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Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
DIAGNOSTIC DU CANCER Points d’appel
MANIFESTATIONS CLINIQUES EVOCATRICES :
Signes fonctionnels / symptômes INHABITUELS,
DURABLES d’aggravation progressive
d’intensité SEVERE RESISTANT aux traitements symptomatiques
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
Signes cliniques du cancer • Liés à la masse tumorale et ses
conséquences sur les tissus et organes sains – Nodule (palpable, compressif, etc.…) – Douleurs – Signes locaux: ulcération/perforation/saignement – Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque
d’appétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA ») – Dysfonctionnements d’organes – Réaction inflammatoire de l’organisme (fièvre
sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
Le plus souvent le cancer survient chez l’adulte et résulte de l’accumulation d’événements mutagènes
acquis au cours de la vie
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International Agency for research on Cancer 1987 L’incidence du cancer concorde avec l’accumula/on
de muta/ons au cours de la vie
Nouveaux cas de cancer chez l'homme, en 2005
Prostate 62 000 Poumon 24 000 Colon-rectum 20 000 Bouche, pharynx, larynx 13 000 Vessie 8 000 Lymphome non Hodgkin 5 500 Rein 5 400 Foie 5 100 Estomac 4 400
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
Dissémination des cellules tumorales vers les autres organes: métastases
Cerveau
Os N
T
M
Le pronostic du cancer dépend de son extension locale,
ganglionnaire et métastatique
Classification TNM des tumeurs – T: statut d’évolution locale de la tumeur – N: statut ganglionnaire – M: statut métastatique
Le diagnostic de cancer est toujours basé sur l’examen anatomopathologique de l’aspect des
cellules (cytologie) ou des tissus malades (biopsie)
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
DEFINITIONS • Traitement médical ADJUVANT: administré APRES
le traitement local (chirurgical) potentiellement curateur dans le but d’ERADIQUER la maladie résiduelle imperceptible et ainsi d’éviter des rechutes systémiques et augmenter le taux de GUERISON
• Traitement NEO-ADJUVANT: le même administré
AVANT le traitement local avec le même objectif plus celui de faciliter la chirurgie (10% de conservation mammaire en plus) et de connaître la sensibilité de la tumeur au traitement administré. (cas de RCp) (Pas de différence en résultats finaux)
EXEMPLES D’EFFICACITE DES TRAITEMENT ADJUVANTS
• Dans le cancer du colon avec atteinte ganglionnaire, la chimiothérapie adjuvante réduit de 25% le risque de rechute
• Dans le cancer du pancréas opéré, la chimiothérapie adjuvante réduit le risque de rechute d’environ 30%
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
Signes cliniques du cancer • Liés à la masse tumorale et ses
conséquences sur les tissus et organes sains – Nodule (palpable, compressif, etc.…) – Douleurs – Signes locaux: ulcération/perforation/saignement – Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque
d’appétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA ») – Dysfonctionnements d’organes – Réaction inflammatoire de l’organisme (fièvre
sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)
Métastases hépa/ques: mul/ples nodules parfois compressifs
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
Bilan des cancers
• Degré d’extension locale du cancer (T) • Recherche la présence de ganglions
envahis (N) • Recherche des métastases à distance (M)
– Radiographie, scanner, échographie, IRM, scintigraphie, …
– Marqueurs tumoraux sanguins
Prostate cancer
PSA
Testicular cancer
AFP, βhCG
Digestive & Pancreatic
cancer CA 19-9
Breast cancer CA 15-3
Ovarian cancer CA 125
MARQUEURS TUMORAUX
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (3) L’imagerie hépatique montre une volumineuse lésion hépatique hétérogène et hypodense de 14 cm située dans le foie droit et évoquant une localisation secondaire métastatique. Q9 – Comment expliquez-vous la présence d’une lésion hépatique alors que ce patient était en rémission complète ? Q10 – Quel bilan d’extension allez-vous envisager ? Q11 – Dans quel cadre allez-vous établir la stratégie du traitement ?
SF, BJN, IX-2012
De quelle procédure de prise en charge thérapeutique doit bénéficier ce patient ? • Bilan d’extension : scanner thoracique, ACE,
CA19.9 • Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
(RCP, obligatoire, directives du Plan Cancer) incluant : – Oncologue médical – Gastro-entérologue – Chirurgien – Radiologue interventionnel – Anatomopathologiste – (+/- Radiothérapeute)