong

Can bg xet duyet (Ky, ho ten)

Phu trach che do BHXH (Ky, ho ten)

Ngay thang nam Giam d6c BHXXH

(Ky, ho ten, dong dau)

A

Ten CO' quan do n v i : Ma don vj:

Mau so: C70a-HD (Ban hanii theo Thong tu s6 4^9 /TT-BTC

ngay^5 /4D/20.i3.cua Bo Tai chinh)

DANH S A C H D E NGHI G I A I Q U Y E T HlTOfNG C H E DO OM DAU, T H A I SAN, D I T O N G SlTC, PHUC H O I SlTC K H O E Dot thang quy nam

So hieu tai khoan: Mo- tai

PHAN 1: DANH SACH DE NGHI HirONG CHE DQ M 6 I PHAT SINH

STT Ho va ten So so BHXH/ So

dinh danh

Dieu kien tinh huo-ng S6 ngay thu-c nghi Ghi chu STT Ho va ten

So so BHXH/ So dinh danh

Tinh trang Tho-i diem Tir ngay Den ngay Tong s6 Ghi chu

A B 1 2 3 4 5 6 C

A C H E DO OM DAU

I Ban than 6m thuo-ng

1

...

II Ban than 6m dai ngay

1

III Con 6m

1

B C H E DO THAI SAN

I Kham thai

, 1

...

II Say thai, nao hut thai, thai chit luu

I

\

I l l Sinh con, nuoi con nuoi 1

....

IV Thu'c hien cac bien phap tranh thai

1

c DirONG SlTC PHUC HOI SlTC KHOE

I Nghi DS sau 6m dau

1

II Nghi DS sau thai san

1

. . . .

I l l Nghi DS sau TNLD-BNN

1

PHAN 2: DANH SACH DE NGHI DIEU CHINH S6 DA DlTOC GIAI QUYET

STT Ho va ten S6 s6 BHXH/ S6

dinh danh Dot giai quyet Noi dung dieu chinh Ly do dieu chinh

A B 1 2 : 3 C

A C H E DO OM DAU

I. Ban than 6m thu'o'ng

I

H. ...

1

B CHE DO ...

Cong X X X

,ngay.... thang nam Nguo-i lap biiu Cong doan co' so" Thu truo-ng do-n vi

(Ky, ho ten) (Ky, ho ten, dong dau) (Ky, ho ten, dong dau)

DANH SACH DE NGHI G I A I Q U Y E T HlTONG C H E D O OM DAU, THAI SAN, DirOfNG SlTC, PHUC HOI SlTC K H 6 E

(Mau so: C70a-HD)

1. Muc dich: La can cu d% nghi giai quyet trg cip 6m dau, thai san, duong sue, phuc hoi sue khoe doi vai nguai lao dong trong dan v i ;

2- Phu-oug phap lap va trach nhiem ghi

Danh sach nay do dan vi sii dung lao dong lap cho timg dot. Tuy thuoc vao so nguai huang trg cap phat sinh, don v i c6 the de nghi lam nhieu dgt trong thang, theo thang hoac theo quy. Truang hgp danh sach co nhieu to thi giiia cac to phai co dau giap lai.

Goc tren, ben trai cua danh sach phai ghi ro ten dan v i su dung lao dong, ma so don vi dang ky tham gia BHXH.

Phan dau: Ghi r5 dgt trong thang thuoc quy, nam de nghi xet duyet; so hieu tai khoan,

noi don vi ma tai khoan de lam co so cho co quan BHXH chuyen tien.

Co so de lap danh sach a phan nay la ho sa giai quyet che do 6m dau, thai san, duang sue, phuc hoi sue khoe theo quy dinh nhu: Giay chiing nhan nghi viec huang BHXH, giay kham chiia benh cua con, ban sao so y ba cua con, phieu hoi chan, giay kham thai, ban sao giiy chung sinh, ban sao giay khai sinh, g i iy ra vien, Quyet dinh cong nhan viec nuoi con nuoi... va Danh sach dugc co quan B H X H duyet cua dgt truac.

Lu'u y: Khi lap danh sach nay phai phan loai che do phat sinh theo trinh tu ghi trong danh sach, nhimg noi dung khong phat sinh che do thi khong can h i l n thi; Don vi tap hgp ho so de nghi huong ch6 do ciia nguai lao dong de nop cho co quan B H X H theo trinh tu ghi trong danh sach.

PHAN I : DANH SACH D E NGHI HlTOfNG C H E D O M 6 I PHAT SINH

Phin nay g6m danh sach nguai lao dong dS nghi giai quyit huang chi do moi phat sinh trong dgt.

Cot A, B: Ghi s6 thii tu, hg va ten day du ciia nguai lao dong trong don vi de nghi giai

quyet trg cap BHXH mai phat sinh.

Cot 1: Ghi s6 so BHXH hoac s6 dinh danh cua nguai lao dong trong don vi de nghi giai

quyet trg cip BHXH.

Cot 2: Ghi dieu kien tinh huong trg cap BHXH ve tinh trang:

- Doi vo-i ngu-M hiro-ng che do 6m dau:

+ Truang hgp nguoi lao dong bi benh thong thuang thi de trong va mac nhien dugc

hieu la bi benh thong thuoTig; truang hgp ngay nghi hang tuan ciia don vi thuc hien theo quy

dinh chung thi khong phai ghi va mac nhien dugc hieu la ngay thii Bay va Chii nhat hoac

ngay Chii nhat tuy theo quy dinh d i i vai timg loai hinh don v i ; truong hgp ca biet ngay nghi

hang tuan cua nguoi lao dong khong rai vao ngay nghi hang tuan theo quy dinh chung thi can

ghi ro. V i du: Ngay nghi hang tu in vao thir Hai hoac thii Ba thi ghi: T2 hoac T3;

+ Truang hgp ban than nguai lao dong bi benh can chiia tri dai ngay thi ghi: BDN.

- Doi vo-i che 36 thai san:

+ Doi voi kham thai: DS trong;

+ Doi voi say thai, nao, hut thai hoac thai chet luu: Ghi tuoi (so tuan hoac so thang) ciia thai. V i du: thai 02 tuan tuoi thi ghi: 02T, thai 3 thang tu6i thi ghi: 03Th;

+ Doi voi sinh con: Lao dong nir sinh con thi ghi: SC va mac nhien dugc hieu la sinh 01 con, neu sinh tix 2 con tra len thi ghi: SC va so con dugc sinh (Vi du: Sinh doi thi ghi: SC02); nguai lao dong nhan nuoi con nuoi thi ghi: NCN; truang hgp me chet sau khi sinh ma cha huang che do de cham con thi ghi: MCOl, neu nguai nuoi duang huang che do de cham con thi ghi: MC02; truang hgp sau khi sinh, neu con duai 60 ngay tuoi bi chet thi ghi: 60-, con tir 60 ngay tuoi trof len bi chit thi ghi 60+;

- Doi voi thuc hien cac bien phap tranh thai: Neu dat vong tranh thai ghi: DV; neu thuc hien bien phap triet san thi ghi: TS;

- D6i vo-i nghi duong siic, phuc hoi siic khoe

+ Doi vai nghi duang siic, phuc hoi siic khoe sau 6m dau: Truang hgp 6m dau do mac benh th6ng thuong thi d8 tr6ng va mac nhien dugc hi lu la bi benh thong thuong; neu 6m dau phai phau thuat thi ghi: PT; neu 6m dau do mac cac benh can chiia tri dai ngay thi ghi: BDN; truang hgp nghi tai gia dinh thi khong phai ghi va mac nhien dugc hieu la nghi tai gia dinh, neu nghi tap trung thi ghi TT. V i du: Nghi duong Siic tai ca sa tap trung sau 6m dau do mac benh can chira tri dai ngay thi ghi: BDN/TT;

+ D6i vai nghi duong siic, phuc h6i sue khoe sau thai san: Truong hgp nghi sau khi say thai, nao, hut thai, thai chet luu hoac sinh thuang mot con thi de tr6ng va mac nhien dugc hieu la say thai, nao, Jnit thai, thai chet luu hoac sinh thuong mot con; neu nghi do sinh con phai phiu thuat thi ghi: PT; nlu sinh mot Ian tu 2 con tra len thi ghi SC02; truong hgp nghi tai gia dinh thi kh6ng phai ghi va mac nhien dugc hieu la nghi tai gia dinh, neu nghi tai co so tap trung thi ghi: TT. V i du: Nghi duong sue tai co sa tap trung sau khi sinh hi 2 con tra len thi ghi: SC02/TT hoac n lu nghi duong siic do sinh con phai phau thuat tai co so tap trung thi ghi: PT/TT;

+ D6i vai nghi duong siic, phuc h6i siic khoe sau tai nan lao dong, benh nghe nghiep: Ghi ty le suy giam kha nang lao dong; truong hgp nghi tai gia dinh thi de trong va mac nhien dugc hieu la nghi tai gia dinh, n lu nghi tai co so tap trung thi ghi: TT. V i du: Nghi do suy giam kha nang lao dong 35% tai gia dinh thi ghi: 35, ciing truong hgp nay neu nghi tai co so tap trung thi ghi: 35/TT

Cot 3: Dieu kien tinh huong ve thai diem

- Ghi ngay, thang, nam sinh ciia con doi vai truang hgp nghi tr6ng con 6m, sinh con, nhan nu6i con nu6i. V i du: Con sinh ngay 08 thang 7 nam 2015 thi ghi: 08/07/2015;

- Ghi ngay, thang, nam tra lai lam viec sau 6m dau, thai san doi vai truang hgp nghi duong siic, phuc h6i siic khoe sau 6m dau, thai san. Cach thiic ghi nhu vi du neu tren;

- Ghi ngay, thang, nam Hoi dong Giam dinh y khoa ket luan miic suy giam kha nang

lao dong do tai nan lao dong, benh nghe nghiep doi voi truang hop nghi duang sue, phuc hoi sue khoe sau tai nan lao dong, benh nghS nghiep. Cach thuc ghi nhu vi du neu tren;

Cot 4: Ghi ngay, thang, nam dau tien nguai lao dong thuc te nghi viec huong che do theo quy dinh. Cach thuc ghi nliu vi du neu tai Cot 3;

Cot 5: Ghi ngay, thang, nam cuoi cung nguai lao dong thuc te nghi huang che do theo quy dinh. Cach thuc ghi nhu vi du neu tai Cot 3;

Cot 6: Ghi tong s6 ngay thuc te nguai lao dong nghi viec trong ky de nghi giai quyet.

PHAN 2: DANH SACH DE NGHI DIEU CHINH SO DA DlTOfC GIAI QUYET

Phhn danh sach nay dugc lap d6i vai nguai lao dong da dugc co quan B H X H giai quyet huang trg cap trong cac dgt truac nhung do tinh sai muc huang hoac phat sinh ve ho so, ve chinh sach hoac tien luong lam thay d6i miic huang, phai dieu chinh lai theo quy dinh.

Cot A, B, 1: Ghi nhu huang dan tai Phan I .

Cot 2: Ghi dgt/thang/nam da dugc giai quyet.

Cot 3: Ghi ro noi dung phai diSu chinh nhu: ti8n luang lam can cii tinh huang, s6 ngay nghi, miic huang...

Cot C: Ly do diSu chinh: Ghi cu the ly do phai diSu chinh miic huang. V i du: Tien luong tinh huang BHXH do dieu chinh theo luang co so, do dugc nang luang, do tinh sai, do bo sung ho sa...

Phin cu6i danh sach phai co dhy du xac nhan ciia nguai lap, Thu truang cua don vi su dung lao dong. N8u trong danh sach co nguai huong trg cap duong siic, phuc hoi siic khoe thi CO them phin xac nhan ciia nguofi dai dien c6 tham quyen cua cong doan co so (truong hgp don vi chua co to chiic cong doan thi phai ghi ro chua c6 to chiic cong doan).

Danh sach nay dugc lap tren giiy kho A3 hoac A4, nop cho co quan BHXH noi don vi dong BHXH 01 ban kem theo ban dien tir co so dii lieu cua danh sach va toan bg ho so theo quy dinh. Don vi sir dung lao dong chiu trach nhiem ve cac thong tin neu trong danh sach.

DANH S A C H GIAI Q U Y E T HI/OfNG C H E DO OM DAU, THAI SAN, DirONG StTC, PHUC H O I SlTC K H O E

(Miu so: C70b-HD)

1. Muc dich: La danh sach nguai lao dong dugc ca quan BHXH giai quySt huang che do 6m dau, thai san, duang sue phuc h6i sue khoe lam can cu chi tra che do cho nguai lao dong.

2- Phuong phap lap va trach nhiem ghi

Danh sach nay do co quan BHXH lap tren ca so va theo trinh tu cua Danh sach de nghi giai quySt ch6 do 6m dau, thai san, duong sue, phuc h6i sue khoe (mau s6 C70a-HD) do nguai svr dung lao dong chuyen dSn, kem theo h6 so de nghi giai quyet che do. Co quan BHXH can cu h6 so, co so dii lieu v6 quan ly thu BHXH d6i vai nguofi lao dong va quy dinh ciia chinh sach, xac dinh thai gian, muc huofng trg cap cua nguoi lao dong. Truang hgp danh sach CO nhieu tof thi giiia cac tof phai co dau giap lai.

G6c tren, ben trai cua danh sach phai ghi ro ten co quan quan ly cap tren, ten co quan BHXH giai quySt.

Ph§n dau: Ghi ro dgt, thang, nam xet duyet; ten co quan, don vi su dung lao dong; ma s6 dan vi; s6 hieu tai khoan; noi don vi ma tai khoan dk lam co sof cho co quan BHXH chuyen tien.

Phan A: SO G I A I Q U Y E T MOfI

Muc 1: Danh sach duac giai quyet

Cac cot A, B, I: Ghi nhu noi dung hucmg dan tai cac cot A, B, 1 cua PhSn 1 "Danh sach de nghi huong chS do mai phat sinh" ciia Danh sach de nghi giai quyet huang ch6 do 6m dau, thai san, duong siic phuc h6i sire khoe tai mau s6 C70a-HD.

Cot 2: Thai gian dong BHXH

- Doi voi nguoi huang ch6 do 6m dau: N6U thai gian dong BHXH dugc tinh huang ch8 do 6m dau d6n thang li6n kh truac thang nguai lao dong nghi om duoi 15 nam thi kh6ng phai ghi va mac nhien dugc hieu la thai gian duai 15 nam; neu dii 15 nam den duai 30 nam thi ghi: 15+; n6u du 30 nam tra len thi ghi: 30+. Kh6ng phai ghi trong truang hgp nguai lao dong nghi tr6ng con 6m;

- Doi vai nguoi huong ch6 do thai san: Ghi s6 thang dong BHXH trong 12 thang lien ke truac khi nghi viec hoac suih con, nhan nu6i con nuoi theo quy dinh. V i du: Nguoi lao dong CO 8 thang dong B H X H thi ghi: 08;

Cot 3: Ti8n luong tinh huofng BHXH ciia nguai lao dong:

- D6i vai nguo-i huofng ch6 do 6m dau, thai san: Ghi miic tien luang lam can cu: tinh

huofng trg cap theo quy dinh;

- Khong phai ghi doi vai truong hgp nghi duong siic, phuc hoi siic khoe.

Cot 4: Ghi di6u kien tinh huong trg cap B H X H ve tinh trang

- Doi vai nguai huang che do ora dau:

+ Truang hgp ban than 6m do mic benh thong thuang va dieu kien lam viec binh

thuang thi de trong va mac nhien dugc hieu la bi benh thong thuang va dieu kien lam viec binh thuofng; n iu diSu kien lam viec nang nhgc, doc hai, nguy h i im hoac dac biet nang nhgc, doc hai, nguy hiem thi ghi: NN-DH; neu lam viec tai noi co phu cap khu vuc he so 0,7 tra len thi ghi: KV0,7; truang hgp ngay nghi hang tuan cua don vi thuc hien theo quy dinh chung thi khong phai ghi va mac nhien dugc hieu la ngay thir Bay va Chu nhat hoac ngay Chii nhat tuy theo quy dinh doi voi timg loai hmh dan vi ; truang hgp ca biet ngay nghi hang tuan ciia nguai lao dong khong rai vao ngay nghi hang tuan theo quy dinh chung thi can ghi r5 ngay do.

VI du: Nguai lao dong nghi 6m do mic benh th6ng truang va trong dieu kien lam nang nhoc, doc hai, nguy hiem va dugc nghi hang tnhn vao ngay thii Ba thi ghi: NNDH/T3;

+ Truong hgp nguai lao dong bi benh can dieu tri dai ngay thi ghi diing ten benh quy dinh trong Danh muc benh can chira tri dai ngay.

- Doi vol che'do thai san: Can cii h6 so huong che do thai san, ghi dieu kien tinh thai gian huong che do thai san theo quy dinh tuong ling vai tung loai... Cu the nhu sau:

+ D6i vdi kham thai: De tr6ng;

+ D6i vai say thai, nao, hiit thai hoac thai chet luu: Ghi tuoi (s6 tuan hoac s6 thang) ciia thai. V i du: thai 02 tuSn tu6i thi ghi: 02T, thai 3 thang tu6i thi ghi: 03Th;

+ D6i vai sinh con: Lao dong nil sinh con thi ghi: SC va mac rihien dugc hieu la sinh 01 con, neu sinh tir 2 con tra len thi ghi: SC va s6 con dugc sinh (Vi du: Sinh d6i thi ghi: SC02); nguai lao dong nhan nu6i con nu6i thi ghi: NCN; truong hgp me chet sau khi sinh ma cha huong che do de cham con thi ghi: MCOl, neu nguai nu6i duong huong che do de cham con thi ghi: MC02; truang hgp sau khi sinh, neu con duai 60 ngay tuoi bi chet thi ghi: 60-, con tir 60 ngay tu6i tra len bi chet thi ghi 60+;

- Doi vol thuc hien cac bien phap tranh thai: Neu dat vong tranh thai ghi: DV; neu thuc hien bien phap triet san thi ghi: TS;

- Doi vai nghi duong sue, phuc hoi sue khoe

+ Doi vai nghi duong siic, phuc h6i siic khoe sau 6m dau: Truang hgp 6m dau do mac benh th6ng thuang thi de tr6ng va mac nhien dugc hieu la bi benh th6ng thuong; neu 6m dau phai phlu thuat thi ghi: PT; neu 6m dau do mic cac benh can chua tri dai ngay thi ghi: BDN; truofng hgp nghi tai gia dinh thi kh6ng phai ghi va mac nhien dugc hieu la nghi tai gia dinh, neu nghi tap trung thi ghi TT. V i du: Nghi duang siic tai ca so tap trung sau 6m dau do mac benh can chiia tri dai ngay thi ghi: BDN/TT;

+ Doi vai nghi duong siic, phuc hoi siic khoe sau thai san: Trucmg hgp nghi sau khi say thai, nao, hiit thai, thai chet luu hoac sinh thuong 01 con thi de tr6ng va mac nhien dugc hieu la s§y thai, nao, hiit thai, thai chet luu hoac sinh thuong mot con; neu nghi do sinh con phai phau thuat thi ghi: PT; niu sinh mot \kn tu 2 con tra len thi ghi SC02; truang hgp nghi tai gia dinh thi kh6ng phai ghi va mac nhien dugc hieu la nghi tai gia dinh, neu nghi tai ca so tap trung thi ghi: TT. V i du: Nghi duong siic tai ca sor tap trung sau khi sinh tir 2 con tra len thi

ghi: SC02/TT hoac neu nghi duong sue do sinh con phai phau thuat tai co so tap trung thi ghi: PT/TT;

+ Doi vol nghi duong sire, phuc hoi sue khoe sau tai nan lao dong, benh nghe nghiep: Ghi ty le suy giam kha nang lao dong; truong hgp nghi tai gia dinh thi de trong va mac nhien dugc hieu la nghi tai gia dinh, neu nghi tai co so tap trung thi ghi: TT. V i du: Nghi do suy giam kha nang lao dong 35% tai gia dmh thi ghi: 35, ciing truong hgp nay neu nghi tai co sof tap trung thi ghi: 35/TT

Cot 5: Di§u kien tinh huong ve thoi diem

- Ghi ngay, thang, nam sinh cua con doi voi trucmg hgp nghi trong con 6m, sinh con, nhan nu6i con nuoi. V i du: Con sinh ngay 08 thang 7 nam 2015 thi ghi: 08/07/2015;

- Ghi ngay, thang, nam tror lai lam viec sau 6m dau, thai san d6i voi truong hgp nghi duong sue, phuc h6i sue khoe sau 6m dau, thai san. Cach thuc ghi nhu vi du neu tren;

- Ghi ngay, thang, nam Hoi d6ng Giam dinh y khoa ket luan muc suy giam kha nang lao dong do tai nan lao dong, benh nghe nghiep d6i voi truoTng hgp nghi duong sue, phuc h6i sire khoe sau tai nan lao dong, benh nghe nghiep. Cach thuc ghi nhu vi du neu tren;

Cot 6: Ghi ngay, thang, nam dku tien nguoi lao dong thuc te nghi viec huorng che do theo quy dinh. Cach thuc ghi nhu v i du neu tai Cot 5;

Cot 7: Ghi ngay, thang, nam cu6i ciing nguoi lao dong thuc te nghi huong" che do theo quy dinh. Cach thuc ghi nhu v i du neu tai Cot 5;

Cot 8: Ghi tong so ngay dugc nghi huong che do theo quy dinh trong ky giai quyet.

Cot 9: Ghi t6ng s6 ngay nghi dugc giai quyet hucmg che do cong d6n tu dau nam den het ky giai quyet.

Cot 10: Ghi tong s6 tien trg cap BHXH dugc huong trong ky.

Cot C: Nguoi lao dong ky vao cot nay sau khi nhan tien trg cap 6m dau, thai san, duoug sue phuc hoi sue khoe. Truong hgp nguoi su dung lao dong chi tra tien trg cap cho nguoi lao dong th6ng qua tai khoan ca nhan tai ngan hang hoac chi tra cung voi tien lucmg hang thang thi nguoi lao dong kh6ng nhat thiet phai ky nhan a cot nay.

Muc 2:Danh sach chua dug-c giai quyet:

Cac cot A, B, 1: Ghi nhu ngi dung huong din tai cac cot A, B, 1 cua Muc 1

Cot C:Ghi ro ly do chua dugc giai quyet. N6u khong c6 truong hgp chua dugc duyet

thi khong can hien thi muc nay.

Phan B: SO DIEU C H I N H

Muc 1: Danh sach dieu chinh

Lap trong muc nay danh sach nguoi lao dong (neu tai Phan I I mau C70a-HD) ciia cac dgt xet duyet truoc da dugc dcm vi sir dung lao dong de nghi dieu chinh lai miic huong diing quy dinh. NSu kh6ng co truofng hgp dugc dieu chinh che do ciia ky truoc thi kh6ng can hien thi muc nay.

Cac cot A, B, 1: Ghi nhu noi dung huong din tai cac cot A, B, 1 Muc 1 Phan A Mau nay.

Cot 2: Ghi so ngay huong trg cap tang them hoac giam di sau dieu chinh, truong hgp khong CO thay doi thi de trong. Doi voi truong hgp diSu chinh giam s6 ngay huong thi ghi gia tri (-). Vi du: So ngay ehenh lech giam 02 ngay thi ghi: -2.

Cot 3: Ghi so ngay huong trg cap liiy ke tir dau nam doi voi truang hgp so ngay nghi huang trg cap sau khi diSu chinh co tang them hoac giam di, trucmg hgp khong c6 thay doi thi de tr6ng.

Cot 4: Ghi muc huang tang len hoac giam di sau diSu chinh. Doi vai truang hgp dieu chinh giam muc huang thi ghi gia tri (-). V i du muc huong sau dieu chinh giam 20.000 dong thi ghi: -20.000.

Cot C: Ghi ro ngi dung (lam thay doi miic huang) va ly do dieu chinh. V i du: Tien luang tinh huong BHXH do dieu chinh theo luong toi thieu chung, do dugc nang luong ...

Cot D: Nguoi lao dong ky vao cot nay sau khi nhan tien trg cap 6m dau, thai san, duong sue phuc h6i sue khoe chenh lech. Truang hgp nguoi sir dung lao dong chi tra tien trg cap cho nguoi lao dong th6ng qua tai khoan ca nhan tai ngan hang hoac chi tra cimg vai tien luang hang thang thi nguoi lao dong khong nhat thiet phai ky nhan a cot nay.

Muc 2: Danh sach chtra dugc dieu chinh.

Lap vao muc nay danh sach nguai lao dong (neu tai.Phan I I mau C70a-HD) dugc dcm vi sir dung lao dong dh nghi dieu chinh miic huong trg cap nhung kh6ng dugc ca quan BHXH duyet do kh6ng diing quy dinh hoac khong dam bao can cii de dieu chinh; dong thai phai ghi ro ly do kh6ng dugc dieu chinh. Neu kh6ng co truang hgp kh6ng dugc dieu chinh thi khong can Men thi muc nay.

Cac cot A, B, 1: Ghi nhu ngi dung huong dan tai cac cot A, B, 1 Muc 1 Phan nay.

Cot C: Ghi ly do chua dugc dieu chinh

Phan C: SO BO SUNG, THU HOI K I N H PHI SAU K I E M TRA, RA SOAT HO SO

Lap trong phan nay cac truong hgp qua kiem tra phat hien cac truong hgp giai quyet chua dung chn ho sung hoac thu h6i kinh phi da giai quylt ciia cac dgt xet duyet truac. NSu khong co truong hgp dugc diSu chinh chS do ciia ky truoc thi khong can hien thi muc nay.

Cac cot A, B, 1: Ghi nhu ngi dung huang dan tai cac cot A, B, 1 Muc 1 Phan A Mau nay.

Cot 2: Ghi s6 ngay huong trg cip tang thSm hoac giam di sau kiem tra, ra soat ho so truang hgp khSng co thay doi thi de tr6ng. Doi voi truong hgp dieu chinh giam so ngay huong thi ghi gia tri (-). V i du: So ngay chenh lech giam 02 ngay thi ghi: -2.

Cot 3: Ghi s6 ngay huang trg c§p liiy kS tir dku nam d6i voi truang hgp so ngay nghi huong trg dp sau khi diSu chinh co tang thSm hoac giam di, truong hgp khong c6 thay d6i thi dS trSng.

Cot 4: Ghi miic huong tang ISn hoac giam di sau kiem tra, ra soat h6 so. Doi vai truofng

hop dieu eiiinli giam mire hucmg thi ghi gia tri (-). V i du muc huong sau dieu chinh giam 20.000 d6ng thi ghi: -20.000.

Cot C: Ghi r5 noi dung va ly do chi bo sung hoac thu hoi kinh phi giai quyet.

Cot D: Nguoi lao dong ky vao cot nay sau khi nhan tien trg cap 6m dau, thai san, duong sue phuc h6i sue khoe chenh lech. Truong hgp nguoi su dung lao dong chi tra tien trg cap cho nguoi lao dong th6ng qua tai khoan ca nhan tai ngan hang hoac chi tra cimg voi tien luong hang thang thi nguoi lao dong khong nhat thiet phai ky nhan d cot nay.

Dong duoi cimg cua Danh sach ghi t6ng cong s6 tien dugc dieu chinh.

PhSn D: TONG HOP SO T I E N DlTOC G I A I Q U Y E T

Ghi so ti8n co quan BHXH giai quyet trong dgt nay, s6 tien dugc co quan BHXH giai quyet dieu chinh ciia cac dgt truoc va t6ng cong s6 tien dugc duyet (ghi ro s6 tien bang so va blng chii).

Danh sach giai quyit huong che do 6m dau, thai san, duong siic, phuc hoi siic khoe do CO quan BHXH giai quyit co day du chii ky ciia can bg xet duyet, truomg phong hoac phu trach CDBHXH, Giam die co quan BHXH moi la can cii d i chi tra che do BHXH d i i voi don vi sii dung lao dong. Trong truong hgp co quan BHXH chua ap dung c6ng nghe th6ng tin day dil thi tren danh sach phai co chii ky ciia can bg thu BHXH de d6i chieu xac nhan cac chi tieu lien quan den thu BHXH.

Danh sach nay dugc lap thanh 02 ban tren giay kh6 A3 hoac A4, bg phan ke toan co quan BHXH giii 01 ban de luu va ghi so ke toan; 01 ban gii i cho don vi sii dung lao dong kem theo h i so huong trg cip de chi tra trg cap BHXH cho nguoi lao dong; don vi quan ly va luu trii theo quy dinh d i i voi chiing tir ke toan.

/