Borelioza z Lyme

Dr n. med. Małgorzata Bednarek

Kleszcze (pajęczaki)

Wyróżnia się 2 rodziny kleszczy:

Twarde (Ixodidae)

Miękkie (Argasidae)

Pasożytami sa wszystkie formy kleszcza

Kleszcze - charakterystyka

Kleszcze są pasożytami zewnętrznymi, głównie

kręgowców

Okres zimowy spędzają pod ściółką leśną, wraz ze

wzrostem temperatury otoczenia wzrasta ich aktywność

Typowymi miejscami bytowania kleszczy sa obszary

przejściowe między dwoma różnymi typami roślinności

Są odporne na brak pożywienia, wytrzymują głod przez

kilka lat

Potencjalny posiłek rejestrują dzięki zmysłom,

odnotowując stężenie dwutlenku węgla, zmiany

temperatury, oraz zapachy np.. Potu

Transmisja kleszczy w środowisku

Choroby przenoszone przez kleszcze

1. Choroby wirusowe

Kleszczowe zapalenie mózgu

Choroba skokowa owiec

Kleszczowa gorączka Colorado

2. Wirusowe gorączki

krwotoczne

Krymsko – kongijska

Omska

Gorączka Lasu Kyasanur

1. Choroby bakteryjne

Borelioza z Lyme

Tularemia

Gorączka powrotna

2. Riketsjozy i parazytozy

Babeszjoza

Ehrlichioza (Anaplazmoza)

Gorączki plamiste

Nużyca

Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa)

Przewlekła wieloukładowa, wielofazowa choroba odzwierzęca, wywołana przez

krętki przenoszone przez kleszcze ( w Polsce Ixodes ricinus i Ixodes

persulcatus)

Rezerwuarem kleszczy są drobne gryzonie, jaszczurki, ptaki,duże ssaki

Krętki - bakterie G ( -), spiralnie zwinięte o długości 20-30um

Chorobotwórcze dla człowieka :

Borrelia burgdorferi sensu lato: Borrelia garinii, Borrelia afzeli, Borrelia spielmani, Borrelia bavariensis – w Europie

Borrelia garinii – w Azji

Borrelia burgdorferi sensu stricto– w USA

Krętki wykazują tropizm narządowy:

B.garinii – neuroborelioza

B. afzelii – zapalenie stawów i przewlekłe zapalenie skóry

Zakażenie poprzez ślinę, lub wymiociny kleszcza, ryzyko zakażenia wzrasta z

czasem kontaktu kleszcz - człowiek

Patogeneza Boreliozy z Lyme

Krętki bytują w środkowej części przewodu pokarmowego zakażonych

kleszczy

Podczas wysysania krwi przez kleszcza liczba krętków w jego

przewodzie pokarmowym wzrasta i przechodzi zmiany fenotypowe, min

ekspresji białek powierzchniowych C (OspC).

Ekspresja OspC umożliwia wnikanie krętków do do gruczołów

ślinowych kleszczy i inwazję skóry żywiciela

Rozprzestrzenienie się miejscowo w skórze

Drogą krwi i chłonki dostają się do różnych narządów (tropizm

narządowy gatunków)

Patogenaza Boreliozy z Lyme cd. Wprowadzone do organizmu żywiciela wyzwalają nieswoistą i swoistą odpowiedź ze

strony układu immunologicznego

Zaktywowane komórki żerne i przeciwciała starają się zniszczyć krętki

Kretki mają zdolność „wymykania się spod kontroli” układu immunologicznego

poprzez zmianę właściwości antygenowych, inaktywację składowych dopełniacza,

aktywację enzymów proteolitycznych

Krętki nie wytwarzają toksyn

W stawach - odpowiedź immunologiczna prowadząca do rozpoznawania białek

niskocząsteczkowych krętka przez makrofagi, synteza cytokin prozapalnych,

tworzenie nacieków zapalnych

W OUN – przyleganie krętków do komórek glejowych, zmiany w istocie białej

Okresy choroby

1. Borelioza wczesna Postać wczesna skórna – rumień wędrujący Postać wczesna narządowa

neuroborelioza,

postać stawowa,

postać sercowa,

pseudochłoniak boreliozowy

2. Borelioza późna Postępujące zapalenie mózgu i rdzenia

(encephalomyelitis) > 12 miesięcy Zapalenia stawów > 12 miesięcy Przewlekle zanikowe zapalenie skóry kończyn

Rumień wędrujący - erythema migrans (EM)

Ujawnia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1–3

tygodniach (może sięgać 3 miesięcy).

Początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się wykazując

centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić gdy

zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5

cm

Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają

nieregularny kształt lub cechy krwotoczne

Rzadko ujawniają się mnogie rumienie wtórne, świadczące o rozsiewie

zakażenia; zwykle są mniejsze od zmiany pierwotnej i jednolicie

zabarwione

Rumień wędrujący - erythema migrans (EM)

Dodatkowe objawy: świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych w

okolicy zmiany , objawy ogólne (ból głowy, gorączka, bóle

mięśniowo-stawowe)

EM zanika w ciągu kilku dni od rozpoczęcia prawidłowej

antybiotykoterapii, co jednak nie jest równoznaczne z eliminacją

zakażenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać się przez kilka

miesięcy, a ich samoistne ustąpienie również nie oznacza eliminacji

zakażenia.

Ujawnienie się zmiany rumieniowej w czasie krótszym od 2 dni po

ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia

przeciw rozpoznaniu ( reakcja hyperergiczna)

Rumień wędrujący

Zapalenia mięśnia sercowego Lyme carditis - LC

Zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków

przedsionkowo-komorowych o zmiennym nasileniu

Są one wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki

innych postaci boreliozy z Lyme. Cechy LC ustępują, nawet

bez leczenia w ciągu kilku tygodni.

Pomimo dobrego rokowania, u około 5% chorych

zaburzenia czynności serca, które ujawniły się w przebiegu

choroby cofają się powoli.

Pseudochłoniak boreliozowy Borrelia lymphocytoma - BL

Ujawnia się u mniej niż 1% chorych (częściej u dzieci niż dorosłych), zwykle w

kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sino-czerwony,

niebolesny guzek.

Najczęstsza lokalizacja to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe.

Jest łagodną zmiana proliferacyjną limfocytów B , powstającą jako wynik

stymulacji immunologicznej przez obecne w skórze antygeny B. afzeli

Zmianie skórnej może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów

chłonnych.

Nieleczona może utrzymywać się nawet przez kilka lat, po czym ustąpić

samoistnie.

Rozpoznanie BL wymaga i potwierdzenia histologicznego (nacieki z

limfocytow, komórek plazmatycznych i kwasochlonnych)

Pseudochłoniak boreliozowy Borrelia lymphocytoma - BL

Neuroborelioza – postać wczesna

1. Objawy: łagodny, ale uporczywy ból głowy, bóle mięśniowe, uczucie zmęczenia, ospałość, podenerwowanie, sztywność karku

Charakterystyczna jest zmienność objawów

2. Postacie kliniczne Porażenie i niedowład nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII,

niedowład n. III, IV, VI-podwójne widzenie, n.V-drętwienie, parestezje twarzy, n. VIII-uszkodzenie słuchu, n.IX i X-trudności w połykaniu, chrypka

porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis) zapalenie mózgu (encephalitis) zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) Zespół Bannawatha (meningoradiculoneuritis) – limfocytowe zap. opon m-

rdz + zespół korzeniowy + porażenie nn. czaszkowych

Neuroborelioza późna

zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) o powolnym, postępującym przebiegu z zajęciem istoty białej. Rezonans magnetyczny, może przypominać stwardnienie rozsiane

obwodowa neuropatia charakteryzująca się zaburzeniami czucia, parastezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi, a niekiedy niedowładami.

przewlekła encefalopatia z dominującym w obrazie upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości

Zapalenie stawów Lyme artritis - LA

Pojawia się w okresie od 2 tygodni do 2 lat po ekspozycji

Postacie kliniczne: Stadium wczesne zakażenia: Wędrujące, nawracające

bóle kości, obrzęki stawów, bóle mięśni, i ścięgien, zwykle dotyczy dużych stawów np. stawów kolanowych i łokciowych

Zapalenie stawów Lyme artritis - LA

Zakażenie przewlekłe Nawracające bóle kostne, stawowe lub tkanek

okołostawowych ujawniają się przez miesiące lub lata z

długimi okresami samoistnych remisji, są asymetryczne i

najczęściej dotyczą stawów kończyn.

Epizody zaostrzeń mogą być wielokrotne, w sporadycznych

przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych

prowadzących do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia

stawu.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn acrodermatitis chronica - ACA

Sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a

później zaniku skóry, ujawniają się w wiele lat po zakażeniu (nawet do

10 lat).

Najczęstsza lokalizacja to dystalne części kończyn, zwłaszcza dolnych.

Rzadziej zmiany mogą dotyczyć tułowia.

W obrębie zmian w fazie zapalenia mogą występować ogniska

nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje

Przechodzi w fazę zanikową, w której dominuje scieńczenie naskórka z

widocznym poszerzeniem żył

Diagnostyka Boreliozy z Lyme Wywiad

Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia (serologiczna ) - badania przeciwciał

IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną ELISA, w surowicy krwi i / lub płynie

mózgowo – rdzeniowym – nie eliminują testow fałszywie dodatnich np. przy

obecności czynnika reumatoidalnego, wirusów HSV i EBV

Testy potwierdzenia Western – Blot

Obie metody wzajemnie się uzupełniają. Przeciwciała klasy IgM mogą być

wykrywane już w 2 tygodniu choroby, ale u większości chorych ich obecność

ujawnia kilka tygodni później, ujemne wyniki w późniejszym stadium choroby

mogą wynikać ze zdolności krętków do bytowania wewnątrzkomórkowego, a

także wydzielania protein wiążących przeciwciał

Wykrywanie kwasów nukleinowych krętka PCR – tylko razem z testami

serologicznymi.

Dodatni wynik badań serologicznych bez objawów klinicznych nie ma wartości

diagnostycznej

Specyficzna diagnostyka różnych postaci boreliozy Neuroborelioza OUN

• Badanie płynu m-rdz• Ocena biochemiczna• Badania serologiczne – wykazanie wysokiego „wskaźnika przeciwciał”

dokumentującego wyższą zawartość swoistych immunoglobulin w ogólnej puli gamma-globulin w płynie m-rdz niż w surowicy

• Badanie PCR

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, pseudochłoniak boreliozowy – • Badanie histopatologiczne

Leczenie przyczynowe Boreliozy z Lyme

Leczymy chorobę, a nie wyniki badań

Rumień wędrujący, pseudochłoniak boreliozowy, zapalenie stawów:

Amoksycyklina, Doxycyclina, {Azytromycyna ( tylko przy oporności na

antybiotyki β-laktamowe, w przypadku EM)}

Neuroborelioza, zapalenie mięśnia sercowego: Ceftriakson, Cefotaksym,

leczenie objawowe

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry: Amoksycyklina, Doksycyklina,

Ceftriakson, Cefotaksym,

Terapia niezależnie od wybranego antybiotyku powinna być kontynuowana przez

21 dni (min 14 dni)

Leczenie powtarzamy tylko przy reinfekcjiProfilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200mg),

jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze, podczas

pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu.

Tularemia

Etiologia: Gram-ujemna pałeczka Francisella tularensisNieruchoma, wrażliwa na działanie środków chemicznych, oporna na

działanie niskiej temperatury Epidemiologia: rozpowszechniona głównie na półkuli północnej,

źródłem zakażenia w Polsce mogą być zające, zanieczyszczona woda, przenosicielem zarazka są kleszcze, nie przenosi się bezpośredni z człowieka na człowieka

Patogeneza: zakażenie najczęściej następuje poprzez uszkodzone powłoki skórne, spojówki, czy śluzowki

Tularemia – obraz kliniczny

Okres wylęgania: 3-5dni W miejscu zakażenia zmiana pierwotna o charakterze

grudki, potem krosty, a następnie owrzodzenia Początek ostry z gorączką dreszczami, bólami głowy i

bólami mięśniowymi Postacie kliniczne:

Wrzodziejąco – węzłowa Węzłowa Oczno –węzłowa Anginowa Płucna Trzewna (durowata)

Tularemia – diagnostyka i leczenie

Odczyn

immunofluorescencji

Test ELISA

Odczyn śródskórny

Badania bakteriologiczne

Antybiotykoterapia

aminoglikozydy,

streptomycyna,

tetracykliny, cefalosporyny

Babeszjoza

Choroba wywołana przez wewnątrz erytrocytarne

pierwotniaki z gatunku Babesia, przenoszone na człowieka

przez kleszcza Ixodes.

Ma zwykle przebieg bezobjawowy, u osób z upośledzoną

odpornością może stanowić zagrożenie dla życia.

Babeszjoza

Etiologia: pierwotniaki występujące u nornic, i bydła (Babesia bovis, Babesia divergens)

W Europie i USA występuje rzadko, chorują osoby z obniżona odpornością

Sporozoity wnikając do krwinek czerwonych powodują zmiany strukturalne błony komórkowej erytrocytów

Powoduje to anemię , żółtaczkę hemolityczną, gorączkę, powiększenie wątroby, śledziony, bóle brzucha

Babeszjoza – diagnostyka i leczenie

Diagnostyka: Morfologia krwi Badanie moczu Badanie stężenia mocznika, kreatyniny oraz aktywności

aminotransferaz Diagnostyka mikrobiologiczna Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia

Leczenie: chinina+klindamycyna lub doksycyklina+ klindamycyna+

azytromycyna, lub transfuzja wymienna krwi

Ludzka anaplazmoza granulocytarna (Ehrlichioza)

Ostra bakteryjna choroba gorączkowa, antropozoonoza

przenoszona przez kleszcze, wywołana przez zakażenie

Anaplasma phagocytophilum (tworzy morule )

Droga zakażenia: poprzez skórę, zakażenie

okołoporodowe, zakażona krew

Objawy kliniczne, rozpoznanie , leczenie

Objawy kliniczne: nagły początek, gorączka, dreszcze, złe

samopoczucie, bóle mięśniowe, nudności, wymioty, bóle

brzucha, atypowe zapalenie płuc

Diagnostyka: wywiad epidemiologiczny, leukopenia,

trombocytopenia, wzrost aktywnośći ALAT i ASPAT,

wzrost stężenia CRP, leukogram z obecnością moruli w

granulocytach, badania serologiczne

Leczenie: doksycyklina, u dzieci rifampicyna