Bloqueo de Rama

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Puntos clave

Los bloqueos de rama son retrasos o defectos en la conducción eléctrica intraventricular.

Los bloqueos de rama tienen características comu-nes en el ECG: QRS ensanchado y con alteración en su configuración e inversión de la onda T.

El bloqueo de rama derecha tiene un QRS ancho, un patrón en V1 rSR , y en V6 qRS (patrón en orejas de conejo).

El bloqueo de rama izquierda tiene un QRS ancho, un patrón en V1 rS ancho, y en V6 R grande y ancha.

El bloqueo de rama derecha es más frecuente (la de-recha es una rama más delgada y vulnerable) y sue-le indicar patología más leve, cuando se asocia a problemas.

El bloqueo de rama izquierda es indicativo normal-mente de patología más grave, ya que la afecta- ción es mayor por ser una rama más fuerte, gruesa y ancha.

Cuando el bloqueo de rama sea un hallazgo casual, sin clínica, debemos hacer seguimiento y valorar la derivación a consulta de cardiología.

Si son sintomáticos, debemos hacer diagnósticos diferenciales, ser precavidos y derivarlos al servicio de urgencias hospitalarias más cercano.

Introducción y prevalencia de los bloqueosde rama

El concepto de bloqueos de rama (BR) fue introducido hace más de un siglo por Eppinger y Tothberger1. Se refie-re a un retraso en la conducción de los impulsos eléctricos a través del sistema de conducción intraventricular que puede originar una asincronía del músculo cardíaco y, como consecuencia, distintas entidades clínicas.

Los BR han suscitado un notable interés en la literatura médica y son un hallazgo habitual para todos los médicos que realizan práctica clínica. Pese a la bibliografía de la que se dispone, hay importantes discrepancias en lo que

respecta a su prevalencia o asociación con otras cardiopa-tías y factores de riesgo cardiovascular.

Aunque los BR se consideran, en la práctica clínica, ha-llazgos electrocardiográficos frecuentes, la información sobre su prevalencia real en la población general es esca-sa. Los estudios epidemiológicos asocian estos defectos de conducción a una mayor edad. En el estudio de Fra-mingham2, el hallazgo de QRS 0,12 s fue excepcional en individuos menores de 50 años y alcanzó una prevalencia de casi el 11% en los hombres en la octava y la novena décadas de la vida. En otro estudio realizado en hombres de la población sueca, la prevalencia de BR fue del 1,2% a los 50 años, del 12,2% a los 75 y del 17% a los 803.

Mecanismo de producción

La conducción del impulso eléctrico se produce desde el nodo auriculoventricular (AV) a los ventrículos a través de las ramas derechas e izquierdas del haz de His. Cada ven-trículo es activado por la rama correspondiente (derecha o izquierda) con gran rapidez a través de sus ramificaciones (fibras de Purkinje) hasta el miocardio. El complejo QRS del electrocardiograma mide la duración de la despolari-zación ventricular y en condiciones normales es menor de 0,12 ms. La onda Q a veces no existe y cuando se ve es no patológica: estrecha ( 0,04 s de duración y 1-2 mm de amplitud).

El término BR indica un retraso en la conducción de estos impulsos eléctricos a través del sistema de conducción intraventricular. Una de las ramas del haz de His deja de conducir el impulso de activación y el ventrículo que de ella depende se activa por una vía accesoria, a través del miocardio, de forma lenta y errática. Esto se reflejará en el electrocardiograma (ECG) con un ensanchamiento del complejo QRS ( 0,12 s) y una alteración de la mor-fología de éste que variará dependiendo de en qué rama del haz de His se haya producido la alteración de la con-ducción. Además, al igual que se altera la despolariza-ción, también se alterará la repolarización ventricular, lo

Bloqueos de ramaSusana Sánchez RamónEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Marta Moya de la CalleEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Mejorando la capacidad resolutiva

Susana Sánchez Ramón Bloqueos de ramaMarta Moya de la Calle

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que se traducirá como una desviación de la onda T en dirección opuesta a la desviación principal del complejo QRS.

Cómo reconocerlos.Criterios electrocardiográficos

En la mayoría de los casos, las mejores derivaciones para valorar un bloqueo son de V1 a V6, y en muchos casos valorando sólo V1 podemos llegar a un diagnóstico preci-so. En la tabla 1 podemos ver reflejadas las características básicas de los BR4.

Deberemos, a continuación, saber cuál es la rama que no conduce de manera adecuada el impulso eléctrico para saber si existe un bloqueo de rama derecha (BRD) o iz-quierda (BRI) (figura 1)4.

• Bloqueo de rama derecha (figura 2). La rama derecha está bloqueada por lo que el impulso debe atravesar el tabique interventricular para llegar al ventrículo derecho, así que la conducción va con retraso. Esto se traduce como un QRS ancho, con un patrón en V1 rSR’ (al principio una onda r pequeña, luego una onda S profunda y luego una onda R alta al final). Se le llama patrón en M o en orejas de conejo. En V6 observaremos un QRS ancho, con una pequeña onda q, en patrón qRS.

• Bloqueo de rama izquierda (figura 3). Cuando la que se bloquea es la rama izquierda, el impulso eléctrico viaja de manera rápida por la rama derecha, dando lugar a la despolarización del ventrículo derecho y después de manera lenta, a través del tabique interventricular y fi-nalmente del ventrículo izquierdo, de manera inversa a la despolarización normal4. Observaremos en la deriva-ción V1 un patrón rS o QS (un complejo QS profundo y

ancho sin onda R. En V6 se puede observar un comple-jo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco mar-cada, posiblemente con una escotadura) o bien un pa-trón rSR .

Importancia clínica

La mayoría de los BR son asintomáticos, pero en ocasio-nes están relacionados con otros problemas graves que requieren actuación urgente. Debemos tener en cuenta que los síntomas del paciente orientarán más que el ha-llazgo en el ECG, es decir: debemos tratar la clínica con-juntamente, no el ECG de manera aislada. Los BR pueden ser causados o estar asociados a un número importante de enfermedades5 y, por el contrario, pueden hacernos creer que hay problemas en un corazón sano. Por eso es muy importante reconocerlos y utilizar la información clí-nica para decidir su manejo.

TABLA 1

Criterios electrocardiográficos de los bloqueos de rama (BR)

Características comunes en los BR(analizar preferentemente en V1 y V6)

Complejo QRS ensanchado: la duración normal del QRS es de 0,06 a 0,10 s, pero en los bloqueos es de 0,12 s o mayor

Alteración en la configuración del QRS: la señal eléctrica fluye por una vía diferente y anómala a través de los ventrículos, lo que se convierte en un complejo QRS distinto

Inversión de la onda T: desviación de la onda T en dirección opuesta a la desviación principal del complejo QRS

FIGURA 1

Criterios electrocardiográficos de los bloqueos de rama derecha (BDR) e izquierda (BRI)

ECG en el BRD ECG en el BRI

QRS ancho mayor de 0,12 s QRS ancho mayor de 0,12 s

qRS

QRS RR

En V1 patrón QRS en rSR En V1 QS o rS profundo y ancho

rSR’rSR’

En I y V6 onda S grande y ancha En I y V6 onda R grande y ancha

qRS

QRS

ECG: electrocardiogramas.

R R

rS

rS


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Existen discrepancias en los estudios respecto a su asociación con cardiopatías y con factores de riesgo car-diovasculares. Su relación con la hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca ha sido objeto de diversos trabajos con resultados discor-dantes5. Estudios más recientes muestran una asocia-ción clara entre BRI y las principales enfermedades car-díacas, como HTA y coronariopatías. Existen ciertos casos en los que los BR están relacionados con la fre-cuencia cardíaca y sólo aparecen cuando ésta supera un valor determinado4.

El BRD es más frecuente en la población general, es decir, en los pacientes que no presentan alteraciones cardíacas estructurales3,4,6,7, porque la rama derecha, relativamente delgada, es más vulnerable a su rotura que la izquierda, con su corto tronco principal, grueso y ancho y los fas- cículos de amplia distribución. Una lesión relativamente pequeña puede interrumpir la rama derecha y provocar un bloqueo, mientras que se requiere una lesión mucho más extensa para bloquear el tronco principal de la rama iz-quierda, menos frágil. La detección de un BRI se asocia, en el 48% de los casos, con el desarrollo de enfermeda-des coronarias o fallo cardíaco congestivo6,8.

Circunstancias en las que se producen

Existen diversas causas que pueden producir BR y debe-mos saber cómo se relacionan con éstos:

• Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente en la po-blación sana (más del 50% de los casos)8,10. Sin embar-go, en algunos grupos pueden coexistir enfermedades cardíacas y de las arterias coronarias. El BRD se asocia a infarto agudo de miocardio (IAM) (3-7%)8 y cuan-do esto ocurre, la coincidencia de BRD e infarto o enfermedad isquémica predice una tasa más alta de mortalidad5,8. El estudio de Framingham sugiere que el desarrollo de un BRD, teniendo previamente un patrón electrocardiográfico normal, es sugestivo de enferme-dad orgánica cardíaca2. Sin embargo, el BRD en pa-cientes jóvenes generalmente no indica enfermedad cardíaca2,6.

El BRD también se ha relacionado con otras enfermedades potencialmente mortales, pero no cardíacas, co-mo el tromboembolismo pulmonar (6-67%, si incluimos el bloqueo de rama incompleto)8. También está rela-cionado con la enfermedad de Chagas, así como con la HTA (en el caso de que se afecte el tabique interventricular), cor pulmonale, miocarditis, tumores cardíacos, miocardiopatías y enfermedades cardíacas congénitas (tabla 2).

• Bloqueo de rama izquierda: en el 90% de los casos suele encontrarse una cardiopatía de base10. En general, es más usual en personas ancianas con alteraciones cardíacas. Las etiologías más habituales son cardio- patía hipertensiva y miocardiopatía (solas o combina-das)8. El BRI es un marcador de cardiopatía isquémica, HTA de larga evolución, miocardiopatía o valvulopatía grave4. También se puede observar BRI en el IAM (en el 2-4%)5. La presencia de un marcapasos puede ocasio-nar una morfología de BRI si el electrodo está en el ven-trículo derecho (tabla 3).

TABLA 2

Causas de bloqueo de rama derecha (BRD)

BRD Corazón sin evidencia de cardiopatía estructural

Enfermedad obstructiva crónica y cor pulmonale crónico

Enfermedades degenerativas del sistema de conducción

BRD nuevo o de aparición aguda

Infarto agudo de miocardio anteroseptalTromboembolismo pulmonar agudoInsuficiencia cardíaca congestiva agudaPericarditis o miocarditis aguda

FIGURA 2

Bloqueo de rama derecha

Fuente: Servicio de Urgencias Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

FIGURA 3

Bloqueo de rama izquierda

Fuente: Servicio de Urgencias Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.


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Manejo de los BR. ¿Cuándo derivar?(figuras 4 y 5)

En principio, un BR nuevo asintomático, como único dato aislado encontrado en la consulta, no requiere derivación ni tratamiento, pero sí debemos indagar con la historia clínica y exploración física del paciente, las posibles cir-cunstancias ya descritas en las que se pueden haber pro-ducido. Si está asintomático, podemos hacer seguimiento en nuestra consulta en el caso de los BRD, tras descartar una posible patología cardíaca, con controles ECG pe-riódicos, dado que refleja una alteración de la conduc- ción, sin mayor repercusión. Para ello, deberemos realizar una anamnesis minuciosa analizando posibles síntomas de cardiopatía isquémica, sobre todo de ángor, así como

FIGURA 4

Manejo-derivación del bloqueo de rama izquierda (BRI)

BRI

Síndrome coronario agudo

Factores de riesgo

Valoración dederivación a consulta

de cardiología

Pacientes asintomáticosPacientes sintomáticos

Biopsia

Síncope Fallo cardíacocongestivo

Derivación a SUH enambulancia medicalizada.

Monitor con parchesmarcapasos preparados y posibilidad de terapia

eléctrica. O2 gafas 2 l/min Tratamiento

Derivación a SUH enambulancia.

Monitor con parchespreparados y posibilidad

de terapia eléctrica.O2 gafas 2 l/min

Tratamiento

Derivación a SUH enambulancia medicalizada.

Monitor. O2 paramantener SAT � 92%

Tratamiento

Si descartan patologías de valoración en

cardiología, realizarseguimiento en controles

de salud habituales

Si síncope de riesgo,bradicardia y/o

cardiopatía previa

Realizar diagnósticodiferencial: infarto

agudo de miocardio,miocarditis, pericarditis,

valvulopatías

Si dolortorácico típico

HolterEcocardiograma

Si el paciente presenta bloqueo alternante, derivar al servicio de urgencias hospitalaria (SUH) en ambulancia medicalizada. Monitor con parches marcapasos preparados y posibilidad de terapia eléctrica. O2 gafas 2 l/min

TABLA 3

Causas de bloqueo de rama izquierda (BRI)

BRI nuevo o de aparición aguda

Infarto agudo de miocardio anteroseptal

Insuficiencia cardíaca congestiva aguda

Pericarditis o miocarditis aguda

Traumatismo cardíaco agudo

Marcapasos


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de valvulopatías, pericarditis, insuficiencia cardíaca y cor pulmonale. En la exploración física tendremos que valorar signos de las enfermedades ya descritas: edemas, soplos cardíacos, crepitantes, etc., y valorar la presión arterial para descartar cardiopatía hipertensiva. Nos puede ayu-dar en el reconocimiento etiológico la realización de una radiografía de tórax, para valorar insuficiencia cardíaca, crecimiento cardíaco, tumores cardíacos, etc. Si la clínica fuese compatible, podemos valorar la posibilidad de una enfermedad de Chagas, realizando cuando sea posible serología del tripanosoma cruzi. Si nos encontramos ante un BRI asintomático, debemos estudiar la posible cardio-logía de base y valorar la realización de un Holter y un ecocardiograma, así como su valoración por cardiología.

Cuando el paciente está sintomático, nos guiará la clínica y el hallazgo ECG apoyará el diagnóstico. En estos casos, debemos valorar, según el contexto clínico, derivar al ser-vicio de urgencias hospitalarias (SUH) más cercano, en

ambulancia, para descartar todas las patologías urgentes y graves asociadas.

Cuando se observa la presencia de un BRD alternando con un BRI, este dato es suficiente para considerar la posibili-dad de un trastorno avanzado del sistema de conducción, que afectará a dos ramas, con el riesgo de bloqueo infrahi-siano completo, por lo que se debe derivar a un SUH para valorar la necesidad de intervenciones complejas, en una ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitoriza-ción y terapia eléctrica (monitor desfibrilador de traslado) y de uso profiláctico del marcapasos externo transitorio, es decir, con posibilidad de conectar los parches de marcapa-sos y tenerlos preparados para intervenir rápidamente si el paciente comienza a mostrar signos clínicos9.

Si nos encontramos ante un paciente con clínica sugestiva de IAM, y un BRI en el ECG, el diagnóstico puede ser com-plicado ya que el BRI puede distorsionar las modificacio-

FIGURA 5

Manejo-derivación del bloqueo de rama derecha (BRD)

BRD

Síndrome coronario agudo.

Factores de riesgo

Seguimiento en consultaAP, descartando causas

con la exploración(soplos de valvulopatías,signos insuf. cardíaca),

control hipertensiónarterial (valorar

cardiopatía hipertensiva),radiografía tórax

(cardiopatía, insuf. cardíaca, tumores

cardíacos) y analítica básica (incluir

Tripanosoma cruzi si sospecha de enfermedad

de Chagas)

Pacientes asintomáticosPacientes sintomáticos

Fallo cardíacocongestivo

Tromboembolismopulmonar




Tratamiento




Tratamiento




Tratamiento

Si clínica de disneabrusca, valoraciónclínica con escalasde Wells y Ginebra

Realizar diagnósticodiferencial: infarto

agudo de miocardio,miocarditis, pericarditis

Si dolortorácico típico

Si el paciente presenta bloqueo alternante, derivar al servicio de urgencias hospitalarias (SUH) en ambulancia medicalizada. AP: atención primaria.


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nes del segmento ST que utilizamos para diagnosticar el IAM. No se pueden valorar las ondas Q coexistentes ni la repolarización inicial. De este modo, si tiene clínica su-gestiva de dolor torácico típico y patrón de BRI, tenemos que derivarlo de manera urgente a un SUH. Hay que tener en cuenta que la asociación IAM-BR empeora el pronós-tico, ya que aumenta la incidencia de arritmias malignas, como la taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular o el bloqueo auriculoventricular completo (sobre todo si se asocia a la presencia de bloqueo AV de primer o segundo grado) y posiblemente necesite la implantación de un marcapasos9. Sin embargo, si se asocia dolor torácico y BRD, debemos valorar al paciente por la clínica, y el pa-trón electrocardiográfico ya que el BRD no nos impide ver las ondas Q patológicas, ni los signos de isquemia aguda9.

Si la clínica que presenta el enfermo es de mareo, presín-cope o síncope, y un BR nuevo con bradicardia, puede in-dicar la existencia de enfermedad degenerativa del siste-ma de conducción y puede evolucionar a bloqueo AV completo, sobre todo si el paciente es cardiópata previo. Suele requerir traslado en ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorización y de marcapasos externo transitorio profiláctico (figuras 4 y 5).

Futuras investigaciones

Ya conocemos el papel como marcador de mal pronóstico de los BR cuando se asocian a infarto o a enfermedad coronaria crónica, con independencia del grado de disfun-ción sistólica o de la extensión de las lesiones coronarias. Sabemos que los defectos de conducción se asocian con mayor edad, y con el sexo masculino2,3. Uno de los retos de este siglo será establecer el papel de los bloqueos de rama por sí solos, como predictores de la mortalidad o morbilidad cardiovascular. Esto nos ayudará en la consul-ta y en nuestro quehacer diario a poder atender cada vez mejor a nuestros pacientes.

Lecturas recomendadas

Huszar, RJ. Arritmias. Principios, interpretación y tratamiento. Edicio-nes Harcourt. 2002. Es un compendio muy completo de la etiología, fisiopatología y diagnóstico de todas las arritmias, en algunos casos completado con tratamientos. Posee un gran número de figuras y casos clínicos.

Vélez D. Pautas de electrocardiografía. Ediciones Marban. 2006. Se tra-ta de un manual de bolsillo sobre la interpretación electrocardiográ-fica, tanto básica, como avanzada. Muy recomendable para la con-sulta diaria.

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