-
Ghidul 33/Revizia 0
02.12.2007
Cancerul mamarCancerul mamar
-
Ministerul Sntii Comisia Consultativ de Obstetric i
Ginecologie
Colegiul Medicilor din Romnia
Comisia de Obstetric i Ginecologie
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Anexa 15
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE
Ghidul 33/Revizia 0 02.12.2007
Cancerul mamar
-
Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia;
Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Laura Giurcneanu
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul
Medicilor din Romnia, 2009.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor
ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a
informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea
lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau
distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea
urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus,
distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau
instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie
materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din
Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s
fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile,
reproducerile sau distribuiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524
din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr.
171 din 15 ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie
din Romnia n data de 2 decembrie 2007.
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate
cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n
ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele
prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi
publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii
obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de
celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale
bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s
nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual.
Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n
considerare circumstanele individuale i opiunea pacientei, precum i
resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de
practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic
sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare
s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul
circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau
tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia,
opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus
eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu
acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane
i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c
informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.
Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al
autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul
actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul
experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod
necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le
reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca
directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv
de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi
necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientei,
precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului
de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie
documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar
motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput
eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim
terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare
sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical
rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i
asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la
produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz
specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de
specialitate specific prin intermediul surselor independente i s
confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele
medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu
specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al
productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare
sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic
de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de
altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar
sau n scopul promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu
reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau
ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i
actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate
fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu
nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: [email protected]; Website:
www.alphamdn.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Cancerul mamar. - Buzu : Alpha MDN, 2010 Bibliogr. ISBN
978-973-139-124-3 618.19-006.6
-
i
Cuprins
1 Introducere
............................................................................................................................................
1 2 Scop
.......................................................................................................................................................
1 3 Metodologie de
elaborare.....................................................................................................................
1
3.1 Etapele procesului de elaborare
..................................................................................................
1 3.2 Principii
........................................................................................................................................
2 3.3 Data reviziei
.................................................................................................................................
2
4 Structur
................................................................................................................................................
2 5 Evaluare i diagnostic
..........................................................................................................................
3
5.1 Bilan pre-terapeutic i stadializare
..............................................................................................
3 5.2 Categorii terapeutice de cancer
mamar.......................................................................................
4
5.2.1 Cancerul mamar
operabil...............................................................................................
4 5.2.2 Cancerul mamar
inoperabil............................................................................................
5 5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau
recidivat.....................................................................
5
6 Conduit
................................................................................................................................................
6 6.1 Strategii i mijloace terapeutice
...................................................................................................
6
6.1.1 Categoria cancerelor mamare
operabile........................................................................
6 6.1.1.1 Tratamente
loco-regionale.............................................................................................
6
6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator
..........................................................................
6 6.1.1.1.2 Indicaiile radioterapiei post-tratament conservator
................................................... 7 6.1.1.1.3
Mastectomia radical modificat
...............................................................................
8 6.1.1.1.4 Indicaiile radioterapiei post-mastectomie radical
modificat................................... 8 6.1.1.1.5 Carcinomul
ductal in situ (CDIS)
...............................................................................
9 6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ
(CLIS)...............................................................................
9
6.1.1.2 Tratamente sistemice
..................................................................................................
10 6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
..................................................................
10 6.1.1.2.2
Hormonoterapia.......................................................................................................
12 6.1.2 Categoria cancerelor mamare
inoperabile...................................................................
12 6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate sau
recidivate.......................................... 14
6.1.3.1 Principii de tratament
...................................................................................................
14 6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice
.....................................................................
15
6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinri
secundare numai osoase/esuturi moi sau determinri secundare
viscerale
asimptomatice.........................................................................
15 6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinri
secundare viscerale simptomatice sau
hormono-refractare.....................................................................................................................
16
6.2 Cancerul mamar n timpul sarcinii i n postpartum
...................................................................
17 6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului I
.................................................. 17 6.2.2
Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului II i III de
sarcin ........................ 17
6.3 Sarcina dup cancer
mamar......................................................................................................
18 6.4 Cancerul mamar ocult cu debut
axilar........................................................................................
18 6.5 Boala Paget a snului
................................................................................................................
19
7 Urmrire i
monitorizare.....................................................................................................................
19 8 Aspecte
administrative.......................................................................................................................
20 9 Bibliografie
..........................................................................................................................................
21 10 Anexe
...................................................................................................................................................
33
10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la
Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie
2007...................................................................................................................................................
34
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale
dovezilor...........................................................
35 10.3 Anexa 3. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sn
................................................... 36 10.4 Anexa 4
Tabele.........................................................................................................................
38
10.4.1 Tabel I: Factori de risc histopatologici i clinici pentru
recidiva local sau evoluie la
distan.....................................................................................................................................
38
10.4.2 Tabel II: Grupe de risc pentru recidiv la distan n
cancerul mamar N+ ................... 38 10.4.3 Tabel III: Grupe de
risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar N0
................... 38 10.4.4 Tabel IV: Indicaiile chimioterapiei
pentru cazurile N0
.................................................. 39
-
ii
10.4.5 Tabel V: Scheme de chimioterapie
adjuvant..............................................................
39 10.4.6 Tabel VI: Tratamentul hormonal
..................................................................................
40 10.4.7 Tabel VII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori
hormonali negativi ........... 41 10.4.8 Tabel VIII: Indicaii
terapeutice n premenopauz, receptori hormonali pozitivi ...........
41 10.4.9 Tabel IX: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori
hormonali negativi .......... 41 10.4.10 Tabel X: Indicaii
terapeutice n postmenopauz, receptori hormonali
pozitivi............. 41 10.4.11 Tabel XI: Scheme de tratament cu
bisfosfonai
........................................................... 41
10.4.12 Tabel XII: Statusul de performan conform ECOG [Eastern
cooperative oncology group
(ECOG, Zubrod) performance scale]
...........................................................................
42 10.4.13 Tabel XIII: Gradingul tumoral
.......................................................................................
42
-
iii
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului
Sntii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte Profesor Dr. R.
Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din
Romnia Profesor Dr. V. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. F.
Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu,
reprezentant
Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor
Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Scriitor Dr. Laura Giurcneanu
Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Profesor Dr. Radu Vldreanu Dr.
Victor Preda
Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Viorica
Nagy Profesor Dr. Nicolae Ghilezan Profesor Dr. Bogdan
Marinescu
Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i
financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru
obstetric i ginecologie.
Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea
activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i
ginecologie.
Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru
suportul acordat ntlnirii de consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2
decembrie 2007 n cadrul proiectului RoNeonat.
-
iv
Abrevieri
A Doxorubicinum
AC Cur cu Doxorubicinum i Ciclofosfamidum
ACE Antigen carcinoembrionar AGREE Appraisal of Guidelines for
Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare
& Evaluare) C Ciclofosfamidum
CA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3
cca circa
CDIS Carcinomul ductal in situ
CLIS Carcinomul lobular in situ
cm Centimetri
CMF Cur cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- Fluorouracilum
CMT Chimioterapie
cTNM Stadializare clinic TNM
DT Doza total
E Epirubicinum
E(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum)
EC Cur cu Epirubicinum i Ciclofosfamidum
ECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de
cooperare oncologic)
FAC Cur cu 5- Fluorouracilum i Doxorubicinum
FDA Food and Drug Agency (Agenia American pentru controlul
alimentelor i medicamentelor)
FEC Cur cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinum
ggl Ganglion(i)
GnRH Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de
gonadotropine)
Gy Gray
HE Hematoxilineozin
HER2/neu Oncogena cunoscut i sub denumirea de NEU, ERBB-2,
HER-2, HER2, i c-erb-B2
IHC Imunohistochimie
i.v. Intravenos
Kg Kilogram
-
v
LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator de
hormon luteinizant)
mg Miligrame
mic Microinvazie
min Minute
mm Milimetri
mol Moleculare
MRM Mastectomie radical modificat
MS Mastectomie simpl
MSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici
Nr. numr
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONU Organizaia Naiunilor Unite
PCT Polichimioterapie
p.o. Per os
pTNM Stadializare histopatologic (postterapeutic) TNM
RE Receptori estrogenici
RP Receptori progesteronici
RT Radioterapie
RT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacia
de Polimerizare n lan a Revers Transcriptazei)
s.c. Subcutanat
TNM Stadializare Tumor, Nodul, Metastaz
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru
Populaie)
-
vi
-
Pagina 1 din 52
1 INTRODUCERE
Cancerul mamar este cea mai frecvent tumor malign la femei n ara
noastr, cu aproximativ 6.660 cazuri noi i 3.000 decese n anul 2001.
Aceste cifre reprezint o inciden 58/100.000 i o mortalitate
26/100.000 n populaia feminin. Tendina incidenei este de continu
cretere, fr modificarea mortalitii, care se menine constant n
ultimii 20 ani la cca. 60-70%. (1)
Ca specific pentru Romnia, menionm predominana stadiilor
avansate III-IV, procentajul sczut al formelor noninvazive i al
stadiilor I-II, numrul mic de laboratoare de anatomie patologic,
personalul insuficient al acestora i accesibilitatea redus la
radioterapie. Cancerul mamar este vindecabil n proporii importante
n stadiile iniiale i poate fi ameliorat frecvent i pe lung durat n
stadiile avansate. Conduita terapeutic este condiionat de stadiul
bolii, vrsta bolnavei, statusul menopauzal i prezena receptorilor
hormonali. (2) Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la
nivel naional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema
cancerului mamar precizeaz standardele, principiile i aspectele
fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic,
care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unitii
sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i
ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind
realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor
de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de
recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de
flexibilitate.
2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul
cancerului mamar pentru a crete numrul cazurilor de cancer
depistate n stadii incipiente, vindecabile, n detrimentul cazurilor
avansate, invazive. Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se
adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i
personalului medical din alte specialiti (medicina de familie,
oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunt cu problematica
asociat cancerului de sn. Prezentul ghid clinic pentru obstetric i
ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor
deziderate:
creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri
medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de
sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n
practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc
sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor
n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea
unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea
ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul
constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul
protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de
asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul
permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale
internaional acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau
regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii
Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a
ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru
Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice
pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n
care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea
diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea
Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A
fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea
ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate
responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat
lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai
coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare
subiect.
-
Pagina 2 din 52
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de
Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul
creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile,
metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare
ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de
Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un
numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru
facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor
ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele
implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii
de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii
asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat
prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub
conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin
termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate
Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului
a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a
responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de
vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru
ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a
fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i
ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de
evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast
versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct
n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n
perioada 30 noiembrie 2 decembrie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru
Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU
pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt
prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au
fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului
tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a
ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de
Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de
ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului
Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul
Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din
Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii prin Ordinul
1524 din 04.12.2009. 3.2 Principii Ghidul clinic pe tema Cancerul
mamar a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a
Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat
a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost
furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat
puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau
Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care
apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat
n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare i diagnostic
Conduit Urmrire i monitorizare Aspecte administrative
-
Pagina 3 din 52
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Bilan pre-terapeutic i stadializare
Standard Medicul trebuie s indice ca prim etap n abordarea
cancerului mamar confirmarea diagnosticului de malignitate al unei
tumori mamare.
B
Argumentare Dup confirmarea diagnosticului de malignitate,
devine posibil realizarea urmtoarelor etape de tratament, iar
tratamentele alternative pot fi discutate cu pacienta. (1, 2)
III
>Standard Medicul trebuie s indice ca suspiciunea
clinic/mamografic de cancer de sn
s fie confirmat prin una din urmtoarele metode: citologic prin:
puncie cu ac fin histopatologic prin:
- biopsie deschis (incizional) sau - ac tru-cut
B
Argumentare Evaluarea diagnostic ideal se va baza pe metode
minim invazive. Puncia aspirativ cu ac fin i puncia biopsie cu ac
gros se pot efectua rapid, fiind frecvent disponibile pentru a fi
folosite chiar de la prima examinare a pacientei. (2-11)
IIb
>>Opiune n suspiciunea clinic/mamografic de cancer de sn
medicul poate practica
puncia/biopsia din tumor sau din ganglioni. B
Argumentare Puncia/biopsia pot fi folosite i n cazul pacientelor
ce prezint ganglioni axilari palpabili. (1-3, 8-11)
IIb
>Opiune n cazul n care formaiunea tumoral ndeplinete
caracterele clinice i
paraclinice de malignitate, medicul poate ncepe tratamentul
chirurgical fr confirmarea preoperatorie (citologic sau
histopatologic) a diagnosticului de cancer de sn.
B
Argumentare n cazul n care chirurgia este prima secven
terapeutic, informaia adus de examenul histopatologic al piesei de
exerez completeaz stadializarea clinic (cTNM) i apoi pe cea
histopatologic (pTNM). (1, 2)
III
>>Standard n cazul n care tratamentul cancerului de sn
ncepe cu etapa chirurgical,
medicul trebuie s efectueze o biopsie excizional extemporanee
intra-operatorie.
B
Argumentare Biopsia excizional extemporanee intraoperatorie va
constitui etapa diagnostic n aceste cazuri. (12, 13)
III
>>>Standard n cazul n care exist incertitudini n legtur
cu malignitatea piesei de biopsie
extemporanee, medicul trebuie s limiteze intervenia la excizia
local a tumorii. B
Argumentare Este preferabil ca n lipsa unui diagnostic cert de
malignitate s se limiteze amploarea interveniei chirurgicale pentru
scderea morbiditii postoperatorii. (1)
III
>>>Standard Medicul trebuie s i modifice atitudinea
terapeutic ulterioar postoperatorie, n
funcie de diagnosticul definitiv obinut dup prelucrarea la
parafin a piesei extirpate.
B
Argumentare Completarea interveniei chirurgicale
(limfadenectomie axilar) n cazul confirmrii diagnosticului de
malignitate poate fi efectuat cu succes intr-un timp ulterior.
(14)
III
>>>>Recomandare Se recomand medicului s indice ca
biopsiile efectuate n afara serviciilor cu
personal acreditat n oncologie, s fie reevaluate n centre
oncologice de E
-
Pagina 4 din 52
referin. Argumentare Doar n cazul unui diagnostic cert de
malignitate se poate aplica un procedeu
chirurgical extensiv sau chimioterapeutic. Rapoartele ratei
rezultatelor fals pozitive n cazul anatomopatologilor cu experien
variaz ntre 0-0,4%. (14, 15)
>>>Standard Medicul trebuie s solicite post-operator
medicului anatomopatolog precizarea
expresiei receptorilor hormonali estrogenici i progesteronici.
A
Argumentare Determinarea nivelelor receptorilor hormonali
permite o mai bun selectare a pacientelor cu tumori
hormonosensibile. (16-18)
Ib
Standard Medicul trebuie s indice ca bilanul pre-terapeutic s
cuprind ca investigaii
minime obligatorii: examen clinic al snilor examinare mamografic
bilateral, fa i profil sau examinare
ecografic bilateral mamar examen citologic/biopsic al tumorii
mamare suspecte radioscopia pulmonar ecografie hepatic analize de
laborator
- hemoleucograma - fosfataza alcalin
B
Argumentare Aceste investigaii pot ncadra pacienta n diferite
stadii de boal. (19-28) III
Opiune Medicul poate s indice i alte investigaii precum:
radiografii osoase scintigrafie osoas tomografie computerizat
(torace, abdomen, cutie cranian, etc.) orice alt investigaie
justificat de simptomatologia bolnavei
n urmtoarele situaii: - n prezena unui sindrom biochimic sau/i
clinic sugestiv pentru
metastaze la distan, n stadiile I i II - n stadiile avansate
loco-regional
B
Argumentare Prezena metastazelor la distan modific planul
terapeutic chiar i n cazuri aparent ncadrabile n stadii incipiente
local. (19-28)
III
5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar
5.2.1 Cancerul mamar operabil
Standard Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamar
operabil leziunile din stadiile 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1) i IIIC
(T1-3N3a-b).
B
Argumentare Conduita terapeutic este condiionat de stadiul
bolii. (19-21, 26) IIb
>Standard Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept
obiectiv terapeutic n cazul
cancerului mamar operabil. B
Argumentare Tratamentul cancerului mamar operabil are dou
obiective: controlul local i controlul la distan al bolii. (26)
III
>>Standard Medicul trebuie s indice ca secvena terapeutic
iniial s fie cea chirurgical,
cu precizarea conduitei ulterioare n funcie de informaiile
histopatologice postoperatorii.
B
Argumentare Tratamentul locoregional este o prim condiie pentru
obinerea vindecrii. (29-31) IIa
-
Pagina 5 din 52
5.2.2 Cancerul mamar inoperabil
Standard Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamar
inoperabil leziunile stadializate IIIA (T0-3N2), IIIB (T4N0-2) i
IIIC (T0-3N3c).
B
Argumentare Aceste categorii reprezint forme avansate ale
cancerului mamar.(26, 32) IIb
>Standard Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept
obiectiv terapeutic n cazul cancerului mamar inoperabil.
B
Argumentare Chiar i n cazurile avansate, obiectivul terapeutic
poate fi vindecarea prin rspuns favorabil la terapia sistemic,
urmat de remisie clinic i histopatologic. (33-40)
III
>>Standard Medicul trebuie s ndrume pacientele cuprinse n
categoria cancerului mamar
inoperabil ctre serviciul oncologic, pentru tratament sistemic
iniial. B
Argumentare Tratamentul sistemic are ca obiectiv scderea
dimensiunii tumorale i controlul metastazelor (regionale i/sau la
distan). (41-43) III
>>>Standard n cazul unui rspuns favorabil la
tratamentul sistemic, medicul trebuie s indice
tratamentul chirurgical ulterior. B
Argumentare Tratamentul chirurgical are rolul de a ndeprta
posibilele puncte de plecare pentru metastaze dintr-o leziune
rezidual. (46, 53, 58)
IIb
>>>>Opiune Medicul poate practica un tratament
conservator sau o mastectomie radical
modificat. B
Argumentare Prognosticul este asemntor n cazul ambelor proceduri
chirurgicale.(49, 50) IIa
>>>>Standard Post-operator, medicul trebuie s ndrume
pacienta ctre serviciul oncologic
pentru radioterapie. B
Argumentare Radioterapia postoperatorie este indicat deoarece
amelioreaz controlul local i supravieuirea pacientelor. (46-48,
56)
IIb
>>>Standard n cazul unui rspuns nefavorabil la
tratamentul sistemic (citostatic sau
hormonal), medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic pentru radioterapie (DT = 50Gy) n continuarea
tratamentului sistemic.
B
Argumentare Aplicarea tratamentului chirurgical n cazurile
avansate ce nu rspund la tratament sistemic, nu se poate efectua,
radioterapia fiind tratamenul ales. (44, 45)
III
>>>>Standard n cazul unui rspuns favorabil la
radioterapie, medicul trebuie s indice
mastectomia radical modificat (MRM). B Argumentare MRM se va
practica pentru obinerea unui control bun locoregional. (53, 54)
IIb
>>Standard n cazul n care rspunsul la radioterapie nu este
suficient de favorabil pentru a
practica intervenia chirurgical, medicul trebuie s ndrume
pacienta ctre serviciul oncologic pentru continuarea radioterapiei
pn la DT = 70 Gy.
B
Argumentare Exist tumori mamare care rspund doar la doze mai
mari de radiaii. (50) III
5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat
Standard Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamar
metastazat sau recidivat:
stadiile IV (M+) cazurile recidivate loco-regional dup
tratamente anterioare
B
-
Pagina 6 din 52
cazurile recidivate la distan dup tratamente anterioare
Argumentare Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidiv
locoregional sau la
distan constituie o categorie aparte prin prognosticul
nefavorabil. (32) III
>Standard Medicul trebuie s stabileasc paliaia drept obiectiv
terapeutic n cazul cancerul
mamar metastazat sau recidivat. B
Argumentare n cazurile de cancer metastazat sau recidivat,
obinerea unui control al bolii este practic imposibil, dar trebuie
asigurat o calitate acceptabil a vieii. (60, 61)
III
>Opiune Medicul poate s stabileasc vindecarea drept obiectiv
terapeutic n cazul
pacientelor cu recidiv locoregional (sn, perete toracic,
ganglioni axilari). B Argumentare Exist o minoritate de paciente,
mai ales ntre cele cu recidiv locoregional, la
care obiectivul terapeutic este vindecarea. n aceste cazuri,
secvena terapeutic iniial poate fi sistemic (polichimioterapia) sau
iradiant, aceasta din urm precedat sau nu de excizia chirurgical a
recidivelor locoregionale. (62, 63)
III
6 CONDUIT
6.1 Strategii i mijloace terapeutice 6.1.1 Categoria cancerelor
mamare operabile
6.1.1.1 Tratamente loco-regionale
Standard Medicul trebuie s indice tratamentul chirurgical ca
prima secven a terapiei. B Argumentare Calitatea tratamentului
locoregional este o prim condiie pentru obinerea
vindecrii.(1-3) IIa
>Opiune Medicul poate practica tratamentul conservator sau
mastectomia radical modificat,
funcie de opiunea pacientei. B
Argumentare Chirurgia conservatoare i mastectomia radical
modificat au valoare egal n ceea ce privete supravieuirea,
controlul local fiind inferior cu circa 8-10% n cazul tratamentului
conservator. (4)
IIb
6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator
Recomandare n cazul pacientelor care doresc un tratament
conservator, ns acesta nu poate fi efectuat cu rezultat cosmetic
bun, din cauza unui raport nefavorabil tumor/sn (tumor mare, sn
mic), se recomand medicului s indice tratamentul sistemic iniial
(citostatic) neo-adjuvant.
B
Argumentare Alegerea tipului de tratament local depinde de
localizarea i dimensiunile tumorii primare, mrimea snului i de
dorina pacientei de a i se pstra sau nu snul. (4-7)
IIb
>Standard Medicul trebuie s nu indice mai mult de 4 serii de
chimioterapie. B Argumentare Remisia complet clinic i mamografic a
tumorii face foarte dificil practicarea unei
intervenii conservatoare. (8) III
Standard n cadrul chirurgiei conservatoare, medicul trebuie s
practice:
excizia local larg a tumorii verificarea marginilor de rezecie a
tumorii evidarea ganglionar a nivelelor axilare I i II
B
Argumentare Marginile de rezecie libere de tumor reprezint o
cerin esenial pentru obinerea controlului local, iar pentru
stadializarea morfopatologic a axilei medicul anatomopatolog
trebuie s examineze cel puin ganglionii nivelului I. Statusul
ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor
prognostic disponibil n
IIa
-
Pagina 7 din 52
cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu
invazia gangionar i este cu att mai rezervat cu ct numrul
ganglionilor invadai este mai mare. (9-11)
Standard Medicul trebuie s respecte contraindicaiile absolute
ale chirurgiei conservatoare. B Argumentare Contraindicaiile
absolute sunt:
existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite
prezena de micro-calcificri difuze cu aspect malign iradierea
regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care
cumulat cu doza post-operatorie necesar de 50 Gy ar duce la o
doz total inacceptabil (>70 Gy)
sarcina existena unor margini pozitive, ale piesei de excizie
locala larg, n
situaia n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic
al interveniei
i apar din imposibilitatea obinerii unui control local adecvat
sau datorit contraindicaiilor radioterapiei. (12-15, 19-24)
IIb
Standard Medicul trebuie s respecte contraindicaiile relative
ale chirurgiei conservatoare. B Argumentare Contraindicaiile
relative ale chirurgiei conservatoare sunt:
prezena mai multor tumori macroscopice n acelai cadran al snului
prezena unor micro-calcificri cu semnificaie incert existena unui
sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea
poziiei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi
asigurate existena unei colagenoze (de tipul sclerodermiei sau a
lupusului
eritematos) Radioterapia nu este lipsit de efecte
secundare-altereaz structura esuturilor snului, fcnd mai dificil de
interpretat o mamografie ulterioar i examinarea snului. Utilizarea
ei exclude posibilitatea iradierii ulterioare i conservarea snului
n cazul dezvoltrii unui cancer metacron. (17, 18)
IIb
6.1.1.1.2 Indicaiile radioterapiei post-tratament
conservator
Standard n toate cazurile n care se practic tratament
conservator, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic pentru radioterapia snului (DT = 50 Gy/5 sptmni, cu
supraimpresie de 16-18 Gy la nivelul patului tumoral).
A
Argumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul snului operat
este o component obligatorie a tratamentului conservator.
(25-28)
Ia
Standard n cazul n care postoperator se constat mai mult de 4
ganglioni axilari pozitivi,
medicul trebuie s indice i radioterapie extern a ganglionilor
supraclaviculari. B
Argumentare Prezena metastazelor ganglionare reprezint un factor
prognostic negativ. (29, 30) IIb
Opiune n cazul n care postoperator se constat mai mult de 4
ganglioni axilari pozitivi,
medicul poate s indice i radioterapie extern a ganglionilor
mamari interni. B
Argumentare Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ
mortalitatea prin cancer mamar, dar s-a constatat o cretere a
mortalitii cardiovasculare, ceea ce a fcut ca n final supravieuirea
bolnavelor iradiate s fie cu numai 1,2% mai mare dect la cele
neiradiate. (29, 30, 34)
III
Opiune n cazul n care postoperator se constat ntre 1-3 ganglioni
axilari pozitivi, medicul
poate s indice i radioterapie extern a ganglionilor
supraclaviculari i mamari interni.
B
Argumentare Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomand
atunci cnd este afectat i staia a doua ganglionar sau n caz de
interesare ganglionar masiv. Ganglionii mamari interni comport un
risc sczut de recidiv i nu trebuie iradiai
III
-
Pagina 8 din 52
dect n cazul existenei unor factori de risc. (32-34)
Standard n cazul n care postoperator se constat ganglioni
axilari negativi, medicul trebuie s indice i radioterapie extern a
ganglionilor mamari interni doar dac:
- tumora are diametrul mai mare de 2 cm. - tumora este situat n
cadrane interne sau central - sunt prezente semne clinice sau
imagistice de invazie a ganglionilor mamari
interni
B
Argumentare Radioterapia excesiv la nivelul ganglionilor mamari
interni poate determina afectarea cordului. Ganglionii mamari
interni comport un risc sczut de recidiv i nu trebuie iradiai dect
n cazul existenei unor factori de risc. (30, 32-34).
IIb
6.1.1.1.3 Mastectomia radical modificat
Standard n mastectomia radical modificat, medicul trebuie s
includ pe lng excizia glandei mamare n totalitate i evidarea axilar
de nivel I i II.
B
Argumentare Statusul ganglionilor axilari este considerat cel
mai puternic factor prognostic disponibil n cancerul mamar.
Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia ganglionar
i este cu att mai rezervat cu ct numrul ganglionilor invadai este
mai mare.
O axil complet evidat, cu peste 10 ganglioni extirpai i sub 4
ganglioni invadai, fr interesarea staiei a doua i fr extensie
extracapsular, nu va trebui iradiat. (35, 36)
IIb
Standard Medicul trebuie s extirpe nivelul III ganglionar doar n
cazul n care intra-operator se
evideniaz adenomegalii sugestive pentru metastaze. B
Argumentare Limfadenectomia la nivelul staiei a treia
ganglionare este dificil i implic riscuri mai mari (edemul braului,
anchiloz scapulo-humeral). (38-40) III
6.1.1.1.4 Indicaiile radioterapiei post-mastectomie radical
modificat
Standard Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic pentru radioterapie (perete toracic) post-mastectomie
radical n urmtoarele situaii:
tumor mai mare dect 5 cm mai mult de 3 ganglioni axilari
pozitivi ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracie capsular
margine de rezecie pozitiv margine de rezecie la distan mai mic de
1 mm fa de tumor
A
Argumentare Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de
recidiv. Riscul de recidiv ganglionar regional variaz cu diametrul
tumorii primare, nr. Ggl. axilari pozitivi, i tipul diseciei
axilare folosite. Exista dovezi clare ca RT postmastectomie radical
modificat nu reduce numai recidiv loco-regional, dar crete i
intervalul liber de boal i supravieuirea global, chiar n condiiile
CMT adjuvante sistemice. (37-43)
Ib
Opiune Medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul oncologic i
pentru radioterapie
supraclavicular post-mastectomie radical n urmtoarele situaii: -
minim un gangion axilar pozitiv - ganglioni negativi dar tumor cu
diametrul mai mare de 5 cm. sau margini
pozitive
B
Argumentare n cele mai multe studii, recidiva ggl axilar sau
supraclavicular este rar dup limfadenectomia staiilor I i II, cnd
ggl. sunt negativi sau 1-3 pozitivi. (38-40)
IIb
Opiune Medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul oncologic i
pentru radioterapie la
nivelul ganglionilor mamari interni post-mastectomie radical n
cazul n care exist B
-
Pagina 9 din 52
minim un gangion axilar pozitiv. Argumentare Ganglionii mamari
interni comport un risc sczut de recidiv i nu trebuie iradiai
dect n cazul existenei unor factori de risc. (40-43) III
6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS)
Standard n cazul carcinomului ductal in situ (CDIS), medicul
trebuie s indice i s practice tratamentul chirurgical prin excizie
local larg mamar, fr limfadenectomie axilar.
B
Argumentare Limfadenectomia nu este necesar deoarece riscul de
metastaze ganglionare este redus (sub 4%). (44, 48-53) IIb
>Standard Medicul trebuie s asigure obligatoriu la
practicarea exciziei locale largi, margini de
rezecie libere de tumor. B
Argumentare Marginile de rezecie libere de tumor reprezint o
cerin esenial pentru obinerea controlului local. (45-48)
III
>Standard n cazul CDIS cu leziune nonpalpabil, medicul
trebuie s practice chirurgia
conservatoare dup reperarea preoperatorie a zonei suspecte
imagistic cu fire metalice tip harpon.
B
Argumentare Reperarea preoperatorie a zonei are o acuratee mare
(>90%), ajutnd astfel la practicarea cu succes a interveniei
chirurgicale conservatoare. (49)
III
>Standard Medicul trebuie s indice asocierea radioterapiei
mamare postoperatorii (n DT = 50
Gy pe o durat de 5 sptmni) B Argumentare Asocierea radioterapiei
reduce riscul recurenelor locale. (50-55) IIb
>Standard Medicul trebuie s nu indice radioterapia mamar
postoperatorie n cazurile de
carcinom ductal in situ (CDIS) cu tumor unicentric mai mic de 5
mm i grad G1. B
Argumentare n aceste cazuri, riscul de recidiv local este sczut.
(56-59) III
Standard Medicul trebuie s indice mastectomia (total) simpl (MS)
n urmtoarele situaii: n cazurile de CDIS n care nu se poate ajunge
la margini negative
concomitent cu un rezultat cosmetic bun n cazul unor leziuni
ntinse pe dou sau mai multe cadrane
B
Argumentare Mastectomia este preferabil n aceste cazuri pentru
un control locoregional mai bun.(56-59)
IIa
6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS)
Standard n cazul unui carcinom lobular in situ (CLIS) medicul
trebuie s indice: excizia local larg fr limfadenectomie
i urmrirea postoperatorie
B
Argumentare Limfadenectomia nu este necesar deoarece riscul de
metastaze ganglionare este redus. Urmrirea postoperatorie este
necesar datorit riscului crescut de a dezvolta noi leziuni la
nivelul aceluiai sn, contralateral sau la ambii sni. (60-65)
III
Opiune Medicul poate recomanda i tratament cu Tamoxifenum pentru
profilaxia
carcinoamelor invazive. B
Argumentare CLIS reprezint un risc crescut de a dezvolta
ulterior un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut de cancer de sn
ipsilateral dup CLIS este 17% dup 5 ani. Tamoxifenum-ul reduce mult
riscul apariiei cancerului invaziv. (66-70)
IIb
-
Pagina 10 din 52
Standard Post-operator n cazul CLIS, medicul trebuie s ndrume
pacienta ctre serviciul
oncologic pentru radioterapie dup intervenia chirurgical
conservatoare. B
Argumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul snului operat
este o component obligatorie a tratamentului conservator. (68,
71-73)
III
>Recomandare Se recomand medicului s indice nceperea
radioterapiei postoperatorii imediat,
atunci cnd plaga operatorie este cicatrizat. E
Argumentare Radioterapia poate ncetini procesul de vindecare.
(68)
6.1.1.2 Tratamente sistemice
6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
Standard Medicul trebuie s solicite medicului anatomopatolog ca
examenul histopatologic al piesei s specifice:
existena factorilor de risc pentru recidiva local sau evoluie la
distan (vezi Tabel 1 anexa 4)
prezena sau absena receptorilor hormonali
B
Argumentare Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie
sau hormonoterapie este indicat de rezultatul examenului
histopatologic. (74-76)
III
Standard Medicul trebuie s ndrume pacienta pentru chimioterapie
n toate cazurile n care
exist metastaze ganglionare axilare. B
Argumentare Cel mai puternic factor de prognostic este
interesarea ganglionar: cu ct numrul ganglionilor invadai este mai
mare, cu att crete riscul de recidiv locoregional i de evoluie la
distan. (75-79)
IIa
>Optiune Medicul poate indica diferite scheme de tratament
citostatic n funcie de grupele de
risc. B
Argumentare Vezi Tabel 2 - Anexa 4. (77) III
>Opiune Medicul poate s ndrume pacienta pentru chimioterapie
chiar dac nu exist
metastaze ganglionare axilare, n funcie de grupul de risc n care
se ncadreaz pacienta.
E
Argumentare Pacientele cu ganglioni neafectai (N0), dei cu
prognostic net favorabil, vor avea totui o inciden a recidivei la
distan de aproximativ 20%. (81)
>>Standard Medicul trebuie s considere obligatorie
chimioterapia n cazul pacientelor cu risc
crescut. B
Argumentare Stabilirea conduitei terapeutice trebuie s se bazeze
pe totalitatea factorilor prognostici i predictivi proprii cazului
respectiv, identificai postoperator i preterapeutic. Factorii
prognostici sunt caracteristici msurabile ale pacientei,
disponibili n momentul diagnosticului sau al interveniei
chirurgicale, care n absena unui tratament adjuvant sunt asociai cu
riscul de recidiv sau de deces, iar factorii predictivi sunt
asociai cu rspunsul la diferite tratamente. Singurii factori
prognostici i predictivi cu valoare unanim recunoscut de Conferina
de consens asupra tratamentului adjuvant al cancerului mamar a
Institutului Naional de Sntate al SUA sunt: vrsta, dimensiunile
tumorii primare, statusul histologic al ganglionilor axilari, tipul
histologic, gradul de malignitate i statusul receptorilor
hormonali.
Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la care:
dimensiunea tumorii > 2 cm sau
receptorii hormonali sunt negativi
IIb
-
Pagina 11 din 52
sau
gradul histologic 2 (n prezena alor factori de risc) sau
gradul histologic 3 sau
vrsta < 35 de ani (78-81)
>>Opiune Medicul poate s nu indice chimioterapia n cazul
pacientelor cu risc intermediar. B Argumentare Sunt considerate
paciente cu risc intermediar cele la care:
dimensiunea tumorii 1-2 cm receptori hormonali pozitivi grad
histologic 1-2 vrsta 35-50 de ani (78-81)
IIb
>>Standard Medicul trebuie s nu indice chimioterapie n
cazul pacientelor la care sunt prezeni
toi cei patru factori de risc sczut. B
Argumentare Cei patru factori de risc sczut sunt: dimensiunea
tumorii 50 de ani (78-81)
IIb
Recomandare Se recomand medicului s nu indice chimioterapie n
cazurile cu ganglioni negativi
i receptori pozitivi in urmtoarele condiii: tumor cu dimensiune
sub 0,5 cm boal microinvaziv tumor cu dimensiunile cuprinse ntre
0,6-1 cm., G1, fr ali factori
histologici negativi tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular,
coloid
B
Argumentare Dimensiunile reduse ale tumorii i gradingul
histologic G I reprezin factori de risc sczut pentru agresivitatea
tumoral. (78-81)
III
>Opiune Medicul poate indica chimioterapie n cazurile cu
ganglioni negativi i receptori
pozitivi in urmtoarele condiii: tumora cu dimensiunile cuprinse
ntre 0,6-1cm., G 2-3, factori histologici
negativi (invazie angiolimfatic, HER2/neu +++) tumora cu
dimensiuni sub 1-2,9 cm. tip tubular, coloid
B
Argumentare Gradingul histologic este un factor prognostic
important. (82-86) III
>Recomandare Se recomand medicului s nu indice chimioterapie
n cazurile cu ganglioni negativi
i receptori negativi n urmtoarele condiii: tumor cu dimensiune
sub 0,5 cm boal microinvaziv tumor cu dimensiuni sub 1 cm. tip
tubular, coloid
B
Argumentare Dimensiunile reduse ale tumorii i gradingul
histologic G I reprezin factori de risc sczut pentru agresivitatea
tumoral. (82-86)
IIb
>Opiune Medicul poate indica chimioterapie n cazurile cu
ganglioni negativi i receptori
pozitivi dac tumora are dimensiunile de 1-2,9 cm. i este de tip
tubular, coloid. B
Argumentare Tipurile histologice tubular i coloid sunt
considerate a fi mai puin agresive. (82-86) III
-
Pagina 12 din 52
6.1.1.2.2 Hormonoterapia
Standard Medicul trebuie s indice tratamentul hormonal n toate
cazurile de cancer mamar cu receptori pozitivi.
A
Argumentare Tratamentul hormonal n cazul pacientelor
diagnosticate cu tumori mamare cu receptori pozitivi are o eficien
semnificativ, obinndu-se o scdere a progresiei bolii i o scdere a
mortalitii. (87-92)
Ia
>Opiune n cazul pacientelor cu cancer mamar aflate n
premenopauz, medicul poate indica
ablaie ovarian urmat de tratament cu antiestrogeni
(Tamoxifenum). B Argumentare n cazul pacientelor aflate n
premenopauz, ablaia ovarian elimin o surs
important de estrogeni endogeni. (95-99) IIa
>>Opiune n cazul pacientelor la care se practic ablaia
ovarian, medicul poate indica
practicarea acesteia prin una din urmtoarele metode: chimic
(analogi GnRH) chirurgical (clasic/laparoscopic) radiologic
B
Argumentare Agonitii de GnRH reprezint o alternativ n cazul
pacientelor ce nu accept intervenia chirurgical, realiznd o
inhibare profund a axului hipofizo-ovarian. Metoda radiologic de
ablaie a funciei ovariene se indic n cazuri excepionale.
(100-105)
III
>Standard n cazul pacientelor aflate n postmenopauz medicul
trebuie s indice ca prim linie
de tratament Tamoxifenum. A
Argumentare Tamoxifenum-ul inhib creterea celulelor tumorale
mamare prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor
estrogenici. Eficiena sa a fost dovedit de numeroase studii
clinice, rmnnd prima opiune de tratament. (93-97)
Ia
>Opiune n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, medicul
poate s indice ca prim linie
de tratament inhibitorii de aromataz. A
Argumentare Inhibitorii de aromataz scad conversia periferic a
testosteronului i androstendionului n estriol i estron, scznd
astfel nivelul estrogenilor circulani, indiferent de originea lor (
gonadal sau extragonadal). (100-101)
Ia
>Opiune n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, sau care
au ajuns n postmenopauz
dup un tratament de 5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate s indice
pacientei continuarea tratamentului pentru nc 5 ani cu un inhibitor
de aromataz.
A
Argumentare Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de rezisten
secundar la Tamoxifenum, ceea ce poate necesita abordarea unei alte
terapii hormonale. (93-96)
Ia
6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile
Standard Medicul trebuie s indice ca secvena terapeutic iniial s
fie chimioterapia. B Argumentare ncadrarea pacientelor n stadiul
cancerului mamar inoperabil implic necesitatea
unui tratament sistemic iniial, el fiind considerat un stadiu
avansat de boal.(106-110) IIb
Opiune Medicul poate indica i hormonoterapie n funcie de
statusul menopauzal i
prezena receptorilor hormonali. B
Argumentare Hormonoterapia are efecte benefice n special n cazul
pacientelor cu receptori hormonali pozitivi. (111-114)
IIb
>Standard Medicul trebuie s reevalueze pacienta dup 4 cicluri
de chimioterapie (+/-
hormonoterapie). B
-
Pagina 13 din 52
Argumentare n unele cazuri rspunsul la terapia sistemic este
favorabil i se poate practica tratament chirurgical. (113)
III
>>Standard n cazul in care la reevaluarea
postchimioterapie se constat o regresiune a tumorii
primare medicul trebuie s indice: excizie local larg + evidare
axilar
urmat de radioterapia extern a snului (50 Gy/5 sptmni)
i radioterapia extern a regiunilor ganglionare (40 Gy)
i apoi completarea chimioterapiei pn la 6 cicluri
B
Argumentare Practicarea tratamentului conservator este posibil
dup terapia sistemic chiar i n cazul stadiilor avansate.
(115-120)
III
>>Opiune n cazul n care medicul constat o regresiune a
tumorii primare, el poate indica
mastectomie radical modificat + radioterapia extern
postoperatorie a peretelui toracic i a regiunilor ganglionare.
B
Argumentare Mastectomia radical modificat reprezint doar opiune
de tratament pentru c este mai frecvent nsoit de complicaii
(sngerare mai important, dehiscena plgii, efect cosmetic absent).
(118-121)
III
>>Standard n cazurile stadializate iniial ca T4, medicul
trebuie s indice o mastectomie radical
modificat (MRM). B
Argumentare n cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu
extensie la peretele toracic sau piele, (T4) riscul de recidiv
local este mai mare. (123) III
>>Standard n cazurile cu:
risc de exulcerare rspuns parial la chimioterapie boal
staionar
medicul trebuie s indice mastectomie simpl (MS)
B
Argumentare Mastectomia radical modificat sau mastectomia simpl
asigur un control local superior chirurgiei conservatoare, necesar
n aceste cazuri. (121-123)
III
>>Opiune n cazul:
unui rspuns parial la chimioterapie unei boli staionare
sau
unei boli evolutive medicul poate indica:
radioterapie exclusiv sau
chimioterapie sau
hormonoterapie de linia a doua
B
Argumentare Chimioterapia (combinaie mai agresiv) sau n unele
cazuri completarea radioterapiei pn la o doz total de 45-50 Gy
poate avea un efect favorabil n aceste cazuri. Hormonoterapia de
linia a doua (inhibitorii selectivi de aromataz) are n unele cazuri
efecte favorabile. (115-117, 120-122)
III
-
Pagina 14 din 52
6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate
6.1.3.1 Principii de tratament
Standard Pentru cazurile care se prezint iniial cu metastaze, fr
nici un tratament anterior, medicul trebuie s aleag decizia
terapeutic funcie de:
starea general a bolnavei numrul i tipul localizrilor
metastatice statusul receptorilor hormonali la nivelul recidivelor
tumorale
B
Argumentare Starea general a bolnavei este exprimat prin
indicele de performan (vezi Anexa 4 Tabel 11.) Numrul i tipul
localizrilor metastatice: localizrile osoase au un prognostic mai
favorabil dect cele viscerale, ca i localizrile unice versus
multiple. Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea lor
(local, regional sau la distan), de intervalul liber i de
tratamentul iniial. Ca regul, fiecare recidiv indic un proces
sistemic i ntotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul
general. Opinia radioterapeutului este obligatorie. (124-126)
IIb
Standard Medicul trebuie s considere c principalul obiectiv al
tratamentului este ameliorarea
calitii vieii bolnavei. B
Argumentare Deoarece fiecare recidiv indic un proces sistemic,
prognosticul acestor paciente este n general rezervat,
supravieuirea fiind redus. (125)
III
Standard Medicul trebuie s indice hormonoterapia ca tratament de
elecie. B Argumentare Scopul acestui tratament este prelungirea
supravieuirii fr boal i scderea
riscului de cancer controlateral. (124, 127) IIb
>Opiune Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu
hormonoterapia. B Argumentare n special n cazul recidivelor
precoce, acestea pot fi considerate ca fiind o dovad a
rezistenei bolii la chimioterapie i/sau hormonoterapie prin
prezena unor clone celulare rezistente, prezente de la nceput i
care au nceput s prolifereze la un moment dat.(124, 127)
III
Standard Medicul trebuie s indice mastectomia simpl pentru
tratamentul recidivei locale
aprute dup tratament conservator. B
Argumentare Studiile existente nu arat o diferen semnificativ n
ceea ce privete supravieuirea pe termen lung ntre mastectomia de
salvare n comparaie cu reexciziile repetate. Mastectomia este ns
ntotdeauna indicat atunci cnd este suspectat multicentricitatea.
(128-130)
IIb
Opiune Medicul poate indica practicarea unei noi sectorectomii
dac pacienta solicit
conservarea snului. B
Argumentare n cazurile n care recidiva local este asociat cu
metastaze la distan, prognosticul nu mai este influenat de terapia
local, mutilant, motiv pentru care operaiile radicale pot fi
evitate. (130,131)
III
>Standard Medicul trebuie s i explice pacientei riscul mai
mare de recidiv n cazul conservrii
snului. B
Argumentare Opional se poate face din nou o excizie local larg,
ns rata de noi recidive locale este mare i pacienta trebuie s i
asume acest risc. (130,131)
III
Standard Medicul trebuie s excizeze n esut sntos recidivele
locale dup MRM. B Argumentare Obinerea marginilor negative este
esenial pentru controlul local. (128, 130) III
-
Pagina 15 din 52
>Standard Medicul trebuie s indice post-operator radioterapia
extern a peretelui toracic n cazul n care aceasta nu a fost
efectuat la tratamentul iniial.
B
Argumentare Dac tratamentul primar de conservare a snului a
inclus i iradierea postoperatorie, repetarea acesteia este posibil
doar dup civa ani (n medie 5 ani), altfel rata complicaiilor
datorate iradierii este inacceptabil de mare. (115, 116)
IIb
Recomandare n cazurile n care se poate aplica tratament
chirurgical se recomand medicului:
s extirpe pe ct posibil recidivele ganglionare regionale
apoi
s indice radioterapia extern a ariilor regionale ganglionare
interesate dac acest tratament nu a fost efectuat iniial
B
Argumentare Radioterapia contribuie la scderea ratei de recidiv
local ns poate fi aplicat doar dup un interval de timp suficient de
lung (n medie 5 ani) de la tratamentul iniial. (115, 116, 139)
III
6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice
Standard Medicul trebuie s considere c tratamentul sistemic al
bolii metastatice depinde de statusul receptorilor estrogenici i de
tipul de metastaze.
B
Argumentare Numrul i tipul localizrilor metastatice: localizrile
osoase au un prognostic mai favorabil dect cele viscerale, ca i
localizrile unice versus multiple. Fiecare recidiv indic un proces
sistemic i ntotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul
general. (139)
IIb
6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinri
secundare numai osoase/esuturi moi sau determinri secundare
viscerale asimptomatice
Standard Medicul trebuie s indice Hormonoterapie de linia a doua
(inhibitori de aromataz), dac pacienta a efectuat tratament
antiestrogenic cu durata de sub un an (indiferent dac pacienta este
n pre/post-menopauz).
B
Argumentare Apariia recidivelor la un interval mai mic de un an
de la nceperea tratamentului antiestrogenic necesit aplicarea unui
tratament mai eficient. (132-134)
IIb
Standard n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, medicul
trebuie s indice inhibitori de
aromataz, dac pacienta: - nu a efectuat tratament
antiestrogenic
sau
- a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm
B
Argumentare Inhibitorii de aromataz sunt considerai superiori ca
tratament n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, cu determinri
secundare metastatice, fa de Tamoxifenum..(140-145)
IIa
Opiune n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, medicul poate
indica antiestrogeni
dac pacienta: nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm
BBBB
Argumentare Metastazele au n general receptori hormonali ca i
tumora primar. (140-145) III
Standard n cazul pacientelor aflate n premenopauz, medicul
trebuie s indice antiestrogeni dac pacienta:
nu a efectuat tratament antiestrogenic sau
B
-
Pagina 16 din 52
a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm Argumentare
Tamoxifenumul inhib creterea celulelor metastatice prin mecanism
competitiv la
nivelul receptorilor estrogenici. (135-138) IIb
Opiune n cazul pacientelor aflate n premenopauz, medicul poate
indica i inhibiia funciei
ovariene dac pacienta: nu a efectuat tratament
antiestrogenic
sau
a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm
BBBB
Argumentare Terapia combinat este preferat pentru c s-a
constatat o rat de rspuns mai bun la tratament, scderea
semnificativ a progresiei bolii i deci scderea mortalitii prin
cancer de sn. Asocierea GnRH nu determin efecte secundare mai
accentuate. (137)
III
Standard Medicul trebuie:
- s indice ntreruperea tratamentului hormonal i
- s indice chimioterapie n urmtoarele circumstane:
progresia bolii n absena beneficiului clinic dup 3 luni apariia
metastazelor viscerale
B
Argumentare n aceste cazuri este necesar un tratament mai
agresiv, chimioterapia acionnd la nivelul metastazelor viscerale.
(146, 147)
III
Standard n cazurile cu metastaze osoase, medicul trebuie s
indice administrarea unor
inhibitori de osteoclaste (bisfosfonai) n asociere cu calcium i
Ergocalciferolum (vitamina D2)
B
Argumentare Bisfosfonaii previn sau ntrzie apariia complicaiilor
osoase la pacientele cu metastaze osoase, au efect antialgic i
citotoxic asupra celulelor tumorale. (Vezi Anexa 4 Tabel 10).
(148)
III
6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinri
secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare
Standard n cazul n care exist supraexpresia HER2, medicul
trebuie s indice administrarea Trastuzumab.
B
Argumentare Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2
are un rol esenial n identificarea pacientelor care pot beneficia
de tratament cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab.
(149-151)
IIb
Opiune n cazul n care exist supraexpresia HER2, medicul poate
indica i chimioterapie. B Argumentare Exist studii retrospective
care sugereaz c supraexpresia oncogenei HER2 poate
constitui un factor predictiv al rspunsului la chimioterapie.S-a
constatat o prelungire semnificativ a intervalului liber de boal i
o prelungire a supravieuirii n cazul pacientelor cu supraexpresia
HER2 crora li s-au administrat scheme de tratament bazate pe
antracicline. (149-151)
III
Standard n cazul n care nu exist supraexpresia HER2, medicul
trebuie s indice doar
chimioterapie. B
Argumentare Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de
tip Trastuzumab n aceste cazuri nu are efect. (149-151)
IIa
>Standard Dac dup 3 serii de chimioterapie nu exist rspuns
sau statusul de performan B
-
Pagina 17 din 52
ECOG (vezi Anexa 4, Tabel 12) este peste 3, medicul trebuie s
indice doar tratament simptomatic.
Argumentare n aceste cazuri, efortul terapeutic se concentreaz
doar asupra mbuntirii calitii vieii. (152)
III
6.2 Cancerul mamar n timpul sarcinii i n postpartum
Standard Medicul trebuie s adapteze conduita terapeutic n funcie
de vrsta sarcinii i de solicitarea exprimat n scris de pacient, dup
consilierea sa.
B
Argumentare Abordarea medical a gravidei cu cancer de sn implic
o comunicare apropiat cu pacienta, familia ei i cu echipa medical
implicat n ngrijirea ei. (160-162) IIa
Standard Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul
sarcinii, medicul trebuie s obin
consimmntul informat al pacientei. E
Argumentare Pacienta este aceea care, pe deplin informat,
trebuie s ia o decizie n legtur cu sarcina. (160-162)
6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului I
Recomandare n cazurile n care neoplasmul de sn este diagnosticat
n primul trimestru de sarcin, se recomand ca medicul s indice
avortul terapeutic.
B
Argumentare Avortul terapeutic se recomand n special dac exist
riscul afectrii produsului de concepie secundar tratamentelor
propuse (citostatic i iradiant). (153-159) IIa
>Standard Dup efectuarea avortului terapeutic, medicul
trebuie s respecte aceleai principii
terapeutice ca la femeia negravid, pentru tratamentul cancerului
mamar. B
>Argumentare Tratamentul cancerului de sn trebuie s adere la
aceleai criterii i nu trebuie amnat din cauza sarcinii/ntreruperii
sarcinii. (159-161)
III
Standard Medicul trebuie s nu indice chimioterapie n trimestrul
I de sarcin, dac pacienta
dorete pstrarea sarcinii, B
Argumentare Administrarea chimioterapiei n primul trimestru de
sarcin se asociaz cu o inciden crescut de moarte fetal in utero i
de malformaii congenitale. (155-158)
III
6.2.2 Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului II i III
de sarcin
Recomandare Dac neoplasmul mamar este diagnosticat n trimestrul
II sau III de sarcin, se recomand ca medicul s indice chimioterapie
urmat de tratament chirurgical.
B
Argumentare Agenii chimioterapeutici utilizai curent n
tratamentul iniial al pacientelor cu cancer de sn sunt relativ
siguri (clasa D dup FDA) atunci cnd sunt administrai n trimestrul
II i III de sarcin. (154-158)
IIb
Standard Pentru cazurile de cancer de sn diagnosticate n timpul
sarcinii, medicul trebuie s
indice mastectomia radical modificat (MRM). B Argumentare
Mastectomia radical modificat are avantajul c n majoritatea
cazurilor nu necesit
radioterapie ulterioar, duntoare ftului. (159-162) III
Opiune Medicul poate indica n cazuri bine individualizate
tratamentul conservator. B Argumentare Tratamentul conservator
poate fi o opiune n cazul pacientelor diagnosticate cu
cancer de sn la sfritul trimestrului II sau nceputul
trimestrului III de sarcin, cnd radioterapia poate fi amnat pn dup
natere. Efectul cosmetic al tratamentului conservator la gravide
este sczut datorit modificrilor arhitecturale fiziologice ce apar n
sarcin. (163-165)
III
Standard Medicul trebuie s indice ca radioterapia s fie utilizat
doar dup natere. B
-
Pagina 18 din 52
Argumentare Riscul fetal consecutiv radioterapiei este
important. (166-175) III
6.3 Sarcina dup cancer mamar
Recomandare Se recomand ca medicul s indice o perioad de
ateptare de 2,5-3 ani de la terminarea terapiei, naintea permiterii
unei sarcini.
B
Argumentare Majoritatea recurenelor bolii apar n primii doi ani
de la tratament. Sarcina nu se recomand pe durata tratamentului cu
Tamoxifenum datorit posibilelor efecte teratogene. n cazul
pacientelor tratate pentru cancer de sn, contracepia hormonal este
contraindicat, recomandndu-se n general metode tip barier.
(176-178)
III
6.4 Cancerul mamar ocult cu debut axilar
Standard n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar,
medicul trebuie s precizeze diagnosticul prin practicarea biopsiei
ganglionare axilare.
B
Argumentare n faa unei adenopatii axilare, atitudinea corect
vizeaz depistarea etiologiei maligne a acesteia. (179-182)
III
Standard n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar,
medicul trebuie s exclud alte
posibile tumori primare care pot da metastaze axilare. B
Argumentare Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar,
gastric, pancreatic i colorectal pot determina metastaze axilare cu
histologie asemntoare. (185)
III
Opiune Pentru evidenierea tumorii mamare, medicul poate
indica:
mamografie bilateral fa i profil ecografie mamar tomografie
computerizat rezonan magnetic nuclear
B
Argumentare Dei exist numeroase cauze ale adenopatiei axilare
(limfoame, adenocarcinoame, cauze inflamatorii), snul trebuie
explorat naintea altor organe.(185, 188-194) III
>Standard n cazul n care se identific tumora primar, medicul
trebuie s indice acelai
tratament ca n cazul cancerului mamar operabil. B
Argumentare Identificarea tumorii primare reprezint primul pas n
stabilirea conduitei terapeutice.(183)
III
>Standard n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar n
care tumora primar nu a putut fi
identificat, medicul trebuie s indice: practicarea mastectomiei
radicale modificate.
sau
s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapia
extern a ntregului sn (DT = 50-55 Gy).
B
Leziunile pot fi infraclinice, ns plurifocale, sau
multicentrice, ceea ce justific practicarea mastectomiei radicale
modificate. (195)
III Argumentare
Radioterapia poate fi o alternativ la tratamentul chirurgical,
oferind rezultate asemntoare mastectomiei n ceea ce privete
supravieuirea. (196-198)
IIb
>>Opiune n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar
n care tumora primar nu a putut fi
identificat, medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul
oncologic i pentru radioterapia axilei (DT = 50-55Gy).
B
Argumentare Rolul radioterapiei axilare n cancerul mamar ocult
cu debut axilar este de a micora rata metastazelor la distan.
(196-198)
IIb
-
Pagina 19 din 52
Standard Medicul trebuie s indice tratamentul sistemic conform
recomandrilor din stadiul IIB. B Argumentare Tumorile oculte clinic
dar cu adenopatie axilar prezent se ncadreaz n stadiul T1
N1-2M0. (195-197) III
6.5 Boala Paget a snului
Recomandare Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine n
boala Paget se recomand medicului s practice examen citologic i/sau
examen histopatologic (biopsie mamelonar). B
Argumentare Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este
histopatologic, prin evidenierea celulelor Paget. Produsul biologic
ideal trebuie s furnizeze anatomopatologului material viznd att
canalele galactofore ct i epidermul. (199)
IIa
Standard n cazul n care pacienta nu dorete conservarea snului,
medicul trebuie s practice
mastectomie simpl. C
Argumentare Mastectomia simpl este cea mai folosit tehnic,
limfadenectomia axilar nefiind necesar. (200-203)
IV
Standard n cazul n care pacienta dorete conservarea snului,
pentru tratamentul bolii Paget,
medicul trebuie s practice o excizie larg a cadranului central,
asociat cu radioterapia postoperatorie.
B
Argumentare Radioterapia postoperatorie crete eficacitatea
interveniei conservatoare, scznd rata de recidiv local (de la 40%
la 11%). (204-209, 211, 212) IIb
Standard n prezena unei componente invazive, medicul trebuie s
practice i
limfadenectomia axilar (nivel I i II). B
Argumentare Prezena unei componente invazive reprezint un risc
crescut de afectare a ganglionilor axilari. (210)
IIb
7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie s urmreasc bolnavele tratate pentru
cancer mamar prin examen clinic i mamografic.
B
Argumentare Examenul clinic i mamografic permit identificarea
unor posibile recidive locale. (1-4) III
Standard n cazul unei simptomatologii suspecte pentru metastaze
la distan (semnalat de
obicei de bolnav), medicul trebuie s indice i alte metode de
investigare. B
Argumentare Posibila prezen a metastazelor la distan trebuie
investigat n vederea instituirii tratamentului adecvat. (1-4)
III
Standard Medicul trebuie s indice ca examinri de rutin:
hemoleucograma fosfataza alcalin mamografie la 6 luni dup
ncheierea tratamentului iniial i apoi anual radioscopie pulmonar
anual ecografie de abdomen superior anual examen ginecologic
anual
B
Argumentare Aceste investigaii se recomand pentru depistarea
celor mai frecvente localizri metastatice (sn operat/contralateral,
osoase, pulmonare, hepatice). Examinarea ginecologic este
obligatorie n special n cazul pacientelor aflate sub tratament cu
Tamoxifenum. (5-9, 12-15)
III
Standard Medicul trebuie s indice control prin examen clinic
astfel:
n primul an la intervale de 3 luni B
-
Pagina 20 din 52
n al doilea an la intervale de 6 luni ncepnd cu al 3 -lea an, la
intervale anuale
Argumentare Majoritatea recurenelor bolii apar n primii doi ani
de la tratamentul primar. (1-3) III
Recomandare Se recomand medicului s nu indice determinarea CA15
- 3 i ACE ca examinri de rutin.
B
Argumentare CA15 - 3 i ACE au semnificaie limitat. (9-11)
III
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical n care se
efectueaz tratamentul pacientelor cu cancer mamar, s i redacteze
protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.
E
Standard Pentru tratamentul cancerului mamar, medicul trebuie s
colaboreze cu oncologul
(chimioterapeut, radiolog) i anatomopatologul. E
Standard Medicul trebuie s ndrume pacientele diagnosticate cu
cancer mamar pre sau post-
tratament ctre consiliere psihologic (n cadrul spitalului sau
extern). E
Standard Tratamentul chirurgical al pacientelor diagnosticate cu
cancer mamar trebuie efectuat
numai de medicul ginecolog /chirurg generalist cu
supraspecializare n oncologie. E
Standard Spitalele n care se realizeaz tratamentul pacientelor
diagnosticate cu cancer de
sn trebuie s aib un laborator anatomo - patologic funcional
E
Laboratorul de anatomie patologic trebuie s asigure: examen
extemporaneu al piesei tumorale examinarea la parafin a piesei
tumorale i a ganglionilor imunohistochimie
Standard n cazul n care n spitalul n care s-a practicat
tratamentul chirurgical nu exist
posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii,
medicul trebuie s ndrume pacienta ctre un alt spital cu dotarea
necesar, i cu care spitalul trimitor are contract.
E
-
Pagina 21 din 52
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere 1. Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i
Documentare Medical: Registrul Naional de Cancer, MS,
Bucureti. 2. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R.
Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid
de diagnostic i tratament. Radioterapie i Oncologie
Medical.2006, 1:16-26
Evaluare i diagnostic 1. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc,
G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid
de diagnostic i tratament. Radioterapie i Oncologie
Medical.2006, 1:16-26 2. Layfield LJ, Chrischilles EA, Cohen Mb,
Bottles K. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness
analysis of alternate diagnosis approaches.
Cancer1993;72:1642-1651 3. Walker GM, Foster RS Jr, McKegney Cp.
McKegney FP. Breast biopsy: A comparison of outpatient and
inpatient experience. Arch Surg 1978;11:942-946 4. Koss LG. The
palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate
diagnosis approaches.
The role of the needle aspiration biopsy. Cancer
1993;72:1499-1502 5. Frantzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy in
diagnosis of palpable lesions of the breast. Critical review of
3479 consecutive biopsies. Acta Radiol ther biol 1968;7:241-262.
6. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of
aspiration cytology in the diagnosis of
breast cancer: Experience at the Foundation Curie. Cancer
1975;35:499-506. 7. Zalicek J, Caspersson T, Jakobsson, et al.
Cytologic diagnosis of mammary tumors from aspiration
biopsy smears. Comparison of cytologic and histologic findings
in 2111 lesions and diagnostic use of cytophometry. Acta Cytol
1970;14:370-376
8. Feldman PS, Covel JL. Breast and lung, in fine needle
aspiration cytology and its clinical application. Chicago, American
Society of Clinical Pathologists Press, 1985:27-43
9. Abati A, Abele J, Bacus S, et al. National cancer Institute
Conference, Bethesda, MD, October, 1997. The uniform approach to
breast fine-needle aspiration biopsy. Am J Surg
1997;174:371-385
10. Lee KR, Foster Jr RS, Papillo JL, Fine needle aspiration of
the breast Importance of the aspirator. Acta Cytologica
1987;31:281-284
11. Innes DJ Jr, Feldman PS. Comparison of diagnostic results
obtained by fine-needle aspiration cytology and Tru-Cut or open
biopsies. Acta Cytol 1983;27:350-354
12. Foster, RS. Techniques for diagnosis of palpable breast
masses. In: Diseases of the Breast, Harris, J, Lippman, ME, Morrow,
M, Hellman, S (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996.
13. Antley, CM, Mooney, EE, Layfield, LJ. A comparison of
accuracy rates between open biopsy, cutting-needle biopsy, and
fine-needle aspiration biopsy of the breast; a 3-year experience.
Breast Journal 1998; 4:3.
14. The palpable breast lump: information and recommendations to
assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering
Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and
Treatment of Breast Cancer. Canadian Association of Radiation
Oncologists [see comments]. CMAJ 1998; 158 Suppl 3:S3.
15. Morrow M, Harris JR: Local management of invasive cancer:
Breast. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Kent Osborne C. Edts.
Diseases of the Breast 3rd Edition, Lippincot Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2004, pp. 719-745.
16. National Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice
Guidelines in Oncology. Breast cancer. Version 2.2005.
17. Stendahl, M, Ryden, L, Nordenskjold, B, et al. High
progesterone receptor expression correlates to the effect of
adjuvant tamoxifen in premenopausal breast cancer patients. Clin
Cancer Res 2006; 12:4614.
18. Lacroix, M, Querton, G, Hennebert, P, et al. Estrogen
receptor analysis in primary breast tumors by ligand-binding assay,
immunocytochemical assay, and northern blot: a comparison. Breast
Cancer Res Treat 2001; 67:263.
19. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics,
2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106. 2. 20. Surveillance,
Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER*Stat Database:
Mortality - All
COD, Public-use with state, total US (1969-2003).
www.seer.cancer.gov. 21. Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et
al. Pathologic findings from the Breast Cancer
Surveillance Consortium: population-based outcomes in women
undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006;
106:732.
22. Humphrey, LL, Helfand, M, Chan, BK, Woolf, SH. Breast cancer
screening: a summary of the evidence
-
Pagina 22 din 52
for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med
2002; 137:347. 23. Nystrm, L, Andersson, I, Bjurstam, N, et al.
Long-term effects of mammography screening: updated
overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359:909.
24. Freedman, DA, Petitti, DB, Robins, JM. On the efficacy of
screening for breast cancer. Int J Epidemiol
2004; 33:43. 25. Breast cancer screening. In: IARC Handbook of
cancer prevention, Vol 7, Vainio, H, Bianchini, F (Eds),
Lyon IARC Press, Lyon, France, 2002. 26. National Cancer
Institute. Breast Cancer (PDQ): Screening. Available at:
cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional
(Accessed November 15, 2006). 27. Gotzsche, PC, Nielsen, M.
Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database
Syst
Rev 2006; :CD001877. 28. Elmore, JG, Reisch, LM, Barton, MB, et
al. Efficacy of breast cancer screening in the community
according to risk level. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1035. 29.
Morrow, M, Strom, EA, Bassett, LW, et al. Standard for breast
conservation therapy in the management
of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52:277. 30.
Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for
the care and treatment of breast
cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery
(summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.
31. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice
guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy
or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II
breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154.
32. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL,
Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.
p.223.
33. Brito, RA, Valero, V, Buzdar, AU, et al. Long-term results
of combined-modality therapy for locally advanced breast cancer
with ipsilateral supraclavicular metastases: The University of
Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol 2001;
19:628.
34. Olivotto, IA, Chua, B, Allan, SJ, et al. Long-term survival
of patients with supraclavicular metastases at diagnosis of breast
cancer. J Clin Oncol 2003; 21:851.
35. Huang, EH, Strom, EA, Valero, V, et al. Locoregional
treatment outcomes for breast cancer patients with ipsilateral
supraclavicular metastases at diagnosis. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2007; 67:490.
36. Tai, P, Yu, E, Shiels, R, et al. Short- and long-term
cause-specific survival of patients with inflammatory breast
cancer. BMC Cancer 2005; 5:137.
37. Smart, CR, Byrne, C, Smith, RA, et al. Twenty-year follow-up
of the breast cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection
Demonstration Project. CA Cancer J Clin 1997; 47:134.
38. Hortobagyi, GN, Sinigletary, SE, Strom, EA. Treatment of
locally advanced and inflammatory breast cancer. In: Diseases of
the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK (Eds)
2nd Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000.
39. Ezzat, AA, Ibrahim, EM, Raja, MA, et al. Locally advanced
breast cancer in Saudi Arabia: high frequency of stage III in a
young population. Med Oncol 1999; 16:95.
40. Hance, KW, Anderson, WF, Devesa, SS, et al. Trends in
inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the
surveillance, epidemiology, and end results program at the National
Cancer Institute. J Natl Cancer Inst 2005; 97:966.
41. Rubens, RD, Bartelink, H, Engelsman, E, et al. Locally
advanced breast cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine
treatment to radiotherapy. An EORTC Breast Cancer Co-operative
Group Trial (10792). Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:667.
42. Gazet, JC, Ford, HT, Coombes, RC. Randomised trial of
chemotherapy versus endocrine therapy in patients presenting with
locally advanced breast cancer (a pilot study). Br J Cancer 1991;
63:279.
43. Bartelink, H, Rubens, RD, van der, Schueren E, Sylvester, R.
Hormonal therapy prolongs survival in irradiated locally advanced
breast cancer: a European Organization for Research and Treatment
of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997;
15:207.
44. Smith, IC, Heys, SD, Hutcheon, AW, et al. Neoadjuvant
chemotherapy in breast cancer: significantly enhanced response with
docetaxel. J Clin Oncol 2002; 20:1456.
45. Hutcheon, AW, Heys, SD, Sarkar, TK, et al. Docetaxel primary
chemotherapy in breast cancer: a five year update of the Aberdeen
trial. Presented at the 26th annual San Antonio Breast Cancer
Symposiom, San Antonio, TX, December 2003 (abstract 11).
46. Grohn, P, Heinonen, E, Klefstrom, P, Tarkkanen, J. Adjuvant
postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy in
stage III breast cancer. Cancer 1984; 54:670.
47. Rivkin, SE, Green, S, Metch, B, et al. Adjuvant CMFVP versus
melphalan for operable breast cancer with positive axillary nodes:
10-year results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol
1989; 7:1229.
-
Pagina 23 din 52
48. Klefstrom, P, Grohn, P, Heinonen, E, et al. Adjuvant
postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy in
stage III breast cancer. II. 5-year results and influence of
levamisole. Cancer 1987; 60:936.
49. Spangenberg, JP, Nel, CJ, Anderson, JD, Doman, MJ. A
prospective study of the treatment of stage III breast cancer. S
Afr J Surg 1986; 24:57.
50. Olson, J, Neuberg, D, Pandya, KJ. The role of radiotherapy
in the management of operable locally advanced breast carcinoma.
Result of a trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer
1997; 79:1138.
51. Swain, SM, Sorace, RA, Bagley, CS, et al. Neoadjuvant
chemotherapy in the combined modality approach of locally advanced
nonmetastatic breast cancer. Cancer Res 1987; 47:3889.
52. Cocconi, G, di Blasio, B, Bisagni, G, et al. Neoadjuvant
chemotherapy or chemotherapy and endocrine therapy in locally
advanced breast carcinoma. A prospective, randomized study. Am J
Clin Oncol 1990; 13:226.
53. Shenkier, T, Weir, L, Levine, M, et al. Clinical practice
guidelines for the car
![CANCERUL DE SÂN LA NIVEL CANCERUL DE SÂN POATE FI ... · În România cancerul mamar reprezintă mai mult de un sfert din totalul cancerelor la femei. [2] Numărul celor care mor](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5e456982e44aae1980785f1d/cancerul-de-sn-la-nivel-cancerul-de-sn-poate-fi-n-romnia-cancerul-mamar.jpg)
