cambios digestivos

FACULTAD DE MEDICINA COMUNIDAD VIRTUAL

______________________________________________________________________________________ -1-

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL SISTEMA DIGESTIVO EN EL EMBARAZO A medida de la progresin del embarazo, el tero aumenta de tamao ocasionando el desplazamiento de las vsceras abdominales, como consecuencia de dichos cambios de posicin se modifica la forma de presentacin de algunas enfermedades. Se considera en forma generalizada que el tono y la motilidad gastrointestinal suelen ser disminuidas ocasionando retardo en el vaciamiento gstrico y retardo en el trnsito intestinal, esto en gran parte est mediado por los altos niveles de progesterona, estrgenos y los bajos niveles de motilina. Es importante tener presente que durante el parto existe un mayor enlentecimiento del vaciamiento ocasionando un riesgo mayor para regurgitacin y broncoaspiracin si la paciente es sometida a procedimientos bajo anestesia.

BOCA Es frecuente encontrar tumefaccin e hiperemia gingival secundario a avitaminosis C, siendo las

encas de las embarazadas ms susceptibles a irritantes locales lo que ocasionan un fcil sangrado. Las reas de gingivitis previas al embarazo pueden empeorar durante este, se tornan ms

edematosas, eritematosas y se tornan ms grandes, siendo ms frgiles y ocasionado sangrados importantes con el menor estmulo. La prevalencia de la gingivitis es de 35 a 100%.

Los dientes sufren un aumento de la movilidad dental, acarreando aflojamiento de piezas dentales Las odontalgias y la caries dental es ms frecuente ya que se altera el metabolismo del calcio Aparicin de tumefacciones focales muy vascularizadas denominadas EPULIS del embarazo,

quienes sufre regresin una vez se desencadena el parto. Existe un aumento de la Prevotella intermedia que es un periodontopatgeno putativo, y algunos

otros microorganismos favoreciendo un mayor nivel de gingivitis que adems resulta favorecido por los altos niveles de estrgenos y progesterona.

ESOFAGO El esfago se le ha descrito que sufre algn grado de acortamiento El tono esofgico se encuentra alterado, cursando con presiones intraesofgicas menores y

mayores en la cmara gstrica favoreciendo el cambio de presin del EEI y por ende el reflujo de secreciones cidas provenientes del estmago.

La velocidad y la amplitud de las ondas peristlticas se encuentra disminuida. Se da una mayor incidencia de hernias hiatales Disfagia: Que implica la alteracin del paso del bolo alimenticio desde la faringe al estmago puede

ocasionar una variedad de trastornos. Odinofaga; Percepcin de dolor farngeo a medida que el bolo progresa se presenta por u esfago

usualmente inflamado.

Nombre del Documento Cambios Fisiolgicos del Sistema Digestivo en el Embarazo Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa en el Embarazo Fecha: abril 29 del 2005

Nombre del Docente: Dr. Ricardo A. Borda M. Dra. Nancy Torres Dr. Eduardo Fernandez

Escalafn: Instructor y Coordinador Comunidad Virtual Residente Ob/Gin FUSM Residente Ob/Gin FUSM

Area: Departamento de Obstetricia y Ginecologa, MD Maternofetal, COMUNIDAD VIRTUAL

FACULTAD DE MEDICINA COMUNIDAD VIRTUAL FUSM ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________ -2-

TIALISMO Consiste en un aumento de la produccin de saliva durante el embarazo, con volmenes de 1-2 litros de saliva al da, de manifestacin muy temprana, y en ocasiones algunos casos son tan severos ocasionando prdida de peso y deplecin de volumen. An se desconoce la etiologa de dicho trastorno, se cree que sea favorecido por un trastorno psicosomtico.

PIROSIS Es un sntoma muy frecuente durante el embarazo se produce en ms del 50% de los casos, ocurre generalmente en el II Y III trimestre del embarazo y desaparece en el posparto. La causa ms frecuente es una presin disminuida en el EEI con un aumento en la presin gstrica dado por la compresin que el tero ocasiona en la medida que este crece. Las hernias hiatales y el aplanamiento de los hemidiafragmas reducen el ngulo de insercin de la unin gastroesofgica favoreciendo el reflujo. La pirosis suele manifestarse como una sensacin de calor o quemazn gstrica o retroesternal que empeora el inclinarse, al sentarse y al recostarse. Los trastornos motores no son frecuentes durante el embarazo, en general se produce ms disfagia de transferencia cuando hay dificultad de movimiento de un bolo desde la orofaringe hasta el esfago.

ESTOMAGO El embarazo suele dar una mejora en los sntomas ulcerosos de las pacientes cuya explicacin

est por los altos niveles de estrgenos y progesterona lo que ocasiona una disminucin en la secrecin cida y en un aumento en la produccin de moco, a su vez la produccin de histaminasa por parte de la placenta, disminuye la secrecin de pepsingeno por la disminucin de la respuesta de las clulas parietales a la accin de la histamina.

El vaciamiento gstrico se encuentra prolongado. El cardias y el ploro pueden sufrir atona lo que favorece el reflujo alcalino. El hbito alimentario sufre modificaciones cualitativas, frecuentemente aparecen deseos imperiosos

de comer ciertos alimentos, el apetito puede aumentar y en algunos casos decrecer en particular al inicio del embarazo poca de los vmitos y sobre el final poca de miedo y ansiedad frente al parto.

Nausea y Vmito: Es un sndrome que sucede durante el I trimestre del embarazo, sucede en el 50% de los embarazos se encuentra en pacientes jvenes, primigestantes y con un mayor peso materno, siendo ms frecuente en gestantes que lo han padecido en anteriores gestaciones. las nuseas y los vmitos son matinales iniciales al embarazo y suelen desaparecer al 3er mes de la gestacin, debe buscarse trastornos neurosimpticos y psquicos de la gravidez. Es importante mencionar que las nauseas y los vmitos que se presentan despus del I trimestre se les debe descartar etiologas genitourinarias, hepticas y de HIE.

Hipermesis Gravdica: Es un trastorno severo que ocurre en un 1-2% de los embarazos se acompaa de prdida de peso, cetonemia, cetonuria y una marcada prdida de volumen y desnutricin. Se cree que dicho trastornos est ocasionado por los altos niveles de gonodotrofina corinica. Los altos niveles de estradiol, tambin se cree que dicho trastorno obedece a un aumento de T4 libre.

INTESTINO DELGADO Y COLON El embarazazo est asociado a una variedad de malestares gastrointestinales que en general son

autolimitados. El intestino es rechazado haca el diafragma lo cual suscita modificaciones topogrficas que

ocasionan modificaciones diagnsticas en especial con el apndice y el ciego razn por la cual el apndice cuando se averigua debe buscarse ms ascendido de su sitio habitual.

El estreimiento es frecuente en mujeres embarazadas se presenta entre un 11 a un 21%. Las causas del estreimiento son multifactoriales y en gran parte obedece al efecto que ejercen los


______________________________________________________________________________________ -3-

progestgenos sobre la motilidad clica, la compresin del tero sobre el colon en particular sobre el sigmoide, el aumento en la absorcin de agua en los periodos de estasis intestinal, la ingesta de suplementos de hierro y una pobre ingesta de fibra son factores que empeoran el estreimiento.

La Diarrea: Se ha observado un incremento en las evacuaciones intestinales en un 34% de los casos, siendo ms frecuente en multparas que lo han desarrollado en anteriores gestaciones. El tratamiento de la diarrea se orienta a mantener una buena hidratacin y un equilibrio de lqudidos y electrolitos.

El dolor Abdominal: Puede presentarse cualquier tipo de dolor agudo y es importante no olvidar las causas obsttricas como causa de dolor abdominal.

Hay una disminuida reactividad de la pared abdominal al rebote. El SII (sndrome de intestino irritable) Es la causa ms frecuente del dolor abdominal recurrente del

embarazo., suele empeorar durante la gestacin. La Apendicitis agudo sucede en 1 x 1500 y 1x2000 embarazos, si se presenta en las fases iniciales

del embarazo suele ser muy similar al de una mujer no embarazada , se presenta ms frecuente en el III trimestre se encuentra el apndice desplazado haca arriba y a la derecha siendo en ocasiones alto el dolor y pudiendo confundirse con otras patologas.

La mucosa rectal es rojo y con acentuacin de los pliegues Las Hemorroides suelen ser frecuentes, su mecanismo es igual al de cualquier vrice suele

empeorarse con el estreimiento, en general son ocasionadas por un aumento en la presin en las venas por debajo del nivel del tero grvido.

HIGADO Durante el embarazo hay una amplia gama de trastornos que pueden ocasionar ictericia Los angiomas y el eritema palmar que se presenta en un 60-70% de los casos se presentan por un

mayor nivel de estrgenos circulante El flujo sanguneo y el tamao de la glndula no cambian significativamente , sin embargo durante

el embarazo el hgado suele quedar desplazado haca atrs y arriba por el crecimiento del tero. El hgado palpable es un signo de anormalidad. Las pruebas Estndar de la funcin heptica permanecen sin cambios, las trasaminasas sricas

(SGOT/SGPT) la gama-glutamil-transpeptidasa y la deshidrogenasa del cido lctico no tienen cambios

Las bilirrubinas pueden estar aumentadas en ocasiones La fosfatasa alcalina total en suero puede estar incrementada siendo un ndice impreciso de

colelitiasis durante el embarazo, ya que hay una produccin de fosfatasa por parte de la placenta. Los niveles de isoenzima heptica y de 5 alfa nucleotidasa son inalterados . Los tiempos de protambina son normales y son un ndice de la capacidad sinttica del hgado Los niveles de albmina estan reducidos como consecuencia de una mayor expansin del volumen

del plasma y tambin pueden reflejar una expresin gentica reducida Hay una menor capacidad excretora con un flujo independiente de las sales biliares y mayor

retencin de Sulfobromosulftaleina Los niveles de triglicridos y colesterol se encuentran aumentados la bilis es ms litognica y la

contractibilidad es ms deficitiaria contribuyendo a una mayor facilidad para la formacin de los clculos biliares.

Se encuentran aumentados los niveles de transferrina y numerosos cationes bivalentes. Los estrgenos se asocian con una mayor incidencia de colelitiasis secundarios a un aumento de

volumen biliar en ayunas, aumento residual de la vescula despus del vaciamiento, hay una mayor estasis bilirar ya que disminuye la accin de la CCK bajo la influencia de la progesterona

Hay una saturacin mayor de colesterol en la bilis y disminucin del pool de bilis circulante pudiendo favorecer a la formacin o aumento de los clculos biliares.

Los estrgenos inhiben la accin de la glucoroniltransferasa y dificulta la conjugacin La funcin colesterinita se aumenta e incrementa el colesterol en sangre Se presenta una mayor liberacin de hierro para sopesar las nuevas exigencias maternas, la

funcin hemoltica se aumenta .


______________________________________________________________________________________ -4-

En la vescula biliar presenta atona y distensin acentuada as como tambin espasmos del esfnter de Oddi lo que explica la dificultad para la expulsin de la bilis por parte de la vescula.

PANCREAS El embarazo predispone a Pancreatitis aguda inducida por altos niveles de triglicridos Existe un mayor desarrollo de los islotes de lanhergans lo que coincide con una mayor tendencia a

una mayor hiperinsulinemia El embarazo causa una elevacin de la amilasa srica

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (COLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE CROHN)

DEFINICION La enfermedad inflamatoria intestinal comprende un grupo de desordenes inflamatorios crnicos de causa desconocida que involucran al aparato gastrointestinal. Puesto que estos desordenes no tienen caractersticas patognomnicas o pruebas de diagnstico especfico, siguen siendo diagnosticadas por exclusin. Sin embargo, sus caractersticas clnicas son suficientemente claras para permitir un diagnstico exacto en la mayora de los casos. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se puede dividir en dos grupos importantes, la Colitis Ulcerativa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). Esta ltima, descrita en 1932 por Crohn, Ginzberg y Oppenheimer, a nivel de segmentos del ileon. Sin embargo, el mismo proceso puede comprometer la mucosa de la boca, esfago, estomago y todo el intestino delgado. La EC del intestino delgado tambin se conoce como Enteritis Regional. El cuadro inflamatorio tambin puede comprometer solo segmentos separados del intestino delgado con compromiso intestinal leve. La colitis granulomatosa sera un trmino menos exacto porque solamente algunos casos exhiben granulomas. Estos desordenes son caracterizados clnicamente por un componente inflamatorio recurrente de los segmentos intestinales comprometidos, con manifestaciones clnicas diversas, a menudo con un curso crnico e imprevisible.

EPIDEMIOLOGA La epidemiologa, como la etiologa de esta dos entidades son discutidas, pero se ha visto que son ms comunes en la raza blanca que en la negra o asitica. Y los judos tienen una incidencia 3 a 6 veces mayor que otras poblaciones. Ambos sexos se afectan por igual. Entre las dos entidades es ms comn la CU, con una incidencia en Europa occidental y los EE.UU de aproximadamente 6 a 8 casos por cada 100.000 habitantes, mientras que la EC tiene una incidencia de 2 por cada 100.000 habitantes. La mayora de los pacientes diagnosticados se encuentran en edades de 15 a 40 aos. Se ha registrado un patrn familiar con estimaciones de incidencia del 2 al 5% para ambas enfermedades, por lo que se sugiere que la patogenia de estos desordenes tienen una probable base hereditaria un componente ambiental fuerte.


______________________________________________________________________________________ -5-

PATOLOGA

Colitis Ulcerativa (CU) Hay una reaccin inflamatoria que compromete toda la mucosa del intestino grueso, con puntos ulcerados, hiperemia generalizada y un componente hemorrgico. Una caracterstica llamativa de la inflamacin es que es uniforme y continua, sin reas de mucosa normal. El recto esta generalmente comprometido en el 95% de los casos, y la inflamacin se extiende prximamente de forma continua y con una distancia variable. Puede haber compromiso mnimo de algunos centmetros de ileon terminal, llamados ileitis backwash, lo cual no conlleva a empastamiento ni reduccin de la luz intestinal caracterstico de la EC. Las clulas tanto de la mucosa como de la submucosa y del epitelio de las criptas estn implicadas en una reaccin inflamatoria con infiltracin de neutrfilos, progresando a dao epitelial con perdida de las clulas epiteliales superficiales y formacin de mltiples ulceraciones. La infiltracin de las criptas por los neutrfilos da como resultados la formacin de abscesos pequeos con destruccin de las criptas lo cual es caracterstico pero no especfico. Tambin puede haber perdida del epitelio que recubre las criptas (clulas cbicas), y edema de la submucosa. Los ciclos de inflamacin recurrente conduce a fibrosis leve de la capa submucosa. La actividad reparadora es evidenciada por el epitelio irregular que recubren las criptas y a menudo con bifurcaciones clsicas. Es importante mencionar que al contrario de lo que ocurre en la EC, las capas ms profundas del intestino, debajo de la submucosa no estn generalmente implicadas. En la CU severa como el megacolon txico, la pared intestinal se haya extremadamente delgada con denudacin de la mucosa y con extensin inflamatoria hasta la serosa, conllevando a dilatacin y perforacin subsecuente. La recurrencia de la inflamacin puede llevar a fibrosis y retraccin longitudinal, que resulta en un acortamiento del colon. En las zonas donde se regenera la mucosa y que estn rodeadas por reas ulceradas, dan el aspecto de plipo, que protuye dentro del lumen. Estos plipos son de naturaleza inflamatorios, y no neoplsicos, por lo cual se les denomina pseudoplipos. En la CU de larga evolucin, el epitelio superficial puede mostrar elementos de displasia, con atpias nucleares y celulares. Si la displasia es marcada, en un contexto de CU de larga evolucin, ms de 10 aos con compromiso de extensas zonas del colon, existe un riesgo mentado para la formacin de neoplasias, del orden del 0.5 al 1% por ao de enfermedad lo cual debe influenciar la decisin en el tratamiento. Aquellas personas que solo tienen comprometidos el recto y el colon no tienen riesgo aumentado de cncer. En el momento actual la recomendacin, en personas que pueden ser candidatos a la ciruga, es realizar una observacin endoscpica del colon, cada uno a 2 aos con toma de biopsias de la mucosa a intervalos de 10 cm.

FACTORES ETIOLOGICOS La causa de esta enfermedad se desconoce. Hay diferentes teoras que incluyen factores genticos, agentes infecciosos, alteraciones inmunolgicas y en el metabolismo de los cidos grasos de cadena corta. Causas infecciosas: se han atribuido causas bacterianas y virales (mycobacteria, paromixovirus) como responsables del desencadenamiento de la respuesta inflamatoria exagerada, sin embargo esto no ha sido demostrado cientficamente. Causas inmunolgicas: un origen inmunolgico se ve soportado por respuestas satisfactorias al tratamiento con inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, y 6-mercaptopurina). Las citokinas, protenas secretadas por inmunocitos activados median muchas de las respuestas inflamatorias e inmunolgicas implicadas en esta enfermedad inflamatoria intestinal (citokinas especficas, interleukina-1 beta)


______________________________________________________________________________________ -6-

Causas genticas: familiares de pacientes con CU tienen mayor riesgo de presentar la enfermedad que las personas sin familiares afectados. El riesgo relativo es del 15%. Se ha visto mayor concordancia para presentar CU en gemelos monocigotos que en dicigotos, lo que indica un factor gentico en la patognesis. Adems los fenotipos HLA Aw24 y Bw35 se han visto asociados con la CU, particularmente en judos de origen europeo.

Enfermedad De Crohn (EC) En contraste con la CU, se caracteriza por inflamacin crnica que se extiende a todas las capas de la pared intestinal y que compromete adems el mesenterio y ganglios linfticos regionales. Si el compromiso intestinal es total o solo en segmentos pequeos el proceso patolgico bsico es el mismo tanto para intestino delgado como el grueso. En la laparotoma el ileon terminal aparece hipermico y congestivo, con nodulaciones del mesenterio y ganglios linfticos hipertrficos y eritematosos. En esta etapa la pared intestinal aunque es edematosa, es generalmente flexible. El aspecto de la mucosa depende de la severidad y de la evolucin de la enfermedad, la cual puede ser relativamente normal, en contraste con la mucosa de la CU aguda. En casos ms avanzados, la mucosa es de aspecto nodular lo cual es el resultado del empastamiento de la submucosa y de la ulceracin de la mucosa. Estas ulceraciones pueden penetrar a la submucosa y a la capa muscular y unirse formando canales intramurales manifestndose como fstulas y fisuras. Otras caractersticas morfolgicas que distinguen la EC de la CU es que la EC es a menudo discontinua afectando seriamente segmentos de intestino separados por reas de intestino de apariencia normal, lo cual representa el 50% de los casos sin compromiso rectal. Adems en la EC el proceso inflamatorio es transmural comprometiendo serosa, mesenterio y cadena linftica regional, con formacin caractersticas de fstulas y abscesos. Como resultado de la inflamacin de la serosa puede haber adherencias del intestino delgado por reaccin peritonial fibrosa, conduciendo a una masa palpable muy a menudo en el cuadrante inferior derecho. Las fstulas se pueden formar entre las estructuras adheridas al intestino (vejiga, vagina, peritoneo, retroperitoneo y piel). La formacin de fstula no se considera caracterstica en la CU, igualmente los granulomas son tpicos de la EC y pueden ser vistos en muestras rctales o colonoscopia, lo cual implica inflamacin crnica de toda la pared intestinal. En la mayora de las series se divulga una distribucin para la EC con un 30% de compromiso nico del intestino delgado (generalmente ileon terminal), 30% de compromiso colnico y 40% de compromiso ileoclico. En el 10 al 20% de los casos no se puede distinguir entre EC y CU.

MANIFESTACIONES CLINICAS Con respecto a los hallazgos clnicos en la CU, la enfermedad se caracteriza por remisiones y exacerbaciones de episodios de colitis asociados a dolores abdominales tipo clico, sangrado rectal (hematoquezia), diarrea sanguinolenta con urgencia y tenesmo rectal. No as en la EC en donde se observa en menor proporcin.


______________________________________________________________________________________ -7-

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Han sido descrita ms de 100 manifestaciones extraintestinales, estas comprometen articulaciones, la piel, los ojos y el sistema hepatobiliar.

Enfermedad articular: artritis perifrica, tpicamente migratoria, simtrica compromete grandes articulaciones (rodilla, codo, cadera y mueca), la actividad de la artritis a menudo coincide con la de la enfermedad intestinal.

Manifestaciones en la piel: ocurre en el 10 al 20% de los casos, son lesiones elevadas de 1 a 5 cm eritematosas, redondeadas y dolorosas que aparecen en gluteos, codos o tobillos son ms frecuentes en la EC, remiten junto con el tratamiento de la enfermedad.

Manifestaciones oculares: poco comunes pero requieren pronto tratamiento (iritis e inflamaciones de la cmara anterior ocular).

Enfermedad hepatobiliar: colangitis primaria esclerosante, es la afeccin hepatobiliar ms importante, hay elevacin de la fosfatasa alcalina, ictericia y prurito.

Manifestaciones Renales: incremento en la formacin de clculos de oxalatos de calcio en el 6 al 10% de personas con EC debido al aumento en al absorcin de oxalato libre por mala absorcin de grasas.

TRATAMIENTO El tratamiento inicial de todas las enfermedades inflamatorias intestinales leves es inicialmente mdico y es igual para ambos tipos de enfermedades. La ciruga es reservada para complicaciones especficas y enfermedad severa. Hay diferencias importantes en el tratamiento de la CU y de la EC. La terapia mdica de la CU se establece conociendo la severidad de la misma si es una CU leve, incluyendo proctitis ulcerativa, generalmente es ambulatoria, los objetivos de la terapia son controlar la inflamacin y reemplazar las perdidas alimenticias, correccin hidroelectroltica. Las transfusiones sanguineas pueden ser requerida especialmente cuando hay sangrado activo continuo. Los agentes antidiarreicos (difenoxilate, loperamida, codena, anticolinergicos) se deben utilizar con precaucin extrema por el miedo a precipitar la dilatacin colnica y megacolon txico. En el paciente severamente comprometido, la dieta incluyendo los lquidos claros pueden desencadenar la hiperactividad colnica, en tal caso, se recomienda la suspensin de la va oral con alimentacin parenteral. En los pacientes menos comprometidos capaces de tolerar los lquidos por va oral, se benefician de dietas orales elementales. Las principales drogas utilizadas en la CU son la sulfasalazina y glucocorticoides. La sulfasalazina se cree que ejerce su accin con la inhibicin de la sntesis de la prostaglandina. Es un agente eficaz en la terapia de la CU aguda de leve a moderada severidad (las dosis teraputicas 4 a 6 g/das). En el paciente severamente enfermo que no puede tolerar la medicacin oral, la terapia ms rpida y segura son los glucocorticoides (prednisona 45 60 mg/d) con mejora generalmente despus de 7 a 10 das de tratamiento con reduccin de la fiebre, de la diarrea sanguinolenta y mejora del apetito. El uso de drogas inmunosupresivas como la azatioprina est poco establecida en la CU y es menos eficaz como agente nico en la Cu aguda, sin embargo, puede ser combinada con glucocorticoides de 1.5 a 2 mg/d cuando los esteroides fallan o se necesita de una dosis demasiado alta para controlar la inflamacin. La cyclosporina (4 mg/kg/d) es un agente inmunosupresivo potente eficaz en pacientes seriamente enfermos. El megacolon txico es una complicacin importante de la CU severa que requiere rpido tratamiento generalmente por el internista gastroenterlogo y el cirujano. Una vez se establece el diagnstico, se realiza la reposicin hidroelectroltica vigorosa al igual que transfusiones sanguneas si se requieren.


______________________________________________________________________________________ -8-

TRATAMIENTO QUIRURGICO Aproximadamente el 20 al 25% de pacientes con CU requerirn colectoma durante el curso de la enfermedad, la indicacin para ello es la no respuesta al tratamiento mdico intensivo, en este grupo se incluyen pacientes que no mejoran de 7 a 10 das de tratamiento mdico optimo. La extirpacin del colon debe continuar con la terapia continua con glucocorticoides. Otra indicacin de extirpacin colnica (profilctica) es el encontrar displasia marcada en las biopsias por colonoscopia. La obstruccin intestinal es una frecuente manifestacin del compromiso del ileon, inicialmente puede ser secundario a la inflamacin aguda y responder a los glucocorticoides. Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerativa y Embarazo

Introduccin La Colitis Ulcerativa es primordialmente una enfermedad de la mucosa, que siempre involucra el recto e involucra el sistema prximamente a partir del recto. Puede llegar a afectar todo el colon. Se caracteriza por diarrea, puede presentar sangrado y dolor abdominal. La Enfermedad de Crohn es un proceso granulomatoso inflamatorio transmural que afecta el recto solo en un 50% de los casos, pero es ms frecuente en el ileo Terminal y el colon. En 1932, el Dr. Burrill B. Crohn, el Dr. Leon Ginzburg y el Dr. Gordon D. Oppenheimer publicaron un trabajo que marc un hito en la descripcin de las caractersticas clnicas de lo que ahora es conocido como la enfermedad de Crohn. Se caracteriza por dolor, y problemas nutricionales, y es infrecuente que presente diarrea o sangrado a no ser que haya un compromiso importante del colon. Puede haber complicaciones como fstulas, particularmente rectovaginales.

Pronostico Se ha cuestionado s hay alteracin de la fertilidad en los pacientes con OBD, y en general todos los estudios son claros en que no la alteran excepto en aquellos casos en que se ha practicado ciruga. Esta se practica en la Colitis Ulcerativa, y es una proctocolectoma con anastomosis ileoanal1. Hay un consenso en el sentido que el pronstico del embarazo no se altera excepto cuando la enfermedad se presenta inicialmente durante el embarazo2. Esta afirmacin es relevante a la incidencia de abortos, mortinatos, anomalas congnitas o prematures3. El puerperio tampoco se altera particularmente si la enfermedad esta controlada4. S se presenta la necesidad de intervenir quirrgicamente durante el embarazo por complicaciones de la Colitis Ulcerativa tales como megacolon Txico o hemorragia, el pronstico fetal se ensombrece seriamente5.


______________________________________________________________________________________ -9-

Megacolon Txico


______________________________________________________________________________________ -10-

La tasa de cesreas no se altera por ninguna de estas dos patologas, en los embarazos a trmino6. Puede ser la va preferida, cuando se encuentra enfermedad activa o inactiva peri-anal o peri-rectal, o en casos de fstulas recto-vaginales. Esto debido al riesgo de una pobre cicatrizacin7.

Tratamiento El tratamiento ha sido altamente controversial en los ltimos aos, pero recientemente se ha concluido que no implica riesgo ni a la paciente ni al embarazo pues el perfil farmacolgico de las medicaciones8. Los mayores agentes teraputicos son los corticoides particularmente la prednisona, y la sulfasalazina. DROGA USO CATEGORIA FDA Metoclopramida Nauseas/RGE B Cimetidina UP/RGE B Ranitidina UP/RGE B Omeprazol UP/RGE C Sulfazalazina IBD B Prednisona IBD B Budesonida IBD C Mesalamida IBD B IBD Inflammatory Bowel Disease

UP Ulcera Pptica

RGE Reflujo Gastro-esofgico

- Sulfasalazina Este ultima droga es muy interesante en cuanto que el principio activo, 5 amino salicilato (5 ASA mesalamina) acta localmente en el lumen del intestino y no se absorbe al estar ligado a la sulfapiridina. Las bacterias del colon rompen este enlace y se libera el salicilato. El salicilato acta inhibiendo la va de la ciclo-oxigenasa y lipo-oxigenasa del metabolismo del acido araquidonico. Muy importante recalcar, que la sulfapiridina acta como un vehiculo y no tiene ningn papel en el tratamiento de la IBD. Es responsable del color naranja de la orina, cefalea y posible hipersensibilidad que se presenta durante el tratamiento. A pesar de cruzar la placenta y de encontrarse en la leche materna, se considera segura y que aunque existe el

A. Megacolon Txico con niveles hidro-areos B. Megacolon Txico con evidencia de ulceras inflamatorias en un estudio con bario por enema. Este procedimiento no se debe realizar por ser extremadamente riesgoso.


______________________________________________________________________________________ -11-

riesgo de que desplace la bilirrubina no conjugada de la albmina, no se ha documentado episodios de kernicterus en el recin nacido9. El cido flico, que normalmente se recomienda durante el embarazo, es de particular importancia en los casos en que se administra sulfasalazina, pues esta puede inhibir la absorcin y metabolismo del folato. A pesar de no haberse documentado un incremento de la incidencia de defectos del tubo neural en este grupo de pacientes, se debe administrar el cido flico pues si es un riesgo terico importante.10 Recientemente se han desarrollado nuevas presentaciones de 5-ASA sin sulfapiridina, que disminuiran los efectos adversos, por medio de liberacin de 5-ASA dependiente del pH o por difusin. Olsalazina usa un dimero de 5-ASA que se transforma a la molcula activa por las bacterias colonicas, igual mecanismo que el de la balsalazida que es la droga ms reciente. Aunque todas esta medicaciones se consideran seguras, los estudios se han realizado con dosis bajas de 5-ASA, menos de 2.4gm de mesalamina. Hay reportes de nefritis intersticial en recin nacidos cuyas madres han recibido dosis altas de meselamina. S se requieren dosis altas, se recomienda mejor utilizar corticoides11.

- Prednisona La situacin de la prednisona es bsicamente igual. Se metaboliza rpidamente a prednisolona en el hgado materno, no cruza la placenta. El neonato se debe observar al nacer, aunque no se encuentra insuficiencia suprarrenal en trminos generales. Se ha tenido ms experiencia con la prednisona que con la sulfasalazina, y no se ha encontrado ningn efecto deletreo en madre o recin nacido12.

- Budesonida Es un nuevo corticoide utilizado en la Enfermedad de Crohn principalmente cuando hay enfermedad en el leo y colon derecho. Su accin es tpica, y se libera lentamente. Se absorbe ampliamente pero en su primer paso por el hgado se inactiva. Su efectos colaterales son menores que la prednisona.

- Inmunosupresores El uso de azathioprina o 6 mercaptopurina se ha reportado como seguro en el embarazo, aunque se usa muy ocasionalmente13.Los reportes de todas maneras son pocos, y estn derivados de pacientes con trasplantes renales. S se considera su uso, se debe discutir ampliamente con la paciente y su familia los riesgos, as se crean tericos, de su uso. No se recomienda lactancia materna si se estn tomando cualquiera de estas medicaciones14. El uso del metrotexate esta totalmente prohibido en el embarazo por sus efectos teratognicos. La ciclosporina se ha comenzado a utilizar recientemente, y esta indicada UNICAMENTE en colitis severa y fulminante que no responda a los corticoides, para evitar as una colectoma15. No se ha asociado a efectos adversos al feto16.

- Anticuerpos Humanos Monoclonales Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimrico de ratn utilizado contra el factor tumoral de necrosis alpha, usado para la Enfermedad de Crohn que se ha fistulizado o que es refractaria. No se recomienda su uso en embarazadas o mujeres que lactan. Solo hay un reporte post-mercadeo en el cual 35 pacientes expuestas a esta sustancia tuvieron un 74% de partos a trmino vivos, 5% de abortos, y 4% de terminaciones teraputicas, lo que parece sugerir una casustica similar a la poblacin general17.


______________________________________________________________________________________ -12-

1 Olsen, KO et al: Ulcerative Colitis: Female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared qith a population sample. Gastroenterology 122:15,2002. 2 Alstead EM et al: Inflammatory Bowel disease end pregnancy. Postgrad Med J, 78:23,2003. 3 Porter RJ et al: The Effects of IBD on pregnancy: a case controlled retrospective anlisis. Br J Obstet Gynaecol 93:1124,1986. 4 Jospe et al: IBD and pregnancy: a review. Dig Dis 17:201,1999. 5 Fedarkow DM et al: Inflammatory Bowel Disease: A controlled study of late pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 160:98,1989. 6 Crohn et al: Regional Ileitis complicating pregnancy. Gastroenterology 31:615,1956. 7 POUM B: Chronic Imflammatory Bowel Disease and pregnancy. Scand J Gastroenterol 35:673,2000. 8 Connell WR: Safety of drug therapy for inflammatory bowel disease in pregnancy and nursing and nursing women. Inflamm Bowel Dis 2:33, 1996. 9 Nelson et al: Pregnancy in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 18:735, 1983. 10 Hernandez-Diaz et al: Folic Acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 343:1608, 2000. 11 Diav-Citrin et al: The safety of mesalamine in human pregnancy: A prospective controlled cohort study. Gastroenterology 114:23, 1998. 12 Khosla et al: Crohn Disease and pregnancy. Gut 25:52, 1984. 13 Hanan et al: IBD in pregnancy. In Rutsgi VK, Cooper JN (eds): Gastrointestinal and Hepatic complications in Pregnancy. New York Wiley and Sons, 1986, p. 89. 14 Jospe et al: IBD and pregnancy: a review. Dig Dis 17:201,1999. 15 Lichtiger et al: Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 330:1841, 1994. 16 Bermas et al: Effects of Inmmunosuppresive drugs during pregnancy. Arthritis Rheum 38:1722, 1995. 17 Katz et al: Outcome of pregnancy in women receiving REMICADE (infliximab) for the treatment of Crohn Disease or Rheumatoid Arthritis120(S1):A-69, 2001.

Documents

cambios digestivos