Capitulo 8 Tratado de Patologia Bucal

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    18-Jul-2015

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CAPITULO 8

Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales

ENFERMEDADES DE LA PULPA

DENTALLa pulpa dentales

queos, vasos linfticos, nervios mielinizados y

do que se encuentra entremezclado en forma abundante con vasos sanguneos muy pe-

un tejido conectivo delica-

no mielinizados, y clulas no diferenciadas de tejido conectivo. Igual que otros tejidos conec-

la dentina y del tejido pulpar. Sin embargo, Brnnstrm y Lind, entre otros, informaron,que los cambios en lapulpa se pueden presentar

se presenta en cualquier parte del cuerpo. Factores etiolgicos en la enfermedad pulpar. La mayor parte de los casos de pulpitis son, principalmente, resultado de la caries dental en la cual ha habido invasin bactriana de

inflamacin que

tivos que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infeccin bacteriana u otros estmulos mediante una respuesta inflamatoria. Sin embargo ciertos aspectos anatmicos de este tejido conectivo especializado, tienden a alterar la natuparedes calcificadas de la dentina impide la. hinchazn excesiva del tejido que ocurre en las fases hipermica y edematosa de la inflamacin en otros tejidos. El hecho de que los vasos sanguneos que alimentan al tejido pulpar deban entrar al diente a travs de un foramen apical muy pequeo impide el desarrollo de un extenso abastecimiento sanguneo colateral a la parte

ralezay el curso de esta respuesta. El que se encuentre encerrado el tejido pulpar dentro de las

inflamada-j.lrs actas de una4onferencia sobre la biologa de-liFlFa dlntal humana y de los muchos aspecto$ de su patologa fueron editadas por Siskin y publicados en"t973. El lector interesado se puede dirigir a esta publicacinpara uqa revisin detallada. Las enfermedades de la pulpa dental que se van a considerar en esta seccin son las que principalmente se presentan como secuelas de la caries dental. Las reacciones que son seguidas por diversas lesiones mecnicas,trmicas y qumicas son examinadas en el captulo 10. Los trastornos secuenciales casi siempre son de tipo inflamatorio y no difieren bsicamente de la

incluso con muy poca caries dental represntada por la desmineralizacinlimitada al esmalte, que aparece como manchas blancas sin que haya una cavidad real. En ocasiones, existe invasin bacteriana en ausencia de caries, como en el caso de la fractura del diente que expone a la pulpa a los lquidos bucales y a los microorganismos, o como resultado de una bacteriemia. Robinson y Boling informaron que las bacterias que circulan en el torrente sanguneo tienden a colonizar o acumularse en sitios de inflamacin pulpar, como la que puede seguir a una lesin qumica o mecnica de la pulpa. Estos autores denominaron a este fenmeno particular como "pulpitis anacortica". Auque la anacoresis representa un mecanismo distinto de la infeccin bacteriana de una pulpa intacta, tal vez se presenta en un nmero clnicamente in_ significante de casos de pulpitis, si se los compara con el de casos que son resultado de la caries dental. La importancia de los microorganismos en la etiologa de la pulpitis ha sido confirmada por Kakehashi y colaboradores, quienes produjeron exposiciones pulpares quirrgicas en ratas libres de grmenes. Se encontr que no se desarrollan pulpas desvitalizadas o infecciones periapicales incluso cuando existe gran impactacin de comida. En contraste, los animales con-

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ENFERMEDADES DE oRtGEN MtcRoBtANo

vencionales rpidamente desarrollaron necrosis pulpares completas. La pulpitis tambin puede surgir como resultado de la irritacin qumica de la pulpa. Esto se presenta no slo en una pulpa expuesta a la cual se le aplic algn medicamento irritante,

sin de la corriente electroquirrgica a travs de

la dentina interpuesta entre la. amalgama y lapulpa. Durante la Segunda Guerra Mundial se inform de un trastorno que clnicamente simulaba pulpitis por la presencia de odcintalgia o dolor dental en el personal que volaba a grandes altitudes y que ha sido llamado aeroodontalgia. Es relativamente poco comn y se asocia en particular con los dientes que se acaban de obturar. El trabajo de Orban y Ritchey sugiere que el dolor en la descompresin por lo regular no se presenta en las pulpas normales. Es interesante, que la aeroodontalgia puede demorarse por horas o incluso das despus de la descompresin o el ascenso a grandes altitudes. Aparentemente ocurre el mismo problema en las tripulaciones submarinas y en los astronautas. Se ha informado de algunos casos de dolor localizado en los dientes, que semejan la aeroodontalgia y que representan aerosinusitis y no estn relacionadas con los dientes. Al parecer la pulpitis puede ser causada por diversas circunstancias, y cada una produce un efecto daino sobre la pulpa dental. Este efecto no es especfico, pero por lo regular se puede encontrar la naturaleza del agente o agentes etiolgicos por el estudio de los aspectos clnicos o microscpicos del trastorno o por ambos. Clasificacin de la enfermedd pulpar. La enfermedad pulpar de naturaleza inflamatoria ha sido clasificada en diversas formas; la ms simple es la divisin en pulpitis oguda y crnico. Adems, algunos investigadores clasifican ambas pulpitis en distintas formas. Puede existir pulpitis parcial o pulpitis subtotal, dependiendo de la extensin en que est afectada la pulpa. Si el proceso inflamatorio se limita a una porcin de la pulpa, por lo regular coronal, como lo es el cuerno pulpar, el trastorno ha sido llamado pulpitis parcial o focal. Si la mayor parte de la pulpa est enferma, se usa el trmino pulpitis generalizada o total. Otra clasificacin de pulpitis tanto aguda co-

sino tambin en las pulpas intactas que se encuentran debajo de las cavidades profundas omoderadamente prqfundas dentro de las cuales

se inserta algn maferial irritante de obturacin. Sin duda alguna esto es resultado de la penetracin de las sustancias irritantes dentro del tejido pulpar por va de los tbulos dentinales. Sin embargo, en muchas ocasiones la pulpa puede responder a la irritacin formando dentina de reparacin. Los cambios trmicos graves en un diente tambin pueden producir pulpitis. Esto es ms comn en los dientes que presentan grandes restauraciones metlicas, en particular, cuando existe un aislamiento inadecuado entre el mate-

rial de obturacin y la pulpa. El calor y sobre todo el fro se transmiten a la pulpa, producen dolor,'y si el estmulo es prolongado e intenso, provoca una pulpitis real. Los cambios trmicos moderados pueden estimular la formacinde dentina de reparacin, y esto es un fenme-

no relativamente comn.Robertson y colaboradores informaron de un estudio histolgico de los efectos sobre la pulpa

de una corriente electroquirrgica aplicada a una restauracin metlica en los dientes en un mono rhesus. Los dientes sujetos a una aplicacin breve de la corriente electroquirrgica sobre restauraciones cervicales mostraron pruebas histolgicas de un dao mayor tanto ala pulpa como a los tejidos periodontales. Veinticuatro horas despus de la aplicacin de la corriente, se observ necrosis de coagulacin del tejido pulpar adyacente 4-la-+stauacin. Al final de una semana, Fporcin coronal-dela pulpa estaba necrosada. Una lnea bien definida de demarcacin separaba al tejido pulpar necrosado del vital. Tambin se vieron reas focales de necrosis con resorcin de tejido mineralizado en las bifurcaciones de los dientes mulirradiculares. A las ocho semanas, la necrosis afectaba toda la pulpa. La prdida del ligamento periodontal y la resorcin osteoclstica del

motrnica

se basa en

la presencia o ausencia de

hueso.interradicular fue un hallazgo comn en los dientes multirradiculares, y se seal que varios estaban afectados con una inflamacin

granulomatosa periapical.

El

comunicacin directa entre la pulpa dental y el medio bucal, por lo regular a travs de una lesin cariosa grande. Se ha usado eltrmino pulpitis abierta (pulpitis aperta) para describir los casos de pulpitis en los que la pulpa obviamente se comunica con la cavidad bucal, mientras que los casos en los que no existe tal comunicacin

efecto sobre la

se describen como pulpitis cerrads (pulpitis

pulpa aparentemente fue el resultado no de una temperatura alta sino ms bien de la transmi-

clausa). En ambas, los aspectos clnicos e histolgicos de la pulpitis abierta y cerrada tienen di-

ENFERMEDADES DE LA

puLpA y

DE

Los rEJtDos pEnAptcALES 4gE

ferencias que se refieren a la presencia o a la ausencia del drenaje. El proceso bsico es el mismo en cada caso, pero se ha usado la clasificacin como una ayuda para entender las variaciones n los aspectos clnicos que se presentan en dichos casos. PULPITIS

En esta seccin, la pulpitis se estudiar bajo dos tipos principales de enfermedad: la aguda y crnico. Adems, se llamar la atencin a las diferencias en los aspectos clnicos e histolgi cos que dependen de la extensin de la inflamacin y de si se presenta drenaje. No se har una clasificacin de pulpitis ms all de la que dependa de la duracin del proceso. Pulpitis focal reversiblq Una de las primeras formas de pulpitis es la conocida como pulpitis focal reversible. En un tiempo se le denomin hiperemia putpar. Stn embargo, se sabe que la dilatacin vascular se puede presentar como artefacto a partir de la accin de "bombeo" que se hace durante la extraccin dental y en forma patolgica como resultado de la irritacin dentinal y pulpar. Es

por eso, que esta pulpitis leve, pasajera,

temprana, localizada principalmente en los extremos pulpares de los tbulos dentinales irritados, en la actualidad se conoce como pulpitis focal reversible. Aspectos clnicos. Un diente que presente pulpitis focal es sensible a los cmbios trmicos,

fro. La aplicacin de hielo o de lquidos fros al diente provoca dolor, pero ste desaparece al eliminar el irritante trmico con la restauracin de la temperatura normal. Tambin se encontr que dicho diente responde a la estimulacin con el vitalmetro pulpar elctrico al nivel ms bajo de corriente, lo que indiea un umbral de dolor bajo (o una mayor sensibilidad) que en los dientes normales vecinos. Los dientes en los que aparece este trastorno por lo regular muestran lesiones cariosas profundas, grandes restauraciones metlicas (en particular sin un aislamiento adecuado), o restauraciones con mrgenes defectuosos. Aspectos histolgicos. La pulpitis focal se car actenzz microscpicamente por la dilatacin de los vasos pulpares (fig. 8-1). Se puede reunir lquido de edema debido al dao a las paredes capilares, que permite la extravasacin de los glbulos rojos o la diapdesis de los leucocitos. Es posible que pueda haber trombosis por el flujo lento de la sangre y la hemoconcentracin que se debe a la trasudacin del lquido a partir de los vasos. Tambin se ha pensado que puede haber autoestrangulacin de la pulpa como resultado del aumento de la presin arterial que ocluye las venas en el foramen apical. Boling y Robinson creen que esto es incorrecto porque la pulpa puede tener varios vasos aferentes y eferentes y diversos formenes, lo que hace poco probable que exista autoestrangulacin. Tratamiento y pronstico. La pulpitis focal por lo general se considera como un trastorno

en particular al

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ENFERMEDADES DE oRtcEN MtcRoBtANo

reversible, si se'elimina el irritante antes de que dae gravemente la pulpa. Por tanto se debe eliminar y restaurar una lesin cariosa o sustituir una obturacin defectuosa tan pronto como se descubra. Si la causa primaria no es corregida, a la postre se presenta una pulpitis extensa, con la subsecuente "muerte" de la pulpa.

Pulpitis aguda

La inflamacin aguda extensa de la pulpa dental'es una secuel inmediata y frecuente de la pulpitis focal reversible, aunque tambin puede ocurrir como una exacerbacin aguda de un proceso inflamatorio crnico. Existen diferencias importantes en los aspectos clnico y micrqscpico entre la pulpitis aguda y la crnica. {spectos clnicos. La pulpitis aguda se presenta en un diente con una lesin cariosa amplla

sibilidad de la pulpa. Cuando ocurre necrosis del tejido pulpar, esta sensibilidad se pierde. Es ms probable que exist dolor intenso cuando la entrada a la pulpa enferma no es muy amplia. La presin aumenta por la falta de escape del exudado inflamatorio, y existe una rpida diseminacin de la inflamacin a travs de la pulpa, con dolor y necrosis. Hasta que esa inflamacin o necrosis se extienda por debajo del tejido pulpar dentro del pex radicular, eldiente no esta particularmente sensible a la percusin. Cuando existe ua gran eavidad abierta, no hay oportunidad para que exista presin. De esa manera, el proceso inflamatorio no tiende a diseminarse rpidamente a travs de la pulpa. En este caso el dolor que experimenta el paciente es un dolor sordo, pulstil, pero el diente an es sensible a los cambios trmicos. La persona que presenta una pulpitis aguda grave est muy molesta y moderadamente enferma. Por lo regular est aprehensiva y deseosa de una atencin inmediata.

o una restauracin, por lo comn un defecio a

cuyo alrededor existe "calies recurrente".Incluso en sus primeras etapas cuando la reac-cin inflamatoria afecta slo una porcin de la pulpa, por lo regular el rea se encuentra justo bajs.la les_in cariosa, hay dolor relativamente _intenso provocado por cambios trmicos, en particular los causados por hielo o por bebidas fras, Fn forma caracterstica, este dolor persiste incluso despus de que ha desaparecidb o se ha eliminado el estmulo trmico. Sin embargo, en un estudio clinicopatolgico realizado por Mitchell y Tarplee se encontraron pruebas de que la evaluacin del tipo o grado de pulpitis presente por la sensibilidad ya sea al calor o al fro es una falacia, puesto que en su io, la mayoria de los pacientes que present dlgn tipo de pulpitis, mostr un aumentoen la/sensibilidad tanto al calor como al fro. ha sido confirmado por Seltzer y co ulenes tambin afirman que la intensidad del solo est relacionada parcialmente con la dad de la respuesta inflamatoria. Otrosson: el establecimiento de drenaje, las experiencias previas del paciente, las emociones, etc. Cuando una mayor proporcin de la pulpa se encuentra afectada, con formacin de abscesos intrapulpares, el dolor se puede volver ms intenso y con frecuencia se describe como de tipo

Aspectos histolgicos. La pulpitis agudatemprana se caracteriza por la continua dilatacin vascular que se ve en la pulpitis focal reversible, acompaada de la acumulacin de lquido de edema en el tejido conectivo que rodea a los vasos sanguneos muy pequeos. Se aprecia revestimiento de leucocitos polimorfonucleares a lo largo de las paredes de estos canales vasculares, y estos leucocitos emigran con rapidez a travs de las estructuras revestidas de endotelio en nmero cada vez mayor. Pronto se pueden encontrar grandes cmulos de leucocitos, en especial bajo una rea de penetracin cariosa. En esta etapa, por lo regular se han destruido los odontoblastos de esta regin. Al principio del curso de la enfermedad, los

leucocitos polimorfonucl...