c a l a n d Analyt n i i c i a l C l f M o de Diyafram ... · 88 Journal of Clinical and Analytical Medicine J o u r n a l e o f C l i n i c a l a n d A n a l y t i c a l M d i c

Journal of Clinical and Analytical Medicine88

Journal o

f C

linic

al and Analytical Medicine

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 1

Diyafram Evantrasyonu ve Cerrahi Tedavisi

Sorumlu Yazar Serdar Oumlzkan E-Mail drozkan78yahoocom

Serdar Oumlzkan

TarihccedileDiyafram yuumlksekliği ilk kez Jean Louis Petit tarafından ta-nımlanarak 1760rsquota yayınlanmıştır [1] ldquoDiyafram evantras-yonurdquo tanımı ise ilk olarak 1829 yılında Beclard tarafından kullanılmıştır [2] Yaklaşık bir asır sonra 1916rsquoda Wood ta-rafından diyafram evantrasyonu ile diyafram herniasyonu arasındaki farklar ortaya konmuş [3] aynı zamanda semp-tom varlığında guumlnuumlmuumlzde uygulanan plikasyona benzer şe-kilde cerrahi onarımın da yapılabileceğini oumlnermiştir [4] Yıl-lar iccedilinde ldquoidiyopatik yalancı diyafram yuumlksekliğirdquo ldquorahat di-yaframrdquo ldquodiyafram yetersizliğirdquo ve ldquonoumlrojenik muskuumller ap-lazirdquo gibi ccedilok sayıda tanımlamalar belirtilmiş olmasına rağ-men ldquoEvantrasyonrdquo tanımı kabul goumlrmuumlştuumlr ve halen bu ta-nım kullanılmaktadır [5] Clopton ve Beck evantrasyonun di-yaframın embriyolojik gelişim suumlrecindeki muskuumllarizasyon kusuru sonucu oluşan bir konjenital anomali olduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir [67] Radyolojik teknikler kullanılmadan oumlnce diyafram evant-rasyonu tanısı koymak oldukccedila zordu Korns 1921 yılındaki araştırmasında duumlnya literatuumlruumlnde sadece 65 vaka tespit edebilmişti [8] Bu rakam 1935 yılında Reed ve Borden ta-rafından yapılan ccedilalışmada 183 olarak bildirildi [9] Bebekler ve ccedilocuklarda bilateral evantrasyon ilk olarak Avnet tarafın-dan 1962rsquode rapor edilmiştir [10]İlk başarılı evantrasyon onarımı Morrison tarafından 1923 yılında ve buguumln halen kullanılan cerrahi prensiplerle yapıl-dı [11] Bisgardrsquoın 1947 yılında 6 haftalık bir bebeğe başarı-lı bir operasyon yapmasından oumlnce duumlnya genelinde yapılan toplam evantrasyon operasyonu sayısı sadece 11 vaka idi [12] Diyafram evantrasyonu operasyonu iccedilin endikasyonlar kısıtlı kalmıştır Arnheimrsquoın 1954 tarihli makalesinde diyaf-ram evantrasyonu saptanan 300 olgudan sadece birkaccedilına operasyon yapılmıştır [13]

EmbriyolojiDiyafram temel olarak 4 yapıdan gelişir Septum transver-sumdan anterior santral tendon ploumlroperitoneal membran-lardan dorsolateral kısımlar oumlzofagus mezenterinden dorsal kruralar ve torasik interkostal kas grubundan ise diyaframın muskuumller kısımları oluşur (Resim 1) Diyaframın oumlncuuml huumlcreleri 4 gestasyonel haftada peritonun lateral mezenkimal dokudan belirmesiyle birlikte oluşmaya başlarlar Septum transversum parsiyel olarak torasik ve ab-

dominal kaviteleri birbirinden ayırır ve aynı zamanda peri-kardiyal kavitenin inferior kısmını tam gelişmiş diyaframın ise santral tendonunu oluşturur Rudimenter ploumlroperitone-al kanalları ccedilevreleyerek pulmoner parankim gelişimi ile so-nuccedillanacak mezenkimal dokunun bu kanallar iccedilinde oluşma-sını sağlar Gestasyonun 6-7 haftasında ploumlroperitoneal kıvrımlar sep-tum transversum ve oumlzofagusun dorsal mezenterine katı-larak diyafram gelişimini tamamlamak iccedilin mediale ve bi-raz kaudale uzanır Lateral vuumlcut duvarlarından kaynaklanan ploumlroperitoneal kıvrımlar kalbin kardinal venleri seviyesinde etrafında doumlnerek sinus venosusa girer Kendi innervasyonu-nu taşıyan 34 ve 5 servikal miyotomlar kas lifleri boyunca goumlccedil eder ve diyafram yapılarını tamamlamak iccedilin membran-lar arasında buumlyuumlrler Gestasyonun 8 haftasında ploumlroperitoneal membranın oluş-masıyla ploumlroperitoneal kanallar kapanır Bu kapanmada ploumlroperitoneal membranların progresif buumlyuumlmesi oumlne suumlruuml-len bir mekanizmadır Eş zamanlı oluşan hepatik ve adrenal organogenezin bu progresde oumlnemli olduğu ileri suumlruumllmek-tedir Ayrıca diyafram oluşumunda posthepatik mezenkimal plağın rol aldığı da ileri suumlruumllmektedir Anatomik olarak sağ taraf soldan daha oumlnce kapanır Diyaframın muskuumllarizasyonu torasik boşluğun en iccedilteki ta-

Resim 1 Diyaframın embriyolojik gelişimi [110]

Journal of Clinical and Analytical Medicine 89


| Journal of Clinical and Analytical Medicine


2

bakasından olur Posterolateralde krural ve kostal kas grupla-rının birleştiği yerde fibroumlz lumbokostal trigon ploumlroperitoneal kanalın ufak bir kalıntısı olarak kalır Bu uumlccedilgenin guumlcuuml gelişimin son evresinde iki kas grubunun fuumlzyonuyla tamamlanır Krural ve kostal kas gruplarındaki gecikme lumbokostal trigonun zayıf kal-masına yol accedilar ve herniasyonu predispoze eder Gestasyonun 10 haftasında bağırsaklar abdominal kaviteye doğru geri doumlner ve yaklaşık 12 haftada batında fiksasyon ger-ccedilekleşir Bu gelişim takviminde meydana gelecek olan gecikme veya değişim konjenital diyafram evantrasyonuna ya da herni-asyona neden olmaktadır Herni kesesi genellikle mevcut değil-dir ancak bağırsakların doumlnuumlşuuml servikal miyotomların goumlccediluumlnden oumlnce ve ploumlroperitoneal membranların kapanmasından sonra gerccedilekleşmiş ise herni kesesi oluşabilir Morgagni hernileri fo-ramen anteriorda ortaya ccedilıkar ve muhtemelen servikal miyoto-mun gelişim eksikliğinden kaynaklanır ve bu nedenle hemen her zaman bir herni kesesi vardır Konjenital diyafram evantrasyonu veveya konjenital herni muh-temelen servikal miyotomların yokluğundan kaynaklanmaktadır Konjenital diyafram yokluğu ise septum transversum ve diğer embriyolojik elemanlardaki gelişim hatasından ileri gelmekte-dir Birleşme ve oluşum suumlrecindeki değişiklikler bazı akciğer ve kalp damar anomalilerinden sorumlu tutulmaktadır Konjenital kısa oumlzofagusun bağırsakların abdomene erken geri doumlnuumlşuuml ve diyaframın geccedil kapanmasından kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmektedir

AnatomiDiyafram yunanca ldquoaradaki ccedilitrdquo anlamına gelmektedir İki kubbe şeklinde abdomen ve toraksı birbirinden ayıran kas ve aponouml-rozdan oluşan anatomik bir yapıdır Diyafram yetişkinlerde vuuml-cut ağırlığının 05rsquoinden az ağırlığa sahiptir ancak insan vuuml-cudunda kalpten sonra gelen en oumlnemli kastır [14] ve fonksiyo-nel olarak vuumlcudun en guumlccedilluuml ikinci ccedilizgili kasıdır Toraks ve batın arasında bariyer goumlrevinin yanında solunumda da buumlyuumlk bir gouml-rev uumlstlenmiştirDiyafram krural kostal sternal kısım ve santral tendon olmak uumlzere doumlrt boumlluumlme ayrılır Diyaframın krural kısmı lumbal ver-tebraların her iki yanında yer alan sağ ve sol kruslar tarafından oluşturulur Diyaframın en guumlccedilluuml parccedilasıdır Diyaframın kostal kısmı alt altı kostanın iccedil yuumlzeyi ve uumlst kenarından kaynaklanarak santral tendonda sonlanır Krural kısma goumlre daha ince lif ya-pısına sahiptir Diyaframın sternal parccedilası posterior rektus kılıfı tabakası ve ksifoidin arka kısmından kaynaklanarak santral ten-don yapısına katılır Her iki tarafta sternal ve kostal kruslar ara-sında genellikle sadece bağ dokusunun yer aldığı kısımlar olu-şur Bu kısımlar suumlperior epigastrik damarların geccediltiği Morgag-niLarrey veya sternokostal uumlccedilgen adını alır (Resim 2) Erişkin-

lerde daha sık olarak goumlruumllen herniasyonlar iccedilin potansiyel boumll-gelerdir Santral tendon diyaframın en uumlst kısmını oluşturmak-la beraber tuumlm kas liflerinin birleştiği boumlluumlmduumlr Bir oumln ve iki yan olmak uumlzere hafif girintilerle birbirinden ayrılan uumlccedil yapraklı yon-ca şeklinde bir fasyal aponoumlrozdur Tendonun orta kısmında kalp ile komşu kısım perikard ile sıkı yapışıklık halindedir (Resim 3)

Sağ ve sol diyafram kubbe parccedilaları ise hareketli olup konumları ventilasyon durumuna goumlre değişir Dinlenme pozisyonunda sağ kubbe doumlrduumlncuuml sol kubbe beşinci interkostal aralığa uymakta-dır (Resim 4) Derin inspiryumda dinlenme konumuna goumlre yak-

laşık iki interkostal aralık seviyesinde aşağı doğru yer değiştirir Foramen vena kava inferior sağ hemidiyaframın tendinoumlz kıs-mında yer almaktadır Kas yapıları frenik sinirler tarafından innerve olmasına rağmen stimuumllasyon ve kas fonksiyonlarında farklılıklar mevcuttur Oumlrne-ğin krural kısımların solunuma katkısı diğer boumllgelere goumlre daha azdır Diyafram yapı ve fonksiyon accedilısından vuumlcudun diğer kas yapı-larından farklılık goumlsterir Diyafram uumlccedil tip kas lifinden oluşmak-tadır Tip 1 Yavaş gerilen-oksidatif yorgunluğa rezistans uumlni-te Tip 2a Hızlı gerilen-oksidatif glikolitik yorgunluğa rezistans uumlnite ve Tip 2b Hızlı gerilen-glikolitik yorulabilen uumlnite Normal-Resim 2 Diyaframın yapısal goumlruumlnuumlmuuml [111]

Resim 3 Diyaframın torakstan goumlruumlnuumlmuuml [111]

Resim 4 Diyaframın topografik goumlruumlnuumlmuuml [112]



Journal of Clinical and Analytical Medicine |


3

de tip 1 lifler kas liflerinin 50rsquosini temsil ederken tip 2a lifleri yaklaşık 20 ve tip 2b yaklaşık 30rsquounu temsil eder Bu oranlar atrofi veya solunum kaslarının ccedilalıştırılması ile değişebilir Ya-vaş gerilen motor uumlniteler devamlı sakin soluma gibi duumlşuumlk yo-ğunluktaki kontraksiyonlarda olaya katılırken hızlı gerilen uumlnite-ler artan solunum aktivitesinde rol oynarlar [15] Diyaframda 3 major accedilıklık bulunmaktadır Diyaframın anteri-or ve sağ lateral yaprakları arasında yer alan ve T8 vertebra se-viyesinde olan accedilıklıktan vena cava inferior geccediler Bu accedilıklık di-yaframın anterior ve sağ lateral yaprakları arasında yer almak-tadır Oumlzofagus ve vagus sinirleri T10 vertebra hizasındaki accedilık-lıktan aorta duktus torasikus ve azigos veni ise T12 vertebra hi-zasındaki accedilıklıktan geccedilerler (Resim 5) Sağ hemidiyafram kubbesi normalde sola oranla daha yuumlksek bir duumlzeydedir ve genellikle bunun nedeninin sağ hemidiyaf-ram altındaki karaciğerden ileri geldiği duumlşuumlnuumllmuumlşse de Reddy ve arkrsquonın yapmış oldukları ccedilalışmada sol hemidiyaframın daha aşağı seviyede bulunmasının kalbin ağırlığı nedeni ile olduğu saptanmıştır [16] (Resim 6) Diyafram karaciğerle komşu alan haricinde plevra ve periton-la kaplıdır [17]

Kan DolaşımıDiyaframda nekroz gelişimi zengin kanlanma oumlzelliğinden dola-yı son derece nadirdir Perikardiyofrenik arter muskulofrenik ar-ter suumlperior ve inferior frenik arterler ile interkostal arterlerden beslenme sağlanır Frenik sinirler ile birlikte seyreden perikardi-yofrenik arterler diyaframın torakal yuumlzuumlnde dağılır İnternal to-rasik arterin dalı olan muskulofrenik arterler ve torasik aorta-dan kaynaklanan suumlperior frenik arterler diyaframın torasik yuuml-zuumlnuumln yan kısımlarını besler (Resim 7) Sağ internal torasik arter

Morgagni sol internal torasik arter Larrey aralıklarından geccedil-tikten sonra muskulofrenik arter ve ardından suumlperior epigast-rik arter adını alarak devam ederler Sağ ve sol inferior frenik arterler doğrudan aorttan ya da trunkus ccediloumllyakustan koumlken ala-rak diyaframın abdominal yuumlzuumlnde dağılırlar Bu dallar diğerleri-ne goumlre daha buumlyuumlk ccedilaplı olup diyaframın asıl beslenme kaynak-larıdırlar Kostal diyaframın periferik kısımlarında interkostal ar-terlerden de beslenme sağlanmaktadır İnterkostal arterler kan akımını artırmak iccedilin suumlperior ve inferior frenik arterler ile anas-tomoz oluştururlar [18] Diyaframın venleri arterlerle aynı şekilde seyreder Diyaframın torasik yuumlzuumlnde venoumlz drenaj azigos ve hemiazigos sistemleri ile abdominal yuumlzde ise inferior frenik venler ile vena kava inferi-ora olmaktadır Periferik kostal kısımlarının venoumlz drenajı inter-kostal venlerle sternal kısmın drenajı ise internal torasik venler-le sağlanır Diyaframın alt yuumlzeyinde ilerleyen venler karaciğe-rin sol triangular ve koroner ligamanları aracılığı ile hepatik ven-lerle birleşirlerDiyaframın kan akımı solunum fazına bağlı olarak değişmekte-dir Dinlenme fazında artmakta iken inspirasyon fazında azal-maktadır[18] Yapılan hayvan deneylerinde direnccedilli solunum es-nasında diyaframın kan akımının 26 kat arttığı tespit edilmiştir [19] Diyaframın kan akımını etkileyen bir diğer mekanik faktoumlr ise intratorasik ve intraabdominal basınccedil değişimleridir Diyaf-ram kasılmasına bağlı olarak artan intraabdominal basınccedil kan akımında azalmaya yol accedilar [20]Diyafram ayrıcalıklı bir organdır Hipoksiye oldukccedila dayanıklıdır PaO2 seviyesi 30 mmHgrsquonin altında olduğunda dahi diyafram kan akımında artma ile oksijen kullanımı sağlanarak kontrakti-lite kompanze edilmektedir [21] KOAH gibi hipoksemi yaratan durumlarda adaptif mekanizmalar sayesinde diyafram kan akı-mında artmalar goumlzlenmiştir Bu gibi durumlarda daha kuumlccediluumlk ti-dal voluumlmlerle yapılacak hızlı solunum diyafram performansını korumada yardımcıdır [22]

İnnervasyonDiyaframın duyusal ve motor innervasyonu frenik sinirle sağla-nır Frenik sinir C3-5 servikal koumlklerden kaynaklanır ve aynı taraf diyafram yaprağının innervasyonunu sağlar Diyafram innervas-yonunda C4 daha ccedilok sorumludur Anterior skalen kasın anteri-or boumlluumlmuumlnden ve medialden uzanarak toraksa girer Sağ frenik sinir vena kava inferiorun sol frenik sinir ise perikardın hemen lateralinden diyaframa girer (Resim 8) Diyafram seviyesinde ya

Resim 5 Diyafram accedilıklıklarının abdomenden goumlruumlnuumlmuuml [111]

Resim 6 Sağ ve sol hemidiyaframın konumsal goumlruumlnuumlmuuml [113]

Resim 7 Diyaframın torakal yuumlzuumlnuumln arteryel dolaşımı [111]





4

da 1-2 cm aşağıda dallara ayrılır Doumlrt major dal vardır sternal (anterior) anterolateral posterolateral ve krural (posterior) [23] Anterolateral ve posterolateral dallar dairesel olarak ldquoccedilift ke-lepccedilerdquo şeklinde ifade edilen şekliyle diyafram kubbesini sararlar (Resim 9) Her bir sinir dağılımı diyafram uumlzerinde yapılacak in-sizyonlar iccedilin oumlnem arz etmektedir

Lenfatik DolaşımDiyaframın lenfatik drenajı başlıca uumlccedil lenf nodu istasyonuna olur 1) Mediastenin anterior parietal lenf nodu grubuna dahil olan perikardın her iki yanında ve ksifoid proccedilesin arkasında yer alan Preperikardiak lenf nodları 2) Jukstofrenik grup olarak da tanımlanan bilateral frenik sinir komşuluğundaki lenf nodları3) Retrokrural lenf nodları Bu lenf nodları paravertebral sulkusta yer alan posterior parie-tal lenf nodu grubu ile devamlılık goumlstermektedir

FizyolojiDiyaframın en oumlnemli anatomik fonksiyonu toraks ve abdomen boşluklarını ayırmak en oumlnemli fizyolojik fonksiyonu ise solunu-ma olan katkısıdır [24] İnspirasyon sırasında taşınan havanın buumlyuumlk kısmından bu muskuumllotendinoumlz yapının hareketi sorumlu-dur Sakin solunum sırasında akciğerlere giren havanın yaklaşık 75-80rsquoi diyaframın kasılması sayesinde olur Yatar pozisyon-da ise dakikadaki soluk hacmine 60 oranda katkı sağlar Di-yafram dışındaki tuumlm solunum kasları paralitik olsa dahi solu-num yetmezliği oluşmamasına rağmen bilateral diyafram para-lizisi karbondioksit retansiyonu ile seyreden solunum yetmezliği-ne neden olmaktadır Diyaframın tuumlm kas lifleri inspirasyon es-nasında koordineli bir şekilde kasılır ve sonuccedilta santral tendon

aşağı doğru hareket eder Ortaya ccedilıkan dikey hareket miktarı sakin solunum sırasında yaklaşık 1-2 cm iken derin veya zorlu nefes alma sırasında ise 6-7 cm kadar olabilir Diyaframın her 1 cmrsquolik dikey hareketi normal solunum sırasında 300 ila 400 ml hava alımını sağlamaktadır Diyafram kubbesinin aşağıya ini-şi ile torakal hacimde genişleme ve intraabdominal basınccedilta ar-tış meydana gelir Artan intraabdominal basınccedil nedeniyle altta-ki kotlarda dışa doğru accedilılma oluşur Kotların dışa doğru accedilılımı ise torakal genişlemeye katkı sağlar (Resim 10)

De Troyer ve Rochester tarafından belirtildiği gibi diyafram kas yapısının işlevsel olarak iki ayrı boumlluumlmden oluştuğu kabul edilir [2526] Diyaframın kostal boumlluumlmuumlnuumln kas yapısı ince krural kıs-mın ise daha kalındır Her iki boumlluumlm de frenik sinirler tarafından innerve olur ancak bu farklı kas gruplarının faaliyetleri farklı ey-lemlere yol accedilar Kostal boumlluumlmuumln kasılması alt kostaların yukarı doğru hareketine ve diyaframın duumlzleşmesine neden olarak to-raks boşluğunun hacminin artmasına yol accedilar İnspiratuar fazın gerccedilekleşmesini sağlayan ana kas yapısıdır Krural boumlluumlm ise di-yaframın aşağı doğru hareketini sağlar Krural boumlluumlm genel so-lunum aktivitesine daha az oranda katkıda bulunurİnspirasyon sırasında diyafram neredeyse orijinal konumuna pa-ralel olarak aşağı doğru hareket eder Diyaframın bazı kas akti-viteleri soluk verme sırasında da devam eder Diyaframın kas lif-lerinin kontraksiyonu ekspiryum başlangıcında azalsa da kasıl-manın tamamen sıfır seviyesine duumlşmesi yaklaşık olarak ekspir-yumun ikinci yarısına uymaktadır Maksimum ekspiryumun son-larına doğru da diyaframda bazı kasılma hareketleri olur Bu sı-rada oluşan aktivite akciğerin tamamen kollabe olmasının oumlnuuml-ne geccediler [27]

Diyafram Evantrasyonuna Klinik YaklaşımTanımEvantrasyon diyafram yaprağının tuumlmuumlnuumln veya bir kısmının kostal kısımları ve organ bağlantıları bozulmamak kaydı ile kalı-cı olarak yuumlkselmesidir ve erişkinlerde nadir goumlruumllen bir durum-dur Diyafram evantrasyonu primer ya da kazanılmış frenik sinir hasarı sonrası oluşabilir Bu konjenital anomali genellikle sol di-yafram yaprağında goumlruumllmekle birlikte diyaframda kas lifleri yo-ğunluğunda belirgin bir azalma [28] ile karakterizedir Buna kar-şın diyafram paralizisinde diyafram biraz atrofik olsa dahi kas yoğunluğu normal sınırlara yakın durumdadır Lezyonun diyafram uumlzerinde homojen olarak devamlılığı evant-rasyonu diyafram hernisinden ayırt eden en oumlnemli oumlzelliktir Di-yaframın suumlrekli yuumlksek olduğu durumlarda dahi kostal kısım-larda hasar izlenmez diyafram intakt plevral ve peritoneal kat-manlarda herhangi bir kesinti yoktur [2932] Diyafram paralizi-si genellikle frenik sinir hasarına bağlı olarak ortaya ccedilıkmakta-

Resim 10 İnspirasyon ve ekspirasyonun şematizasyonu [115]

Resim 8 Sağ ve sol frenik sinirin diyaframa giriş noktalarının goumlruumlnuumlmuuml [114]

Resim 9 Diyaframın arteryel dolaşımı sinirsel dağılımının goumlruumlnuumlmuuml [111]





5

dır Ancak evantrasyon sıklıkla herhangi bir denervasyon belir-tisi olmadan saf bir dejeneratif kas hastalığı olarak ortaya ccedilı-kar [3335] Diyafram evantrasyonu ve diyafram paralizisi etiyolojisi farklı olsa da genellikle aynı radyolojik goumlruumlnuumlm ve aynı klinik durum-lara sebep olur Kısmi evantrasyon tam evantrasyondan daha sıktır ve genellikle sağ hemidiyaframın anteromediyal kısmın-da goumlruumlluumlr Kadın ve erkeklerde eşit sıklıktadır Kısmi evantras-yon tanısında BT USG ve MR ile diyafram tuumlmoumlruuml veya diyafram hernisi ekartasyonu gerekmektedir

EtiyolojiGerccedilek diyafram evantrasyonu diyaframın kas kısmının doğum-sal gelişim kusuru sonucunda oluşur Sternum kaburga ve dor-solumbar omurga eklemlerinde patoloji izlenmez [36] Nadir olup goumlruumllme sıklığı 005 civarındadır Erkek popuumllasyonunda daha yaygın olmakla birlikte sol hemidiyaframın tutulum olasılı-ğı daha yuumlksektir [3739] Embriyolojik doumlnemde diyaframı oluşturan 4 ana yapıdan uumlst servikalde yer alan 2 somitten septum transversumun gebeliğin 4 haftasında ve ploumlroperitoneal membranın 8-12 haftalar ara-sındaki anormal matuumlr goumlccediluuml neticesinde evantrasyon oluştuğu kabul edilmektedir [4041] Thomasrsquoın hipotezine goumlre ise ba-tın organlarının zamanında oumlnce periton boşluğuna geri doumlnme-si ploumlroperitoneal membran kaynaklı myoblastların buumlyuumlmesi-nin bozulduğu youmlnuumlndedir [3] Gerccedilek diyafram evantrasyonunun aksine diyafragmatik pare-zi veya paralizi servikal spinal kord ve diyafram arasındaki nouml-romuskuumller ekseni etkileyen daha sık edinsel kaynaklı durum-lar sonucunda oluşmaktadır [42] Erişkinlerde en sık goumlruumllme nedenleri idiyopatik frenik sinire tuumlmoumlr invazyonu ya da bası-sı kalp [4344] ve toraks cerrahisi veya juguler kanuumllasyon es-nasında frenik sinirin travmaya uğraması klavikula veya servi-kal vertebra yaralanması ve 1 kot kırıklarına bağlı paraliziler [4245] aort anevrizması [46] ve pnoumlmoni [4748] sayılabilir Ye-tişkinlerde idiyopatik diyafram paralizisi goumlruumllme oranı nadir ol-mayıp ccediloğunlukla viral enfeksiyonlara bağlıdır Ccedilocuk felci zona [4950] kızamık tifo difteri akciğer enfeksiyonu mediastinit [51] bunlardan bazılarıdırKalp cerrahisi sırasında uygulanan hipotermiye bağlı oluşan fre-nik sinir hasarında insidansın 96 olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur [52] Bu hasar genellikle geccedilici olmasına rağmen has-taların 15-20rsquosinde hasar kalıcı olabilir Diyafram evantrasyo-nu gibi diyafram paralizisi de erkeklerde daha yaygın ve sol he-midiyaframın etkilenme olasılığı daha yuumlksektir [5354]Diyafram elevasyonlarında evantrasyon ve paralizi ayrımı-nı yapmak iccedilin etyolojik faktoumlrlerin tespiti her zaman muumlmkuumln olmayabilir [55] Bununla beraber bu iki durumun oluşturduğu semptomlar ve cerrahi tedavi youmlntemleri fazla farklılık goumlster-mez

Patoloji ve PatofizyolojiDiyafram evantrasyonu tek ya da iki taraflı olabilir Diyaframın tuumlmuuml etkilenebileceği gibi lokalize olarak diyaframın herhangi bir boumlluumlmuumlnuuml etkileyebilir [3641] Diyaframın etkilenmemiş kıs-mı normal kaslı bir goumlruumlnuumlme sahipken evantre kısım kas youml-nuumlnden buumlyuumlk oumllccediluumlde zayıflamış bir goumlruumlnuumlme sahiptir Mikros-kobik incelemede evantre kısımda diffuumlz fibroelastik değişiklik-

ler ve kas liflerinin azlığı goumlzlenir [5657] Aksine diyafram pa-ralizisi olan hastalarda ise mikroskopide atrofik de olsa normal miktarda kas lifleri izlenmektedir Diyafram evantrasyonuparalizisi olan hastalarda nefes darlı-ğı başlıca belirti olarak karşımıza ccedilıkar Diyafram evantrasyo-nuparalizisi olan hastalarda diyaframın hareketsizlik nedeniyle fonksiyonu azalmış ya da hiccedil yoktur Diyafram evantrasyonupa-ralizisi solunum fizyolojisinde oumlnemli değişikliklere neden olur Atelektazi ventilasyonperfuumlzyon uyumsuzluğu mediasten şifti spirometrik değerlerde duumlşme pulmoner kan akımının karşı ak-ciğere doğru kayması izlenir [5859] Sonuccedil olarak ventilasyon bozulur Ayrıca paralitik veya evant-re diyafram akciğerin bazal kısımlarında bir miktar alveolar hi-poksi yaratır Alveolar hipoksi nedeni ile induumlklenen boumllgesel va-zokonstruumlksiyon sonucunda da perfuumlzyon bozukluğu ortaya ccedilıkar [60] Ortaya ccedilıkan ventilasyon perfuumlzyon uyumsuzluğu ve akci-ğer ile toraks duvarının inspirasyon esnasındaki uyum bozuklu-ğu hastaların nefes darlığı hissini artıran faktoumlrler arasındadır Bazı hastalarda hafif bir hipoksemi oluşabilir Hipoksemiyi duuml-zeltmek iccedilin gelişen refleks hiperventilasyon ise solunumsal al-kaloza neden olur [3961] Normal kişilerin aksine yatar pozisyonda abdominal organların toraksa doğru yer değiştirmesi akciğer hacimlerinde daha da azalmaya yol accedilacağından bazı hastalarda ortopne goumlruumllebilir Oumlzellikle sol hemidiyafram evantrasyonu olan hastalarda epi-gastrik ağrı şişkinlik mide ekşimesi kusma geğirme bulantı kabızlık ve kilo kaybı gibi nonspesifik gastrointestinal belirtiler gelişebilir [341]

SemptomlarOumlnemli derecede diyafram evantrasyonu olan hastalarda oumlzel-likle bebek ve ccedilocuklarda akut akciğer kalp veya mide-bağırsak rahatsızlıkları oluşabilir Boumlyle durumlarda erken tanı koyulma-sı hayat kurtarıcı olabilir Akut solunum sıkıntısı ve beslenme guumlccedilluumlğuuml bebeklerde evantrasyonun en belirgin semptomlarıdır [576264] Ccedilocuk ve yetişkinlerde iştahsızlık epigastrik rahat-sızlık hissi mide ekşimesi geğirme kabızlık aralıklı intestinal obstruumlksiyon belirtileri gibi nonspesifik gastrointestinal belirti-ler sık goumlruumllebilir Yetişkinlerde istirahat veya eforla gelişen ta-şikardi ve dispne oumlnde gelen şikayetlerdir Bu şikayetler karakte-ristik olarak postur değişiklikleri ile şiddetlenir[62] Orta ve ileri duumlzeyde evantrasyonu olan hastaların muayenesinde etkilenen tarafta goumlğuumls kafesinin alt kısmında skafoid şekil oluşması ba-tında ise dolgunluk tespit edilebilir [136566]Eğilmekle veya yatar pozisyonda şiddetli ve ilerleyici nefes dar-lığı oluşması diyafram evantrasyonu iccedilin neredeyse patogono-moniktir Hastalar sonunda suumlrekli dik pozisyonda ccedilalışmak ve oturur pozisyonda uyumak zorunda kalmaktadır Diyafram pa-ralizisi noumlrolojik amyotrofi adı verilen noumlropatolojik bir durum-dan kaynaklanabilir [6768] Bu durum herhangi bir belirti olma-dan ortaya ccedilıkabilmesine rağmen hastaların ccediloğunda nefes dar-lığı başlamadan oumlnce soğuk algınlığı veya grip omuz ya da bo-yun boumllgesinde viral bir enfeksiyon geccedilirme hikayesi mevcuttur [5369]

Tanısal DeğerlendirmeDiyafram paralizisievantrasyonu olan ccediloğu erişkin hasta asemptomatiktir Diyafram yuumlksekliği genellikle akciğer grafi-





6

sinde tesaduumlfen tespit edilir [337] Nefes darlığı ya da ortopne-nin diyafram paralizisievantrasyonuna bağlı olduğunun kanıt-lanması oumlnemlidir Bu nedenle nefes darlığı ve ortopnenin suuml-resi ve ilerlemesini değerlendirmek nefes darlığına yol accedilan di-ğer potansiyel nedenleri dışlamak iccedilin (morbid obezite akciğer hastalığı konjestif kalp yetmezliği vb) titiz bir oumlykuuml ve fizik mu-ayene yapılmalıdır Diğer nedenler dışlandıktan sonra postero-anterior ve lateral akciğer grafisinde diyafram yuumlksekliği tes-pit edilen hastalar iccedilin ek tanısal ccedilalışmalar nadiren gerekli ol-maktadır

Tanı YoumlntemleriFizik MuayeneFizik muayenede evantrasyon iccedilin ccedilok fazla bulgu olmasa da iki karakteristik bulgu saptanabilir 1) İnspirasyon sırasında alt kostal kısımların iccedile doğru hareketi-nin goumlruumllmesi (Hoover belirtisi) [70]2) Goumlğuumls kafesi ile abdomenin inspirasyon sırasında paradoks hareket etmesi [7172]Diğer nonspesifik bulgular solunum seslerinin azalması goumlğuumls oumln-arka ccedilapının artması perkuumlsyonda diyaframın vertikal hare-ketinin azaldığının tespit edilmesidir [4171] Erişkin yaş grubun-da tekrarlayan uumlst solunum yolu enfeksiyonları ve pulmoner kon-solidasyon radyolojik bulguları semptomatik diyafram evantras-yonunun en sık goumlruumllen bulgularıdır [73-76]

Solunum Fonksiyon TestleriSolunum fonksiyon testleri (SFT) diyafram yuumlksekliği olan disp-neik hastaların değerlendirilmesinde yararlı olup objektif bir oumll-ccediluumlt verebilir Diyafram fonksiyon bozukluğunda restriktif tip so-lunum yetmezliği kriterlerinden zorlu vital kapasite (FVC) ve 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) değerlerinde sıklıkla duumlşuumlkluumlk goumlruumllmektedir [39] (Resim 11) Diyafram inspirasyonun

ana elemanı olduğundan dolayı inspiratuar SFT parametrelerin-den FIFmax (maximum forced inspiratory flow)rsquoın değerlendiril-mesi de oumlnemlidir Bunun yanında hem ayakta hem de yatar po-zisyonda SFT değerlendirilmesi yararlı olabilir Ccediluumlnkuuml diyafram evantrasyonuparalizisi olan hastalarda yatar pozisyondaki ak-ciğer hacimleri ayaktaki değerlere goumlre 20-50 oranında azal-ma goumlsterir [617778] SFT değerleri genellikle diyafram evant-rasyonuparalizisi olan semptomatik hastalarda anormal olma-sına rağmen bu değerler ccediloğu zaman dispnenin şiddeti ile iliş-kili değildir

Direkt GrafiStandart bir posteroanterior ve lateral goumlğuumls grafisinde sağ he-midiyaframın sola goumlre 1-2 cm yuumlksek olması normal olarak de-ğerlendirilir Hemidiyafram yuumlksekliği diyafram evantrasyonuparalizisi belirtisi olabilir ancak bu nonspesifik bir bulgudur Ccediluumlnkuuml ccedileşitli pulmoner (atelektazi fibrozis vb) plevral (effuumlz-yon ve kitleler) ve subdiyafragmatik olaylar (hepatomegali sple-nomegali gastrik dilatasyon subfrenik abse vb) hemidiyafram yuumlksekliğine neden olabilir [79] Diyafram yuumlksekliği tespit edi-len asemptomatik olgularda etyolojiye youmlnelik ileri tetkikler ge-rekebilmekte iken semptomatik olgularda ileri tetkiklere nadiren ihtiyaccedil doğmaktadır (Resim 12)

Floroskopi Tarihsel olarak floroskopi genellikle diyafragmatik hareketle-ri mediastinal şift ve kardiyak kalsifikasyonları değerlendirmek iccedilin kullanılmıştır Floroskopi ile yapılacak sniff testi diyafram paralizisi tanısını doğrulamak iccedilin yapılacak ilk testlerden bi-ridir Sniff testinin oumlnemi sınırdaki diyafram paralizisinde bile inspirasyon sırasında paradoksal hareketin tespit edilebilmesin-den kaynaklanmaktadır Tek taraflı diyafram paralizisinde sniff testinde diyafram paradoksal olarak yukarı doğru hareket ede-cektir Ancak normal kişilerin 6rsquosında da floroskopik sniff tes-tinde paradoksal hareket goumlzlemlenebilir [80] Bu nedenle tes-tin yorumlanmasında zorluklar olabilir Sniff testinde inspiras-yonda bir hemidiyaframın 2 cm veya daha fazla miktarda pa-radoks yuumlkselme goumlstermesi frenik sinir paralizisi ile kuvvetle ilişkili olarak değerlendirilir [71] Ancak bilateral paralizide pa-radoksal hareket izlenemeyeceğinden floroskopik muayene tanı iccedilin kullanılamayacaktır Boumlyle bir durumda diyafram paralizisi iccedilin kullanılacak tek guumlvenilir test transdiyafragmatik basınccedil oumll-ccediluumlmleridir [81]

UltrasonSolunum sırasında meydana gelen diyafram hareketlerini goumlz-lemlemek iccedilin ultrason kullanılabilir Ultrason bulguları ile flo-roskopi bulguları arasında yaklaşık 80 uyumluluk mevcuttur [798082-84] Ancak tanısal kullanım accedilısından pratikte kulla-nımı ccedilok yaygın değildir

Bilgisayarlı Tomografiİntratorasik tuumlmoumlr (frenik sinir paralizisine yol accedilabilecek) ya da diyafram altında tuumlmoumlr-abse gibi diyafram yuumlksekliğine neden olabilecek şuumlpheli durumlarda bilgisayarlı tomografi tetkiki ge-

Resim 11 Restriktif tipsolunum yetmezliginde goumlruumllen akım voluumlm eğrisi ---- Normal patern ___ Restriktif patern [116]

Resim 12 Sol diyafram evantrasyonu olgusuna ait PA akciğer grafisi





7

rekmektedir Ancak klinik şuumlphe duumlşuumlk ise BT taramasının rutin kullanımı gerekli değildir (Resim 13)

MRDinamik MR diyafram hareketlerini değerlendirmek iccedilin kullanı-labilir [85] Floroskopi ile kıyaslandığında diyafram hareketleri-nin birden fazla duumlzlemde incelenebilmesi avantaj sağlamakta-dır [79] Bununla birlikte MR tetkikinde floroskopiye oranla daha fazla zaman harcanması daha maliyetli olması ve hastalar accedilı-sından rahatsız edici bulunması nedeniyle rutinde kullanımı tav-siye edilmemektedirMaksimal transdiyafragmatik basınccedil değerlendirmesi ve frenik sinir iletim ccedilalışmaları gibi fonksiyonel ccedilalışmalar diyafram pa-ralizisievantrasyonu değerlendirilmesinde kullanılmış olmasına rağmen klinik kullanımda pratik değer taşımamaları nedeniyle yaygın olarak kullanılmaları kabul goumlrmemiştir

Tedavi Diyafram evantrasyonunun cerrahi onarımı ilk kez 1923 yılın-da tarif edilmiştir [86] O guumlnden bu yana birccedilok accedilık ve mini-mal invaziv olmak uumlzere transtorasik ve transabdominal diyaf-ram plikasyon teknikleri geliştirilmiştir Bilateral diyafram para-lizisi olan kuadriplejik hastalarda diyafram pili kullanımı gibi al-ternatif tedaviler tanımlanmış olmasına karşın bu tedavi youmln-temleri yaygın kabul goumlrmemişlerdir [87]

Cerrahi Endikasyonlar ve KontrendikasyonlarDiyafram plikasyonunun amacı semptomatik hastalarda ins-pirasyona katılmayan disfonksiyonel diyafram miktarını azal-tarak dispneyi ortadan kaldırmaktır Yetişkinlerde kalp cerrahi-si sonrası oluşabilecek frenik sinir hasarına bağlı oluşan diyaf-ram evantrasyonunda frenik sinir fonksiyonunun geri doumlnme ih-timali nedeniyle operasyon iccedilin 1-2 yıllık bir goumlzlem suumlresi tavsi-ye edilmektedir [45848889] Ancak nefes darlığı miktarı has-tanın yaşam veya kardiyak rehabilitasyon kalitesine oumlnemli oumll-ccediluumlde zarar vermekte ise plikasyon iccedilin goumlzlem suumlresi 6 aya ka-dar kısaltılabilir Diyafram plikasyonu iccedilin goumlreceli kontrendikasyonlar arasında morbid obezite ve bazı noumlromuskuumller bozukluklar sayılabilir İde-al olarak morbid obez hastalarda plikasyondan oumlnce medikal tedavi veya obezite cerrahisi ile belirgin kilo kaybı sağlanmalı-dır Bu tedavilere rağmen nefes darlığı halen semptomatik olan hastalar plikasyon iccedilin değerlendirilmelidir Ayrıca diyafram pli-kasyonu morbid obez hastalarda teknik olarak zordur ve bu has-talarda plikasyon kalitesi sınırda olmaktadır Dolayısıyla hasta-nın semptomlarında artmaya yol accedilabilmektedir[90] Amyotro-

fik lateral skleroz ve muskuumller distrofi gibi noumlromuskuumller bozuk-luğu olan hastalar ccedilok dikkatli ele alınmalıdır Bu tip hastalarda plikasyonun yararları muumltevazı duumlzeyde olup operasyon sonra-sı komplikasyonlar sık goumlruumlluumlr Multidisipliner bir yaklaşım mor-bid obezite ya da noumlromuskuumller bozuklukları olan hastaların di-yafram plikasyonu iccedilin uygun bir aday olup olmadığını belirle-mek iccedilin gereklidirTranstorasik YaklaşımAccedilık transtorasik yaklaşımla diyafram plikasyonu semptomatik diyafram evantrasyonuparalizisi olan hastaların tedavisindeki geleneksel yaklaşımdır Posterolateral 6 7 veya 8 interkostal aralıktan yapılacak torakotomi ile operasyona başlanması oumlne-rilmektedir [285491-94] U suumltuumlr [59919294] matris suumltuumlr [2854] plejidli veya plejidsiz devamlı suumltuumlr ya da stapler kul-lanımı gibi ccedileşitli teknikler [339295] tarif edilmiştir Diyafra-mın non-fonksiyonel kısmını rezeke ederek fonksiyonel kısımları tekrar uccedil uca birleştirmeyi savunan goumlruumlşler de olmuştur [357] Yapılan ccedilok sayıda ccedilalışma transtorasik plikasyon ile solunum fonksiyonlarında ve semptomlarda belirgin duumlzelme olduğunu goumlstermiştir [2891-949697] Graham ve arkadaşları tarafın-dan 17 hastada yapılan bir ccedilalışmada accedilık transtorasik plikas-yonun nefes darlığı ve SFTrsquode anlamlı bir iyileşme yol accediltığını goumlstermiştir [54] Higgs ve arkrsquonın 15 hastayı ortalama 10 yıl suumlre ile takip ettiği ccedilalışmada accedilık transtorasik yaklaşımın SFT dispne skorları ve hasta memnuniyeti accedilısından uygun olduğu-nu goumlstermiştir [93] Accedilık transtorasik plikasyon oumlnemli oranda kısa ve uzun vadeli faydalar sunuyor olsa da birden fazla komor-biditeye sahip ve marjinal bir fonksiyonel durum bozukluğu olan hastalar iccedilin torakotomi ve tek akciğer ventilasyonu kontrendi-kasyon oluşturabilmektedir Sonuccedil olarak accedilık transtorasik pli-kasyona alternatif yaklaşımlar bu tuumlr yaklaşımın dezavantajla-rını en aza indirmek iccedilin geliştirilmiştir

1- Santral Plikasyon TekniğiPlikasyonun en kolay tekniği santral tendondan geccedilen suumltuumlrlerle diyaframın buumlzduumlruumllmesidir [5998] Tekniğin doğru uygulanma-sı halinde santral tendon ve dolayısıyla diyaframın abdomene doğru inmesi sağlanabilir Bu sayede akciğerin daha fazla eks-panse olması ve mediasten şiftinin dengelenmesi-engellenmesi sağlanabilir [99] Bu tekniğin uygulanması sonucunda ccediloklu suuml-tuumlr işlevsiz santral tendonu buumlzerken işlevsel kas liflerinin za-manla esneme olasılığı mevcuttur Bu tekniğin uzun suumlreli ta-kiplerinde tedavi edilen hastaların yaklaşık 19rsquounda nuumlks bil-dirilmiştir [100]Frenik damar ve sinir dalları kasların santral tendonla birleşim yerine yakın seyreder ve bu yapılar diyaframın torakal yuumlzeyin-den rahatlıkla goumlruumllemezler Santral tendonun yeteri kadar aşa-ğıya inmesini sağlamak iccedilin plikasyon esnasında suumltuumlrlerin kas-lı boumllgeye kadar yerleştirilmesi damar ve sinir yapılarının hasar-lanmasına yol accedilabilir Diyafram plikasyonu iccedilin hasta lateral dekuumlbit pozisyonuna alı-nır Posterolateral torakotomi 7-8 interkostal aralıktan yapı-lır İpsilateral akciğer soumlnduumlruumlluumlr ve suumlperiora ccedilekilir Yapışıklık-lar ayrılarak evantrasyonun durumu ve diyafram kası tamamen goumlzden geccedilirilir Diyaframın zayıflamış boumllgesi bulunur Babcock klempi ile tutulur ve suumltuumlr tamiri hattını belirlemek iccedilin eleve edilir Plejidli nonabsorbabl horizontal matris suumltuumlrler lineer sı-ralı olarak atılır (Resim 14) Bu aşamada abdominal organlara

Resim 13 Diyafram evantrasyonun bilgisayarlı tomografi goumlruumlnuumlmuuml [117]





8

ve frenik sinirlere hasar vermemeye ccedilalışılır Yeterli sayıda suumltuumlr atıldıktan sonra diyaframın zayıflamış kısmı yukarı ccedilekilir ve suuml-tuumlrler bağlanır (Resim 15) Plikasyonun hedefi gergin ve sıkı bir diyafram oluşturmaktır Eğer diyafram gerginliği yeterince sağ-lanamamış ise ilave suumltuumlrlerle yeterli gerginlik sağlanmaya ccedilalı-şılır Ameliyat tamamlandıktan sonra fazla diyafram dokusu re-konfiguumlre edilir ve diyafram toraks tabanında duumlzleştirilir

2- Radiyal Plikasyon TekniğiBu teknik 1976rsquoda John Foker tarafından geliştirilmiş olup tekni-ğin esası diyaframın toraks duvarına doğru buumlzduumlruumllmesine da-yanır [101] Amaccedil frenik sinir ve damarlarına en az zararı vere-rek plikasyonun sağlanmasıdır Tek tek plejidli plikasyon suumltuumlr-leri ksifoidden vertebraya kadar lateral boumllgenin tamamına yer-leştirilir (Resim 16)

3- Kruvaze Plikasyon TekniğiDiyafram uumlzerinde santralden laterale doğru bir insizyon yapıla-rak diyafram oumln ve arka olmak uumlzere iki parccedilaya ayrılır Arka par-ccedilanın oumln kenarından yaklaşık 7-8 adet nonabsorbabl suumltuumlr ge-ccedililir Suumltuumlrler oumlndeki diyafram parccedilasının abdomene bakan yuuml-zuumlnden ve sternuma yakın boumllgeden geccedililerek torakal boşluğa alınarak bağlanır Diyaframın arka parccedilasında yeterli gerginlik sağlanıncaya kadar işlem devam eder Diyaframın oumln yaprağı arka yaprak uumlzerine alınır ve aynı işlem diyaframın oumln yaprağı

iccedilin tekrarlanır Oumln yaprak yeterince gerilir oumln yaprağın kenarın-dan geccedililen suumltuumlrlerle arka yaprağın vertebralara yakın kısmın-dan tespit edilir (Resim 17) Bu sırada abdominal organların ha-sar goumlrmemesine dikkat edilmelidir

4- Yelken Plikasyon Tekniği Major bir mediasten cerrahisi sırasında frenik sinirin hasarlan-ma oranı yuumlksektir Oluşabilecek frenik sinir hasarı nedeni ile postoperatif doumlnemde atelektazi plevral effuumlzyon ve solunum yetmezliği goumlruumllebilir Bu plikasyon tekniği mediasten cerrahi-si sırasında frenik sinir hasarı mevcut ise operasyon esnasın-da anterior yaklaşımla diyaframın plike edilmesi amacıyla ge-liştirilmiştir İki forseps yardımıyla diyafram yukarı doğru ccedilekilir ve diyafram katlantısı oluşturacak biccedilimde tabana Satinsky klemp yerleştiri-lir İki veya uumlccedil monofilament absorbabl suumltuumlr aralarında yakla-şık 6 cm mesafe kalacak şekilde klempin uumlstuumlnden tam kat geccedili-lir ve bağlanır (Resim 18a) Diyafram katlantısının uccedil noktasın-dan birkaccedil adet suumltuumlr geccedililir (Resim 18b) ve katlantı sağlam di-yafram uumlzerinde anteriora doğru yatırılır (Resim 18c) Suumltuumlrler anteriorda 6 kostanın etrafından doumlnuumllerek toraks iccedilinde bağla-nır ve plike edilen kısım tespit edilir (Resim 18d)

Resim 14 Santral plikasyon tekniğinin vertikal kesit şematizasyonu [111]

Resim 15 Santral plikasyon tekniği [111]

Resim 16 Radiyal plikasyon tekniği [111]

Resim 17 Kruvaze plikasyon tekniği [118]

Resim 18 Yelken plikasyon tekniği [119]





9

Torakoskopik YaklaşımTorakoskopik yaklaşımla plikasyon mini torakotomi yardımlı iki port uumlccedil ya da doumlrt port kullanılarak yapılabilir ve accedilık yakla-şıma benzer şekilde bir dizi plikasyon teknikleri kullanılmakta-dır [2953102-105] Birccedilok ccedilalışmada torakoskopik plikasyon-dan sonra nefes darlığı ve SFT accedilısından oumlnemli gelişmeler goumls-terilmiştir [2953103] Freeman ve ark tarafından torakoskopik plikasyon yapılan 30 hastanın 4 yıllık takip sonuccedillarına goumlre SFT değerlerinde yaklaşık 20rsquolik iyileşme saptanmıştır [90] Tora-koskopik plikasyon yaklaşımı accedilık transtorasik yaklaşıma goumlre iyi bir alternatif oluşturmaktadır Ancak bu yaklaşımında deza-vantajları mevcuttur Operasyonun tek akciğer ventilasyonu ile gerccedilekleştirilmek zorunda olunuşu ve ccedilalışma alanının oldukccedila sınırlı olması dezavantajlar arasında sayılabilir

1- Tek Plikasyon TekniğiPosterior aksiller hatta 5 interkostal aralığa bir ve midklaviku-ler hatta 5 interkostal aralığa bir adet olmak uumlzere iki adet to-rakoskopi portu yerleştirilir Posteriorda 9 yada 10 interkostal aralıktan 5 cm uzunluğunda mini torakotomi yapılır Diyaframı abdomene bastırmak iccedilin endoskopik aletler kullanarak invaji-nasyonun her iki tarafına lateralden mediale doğru tek sıra de-vamlı suumltuumlr atılır Suumltuumlrler yerinde bağlanır Bu sayede diyafram gerilir ve kendi uumlzerinde bir kat oluşturularak abdomene doğru alınır (Resim 19)

2- Multipl Plikasyon TekniğiBir adet midklavikuler bir adet midaxiller port 8 interkostal ara-lığa bir adet port 6 interkostal aralıkta skapula ile vertebra-lar arasındaki boşluğa yerleştirilir Seri olarak 6 ile 8 adet para-lel horizontal matris suumltuumlr radiyal hat boyunca yerleştirilir Ra-diyal suumltuumlrler ile gerginlik oluşturulur ve plikasyon sağlanır (Re-sim 20)

Accedilık Transabdominal YaklaşımAccedilık transabdominal plikasyon tek veya ccedilift taraflı diyafram evantrasyonuparalizisi tedavisinde kullanılmaktadır [106] Accedilık transabdominal yaklaşımın avantajları şunlardır 1 Laparotomi genellikle torakotomiye oranla daha az morbidi-teye sahiptir 2 Operasyon iccedilin tek akciğer ventilasyonu gerekli değildir 3 Tek insizyon ile her iki diyafram yaprağına erişim sağlar De-zavantajları ise accedilık bir yaklaşım olması ve diyaframın poste-rior kısmına erişimin zorluğu ile ilişkili morbidite risklerini iccediler-mesidir

Laparoskopik YaklaşımLaparoskopik diyafram plikasyon ilk Huumlttl ve ark tarafından ta-rif edilmiştir [69] Laparoskopik diyafram plikasyon birkaccedil fark-lı avantajlar sunmaktadır1) Torakotomi veya torakoskopi ile ilişkili interkostal sinir ağrı-larını oumlnler 2) Tek akciğer ventilasyonu gerekmez 3) Goumlruumlntuuml kısıtlılığı yoktur 4) Torakoskopik plikasyon aksine geniş bir ccedilalışma alanı mev-cuttur Groth ve ark yapmış oldukları 25 olguluk serilerinin 1 aylık SFT değerlerinde 22 ve 1 yıllık takiplerinde 16 iyileşme sapta-mışlardır [107] Ancak 1 olguda torakotomi ile yaklaşıma doumln-mek zorunda kalmışlar ve 25 oranında komplikasyon kaydet-mişlerdir

Cerrahiye Bağlı KomplikasyonlarTuumlm yaklaşımlar ele alındığında pnoumlmoni plevral effuumlzyon ab-dominal kompartman sendromu abdominal organ yaralanma-sı derin ven trombozu serebrovaskuumller olay uumlst gastrointesti-nal kanaması pulmoner emboli aritmi ve akut miyokard enfark-tuumlsuuml gibi komplikasyonlar kaydedilmiştir [29539194108109]

Kaynaklar1 Petit JL Traiteacute des maladies chirurgicales et des opeacuterations qui leur convien-nent Ouvrage posthume de J L Petit Vol 2 (revized ed) Paris Meguignon 1760 p2332 Cruveilhier J Atlas drsquoanatomiepathologique Vol 1 Book 17 Plate V Paris Baillieacutere 1829 p 23 Thomas TV Congenital evantration of the diaphragm Ann Thorac Surg 1970101804 Laxdal OE McDaugall H Mellin GW Congenital evantration of the diaphragm New Engl J Med 19542504015 Bovornkitti S Kangsadal P Sangvichien S Chatikavanij K Neurogenic muscular aplasia (eventration) of the diaphragm Am Rev Respir Dis 1960828766 Beck WC Etiologic significance of eventration of the diaphragm Arch Surg 19506011547 Clopton MB Eventration of the diaphragm Ann Surg 1923781548 Korns HM The diagnosis of evetration of the diaphragm Arch Intern Med 1921281929 Reed JA Borden DL Evetration of the diaphragm Arch Surg 1935313010 Avnet NL Roentgenologic features of congenital bilateral anterior diaphrag-matic eventration Am J Roentgenol 19628874311 Morrison JMW Elevation of one diaphragm unilateral phrenic paralysis A ra-diological study with special reference to differential diagnosis Arch Radiol Elect-rother 19232735312 Bisgard JD Congenital evetration of the diaphragm J Thorac Surg 19471648413 Arnheim E A Congenital eventration of the diaphragm in infancy Surgery 19543580914 Arora NS Rochester DF Effect of body weight and muscularity on human di-

Resim 20 Torakoskopik Multıpl plikasyon tekniği [111]

Resim 19 Torakoskopik tek plikasyon tekniği [111]





10

aphragm muscle mass thickness and area J Appl Phys 198252(1)64ndash7015 Richard S Fraser Neil Colman Nestor L Muumller PD Pare Synopsis of Diseases of the Chest 2006 3 baskı Guumlneş Kitabevi sayfa8316 Reddy V Sharma S Cobanoğlu A What dictates the position of the diaph-ragm- the heart or the liver A review of sixty-five cases J Thorac Cardiovasc Surg 1994108687-9117 Shackleton KL Stewart ET Taylor AJ Traumatic diaphragmatic injuries spect-rum of radiographic findings Radiographics 19981849-5918 Hussain SN Magder S Diaphragmatic intramuscular pressure in relation to tension shortening and blood flow J Appl Phys 199171(1)159-6719 Robertson CH Eschenbacher WL Johnson RL et al Respiratory muscle blo-od flow distribution during expiratory resistance J Clin Invest 197760473-8020 Buchler B Magder S Katsardis H et al Effects of pleural pressure and abdomi-nal pressure on diaphragmatic bloodflow JAppl Phys 198558(3)691-721 Bark H Sypinski G Bundy R et al The effect of hypoxia on diaphragm blood flow oxygen uptake and contractility Am Rev Respir Dis 1988138153522 Venuta F Rendina EA Diaphragm anatomy embryology pathophysiology In Patterson GA Pearson FG Cooper JD et al editors Pearsonrsquos thoracic and esopha-geal surgery 3rd edition St Louis (MO) Elsevier 2008 p 1367-7923 Asensio JA Forno W Gambaro E Roldan G Salim A Steinberg D Tsai KJ De-metriades D Diaphragmatic injuries Operative techniques in general surgery 20002176-9124 Pacia EB Aldrich TK Assessment of diaphragm function Chest Surg Clin N Am 19988(2)225-3625 De Troyer A Sampson M Sigrist S Macklem PT Action of costal and crural parts of the diaphragm on the rib cage in dog J Appl Physion 19825330-926 Rochester DF The diaphragm contractile properties and fatigue J Clin Invest 1985751397-402 27 Agostoni E Torri G An analysis of the chest wall motions at high values of ven-tilation Respir Physiol 19673318-3228 Wright CD Ogielvie CM Donnelly RJ Results of diaphragmatic plication for unilateral diaphragmatic paralysis J Thorac Cardiovasc Surg 198590195-829 Mouroux J Venissac N Leo F Alifano M Guillot F Surgical treatment of diaph-ragmatic eventration using video-assisted thoracic surgery a prospective study Ann Thorac Surg 200579308-1230 Mantoo SK Mak K Congenital diaphragmatic eventration in an adult a diag-nostic dilemma Singapore Med J 200748e136-731 Gatzinsky P Lepore V Surgical treatment of a large eventration of the left di-aphragm Eur J Cardiothorac Surg 19937271-432 Nathani N Iles PB Acute respiratory failure with an abnormal Chest radiog-raph Respiration 200572205-933 Di Giorgio AD Cardini CL Sammartino P Sibio S Naticchioni E Dual-layer sandwich mesh repair in the treatment of major diaphragmatic eventration in an adult J Thorac Cardiovasc Surg 2006132187-934 Mitchell TE Ridley PD Forrester-Wood CP Spontaneous rupture of a congeni-tal diaphragmatic eventration Eur J Cardiothorac Surg 19948281-235 Perrot M Schweizer Spiliopoulos A Licker M Early improvement of respira-tory function after surgical plication for unilateral diaphragmatic paralysis Eur J Cardiothorac Surg 199813206-836 Deslauriers J Eventration of the diaphragm Chest Surg Clin North Am 19988315-3037 Chin EF Lynn RB Surgery of eventration of the diaphragm J Thorac Surg 1956326-1438 Christensen P Eventration of the diaphragm Thorax 195914311-939 McNamara JJ Paulson DL Urschel HC Razzuk MA Eventration of the diaph-ragm Surgery 1968641013-2140 Schumpelick V Steinau G Schluper I Prescher A Surgical embryology and anatomy of the diaphragm with surgical applications Surg Clin North Am 200080213-39 xi41 Thomas TV Nonparalytic eventration of the diaphragm J Thorac Cardiovasc Surg 196855586-9342 Riley EA Idiopathic diaphragmatic paralysis a report of eight cases Am J Med 196232404-1643 Large SR Heywood LJ Flower CD Cory-Pearce R Wallwork J English TAH In-cidence and aetiology of a raised hemidiaphragm after cardiopulmonary bypass Thorax 198540444-744 Rousou JA Parker T Engelman RM Breyer RH Phrenic nerve paresis associ-ated with the use of iced slush and the cooling jacket for topical hypothermia J Thorac Cardiovasc Surg 198589921-545 Curtis JJ Nawarawong W Walls JT Elevated hemidiaphragm after cardiac ope-rations incidence prognosis and relationship to the use of topical ice slush Ann Thorac Surg 198948764-846 Sanguinetti AA Galzerano DA Sindrome diafragmatico por aneurisma de la aorta toracica Rev Asoc Med Argent 194357413-547 Couch AHC Paralysis of the diaphragm after pneumonia and of undetermined cause Thorax 1953832-848 Freedman 8 Unilateral paralysis of diaphragm and larynx associated with inf-lammatory lung disease Thorax 19505169-8249 Anderson JP Diaphragmatic paralysis in herpes zoster Br Med J 1970358750 Brostoff J Diaphragmatic paralysis after herpes zoster Br Med J 196621571-251 Gupta SK Spontaneous paralysis of the phrenic nerve with special reference to chronic pulmonary tuberculosis Br J Dis Chest 196054283-9

52 Dajee A Pellegrini J Cooper G Karkson K Phrenic nevre palsy after topical car-diac hypothermia Int Surg 198368345-853 Freeman RK Wozniak TC Fitzgerald EB Functional and physiologic results of video-assisted thoracoscopic diaphragm plication in adult patients with unilateral diaphragm paralysis Ann Thorac Surg 2006811853-5754 Graham DR Kaplan D Evans CC Hind CR Donnelly RJ Diaphragmatic plicati-on for unilateral diaphragmatic paralysis a 10-year experience Ann Thorac Surg 199049248-5255 Shields TW Diaphragmatic Function Diaphragmatic Paralysis and Evantrati-on of the Diaphragm in Shields TW (ed) General Thoracic Surgery Baltimore Wil-liams and Wilkins 1994 pp 607-61156 Obara H Hoshina H Iwai S Ito H Hisano K Eventration of the diaphragm in infants and children Acta Paediatr Scand 198776654-857 Shah-Mirany J Schmitz GL Watson RR Eventration of the diaphragm Physio-logic and surgical significance Arch Surg 196896844-5058 Stevenson JG Effects of unilateral diaphragm paralysis on branch pulmonary artery flow J Am Soc Echocardiogr 2002151132-959 Schwartz MZ Filler RM Plication of the diaphragm for symptomatic phrenic nerve paralysis J Pediatr Surg 197813259-6360 Ridyard JB Stewart RM Regional lung function in unilateral diaphragmatic pa-ralysis Thorax 197631438-4261 McCredie M Lovejoy FW Kaltreider NL Pulmonary function in diaphragmatic paralysis Thorax 196217213-762 Caffey J Pediatric X-ray Diagnosis (5th ed) Chicago Year Book 1967 P 21463 Koop C E and Johnson J Transthoracic repair of diaphragmatic hernia in in-fants Ann Surg 1952136100764 Stephenson R H and Hopkins W A Volvulus of the stomach complicating eventration of the diaphragm Amer J Gastroent 19644122565 Areechon W and Reid L Hypoplasia of lung with congenital diaphragmatic hernia Brit Med J 1963123066 Berdon W E Baker D H and Amoury R The role of pulmonary hypoplasia in the prognosis of newborn infants with diaphragmatic hernia and eventration Amer J Roentgen 196810341367 Mulvey AD Aquilina RJ Elliott MW Moxham J Green M Diaphragmatic dysfunction in neuralgic amyotrophy an electrophysiologic evaluation of 16 pati-ents presenting with dyspnea Am Rev Respir Dis 199314766-7168 Tsao BE Ostrovskiy DA Wilbourn AJ Shields Jr RW Phrenic nevre neuropathy due to neuralgic amyotrophy Neurology 2006661582-469 Huumlttl TP Wichmann MW Reichart B Geiger TK Schildberg FW Meyer G Lapa-roscopic diaphragmatic plication long-term results of a novel technique for pos-toperative phrenic nevre palsy Surg Endosc 200418547-5170 Hoover CF The functions of the diaphragm and their diagnostic significance Arch Intern Med 191312214-2471 Gibson GJ Diaphragmatic paresis pathophysiology clinical features and in-vestigation Thorax 198944(11)960-7072 Grinman S Whitelaw WA Pattern of breathing in a case of generalized respi-ratory muscle weakness Chest 198384(6)770-273 Tsugawa C Kimura K Nishijima E et al Diaphragmatic eventration in infants and children is conservative treatment justified J Pediatr Surg 1997321643-474 De Vries TS Koens BL Vos A Surgical treatment of diaphragmatic eventrati-on caused by phrenic nerve injury in the newborn J Pediatr Surg 199833602-575 Stone KS Brown JW Canal DF et al Long-term fate of the diaphragm surgi-cally plicated during infancy and early childhood Ann Thorac Surg 19874462-576 Haller JA Pickard LR Tepes JJ et al Management of diaphragmatic paralysis in infants with special emphasis on selection of patients for operative plication J Pediatr Surg 197914779-8577 Gould L Kaplan S McElhinney AJ Stone DJ A method for the production of he-midiaphragmatic paralysis Its application to the study of lung function in normal man Am Rev Respir Dis 196796812-478 Clague HW Hall DR Effect of posture on lung volume airway closure and gas exchange in hemidiaphragmatic paralysis Thorax 197934(4)523-679 Gierada DS Slone RM Fleishman MJ Imaging evaluation of the diaphragm Chest Surg Clin N Am 19988(2)237-8080 Alexander C Diaphragm movements and the diagnosis of diaphragmatic pa-ralysis Clin Radiol 196617(1)79-8381 Loh L Goldman M Newsom DJ The assessment of diaphragm function Me-dicine 1977 56165-6982 Houston JG Fleet M Cowan MD et al Comparison of ultrasound with fluoros-copy in the assessment of suspected hemidiaphragmatic movement abnormality Clin Radiol 199550(2)95-883 Gottesman E McCool FD Ultrasound evaluation of the paralyzed diaphragm Am J Respir Crit Care Med 1997155(5)1570-484 Summerhill EM El-Sameed YA Glidden TJ et al Monitoring recovery from di-aphragm paralysis with ultrasound Chest 2008133(3)737-4385 Slone RM Gierada DS Radiology of pulmonary emphysema and lung volume reduction surgery Semin Thorac Cardiovasc Surg 19968(1)61-8286 Morrison JMW Eventration of the diaphragm due to unilateral phrenic nerve paralysis Arch Radiol Electrother 19232872-587 Glenn WW Holcomb WG Hogan J et al Diaphragm pacing by radiofrequency transmission in the treatment of chronic ventilatory insufficiency Present status J Thorac Cardiovasc Surg 197366505-2088 Efthimiou J Butler J Woodham C Benson MK Westaby S Diaphragm paraly-sis following cardiac surgery role of phrenic nerve cold injury Ann Thorac Surg





11

1991521005ndash889 Gayan-Ramirez G Gosselin N Troosters T Bruyninckx F Gosselink R Decramer M Functional recovery of diaphragm paralysis a long-term follow-up study Res-pir Med 2008102690-890 Freeman RK Van Woerkom J Vyverberg A Ascioti AJ Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unila-teral diaphragm paralysis Presented at the 45th Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons Jan 26-282009 San Francisco CA91 Kuniyoshi Y Yamashiro S Miyagi K Uezu T Arakaki K Koja K Diaphragma-tic plication in adult patients with diaphragm paralysis after cardiac surgery Ann Thorac Cardiovasc Surg 200410160-692 Simansky DA Paley M Refaely Y Yellin A Diaphragm plication following phrenic nerve injury a comparison of paediatric and adult patients Thorax 200257613-693 Higgs SM Hussain A Jackson M Donnelly RJ Berrisford RG Long term results of diaphragmatic plication for unilateral diaphragm paralysis Eur J Cardiothorac Surg 200221294-794 Versteegh MI Braun J Voigt PG et al Diaphragm plication in adult patients with diaphragm paralysis leads to longterm improvement of pulmonary function and level of dyspnea Eur J Cardiothorac Surg 200732449-5695 Maxson T Robertson R Wagner CW An improved method of diaphragmatic pli-cation Surg Gynecol Obstet 1993177620-196 Ciccolella DE Daly BD Celli BR Improved diaphragmatic function after surgical plication for unilateral diaphragmatic paralysis Am Rev Respir Dis 1992146797-997 Ribet M Linder JL Plication of the diaphragm for unilateral eventration or pa-ralysis Eur J Cardiothorac Surg 19926357-6098 Garbaccio C Gyepes MT Fonkalsrud EW Malfunction of the intact diaphragm in infants and children Arch Surg 197210557-6199 Shoemaker R Palmer G Brown JW King H Aggressive treatment of acqu-ired phrenic nerve paralysis in infants and small children Ann Thorac Surg 198132250ndash9100 Smith CD Sade RM Crawford FA Othersen HB Diaphragmatic paralysis and eventration in infants J Thorac Cardiovasc Surg 198691490ndash7101 Jaklitsch M Twenty-year experience with peripheral radial plication of the diaphragm 33rd Annual Meeting of the Society of Thoracic Surgeons San Die-go CA1997102 Mouroux J Padovani B Poirier NC et al Technique for the repair of diaphrag-matic eventration Ann Thorac Surg 199662905-7103 Suzumura Y Terada Y Sonobe M Nagasawa M Shindo T Kitano M A case of unilateral diaphragmatic eventration treated by plication with thoracoscopic sur-gery Chest 1997112530-2104 Hwang Z Shin JS Cho YH Sun K Lee IS A simple technique for the thoracos-copic plication of the diaphragm Chest 2003124376-8105 Moon SW Wang YP Kim YW Shim SB Jin W Thoracoscopic plication of di-aphragmatic eventration using endostaplers Ann Thorac Surg 200070299-300106 Kizilcan F Tanyel FC Hicsonmez A Buyukpamukcu N The long-term results of diaphragmatic plication J Pediatr Surg 19932842-4107 Groth SS Andrade RS Diaphragm Plication for Eventration or Paralysis A Re-view of the Literature Ann Thorac Surg 2010892146-50108 Groth SS Rueth NM Kast T et al Laparoscopic diaphragm plication for di-aphragmatic paralysis and eventration an objective evaluation of short- and mid-term results J Thorac Cardiovasc Surg 20101391452-6109 Phadnis J Pilling JE Evans TW Goldstraw P Abdominal compartment syndrome a rare complication of plication of the diaphragm Ann Thorac Surg 200682334-6110 Downey R Anatomy of the Normal Diaphragm Thorac Surg Clin 201121273-9111 David J Sugarbaker editors Adult Chest Surgery The McGraw-Hill Compa-nies 2009112 httpwwwnlmnihgovmedlineplusencyimagepages19072htm113 httpesophagealcenteruclaedubodycfmid=48114 Anraku M Shargall Y Surgical Conditions of the Diaphragm Anatomy and Physiology Thorac Surg Clin 200919419-29115 httpbiologialaguia2000combiologiaregulacion-de-la-respiracion116 Saryal SB Solunum mekaniği Solunum 20002112-125117 Chavhan GB Babyn PS Cohen RA Langer JC Multimodality Imaging of the Pediatric Dianotphragm Anatomy and Pathologic Conditions RadioGraphics 2010301797-1817118 Shields TW editors General Thoracic Surgery Sixth edition 2005 Lippincott WilliamsampWilkins USA 119 Leo F Girotti P Tavecchio L Conti B Delledonne V Pastorino U Anterior Di-aphragmatic Plication in Mediastinal Surgery The ldquoReefing the Mainsailrdquo Techni-que Ann Thorac Surg 2010902065-7





2

bakasından olur Posterolateralde krural ve kostal kas grupla-rının birleştiği yerde fibroumlz lumbokostal trigon ploumlroperitoneal kanalın ufak bir kalıntısı olarak kalır Bu uumlccedilgenin guumlcuuml gelişimin son evresinde iki kas grubunun fuumlzyonuyla tamamlanır Krural ve kostal kas gruplarındaki gecikme lumbokostal trigonun zayıf kal-masına yol accedilar ve herniasyonu predispoze eder Gestasyonun 10 haftasında bağırsaklar abdominal kaviteye doğru geri doumlner ve yaklaşık 12 haftada batında fiksasyon ger-ccedilekleşir Bu gelişim takviminde meydana gelecek olan gecikme veya değişim konjenital diyafram evantrasyonuna ya da herni-asyona neden olmaktadır Herni kesesi genellikle mevcut değil-dir ancak bağırsakların doumlnuumlşuuml servikal miyotomların goumlccediluumlnden oumlnce ve ploumlroperitoneal membranların kapanmasından sonra gerccedilekleşmiş ise herni kesesi oluşabilir Morgagni hernileri fo-ramen anteriorda ortaya ccedilıkar ve muhtemelen servikal miyoto-mun gelişim eksikliğinden kaynaklanır ve bu nedenle hemen her zaman bir herni kesesi vardır Konjenital diyafram evantrasyonu veveya konjenital herni muh-temelen servikal miyotomların yokluğundan kaynaklanmaktadır Konjenital diyafram yokluğu ise septum transversum ve diğer embriyolojik elemanlardaki gelişim hatasından ileri gelmekte-dir Birleşme ve oluşum suumlrecindeki değişiklikler bazı akciğer ve kalp damar anomalilerinden sorumlu tutulmaktadır Konjenital kısa oumlzofagusun bağırsakların abdomene erken geri doumlnuumlşuuml ve diyaframın geccedil kapanmasından kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmektedir

AnatomiDiyafram yunanca ldquoaradaki ccedilitrdquo anlamına gelmektedir İki kubbe şeklinde abdomen ve toraksı birbirinden ayıran kas ve aponouml-rozdan oluşan anatomik bir yapıdır Diyafram yetişkinlerde vuuml-cut ağırlığının 05rsquoinden az ağırlığa sahiptir ancak insan vuuml-cudunda kalpten sonra gelen en oumlnemli kastır [14] ve fonksiyo-nel olarak vuumlcudun en guumlccedilluuml ikinci ccedilizgili kasıdır Toraks ve batın arasında bariyer goumlrevinin yanında solunumda da buumlyuumlk bir gouml-rev uumlstlenmiştirDiyafram krural kostal sternal kısım ve santral tendon olmak uumlzere doumlrt boumlluumlme ayrılır Diyaframın krural kısmı lumbal ver-tebraların her iki yanında yer alan sağ ve sol kruslar tarafından oluşturulur Diyaframın en guumlccedilluuml parccedilasıdır Diyaframın kostal kısmı alt altı kostanın iccedil yuumlzeyi ve uumlst kenarından kaynaklanarak santral tendonda sonlanır Krural kısma goumlre daha ince lif ya-pısına sahiptir Diyaframın sternal parccedilası posterior rektus kılıfı tabakası ve ksifoidin arka kısmından kaynaklanarak santral ten-don yapısına katılır Her iki tarafta sternal ve kostal kruslar ara-sında genellikle sadece bağ dokusunun yer aldığı kısımlar olu-şur Bu kısımlar suumlperior epigastrik damarların geccediltiği Morgag-niLarrey veya sternokostal uumlccedilgen adını alır (Resim 2) Erişkin-

lerde daha sık olarak goumlruumllen herniasyonlar iccedilin potansiyel boumll-gelerdir Santral tendon diyaframın en uumlst kısmını oluşturmak-la beraber tuumlm kas liflerinin birleştiği boumlluumlmduumlr Bir oumln ve iki yan olmak uumlzere hafif girintilerle birbirinden ayrılan uumlccedil yapraklı yon-ca şeklinde bir fasyal aponoumlrozdur Tendonun orta kısmında kalp ile komşu kısım perikard ile sıkı yapışıklık halindedir (Resim 3)

Sağ ve sol diyafram kubbe parccedilaları ise hareketli olup konumları ventilasyon durumuna goumlre değişir Dinlenme pozisyonunda sağ kubbe doumlrduumlncuuml sol kubbe beşinci interkostal aralığa uymakta-dır (Resim 4) Derin inspiryumda dinlenme konumuna goumlre yak-

laşık iki interkostal aralık seviyesinde aşağı doğru yer değiştirir Foramen vena kava inferior sağ hemidiyaframın tendinoumlz kıs-mında yer almaktadır Kas yapıları frenik sinirler tarafından innerve olmasına rağmen stimuumllasyon ve kas fonksiyonlarında farklılıklar mevcuttur Oumlrne-ğin krural kısımların solunuma katkısı diğer boumllgelere goumlre daha azdır Diyafram yapı ve fonksiyon accedilısından vuumlcudun diğer kas yapı-larından farklılık goumlsterir Diyafram uumlccedil tip kas lifinden oluşmak-tadır Tip 1 Yavaş gerilen-oksidatif yorgunluğa rezistans uumlni-te Tip 2a Hızlı gerilen-oksidatif glikolitik yorgunluğa rezistans uumlnite ve Tip 2b Hızlı gerilen-glikolitik yorulabilen uumlnite Normal-Resim 2 Diyaframın yapısal goumlruumlnuumlmuuml [111]

Resim 3 Diyaframın torakstan goumlruumlnuumlmuuml [111]

Resim 4 Diyaframın topografik goumlruumlnuumlmuuml [112]





3












4














5











6















7












8















9














10







11






3












4














5











6















7












8















9














10







11






4














5











6















7












8















9














10







11






5











6















7












8















9














10







11






6















7












8















9














10







11






7












8















9














10







11






8















9














10







11






9














10







11






10







11






11


Documents

c a l a n d Analyt n i i c i a l C l f M o de Diyafram ... · 88 Journal of Clinical and Analytical Medicine J o u r n a l e o f C l i n i c a l a n d A n a l y t i c a l M d i c