PRESENTASI KASUS

1. Identitas

- N a m a : tn. Marjuki

- U m u r : 76 tahun

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Pekerjaan : Tani

- Alamat : Sukamaju, Lempasing

- Masuk RSUAM : 26-03-2008

2. Anamnesa

Autoanamnesa, (27 – 03 - 2008)

- Keluhan Utama : Mata kiri sakit berdenyut

- Keluhan Tambahan : bangun tidur mata belekan, perih, merah dan sering

berair.

- Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan mata kiri sakit berdenyut sejak ±

21 hari yang lalu. Pasien mengaku mata kirinya belekan setelah bangun tidur,

perih, merah dan sering berair. Pasien pun sering mengucek-kucek matanya.

Pasien menyangkal mengalami trauma (benturan atau tertusuk) ataupun

kemasukan benda asing. Pasien berobat ke puskesmas sampai 3 kali dan hanya

diberi obat pil (pasien tidak ingat namanya), namun tidak ada perubahan.

Penglihatan mata kiri pasien pun makin lama makin menurun. Pasien mengaku

sebelumnya tidak memakai kacamata, tidak ada penyakit seperti kencing manis

atau darah tinggi. Karena tidak ada perbaikan, pasien kemudian memutuskan

untuk berobat ke RSUAM dan disarankan oleh dokter untuk dirawat.

- Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi, DM dan riwayat trauma disangkal.

- Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga lainnya tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

1

3. Pemeriksaan Fisik

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan darah : 130/70 mmHg

- Nadi : 82 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Suhu : 36,4º C

Status Generalis

- Kepala

Bentuk : Bulat, simetris

Rambut : beruban, lurus, tidak mudah dicabut

Mata : Status Oftamologis

Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, pernafasan

Cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada.

Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, faring tidak

hiperemis, Tidak ada perdarahan gusi.

- Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, trakea tidak deviasi, kelenjar getah

bening tidak membesar.

Palpasi : kelenjar getah bening tidak membesar.

JVP : tidak meningkat

- Toraks

PARU

Inspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris.

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru,

wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

2

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas sela iga III garis midclavicula sinistra

Batas jantung kanan sela iga V garis sternal dextra

Batas jantung kiri sela iga V garis midclavicula

sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-).

ABDOMEN

Inspeksi : Perut datar simetris.

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

EKSTREMITAS

Superior : tidak ada kelainan

Inferior : tidak ada kelainan

3

STATUS OFTALMOLOGIS

Defek

perforasi, hipopion

OCCULUS DEXTRA OCCULUS SINISTRA

2/60

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ditemukan

Normal

Normal

Tenang

Tenang

Tenang

Anikterik

Jernih, arcus senilis(+)

Sedang

Gambaran kripta baik

Bulat, sentral, RC (+)

Keruh, shadow tes (+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N/P

normal

VISUS

KOREKSI

SKIASKOPI

SENSUS KOLORIS

BULBUS OCULI

SUPERCILIA

PARESE/PARALYSE

PALPEBRA SUPERIOR

PALPEBRA INFERIOR

CONJUNGTIVA PALPEBRA

CONJUNGTIVA FORNICES

CONJUNGTIVA BULBI

SCLERA

CORNEA

CAMERA OCULI ANTERIOR

IRIS

PUPIL

LENSA

FUNDUS REFLEKS

CORPUS VITREUM

TENSIO OCULI

SISTEM CANALIS

LACRIMALIS

1/-, proyeksi sinar baik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ditemukan

Normal

Normal

hiperemis

hiperemis

mix conjunctiva

Anikterik

Keruh, defek, perforasi

hipopion

prolaps

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N/P

Sering Berair

4

RESUME

Pasien laki-laki, berusia 76 tahun, datang dengan keluhan mata kiri sakit

berdenyut, belekan setelah bangun tidur, perih, merah dan sering berair sejak 21

hari yang lalu. Pasien pun sering mengucek-kucek matanya. Penglihatan mata kiri

pasien pun makin lama makin menurun.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan

Status generalis : Dalam batas normal

Status oftalmologis :

Oculi dextra

Visus 2/60, bulbus oculi normal, cornea jernih & arcus senilis (+), COA sedang,

lensa keruh dan shadow tes (+).

Oculi sinistra

Visus 1/-, proyeksi sinar baik, bulbus oculi normal, cornea tampak keruh, terdapat

defek dan perforasi, CoA terdapat hipopion, prolaps iris, lensa dan pupil tidak

dapat dinilai.

Diagnosa Kerja

Ulkus dan perforasi kornea OS

Katarak senilis imatur OD

DD

Endofthalmitis OS

Penatalaksanaan

1. Bedrest

2. Mata yang sakit dibersihkan 4x dalam sehari

3. Medikamentosa

Ciprofloksasin 500 mg 2 x 1 tab

Genoint 4 x 1 tetes

Asam mefenamat 500 mg 3 x 1/2

5

Vit. B kompleks 3 x 1 tab

Prognosa

- Quo ad vitam : dubia ad malam

- Qou ad functionam : dubia ad malam

Pemeriksaan anjuran

- Test fluoresensi

- Test fistel

- Pemeriksaan mikrobiologi

- Kultur dan resistensi test

- Uji sensibilitas

6