Boala hemolitica a nou-nascutului

• Ansamblu de manifestari patologice ale fatului si nou-nascutului , rezultate din izoimunizarea mamei , in urma unor incompatibilitati aglutinogenice materno fetale

• Afectiunea incepe in uter• Frecventa : 0,5 – 1 % din sarcini

• Forme :– Izoimunizarea Rh anti D – 75 %– Izoimunizarea anti Kell – apare mai ales

posttransfuzional. Anemia fetala poate fi severa si precoce ( ca in cazul anti D )

– Izoimunizarea anti-c din sist Rh – este fara gravitate

– Alte izoimunizari de origine transfuzionala ( anti Fya, anti Jka, anti M )

Toate acestea sunt incompatibilitati eritrocitare ( sist OAB, Rh, Kell, Duffy )

– Incompatibilitati rombicitare– Incompatibilitati in sist OAB = 0,5-2 ‰ ,

putin grave, atinge mai ales femeile de grup 0

• Patogenie– Ag globular ( fact Rh sau fact D ), este

codificat de o gena aflata pe cs 1•Este prezent la femei in 85 % = Rh (+),

iar 15 % = Rh (-)•Sist Rh este format din 2 blocuri : matern

si patern -> fiecare bloc e format din 3 Ag, formate din 3 perechi de allomorfe : Cc, Dd, Ee

•Femeile Rh (+) au pe unul sau ambii cs Ag D ( care este cel mai imunogen - determina organismul sa produca Ac anti Rh ( anti D )

•Femeile Rh (-) au Ag d

• Din combinarea celor doua blocuri ( m si f ) dupa legile Mendeliene rezulta– Prezenta Ag D pe ambii cs = Rh (+)

homozigot– Un cs cu Ag D altul cu d = Rh (+)

heterozigot– Lipsa Ag D = Rh (-) holozigot– Din tata Rh (+) momozigot (DD) + mama

Rh (-) (dd) -> toti sunt Rh (+) heterozigoti– Din tata Rh (+) heterozigot ( Dd) + mama

Rh (-) (dd) -> 50 % Rh (+) si 50 % Rh (-)– Caracterul homozigot /heterozigot al tatalui

Rh (+) (cu mama Rh (-) ) determina sansele ca fatul sa fie Rh (+) sau Rh (-)

• Mecanism izoimunizare :2 etape : - stmularea primara – sensibilizanta - stimularea secundara ->determina

formarea Ac Stimularea primara – etape

Trcerea hematieifetale Rh (+) in circulatia materna Rh (-) (avort, NP, SEU, delivrare )

Transportul Ag D la celulele imunocompetente Capatarea hematiei Rh (+) de catre macrofag care fagociteaza si

elibereaza Ag Rh Transportul Ag Rh la cel imunocompetente (limfocite )

Informarea limfocitului : acesta va elabora un sist enzimatic ce va elibera Ac anyi Rh ( Ig G ) – un fenomen de memorizare a limfocitului care va forma Ac ( incompleti ) ce trec bariera pacentara - apar dupa o prima sarcina imunizanta

Dar din toate femeile Rh (-) doar 5-6% se imunizeaza datorita protectiei oferite de incompatibilitatea OAB dintre mama si fat ( dupa principiul competitiei antigenice )

La incompatibilitatea OAB – sansa unei incompatibilitati Rh = 2 %

• Stimularea primara :• Este inconstanta ( in 95 % - nu apre )• Apare dupa nastere

• Stimularea secundara ( a II-a sarcina )• E obligatorie• Apare in orice per a sarcinii• Este rapida

– Daca tata Rh (+) heterozigot (Dd), mama Rh (-) -> fatul e Rh (-) , deci fara consecinte

– Daca tata Rh (+) homozigot (DD), mama Rh (-) -> fatul Rh (+) : acum la mama trec hematii ce sunt distruse -> se elibereaza Ag D -> sist limfocitar sensibilizat formeaza Ac anti Rh

• Ac = gamaglobuline care trec din ciec materna in cea fetala de la 8 – 10 sapt

• Ac sunt completi ( Ig M ) si incompleti care vor determina conflictul imunologic

• Fiziopatologie :– Substratul fiziopatologic – e hemoliza care

va determina : - anemie - icter

• Ac anti Rh trecuti la fat , formeaza un cuplu cu Ag ( Rh ) pe suprafata hematiei

• Ac sunt evidentiati prin testul Coombs indirect ( cel direct se face din sangele nou-nascutului )

• Testul Kkleihauer = evidentiaza hematiile fetale in circ materna

– Hemoliza : datorata actiunii Ac asupra hematiilor Rh dar hematiile sunt distruse de fagocite , precoce (8-10 s )

– Anemia – datorata hemolizei- dar in circulatie apar elemente tinere ( reticulocite – eritroblastoza ). Sistemul hematopoetic e sustinut de insule hematopoetice din ficat, splina, ggl -> hepato-splenomegalie

– Icterul : Hb sufera transformari -> bilirubinaLa fat -> nu se acumuleaza bilirubina (trece la

mama) dar la nn e o tulburare metabolica ( absenta glucurono-conjugazei hepatice ) -> se acumuleaza => icter

– Bilirubina fetala e eliminata in :• LA ( culoare galbena )• Circ materna ( prin placenta )

– Acumularea de BI in sg nn ->afecteaza celula nervoasa ( 180-200 ‰ ) -> nuclei bazali -> icter nuclear cu necroza neuronala

• Diagnostic :– In perioada prenatala :

• Existenta incompatibilitatii intre soti• Existenta izoimunizarii (test Combs indirect – dozare Ac

anti D lunar)

– Ac absenti - > repeta la 20-28-36 s– Ac sub 1/32 – ramane constant – de la 20 s ->lunar– Ac constant de 1/32 -> profil biofizic, RCF– La 28 s : - evaluare stare fat prin :

• Eco Doppler la 74 h• Velocimetrie maxima pe artera cerebrala medie ( risc daca

scade)

– Scaderea titrului de Ac – semn de agravare– Gravitatea agravarii starii fetale prin :

• Test eritrocitar ( reticulocite materne )• Amnioscopie• Amniocenteza si examen spectrofotometric al LA ( la 28 s )

si calcularea indicelui optic Liley (densitate optica -> 3 zone )

• Teste de SF, maturitate fetala

• Dg postnatal:– Icter precoce / hepato splenomegalie– Gr , Rh fat– Titru mare de Ac la mama– Anemie fetala– Dozare bilirubina din cordon

• Prognostic evolutie sarcina– Normal– Fetal : nastere dupa l IV-V– Matern : anemie

• Profilaxie :– Injectare i.v. de gama globulina anti D

in primele 72 ore de la patrunderea hematiilor fetale in circulatia materna

– In trim I : biopsie trofoblast, avort, SEU, chiuretaj,cerclaj, amniocenteza

– Tr II : amniocenteza, reductie embrionara

– Tr III : metroragii, moarte fetala, versiune, DPNI, PP

– La nastere : cand nu e Rh (+)

• Doza se apreciaza dupa :– Test Coombs direct ( detecteaza Ac fixati pe

suprafata eritrocitelor si indirect (detecteaza Ac din serul matern )

Test (+) dupa administrare = doza insuficienta– Test Kleihauer : determina nr de E fetale

raportatla 10000 eritrocite materneEsecul profilaxiei:

• Doza insuficienta de globulina anti D ( 100 µg neutralizeaza 5-10 ml sange fetal )

• Doza tardiva (dupa 72 h )

• Profilaxia la nastere :– In primele 72 h – i.m. – 50-300 µgProfilaxia la mame Rh (-) intre 28-34 s – cu 500 UI

• Tratamentul preventiv al atingerii fetale– Transfuzie intrauterina ( sub 34 s ) pt

combaterea anemiei fetaleSe face in cordon ( eco placenta ) cu 80 -120

ml sg 0I Rh(-) ->valabil 2 sapt– Nastere prematura indusa– Dupa nastere

• – ET : extrage bilirubina, Ac anti Rh, regleaza masa sg

- corijeaza anemia, opreste hemoliza, inlatura hiperbilirubinemia

- Se face cu sange proaspat , izogrup Rh (-) 170 ml /kg c

• Fototerapia ( lumina albastra ce transforma bilirubina )

• Barbiturice pt a induce glicuronoconjugare.