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Valladolid, 5 de Febrero del 2020 CARLOS PEÑA SALAZAR, MD, PhD Psiquiatra y neurólogo Especialista en psiquiatría en discapacidad intelectual German Board en electroencefalogra:a Parc Sanitari Sant Joan de Déu (UHEDI) Barcelona Grupo invesEgación PRISMA. CIBERESP
DECLARACIÓN DE INTERES
• El autor declara no tener ningún conflicto de intereses
Tendiendo puentes…
¿Qué es la epilepsia?
EPILEPSIA.CONCEPTO
• CRISIS EPILÉPTICA: Es la presencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una acEvidad anormal excesiva y sincrónica del cerebro (Kwan P, 2010)
• EPILEPSIA: Es una alteración del cerebro caracterizada por una predisposición duradera para generar crisis epilépEcas y por sus consecuencias neurocogniEvas, psicológicas y sociales. La definición de epilepsia requiere la aparición de, al menos, una crisis epilépEca (Kwan P, 2010)
EPILEPSIA VS CRISIS EPILÉPTICA
• ¿TODO INDIVIDUO QUE HAYA TENIDO UNA CRISIS ES EPILÉPTICO??
Diagnostic Criteria (ILAE Epilepsia, 2014)
• The task force proposed that epilepsy be considered to be a disease of the brain defined by any of the following condiEons:
• (1) At least two unprovoked (or reflex) seizures occurring >24 h apart;
• (2) one unprovoked (or reflex) seizure and a probability of further seizures similar to the general recurrence risk (at least 60%)
• (3) diagnosis of an epilepsy syndrome.
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliPes or genePc condiPons with associated brain malformaPons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecPon of the brain such as meningiPs, encephaliPs, neurocysPcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain genePc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
Etiología de la epilepsia (WHO, 2007)
• Brain damage from prenatal or perinatal injuries (e.g. aloss of oxygen or trauma during birth, low birth weight)
• Congenital abnormaliEes or geneEc condiEons with associated brain malformaEons
• A severe head injury
• A stroke that restricts the amount of oxygen to the brain
• An infecEon of the brain such as meningiEs, encephaliEs, neurocysEcercosis
• Certain geneEc syndromes
• Brain tumor
EPILEPSIA. FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS EPILÉPTICAS
• Hiperexcitabilidad neuronal • Alteraciones en la despolarización y repolarización de membrana
• Hipersincronía
• Alteración de los receptores de intercambio iónico intracelular. Ca2+/Na y Na+/ K.
• Disregulación de los aminoacidos inhibidores/acEvadores • Excitadores: Glutamato, aspartato, serotonina, noradrenalina.
• Inhibidores: GABA, glicina
EPILEPSIA. CLASIFICACIÓN
• SINTOMÁTICAS • Lesión objePvable
• CRIPTOGÉNICAS • Lesión sospechada
• IDIOPÁTICAS • Sin indicios de lesión
• GENERALIZADAS • SÍNDROMES EPILÉPTICOS DE LA INFANCIA
• FOCALES • ALGUNOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS DE LA INFANCIA
• AFECTACIÓN FOCAL CON DIFERENTE ETIOLOGÍA
EPILEPSIA. CLASIFICACIÓN
• SINTOMÁTICAS • Lesión objePvable
• CRIPTOGÉNICAS • Lesión sospechada
• IDIOPÁTICAS • Sin indicios de lesión
• GENERALIZADAS • SÍNDROMES EPILÉPTICOS DE LA INFANCIA
• FOCALES • ALGUNOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS DE LA INFANCIA
• AFECTACIÓN FOCAL CON DIFERENTE ETIOLOGÍA
EPILEPSIA GENERALIZADA • SÍNDROME DE WEST
• Inicio antes del año
• Espasmos en flexión que afectan a cuello, tronco y miembros
• Asociación destacada con DI. Evolución a otras epilepsias más complejas
• Típicamente asociadas a esclerosis tuberosa
EPILEPSIA GENERALIZADA • SÍNDROME DE LENNOX – GASTAUT
• Inicio entre 2-‐8 años
• Crisis polimorfas (varios Epos) ausencias + crisis tónicas+ generalizadas
• Asociación con DI
• Mala evolución
• Mala respuesta al tratamiento
EPILEPSIA. CLASIFICACIÓN
• SINTOMÁTICAS • Lesión objePvable
• CRIPTOGÉNICAS • Lesión sospechada
• IDIOPÁTICAS • Sin indicios de lesión
• GENERALIZADAS • SÍNDROMES EPILÉPTICOS DE LA INFANCIA
• FOCALES • ALGUNOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS DE LA INFANCIA
• AFECTACIÓN FOCAL CON DIFERENTE ETIOLOGÍA
Síndrome de Landau-‐Kleffner • Afasia que se inicia hacia los 3-‐5 años de edad de causa desconocida
• Se asocia a alteraciones graves de comportamiento
• Fácil malidenEficación con TEA
Diagnóstico Diferencial • CSWS (Par)al epilepsy con)nuous spike-‐wave during slow sleep) o POCS
• Trastorno desintegra)vo de la infancia
• Trastorno del espectro au)sta
EPILEPSIA. CLASIFICACIÓN
• SINTOMÁTICAS • Lesión objePvable
• CRIPTOGÉNICAS • Lesión sospechada
• IDIOPÁTICAS • Sin indicios de lesión
• GENERALIZADAS • SÍNDROMES EPILÉPTICOS DE LA INFANCIA
• FOCALES • ALGUNOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS DE LA INFANCIA
• AFECTACIÓN FOCAL CON DIFERENTE ETIOLOGÍA
CRISIS EPILÉPTICAS CLASIFICACIÓN
• GENERALIZADAS • CONVULSIVAS • NO CONVULSIVAS
• FOCALES
• SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS
CRISIS EPILÉPTICAS CLASIFICACIÓN
• GENERALIZADAS • CONVULSIVAS • NO CONVULSIVAS
• FOCALES • SIMPLES • COMPLEJAS
• SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS
CRISIS GENERALIZADA
• Descarga excesiva e hipersincrónica de neuronas corEcales y subcorEcales de ambos hemisferios
A. CONVULSIVAS A. Mioclónicas B. Tónicas C. Clónicas D. Tónico-‐clónicas E. Febriles(niños)
CRISIS TÓNICO-‐CLÓNICA ü Fase clónica ü Fase tónica ü Estupor post-‐críEco
DD: Entre crisis epilépEca y crisis epilepEforme (Psiquiátrica)
• Mordedura de la lengua • Pérdida del control de es:nteres • Elevación de CK • LZ-‐ EEG (VIDEO EEG)
CRISIS GENERALIZADA B. NO CONVULSIVAS
1. Ausencias
2. Crisis atónicas
CRISIS EPILÉPTICAS CLASIFICACIÓN
• GENERALIZADAS • CONVULSIVAS • NO CONVULSIVAS
• FOCALES • SIMPLES • COMPLEJAS
• SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS
• Descarga eléctrica en una zona concreta del cerebro.
A. SIMPLES: • Motoras • SensiEvas • VegetaEvas • Con síntomas psíquicos
(Alucinaciones olfaEvas/visuales)
CRISIS FOCAL
B. COMPLEJAS 1) Alteración de la
conciencia, desconexión con el medio, automaEsmos, chupeteos, degluEr….
2) Origen más frecuente
en lóbulo temporal y frontal
• Toda crisis focal se puede generalizar secundariamente (Crisis focal generalizada)
CRISIS FOCAL
• Crisis discogniEvas
• Crisis focales complejas
¿QUÉ HACER ANTE UNA CRISIS EPILÉPTICA?
• EVITAR QUE EL PACIENTE SE DAÑE (POSICIÓN DE SEGURIDAD)
• EXTRAER OBJETOS DE LA BOCA
• ESPERAR A QUE PASE LA CRISIS
• ACUDIR A UN HOSPITAL PARA REALIZAR UN ESTUDIO COMPLETO
• ¡OJO CON EL ESTADO CONFUCIONAL POST-‐CRÍTICO!
¿QUÉ HACER ANTE UNA CRISIS EPILÉPTICA?
• TRATAMIENTO MÉDICO: • NINGUNO • OBSERVACIÓN
• GRANDES PROBLEMAS DE DEPENDENCIA A BENZODIACEPINAS POR SU ADMINISTRACIÓN REGULAR EN FORMA DE MEDICACIÓN DE URGENCIA EN DOMICILIOS.
• SI SERIE O ESTATUS EPILÉPTICO: • DIAZEPAM RECTAL. (EFECTO 7min)
• LORAZEPAM E/V – DIAZEPAM E/V (Efecto 1-‐2 min)
• IMPREGNACIÓN ANTIEPILÉPTICA (FENITOÍNA/KEPRA/LACOSAMIDA)
• SINO RESPUESTA, COMA BARBITÚRICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Test de Schellong • ECG • EEG • Alteraciones iónicas
• Hipocalcemia • Hipomagnesemia • Hiponatremia • Hiperglicemias • Hiperuricemias
SÍNCOPE CONVULSIVO • Síntomas prodrómicos
• Sensación nauseosa • Mareo inespecífico • “Negro delante de los ojos”
• Duración breve (Excepto cuando ocurren en posición de sedestación)
• Rápida recuperación de conciencia y orientación
SÍNCOPE CONVULSIVO • No mordedura lateral de lengua
• En ocasiones inconEnencia urinaria
• No aumento o aumento discreto de CK
CRISIS PSEUDOEPILÉPTICAS DISOCIATIVAS
• Movimientos exacerbados, normalmente no rítmicos
• Inicio y finalización progresiva
• Ojos cerrados
• No inconEnencia urinaria
• No mordedura de la lengua • “Despertables”
• SugesEonables • Ojo: DD con crisis
hipermotóricas
• Procedimiento: • RNM • LZ-‐EEG • Video EEG
¿Qué pruebas se pueden usar para determinar si existe un foco epiléptico?
Pruebas diagnósticas
• Resonancia magnéEca nuclear • Detección de lesiones cerebrales macroscópicas
• Punción lumbar
• Descarte de patologías infecciosas que pueden ocasionar crisis epilépEcas y deterioro cogniEvo
• Test neuropsicológicos • Catalogar déficits cogniEvos iniciales y tras inicio de tratamientos
Pruebas diagnósticas
• Resonancia magnéPca nuclear • Detección de lesiones cerebrales macroscópicas
• Punción lumbar
• Descarte de patologías infecciosas que pueden ocasionar crisis epilépEcas y deterioro cogniEvo
• Test neuropsicológicos • Catalogar déficits cogniEvos iniciales y tras inicio de tratamientos
Resonancia magnética nuclear Detección de lesiones cerebrales
macroscópicas
Pruebas diagnósticas
• Resonancia magnéEca nuclear • Detección de lesiones cerebrales macroscópicas
• Punción lumbar
• Descarte de patologías infecciosas que pueden ocasionar crisis epilépEcas y deterioro cogniEvo
• Test neuropsicológicos • Catalogar déficits cogniEvos iniciales y tras inicio de tratamientos
Pruebas diagnósticas
• Resonancia magnéEca nuclear • Detección de lesiones cerebrales macroscópicas
• Punción lumbar
• Descarte de patologías infecciosas que pueden ocasionar crisis epilépPcas y deterioro cogniPvo
• Test neuropsicológicos • Catalogar déficits cogniEvos iniciales y tras inicio de tratamientos
Punción lumbar Descarte de patologías infecciosas que pueden ocasionar crisis epilépticas y
deterioro cognitivo
Otras pruebas diagnósticas
• Resonancia magnéEca nuclear • Detección de lesiones cerebrales macroscópicas
• Punción lumbar
• Descarte de patologías infecciosas que pueden ocasionar crisis epilépEcas y deterioro cogniEvo
• Test neuropsicológicos • Catalogar déficits cogniEvos iniciales y tras inicio de tratamientos
Otras pruebas diagnósticas
• Resonancia magnéEca nuclear • Detección de lesiones cerebrales macroscópicas
• Punción lumbar
• Descarte de patologías infecciosas que pueden ocasionar crisis epilépEcas y deterioro cogniEvo
• Test neuropsicológicos • Catalogar déficits cogniPvos iniciales y tras inicio de tratamientos
Neuropsychologische Diagnostik bei Intelligenzminderung und unterdurchschnittlicher Intelligenz
Patrick Kessel Psychologe Abteilung für Epileptologie ZfP-‐Südwür�emberg, Weissenau Patrick.Kessel@ZfP-‐Zentrum.de
ELECTROENCEFALOGRAFÍA
• ¿Qué es el electroencefalograma?
• El electroencefalograma es una prueba neurofisiológica que registra la acEvidad eléctrica del cerebro generada por la comunicación de las neuronas entre sí. Unos electrodos captan la acEvidad eléctrica que es amplificada y trasladada a una gráfica que luego es interpretada por el médico.
¿Qué es el electroencefalograma?
¿Qué es el electroencefalograma?
Sistema 10-‐20
EEG normal
EEG patológico
EEG patológico
EEG patológico
TIPOS DE ELECTROENCEFALOGRAMA
• EEG standard (20 Minutos)
• EEG tras deprivación de sueño (20 Minutos)
• EEG de larga duración (Mínimo 72h) (90% de sensibilidad en detección de potenciales epilépEcos)
• Video EEG
• EEG con electrodos implantados (Cirugía de epilepsia)
TIPOS DE ELECTROENCEFALOGRAMA
• EEG standard (20 Minutos)
• EEG tras deprivación de sueño (20 Minutos)
• EEG de larga duración (Mínimo 72h) (90% de sensibilidad en detección de potenciales epilépEcos)
• Video EEG
• EEG con electrodos implantados (Cirugía de epilepsia)
EEG “Standard” (DGKN) • Aprox. 20 minutos
• Se lleva a cabo con ojos cerrados
• Relax • Valorar Fase I-‐II sueño
• HipervenElación
• Fotosensibilidad
• EsEmulación cogniEva
TIPOS DE ELECTROENCEFALOGRAMA
• EEG standard (20 Minutos)
• EEG tras deprivación de sueño (20 Minutos)
• EEG de larga duración (Mínimo 72h) (90% de sensibilidad en detección de potenciales epilepEformes)
• Video EEG
• EEG con electrodos implantados (Cirugía de epilepsia)
TIPOS DE ELECTROENCEFALOGRAMA
• EEG standard (20 Minutos)
• EEG tras deprivación de sueño (20 Minutos)
• EEG de larga duración (Mínimo 72h) (90% de sensibilidad en detección de potenciales epilepPformes)
• Video EEG
• EEG con electrodos implantados (Cirugía de epilepsia)
TIPOS DE ELECTROENCEFALOGRAMA
• EEG standard (20 Minutos)
• EEG tras deprivación de sueño (20 Minutos)
• EEG de larga duración (Mínimo 72h) (90% de sensibilidad en detección de potenciales epilépEcos)
• Video EEG
• EEG con electrodos implantados (Cirugía de epilepsia)
TIPOS DE ELECTROENCEFALOGRAMA
• EEG standard (20 Minutos)
• EEG tras deprivación de sueño (20 Minutos)
• EEG de larga duración (Mínimo 72h) (90% de sensibilidad en detección de potenciales epilépEcos)
• Video EEG
• EEG con electrodos implantados (Cirugía de epilepsia)
SEN (Grupo de epilepsia) 01/2019
• El EEG ayuda el diagnósEco de las epilepsias
• EEG Standard: 29-‐55% • 3 EEG standard: 69-‐77% • EEG 24h : 80% (ZfP
Südwür�emberg). • EEG 72h: 98% (ZfP
Südwür�emberg).
• Potenciales epilepEformes en población normal (2-‐3%)
• Falsos diagnósEcos en población con migrañas y otras alteraciones cerebrovasculares.
PREVALENCIA DE EPILEPSIA EN DISCAPACIDAD INTELECTUAL
Prevalencia epilepsia en población general vs población con DI
• WHO, 2007 • 50 Mill. Personas • 30-‐50 / 100.000 casos nuevos anuales
• 80% países renta baja • 4-‐10 / 100.000 epilepsia acEva
PREVALENCIA EPILEPSIA EN TEA
Autismo y epilepsia ¿Por qué?
peliculassobrepsicologia.blogspot.com
DIFERENTES HIPÓTESIS
Base genética común
Base genética común
EL EEG COMO SCREENING DE EPILEPSIA EN TEA
RELACIÓN EPILEPSIA, ALTERACIÓN DE CONDUCTA Y ENFERMEDAD MENTAL
Epilepsia Enfermedad Mental
Conducta problema
ESTUDIO Estudio combinado psiquiatría Parc Sanitari Sant Joan de Déu
Neurología (Hospital General Sant Joan de Déu)
ESTUDIO • Estudio combinado psiquiatría Parc Sanitari Sant Joan de Déu -‐ Neurología (Hospital General Sant Joan de Déu)
Pacientes sin epilepsia, CON TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS ASOCIADOS y DI
hospitalizados (UHEDI, Sta Anna A, Sta Anna B)
Pacientes sin epilepsia, con DI y SIN TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS (Residencias de DI)
Pacientes SIN epilepsia con trastornos psiquiátricos y SIN DI (Unidad de agudos,
subagudos)
OBJETIVOS A. Estudio de prevalencia de potenciales epilepPformes en
pacientes con DI y trastornos psiquiátricos en comparaEva con DI sin trastornos psiquiátricos y con trastornos psiquiátricos sin DI
Pacientes sin epilepsia, CON TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS ASOCIADOS y DI
hospitalizados (UHEDI, Sta Anna A, Sta Anna B)
Pacientes sin epilepsia, con DI y SIN TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS (Residencias de DI)
Pacientes SIN epilepsia con trastornos psiquiátricos y SIN DI (Agudos, subagudos)
OBJETIVOS B. Estudio de niveles cogniPvos y adaptaPvos (ICAP) en
pacientes con potenciales epilepEformes
• B.1) Pacientes con DI • B.2) Pacientes sin DI
OBJETIVOS
C. Tratamiento con anPepilépPcos de novo estudiando;
• Mejoría de “trastornos psiquiátricos” • Mejoría de deterioro cogniEvo • Mejoría de conducta adaptaEva
CONCLUSIONES
• La epilepsia es la patología médica más prevalente en las personas con DI
• Las personas con epilepsia presentan una elevada comorbilidad psiquiátrica y por ende graves alteraciones de conducta.
• La calidad de vida se ve disminuída por las crisis epilépEcas, las alteraciones de conducta y sus consecuencias psicosociales
CONCLUSIONES
• La epilepsia es la patología médica más prevalente en las personas con DI
• Las personas con epilepsia presentan una elevada comorbilidad psiquiátrica y por ende graves alteraciones de conducta.
• La calidad de vida se ve disminuída por las crisis epilépEcas, las alteraciones de conducta y sus consecuencias psicosociales
CONCLUSIONES
• La epilepsia es la patología médica más prevalente en las personas con DI
• Las personas con epilepsia presentan una elevada comorbilidad psiquiátrica y por ende graves alteraciones de conducta.
• La calidad de vida se ve disminuída por las crisis epilépEcas, las alteraciones de conducta y sus consecuencias psicosociales
CONCLUSIONES
• La epilepsia es la patología médica más prevalente en las personas con DI
• Las personas con epilepsia presentan una elevada comorbilidad psiquiátrica y por ende graves alteraciones de conducta.
• La calidad de vida se ve disminuída por las crisis epilépPcas, las alteraciones de conducta y sus consecuencias psicosociales
RECOMENDACIONES • Concepto mulEdisciplinar
• Medicina de la discapacidad intelectual
• No diferencias
MUCHAS GRACIAS