Transtornos Digestivos Funcionales

5/16/2018 Transtornos Digestivos Funcionales - slidepdf.com

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TRANSTORNOSDIGESTIVOS

FUNCIONALESDr. Liber Salinas Ponce

Gastroenterologo-Endoscopista



Desorden Funcional GI

A. D. Esofagicos.-

A1.Glubus. -A4. Reflujo. A2. Rumiación. -A5. Disfagia

A3. Dolor Toracico F. -A6. Inespecifico.

B. D. Gastroduodenales:

B1. Dispepsia funcional. B2. Vomito funcional.

C. D. Intestinales:

C1. S.I.I.: -C4. Diarrea. C2. Balonamiento.

C3. Constipación. -C5. Inespecifico.

D. Dolor Abdominal Funcional:

- D1. S. D. A. Funcional



E. D. Biliares:

E1. Disfunción Vesicular.

E2. Disfuncion de Esfinter de Oddi.

F. D. Anorectales:

F1. Incontinencia Fecal.

F2. Dolor Anorrectal.

F3. Disinergia piso pelvico.

G. D. funcionales Pediatricos.

G1. Vomito.

G2. Dolor Abdominal.

G3. Funcional Diarrea.

G4. Desordenes de Defecación:



Caracteristicas Comunes

Motilidad Anormal.

Hipersensibilidad Visceral.

Inflamación. Interacción Cerebro-Gastrointestinal.

Peptidos. Factores Psicosociales



Dispepsia

Dr. Liber Salinas



Definición ( Roma II)

Dolor o molestia abdominal, episódica opersistente, que se sitúa en la parte superior delabdomen cercano a la línea media superior (se

excluyen las molestias presentes en loshipocondrios).

Con frecuencia se presentan además otrossíntomas como saciedad temprana, distensión y

náuseas. Deben excluirse a los síntomas dereflujo gastroesofágico.



Pancreatitis

Crónica

Somatización,

simulación

DispepsiaFuncional

Ulcera Péptica RGE y

Esofagitis

CáncerGástrico

ColelitiasisTrastornos

Motores

Síndrome

Intestino

Irritable

Patología

Sistémica

Enf.

Celíaca

Drogas (AINE)

DispepsiaClasificación:

- Orgaica

- Funcional:

.T. Ulceroso.

.T. Dismotilidad.

.T. Inespecifico.



Colelitiasis

DispepsiaFuncional

Pancreatitis

Crónica

Somatización,

simulación

Ulcera Péptica

CáncerGástrico

Trastornos

Motores

PatologíaSistémica

Drogas (AINE)

Enf.

Celíaca

Síndrome

Intestino

Irritable

RGE yEsofagitis



DispepsiaFuncional

?

Colon

Irritable

Intestino Irritable (?)



DispepsiaFuncional



Dispepsia

Clin. Específ.

RGE

S. Ulceroso

Ca. Gástrico

SCIetc.Signos Alarma

Test H.pylori disponible

Test H.pylori no disponible

HP(+) HP(-)

TX No alivio Normal

Gastropatía

HP(+) Dx Específico

Dispepsia No Investigada

Endoscopia Alta

Dispepsia Funcional



Dispepsia Funcional:Criterios Diagnósticos

(Roma II) Dolor (malestar) abdomen alto,

persistente/recurrente, al menos 12sem en últimos 12 meses.

Sin evidencia enfermedad orgánica

que explique síntomas (EDA normal)

No asociado a alteración del tránsitoni a alivio consistente con ladefecación SCI



Dispepsia Funcional:Fisiopatología

DisritmiasGástricas

Relajación fúndica

alterada

Neuropatía

Vagal

Distress psicológico

Alteraciones SNC

Dismotilidad

Intest. Delgado

Sensibilidad

al Acido

Gastritis por

H. pylori

Vaciamiento

Gástrico retardado

Hipomotilidad

Antral

DispepsiaFuncional

HipersensibilidadGástrica o Duodenal



Estudio Diagnóstico

Clínica: esencial distinguir patologías específicas detectar síntomas y signos de alarma factores desencadenantes y moduladores

decidir posterior estudio Endoscopia: importante

úlcera GD o equivalentes

prevalencia Ca gástrico Otros estudios: opcionales pHmetría, USE, cintigrafía, etc.



Tratamiento

Explicar diagnóstico e implicancias Resolver dudas (cancerofobia)

Dieta razonable Medicamentos: uso juicioso (placebo)

Antisecretores: D. “tipo úlcera o reflujo” Proquinéticos: D. “tipo dismotilidad”

Psicofármacos: depresión, ansiedad





El Síndrome deIntestino Irritable (SII):

Diagnóstico ytratamiento

Dr. Liber Salinas P.



Síndrome de Intestino Irritable

No todos los pacientes consultan por estasmolestias.

Puede ser causa importante de ausentismolaboral.

En el SII severo el 80% son mujeres.

En EUA : Más caucásicos tenían el síndromeque asiáticos o hispanos.

La epidemiología en el Perú es todavíaincompleta.



El TDF es una condición muy común

SII :

10-20 % de la población la padece

30% se torna asintomática en algún momentosin explicación alguna

Usualmente por primera vez cuando sonmenores de 45 años

Los síntomas van disminuyendo con la edad

Es más frecuente en mujeres que en hombres



En el SII se pueden identificar cuatrosubgrupos.

A ) En el que predomina el dolor

B ) En el que predomina la diarrea

C ) En el que predomina el estreñimiento

D ) En el que alternan diarrea y estreñimiento



No estamos frente a un SII

Inicio en edad muy adulta, síntomas muyseveros y que empeoran gradualmente.

Que despiertan al paciente, baje de peso.

Disfagia, sangre o pus en las heces.

Deshidratación o vómitos.

Anemia, o VSG elevada, o diarrea en

ayunas.



Definición del SII en la prácticaclínica

El Colegio Americano de

Gastroenterología define el SII como:

La molestia abdominal asociada con

hábitos intestinales alterados

Brandt et al. Am J Gastroenterol 2002;97(Suppl.):S7



IBS: Definition

IBS is a chronic and recurrent medicalcondition characterized by abdominal

discomfort and altered bowel function

Drossman. Gastroenterology . 1997;112:2120.



Los pacientes con SII con estreñimientopresentan múltiples síntomas

% de respondedores que presentan síntomas(una o más veces por semana)

Gases / Dolor

Dolor /Molestia abdominal

Esfuerzo con deposiciones

Heces duras / semiduras

Incapacidad de evacuar

SII conestreñimiento

Poblaciónestadounidensegeneral

0 10 20 30 40 50 60 70

Evacuación imcompletadespués de la deposición

Lieberman Research Inc. 2000; GI Sufferer Study



Prevalencia del SII en el mundo

Drossman. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569Drossman et al. Gastroenterol 2002; 123: 2108

Hungin et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(suppl.): S280Hu et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2081

Müller-Lissner et al. Digestion 2001; 64: 200Talley. Balliêre’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 371

Thompson et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 225Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3

Talley et al. Gastroenterology 1991; 101: 927

Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:27Quilici et al, 2000 Lemos Editorial

Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:219Huerta et al. Dig Dis 2001;19:251

Tanimoto et al. Rev.Gastroenterol.Mex 1995; 60(suppl 3):57Toma et al. Clínica de Nutrición y Digestivo

Profesor Dr. Elbio Zevallos, Montevideo, August 2000



Calidad de vida y

costo de tratamiento

I d l SII b l lid d d id



Impacto del SII sobre la calidad de vidaversus otras condiciones

El SII reduce la calidad de vida más que la migraña o el asma

Adaptado de Frank et al. Clin Ther 2002;24:675

Puntaje de la subescala (100 = bueno; 0 = malo)

SII

Población estadounidense

Migraña

Asma en mujeres (15-34 años)

ERGE

Funcionamiento Rol Dolor en el Salud en Vitalidad Funcionamiento Rol SaludFísico físico cuerpo general social emocional mental



Carga económica del SII

En promedio, los casos de SII cuestan $2191 más que los controles cada año

*Medicaid: organización de la salud en EE.UU.

6000

4000

2000

0 G

a s t o s m e d i o s a n u a l i z a d o s d e

M e d i c a i d * p o r c a s o

d e S I I ( U S $ )

ControlSII

Prescripciones Médicos Hospitali- Atención Otros Totalzaciones ambulatoria

Panicker et al. Gastroenterology 2002;122:A721



Costos anuales del SII

1AGA Burden of Illness Study 20012Martin et al. Am J Man Care 2001;S268

3Sandler et al. Gastroenterology 2002; 122:1500

~US$ 30 mil millones

Costos directos ~US$1.6 –US$10.5 mil millonesal año1,2,3

Costos indirectos ~US$19.2 –US$20 mil millonesal año1,3

Carga económica del SII en Estados



1National Asthma Education and Prevention Program. Asthma statistics 1999;2Hu et al. Arch Intern Med 1999;159:813; 3American Gastroenterological Association. The Burden of Gastrointestinal Diseases 2001; 4Martin

et al. Am J Manag Care 2001:7(Suppl. 8):S268; 5American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical

Update 2002;6

Praemer et al. Musculoskeletal Conditions in the United States (2nd

ed) 1999;7

American DiabetesAssociation. Diabetes Care 1998;21:296

Costos de cuidados

de la salud Costos de productividadlaboral

Miles de millones de Dólares ($)

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Enfermedad hipertensiva5

SII3,4

ACV5

Diabetes7

Migraña2

Asma1

Artritis6

Carga económica del SII en EstadosUnidos versus otras condiciones

crónicas



46 Trabajó menor no. de días

30 Faltó días de trabajo

Impacto de SII sobre laproductividad laboral

8

9

12

12

15

0 50

Cambió su itinerario de trabajo

Cambió de empleo por razones dela salud

Perdió su empleo o renunció

Trabajó desde su casaTrabajó menor no. de horas

% de reportes de pacientes con SII

Adaptado de Hahn et al. Digestion 1999;60:77



Impacto del SII en EstadosUnidos

Uso de recursos:

12% de la Atención Primaria y 28%de las consultas algastroenterólogo4

~US$30 mil millones al año1,2,31Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:2108

2Sandler et al. Gastroenterology 2002;122:1500

3AGA Burden of Illness Study, 20014

Martin et al. Am J Man Care 2001;S268



Impacto del SII en AméricaLatina

Uso de recursos:

Consultas médicas al año: entre 3.0 y 3.6 vs 1.0 porotros diagnósticos1,2

Hasta el 31% consulta al gastroenterólogo; el SII esel motivo más frecuente de consulta a estosespecialistas3,4

Se someten a un promedio de 5 exámenes delaboratorio antes de que se les diagnostique el SII, ya un promedio de 6/año después del diagnóstico2

1Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:2192Schmulson et al. Rev Gastroenterol Mex 1998;63:6

3Huerta et al. Dig Dis 2001;19:2514Tanimoto et al. Rev Gastroenterol Mex 1995;60(Suppl. 3):57



Impacto del SII en EstadosUnidos

Los pacientes con SII:

faltan al trabajo 3 veces más que los

controles1

incurren en más costos del sistema de saludque los controles1

con mayor frecuencia deben someterse acirugías abdominales2

1Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:21082

Ganguly et al. Am J Gastroenterol 2003;98(9):S274



Impacto del SII en AméricaLatina

Pacientes con SII:

el 22% tienen mayor ausentismo altrabajo, faltando un promedio de 1 a 5días al año1

tienen un 22% más de riesgo deapendicectomía y un 50%, decolecistectomía2

1Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:272

Schmulson et al. Rev Gastroenterol Mex 1998;63:6




Percepciones generales:

Se desconocen sus mecanismos

Su base es psicológica

El diagnóstico es difícil




Sin embargo, hoy se reconoce que:

El SII es un trastorno real

La serotonina se ha relacionado con su patogénesis1

El SII puede diagnosticarse usando unos criterios

dirigidos por los síntomas, en ausencia de síntomas dealarma2

La mayoría de los pacientes que acuden a atenciónprimaria, no presentan enfermedades psicológicas

concomitantes3

1Prior and Read. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:1752ACG. Am J Gastroenterol 2002;97(Suppl.):S1

3

Drossman et al. Gastroenterology 1988;95:701



Eje intestino – cerebro – intestino

Sistema NerviosoCentral (SNC)

Sistema nerviosoautónomo (SNA) +vías espinlaes(eje intestino – cerebro

–intestino)

Sistema NerviosoEntérico (SNE)

Phillips et al. Churchill Livingstone, 1998



SII - Fisiopatología

a) Percepción visceral anormal: hipersensibilidadvisceral.

b) Función Motora Intestinal Alterada

c) Anormalidades del SN autonómico

d) Trastorno de la actividad neurohumoral

e) SNCf) Factores psicológicos y stress

g) Dieta e infección



Usualmente mujer con dolor en el hipogastrio,en los flancos, con diarrea o estreñida.

Urgencia defecatoria, las deposiciones son

como tiras o como pelotitas.

El paso de las heces alivian temporalmentesus molestias.

Sensación de evacuación incompleta.

Presencia de moco en las heces. "Gases".

Las molestias no ocurren durante la noche.

Paciente con SII típico o frecuente :



No hay baja de peso.

El dolor empeora 60 a 90 minutos después dela ingesta de alimentos.

Aumentan las molestias con el stress,problemas con el trabajo, o en el hogar.

Cuatro subgrupos para después tratar deindividualizar el tratamiento.

Paciente con SII típico o frecuente :



Adaptado de Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3Hunt and Tougas. Best Prac and Research Clin Gastroenterol 2002;16:869

Conexión intestino – cerebro - intestino en el SII

Percepción

ampliada

Factorespsico-sociales

Motilidadalterada

Hipersensibi-lidad visceral

Núcleovagal

Parasimpático Simpático

M i Fi i t ló i



Mecanismos Fisiopatológicosdel SII

Trastornos de regulación del sistema nervioso autónomo

Hiper-reactividad del músculo liso

Hipersensibilidad visceral

Anormalidades en los niveles de los neurotransmisores(ej. la serotonina) o sus receptores

Activación sostenida del sistema inmune después deinfección / inflamación, estrés u otros factores psicológicos

Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140

Hunt and Tougas. Best Prac & Research Clin Gastroenterol 2002;16:869

E t fi i t ló i



Encuentros fisiopatológicos:La motilidad en el SII

El SII involucra al intestino delgado y grueso, y lostrastornos de motilidad no siempre se asocian consíntomas1

En el SII puede haber un trastorno en el complejo motormigratorio ( CMM: el ciclo trifásico que lleva el contenidodel duodeno al colon)2

Las contracciones desordenadas discretas (CDD) y las

contracciones prolongadas propagadas (CPP) son máscomunes, y frecuentemente causan dolor, en pacientescon SII vs los controles3,4

1Kumar and Wingate. Lancet 1985;2:9732Camilleri and Phillips. Gastroenterol Clin North Am 1989;18:405

3Kellow and Phillips. Gastroenterology 1987;92:18854Quigley et al. Gastroenterology 1984;87:857

La motilidad en el SII



La motilidad en el SII

Más comunes en el SII

Inespecíficos

obstrucción

pseudo-obstrucción

Baja correlación con el dolor

Fase II de Complejo Motor Migratorio(CMM)

D

J

Contracciones ProlongadasPropagadas (CPPs)

Cólicos abdominales I = íleo, C = colon

Más comunes en el SII

Se producen en el íleo

Peristálticos

Inespecíficos

Alta correlación con el dolor(pacientes con SII)

Contracciones DesordenadasDiscretas (CDDs)

I1

I2

I3 I4

C

Adaptado de AGA Clinical Teaching Project

on IBS, 1997

Kellow and Phillips. Gastroenterology

1987;92:1885

a seroton na y otros



a seroton na y otrosmediadores de la función

intestinal Motilidad:

Serotonina

Acetilcolina

Óxido nítrico Sustancia P

Péptido intestinalvasoactivo

Colecistoquinina

3%: SNC

95%: tracto g.i. 90% ECs 10% neuronas

2%: plaquetas, etc.

Sensibilidad visceral:

Serotonina

Taquiquininas

Péptido relacio-nado con el gen dela calcitonina

Neuroquinina A

Encefalinas

Secreción:

Serotonina

Acetilcolina

Péptido intestinalvasoactivo

Kim et al. Am J Gastroenterol 2000;95:2698Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370

After Wood. Gastroenterology Endosc News 2000;suppl:S1

Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001;915:77

L t i (5 HT) l



La serotonina (5-HT) en eltracto gastrointestinal

Kim and Camilleri. Am J Gastroenterol 2000;95:2698

Secreciónintestinal

Dolorvisceral

Peristalsisintestinal

Laserotonina

(5-HT)

modula

R l f th E t i N



ENS contains many neurotransmitters,including 5-HT, substance P, VIP, and CGRP

ENS controls motility and secretoryfunctions of the intestine

ENS functions autonomously, but may be

modified by the parasympathetic andsympathetic nervous systems

Role of the Enteric NervousSystem

VIP = vasoactive intestinal peptide.

CGRP = calcitonin gene-related peptide.

S i d E h ffi



Serotonin and Enterochromaffin(EC) Cells in Altered GI Motility

* Bearcroft et al. Gut. 1998;42:42.** Spiller et al. Gut. 2000;47:804.†

El-Salhy et al. Scand J Gastroenterol. 1999;34:1007.

Decreased Number of EC Cellsin Constipation†

Increased Number of EC Cellsin Postinfectious IBS**

Increased Circulating 5-HT*

Diarrhea

Constipation

L t i l ti id d



La serotonina y la actividadmotora

Las células enterocromafínicas en el tracto gastrointestinal liberan 5-HT

5-HT (serotonina)

CGRP

ContracciónProximal

(Ach / SP)

RelajaciónDistal

(VIP / NO)

Movimiento del contenido intestinal

Nervio sub-mucosa

. . . . . . . . .

Receptor 5-HT4

Receptor 5-HT1p

Adaptado de Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370Adaptado de Gershon. Rev Gastroenterol Dis 2003;3:S25

PlexoMientérico

Liberación unión y recaptación de



Liberación, unión y recaptación dela serotonina

Célula EC

Serotonina

Liberaciónde Serotonina

Receptor

Recaptaciónde serotoninapor SERT

SERTSERT

Camilleri et al. Gastroenterology 2002;123:425


Pre-sináptico

Post-sináptico

Liberación unión y recaptación de



SERTSERT

XX

Liberación, unión y recaptación dela serotonina

Pre-sináptico

Post-sináptico

Receptor

Liberaciónde Serotonina

Célula EC

Serotonina



Camilleri et al. Gastroenterology 2002;123:425



Sensibilidad visceral

La hipersensibilidad visceral:

Puede ser inducida en sujetosnormales

es más pronunciada en los pacientescon SII1,2

1Ness et al. Pain 1990;43:377

2Munakata et al. Gastroenterology 1997;112:55

Comparación de umbrales del



Comparación de umbrales deldolor

SII

Normal

Distensión colónica con balón Inmersión en agua heladaWhitehead et al. Dig Dis Sci 1980;25:404

Comparación de umbrales de dolor



Comparación de umbrales de dolorvisceral en pacientes con SII versus

controles

% d

e p a c i e n t e s q u e

r e p o r t a r o n

d o l o r

Volumen del balón rectosigmoideo (mL)

Whitehead et al. Dig Dis Sci 1980;25:404

SII

Normal

60

40

20

020 60 100 140 180

E idencia de la nat rale a



Evidencia de la naturalezahereditaria del SII

El SII se registra con mayor frecuencia en adultosque tienen un pariente en primer grado que tambiénpadece la enfermedad1

La herencia contribuye al desarrollo del SII la concordancia fue significativamente mayor entre gemelos

monocigotos que entre dicigotos (p=0.03)2

El 58% de los trastornos funcionales del intestinopuede atribuirse a influencia genética1

1Locke et al. Mayo Clin Proc 2000;75:9072Levy et al. Gastroenterology 2001;121:799

3Morris-Yates et al. Am J Gastroenterol 1998;93:1311

Resumen de las hipótesis sobre



Resumen de las hipótesis sobrela fisiopatología del SII

El SII es un trastorno real que se caracterizapor:

cambios de la motilidad, en respuesta a estímulosambientales o entéricos1,2

hipersensibilidad visceral3

La serotonina, con propiedades que modulan lamotilidad y la sensibilidad, puede ser un factorcomún a los síntomas del SII1

1Kim and Camilleri. Am J Gastroenterol 2000;95:26982Drossman et al. Gastroenterology 1997;112:2120

3Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3



Hacer el diagnóstico

positivo del SII

IBS Diagnosis:



IBS Diagnosis:Symptom-Based Criteria

Developed to facilitate diagnosis of IBS inresearch studies

Manning criteria

Rome criteria

Rome II criteria



Definición de Roma II del SII

Brandt et al. Am J Gastroenterol 2002;97 suppl:S7Thompson et al. Gut 1999;45:II43

Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12meses precedentes, durante las cuales se haya experimentado

molestia o dolor abdominal, con 2 de las siguientes 3 características:

Alivio con ladeposición y/ o y/ o

Inicioasociado con

cambio enfrecuencia deevacuacione

s

Inicioasociado con

cambio en laforma(aparencia) de

heces

Criterios Diagnósticos de Roma II



Criterios Diagnósticos de Roma II

Doce semanas o más durante los últimos 12 meses de dolor o

molestias abdominales con dos de las tres característicassiguientes:■ Resulta aliviado con la defecación■ Se asocia con un cambio en la frecuencia de las heces■ Se asocia con un cambio en la consistencia de las heces

Los siguientes síntomas no esenciales, pero cuanto másestén presentes más fiable será el diagnóstico:■ Frecuencia anómala de las heces (>3/día o <3/semana)■ Forma anómala de las heces (grumosas/duras o

blandas/acuosas) >1/4 de las deposiciones

■ Anomalías en la defecación (esfuerzo, urgencia osensación de evacuación incompleta) >1/4 de lasdeposiciones

■ Heces mucosas >1/4 de las deposiciones.Hinchazón o sensación de distensión abdominal >1/4 de los días

Di ó ti l l



Diagnóstico: los pasos claves

1. Identifique: los síntomas características del SIIDolor / molestia abdominalDistensiónEstreñimiento/Diarrea

2. Indague: si se presenta un síntoma, indaguesobre otros

3. Elimine: los síntomas de ‗alarma‘ o ‗atípicos‘ – enfocarse en la edad del paciente en el momentoque se presenta y en la duración del trastorno

: un agn st co que



: un agn st co queperdura

La mayoría de los pacientes con SII no registran cambios en eldiagnóstico después de la evaluación inicial

112 residentes consecutivosdel Condado de Olmsted aquienes se diagnosticó SIIentre 1961 y 1963. Medianade seguimiento: 29 años(rango de 1 a 31 años)

Owens et al. Ann Intern Med 1995;122:107

No change inIBS diagnosis:

Sincambiosen diagnósticode SII: 97%

Otras condiciones asociadas al



Otras condiciones asociadas alSII

Otros trastornos gastrointestinales funcionales:dispepsia, vómito, acidez

Dolor pélvico crónico

Síntomas urinarios funcionales

Dismenorrea

Dolor de espalda / de cabeza

Fibromialgia / síndrome de fatiga crónica

Disfunción sexual

Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140



Pruebas de Exploración para descartarenfermedades de otros tipos. Criterios de

Roma II

■ Exclusión de inflamación por muestra sanguínea● Recuento total de células sanguíneas.● Bioquímica de la sangre.

● Tasa de sedimentación eritrocitaria.■ Pruebas de función tiroidea — descarte de

hipertiroidismo.■ Valoración mental.

■ Examen Coprológico: para encontrar sangre, huevos,parásitos, leucocitos y exceso de grasas.■ Sigmoidoscopia flexible — con o sin examen

radiológico■ Colonoscopia — si el paciente es > de 50 años.

Exámenes para identificar



Exámenes para identificarla enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca puede presentar unaamplia de síntomas insidiosos como la

diarrea, la distensión abdominal y los cólicos síntomas de alarma: enfermedad con diarrea y

poco dolor

signos de alarma: pérdida de peso, anemia,indicadores de mala absorción, osteoporosis

Olden. Gastroenterology 2002;122:1701

o re-crec m ento



o re crec m entobacteriano en el intestino

delgado El sobre-crecimiento bacteriano en el

intestino delgado puede encontrarse

en pacientes con SII

Los exámenes de rutina siguen

siendo objeto de controversia1

1Pimentel. Gastroenterology 2001;120 5(Suppl.):A758

Intolerancia a la fructosa



Intolerancia a la fructosaen pacientes con SII

La intolerancia a la fructosa puede causar dolorabdominal y diarrea, síntomas similares a los del SII

Se evaluó la prevalencia de la intolerancia a la

fructosa en pacientes con sospecha de SII, n=209

Al menos el 30% de los pacientes con sospecha deSII presentó intolerancia a la fructosa

El examen de aliento de fructosa puede identificar unsubgrupo de pacientes con SII

Choi et al. Am J Gastroenterol 2002;97 9(Suppl.):S273

Clinical Diagnosis of IBS



Clinical Diagnosis of IBS(Rome II Recommendations)

* Alarm symptoms or signs include, but are not limited to: hematochezia,weight loss greater than 10 pounds, family history of colon cancer,

recurring fever, anemia, and chronic severe diarrhea.

No Alarm Symptoms

Make ―Positive‖ Diagnosis

of IBS

Treat As Indicated

No Response

ReevaluateDiagnosis and

Treatment

Alarm Symptoms

Evaluate AsAppropriate

Response

Continue Treatment



Avances en las

estrategias detratamiento del SII

Objetivos de la farmacoterapia



Objetivos de la farmacoterapiaen casos de SII

Alivio general (incluyendo el impacto sobreel bienestar general de los pacientes)1

Alivio de los múltiples síntomas1,2

dolor / molestia abdominal

distensión

estreñimiento Diarrea

1Drossman et al. eds. Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders2nd ed. McLean. VA. 2000: 355, 360, 594

2ACG Functional GI Disorders Task Force. Am J Gastroenterol 2002;97:S1

Las terapias tradicionales se enfocan en



Las terapias tradicionales se enfocan ensíntomas individuales del SII

Dolor / molestia abdominal Antiespasmódicos Tricíclicos Analgésicos

Estreñimiento Fibra LaxantesTegaserotDiarrea:LoperamidaOndansetronColestiramida

Distensión

Modificacionesa la dieta

Antispasmódicos

Antiflatulentos Enzimasdigestivas

Antibióticos

Distensión /hinchazón

Dolor /molestia

abdominal

EstreñimientoDiarrea

Consideraciones dietéticas



Consideraciones dietéticas

Los pacientes con frecuencia relacionan sus síntomasfuncionales con ciertos alimentos1,2

Las restricciones dietéticas son comunes, pero puedenno ser adecuadas1,2

lácteos, cafeína, alcohol, frutas cítricas, vegetales formadores degases, granos

dos extensos estudios reportaron mejoría de los síntomas condietas de eliminación2,3

Aunque las dietas de exclusión pueden beneficiar aalgunos pacientes, son difíciles de seguir al pie de laletra1

1Jones et al. Gut 2000;47(Suppl. II):12Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:2108

3Nanda et al. Gut 1989;30:10994Parker et al. J Hum Nutr Dietetics 1995;8:159

Estrategias para la distensión y



Estrategias para la distensión ylos gases

Cambios en la dieta

Antiespasmódicos

Antiflatulentos

Enzimas digestivas

Antibióticos

SII - Tratamiento



SII Tratamiento

a) Relación médico paciente : tranquilizar al paciente, notiene cáncer.

Explicarle que se trata de una condición muy común en lapráctica médica diaria.

Que muchos pacientes la padecen.

Considerar que el paciente trae muchos temores consigo,serie de factores psicosociales

b) Factores precipitantes : OH, cafeína, ají, condimentos,chicles , gaseosas.

c) Dieta : Fibra , gas , estreñimiento.

Manejando esto 25% OK y no se requiere de tratamiento.

SII U 75% i á d di ió



SII - Un 75% requerirán de medicación

a) No olvidarse de individualizar, los cuatro grupos.

b) No todos los casos son iguales

c) Ningún tratamiento ha sido plenamente satisfactorioa largo plazo.

d) Actuar sobre el síntoma más prominente o varios

síntomas y no a tiempo completo.

e) Acordarse de que el paciente acude al médico

cuando sus síntomas son importantes

SII U 75% i á d di ió



SII - Un 75% requerirán de medicación

f) Influencia poderosa: seguridad que da el médico.

Confianza de que todo marcha bien.

g) Pocos estudios rigurosamente controlados.

h) Hay que tener muchos pacientes para demostrar

que la droga es mejor que el placebo. Tiene que

existir una evidencia convincente que la droga es

mejor que el placebo.

i) El paciente no quiere tomar medicinas por tiempo

indefinido.

SII Medicinas



SII - Medicinas

Un enfoque sería :

a) SII con diarrea: dar antidiarreicos

loperamida, ondansetron, colesteramina.

b) SII con estreñimiento: dieta, procinéticos,laxantes; Tegaserot, Colchicina

c) SII con dolor fundamentalmente:antiespasmódicos, Antidepresivos,Tegaserot.

L id SII



Loperamida para SII

Mejor que otros opiáceos. No cruza barrerahematoencefálica. Efecto en esfinter anal.

Tres estudios en inglés, pequeños, t corto.

Mejoría en diarrea pero no en síntomas globaleso dolor.

No hay evidencia convincente que diciclomina ohioscina sean efectivos.

A i ódi l SII



Antiespasmódicos para el SII

Anticolinérgicos, antimuscarínicos,bloqueadores de canal de calcio.

18 estudios publicados en inglés.

Fallas metodológicas substanciales. Muchos agentes han demostrado que se

mejoran los síntomas globales y de dolor.

No evidencia convincente que diciclomina ohioscina son efectivos.

A tid i



Antidepresivos

Actúan por mecanismo desconocido.

Muy buenos para el dolor crónico a dosis bajas, pero

tienen ciertos inconvenientes.

Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Trimipramina,Nortriptilina.

Parece que controla niveles de 5HT a nivel central.

Modula la sensibilidad intestinal y la motilidad.

Se usan también los más modernos:

Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina.

Usar por tres a cuatro semanas.

A tid i l SII



Antidepresivos para el SII

Antidepresivos tricíclicos. Siete estudios clínicospublicados en inglés, baja calidad.

Tricíclicos parecen ser efectivos bajas dosis

Meta-análisis : mejoría en síntomas globales ydolor.

Puede exacerbar la constipación. Sedación yaumento de peso es también problemático.



Ansiolíticos: no se usan mucho por el problema

de la habituación, efecto de rebote.

Agonistas opioides : Fedotozina

Agentes procinéticos : cisaprida y domperidona

Antiflatulentos : dimetil polisiloxano

Cromoglicato

Antibióticos

A i t 5HT4 l SII



Agonistas 5HT4 para el SII

Tegaserod es un agonista específico5HT4

Efectos sobre el SN Entérico : Estimula el

reflejo peristáltico, acelera el tránsitoorocecal y el vaciamiento cecal. Estimulasecreción de agua y cloro.

Posibles efectos aferentes viscerales.

La serotonina y la actividad



La serotonina y la actividadmotora

Las células enterocromafínicas en el tracto gastrointestinal liberan 5-HT

5-HT (serotonina)

Contracciónproximal

Contraccióndistal

Plexomientérico

CGRP

Movimiento del contenido intestinal

Nervio sub-mucosa

. . . . . . . . .

Receptor 5-HT4

Receptor 5-HT1p

TegaserodTegaserod

Adaptado de Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370

Adaptado de Gershon. Rev Gastroenterol Dis 2003;3:S25

A t i t 5HT3 l SII



Antagonistas 5HT3 para el SII

Efecto visceral aferente Efectos en el sistema nervioso entérico

Retraza el tránsito colónico

Inhibe la secreción de cloro Bloquea la respuesta gastrocolónica

Efectos centrales : propiedades

antieméticas, beneficio en ansiosos oneuróticos.

A t i t 5HT3 l SII



Antagonistas 5HT3 para el SII

Alosetron mejora el dolor abdominal y lossxs asociados al SII-diarrea predominante.

Efectos adversos importantes.

Se retiró voluntariamente. Se reaprobó7.02

Cilasetron : Estudios fase III en progreso.

Tratamientos Psicológicos para



g pSII

Tratamiento del comportamiento

Hipnoterapia

Relajación y manejo del estrés.

Terapia interpersonal

Predictores de respuesta de



pPsicoterapia para el SII

Que el dolor no sea constante

Ansiedad y depresión

Dolor o diarrea predominante

Síntomas de corta duración

Darse cuenta que hay estrés.

Medicina alternati a



Medicina alternativa

Uso de medicina alternativa en EUA seincrementó de 34% en 1990 a 42% en1997

Técnicas de relajación (l6%), hierbas(12%)

Masajes (11%) son los más comunes.

Muy común para condiciones crónicas :dolor en espalda, ansiedad, depresión,cefalea,SII.

Hierbas chinas acu untura.

Probióticos para el SII



Probióticos para el SII

Las bacterias probióticas pueden tenerefecto antiinflamatorio en la mucosa GI

Dos estudios de 4 semanas con L

plantarum mejor que placebo. Dolor abd. ,flatulencia.

VSL 3 mejoró distensión pero no sxs

globales, dolor, urgencia, o tránsito en SIIcon diarrea

Pronóstico SII



Pronóstico SII

Síntomas intermitentes

30% se tornarán asintomáticos en algún

momento

Visitas regulares ayudan al paciente

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Transtornos Digestivos Funcionales