Case Report การตั้งฟันฝังคุดของฟันกรามล่างแท้ซี่ที่สองทั้ง ...web1.dent.cmu.ac.th/cmdj/fulltext/fulltext_2562_40_2_520.pdf ·

การตงฟนฝงคดของฟนกรามลางแทซทสองทงสองขางโดยวธทางศลยกรรม: รายงานผปวย 1 ราย

Surgical Uprighting of Bilateral Impacted Mandibular Second Molars: A Case Report

อนธดา ฝนสาย1, สวรรณ ตวงรตนพนธ2, ยทธการ อศวไชยตระกล3, สรพร พฒนวาณชชย4

นกศกษาระดบบณฑตศกษา สาขาทนตกรรมทวไป คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 2ภาควชาทนตกรรมครอบครวและชมชน คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

3ภาควชาศลยศาสตรชองปากและแมกซลโลเฟเซยล คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม4 คลนกเอกชน จ.เชยงใหม

Anutida Funsai1, Suwannee Tuongrattanaphan2, Yuthakran Aschaitrakool3, Siriporn Pattanawanitchai41Graduate student, Division of General Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University2Department of Family and Community Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University

3Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University4Private Practice, Chiang Mai

ชม. ทนตสาร 2562; 40(2) : 147-158CM Dent J 2019; 40(2) : 147-158

Received: 30 May, 2018Revised: 26 December, 2018Accepted: 24 January, 2019

บทคดยอ การฝงคดของฟนแทเปนลกษณะทางคลนกทพบได

บอยระหวางการขนของฟน ภาวการณการฝงคดของฟน

กรามลางแทซทสองเปนการฝงคดทพบไดไมบอยมากนก

แตมหลายการศกษารายงานวาในแตละป คาความชกมคา

เพมขน เมอเกดการฝงคดแลวไดสงผลกระทบหลายอยาง

ท�าใหตองสญเสยฟนกรามลางแทซทสองและฟนขางเคยง

กอนก�าหนด รวมไปถงมผลตอโครงสรางกระดกขากรรไกร

และใบหนา การรกษามหลายวธขนกบลกษณะการฝงคด

อายของผปวยและสาเหตการฝงคด รายงานผปวยฉบบนได

Abstract The permanent tooth impaction is common clinical manifestation of tooth eruption. Although mandibular second molar impaction is uncommon, many studies report that this type of impaction is becoming more prevalent every year. These effects may ultimately result in the early loss of the patient’s mandibular second molar and first molar. In addition, the impaction can pose effects on craniofacial morphology. The treatment options

Corresponding Author:

สวรรณ ตวงรตนพนธผชวยศาสตราจารย, ภาควชาทนตกรรมครอบครวและชมชนคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 50200

Suwannee TuongrattanaphanAssistant Professor, Department of Family and Community Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University, Chiang Mai 50200, ThailandE-mail: [email protected]

รายงานผปวยCase Report

ชม. ทนตสาร ปท 40 ฉบบท 2 พ.ค.-ส.ค. 2562 CM Dent J Vol. 40 No. 2 May-August 2019148

น�าเสนอการตงฟนโดยวธทางศลยกรรมแกผปวยหญงอาย

14 ปทมการฝงคดของฟนกรามลางแทซทสองทงสองขาง

ครอบคลมถง ลกษณะอาการทางคลนก การวนจฉยโรค

เทคนคการตงฟน การดแลผปวย รวมถงการตดตามและ

ประเมนผลการรกษา

ค�ำส�ำคญ: ฟนกรามลางแทซทสอง ฟนฝงคด การตงฟน

depend on type of impaction, age of patients, and etiology of impaction. This case report presented a female patient, aged 14 years old, with bilateral impacted mandibular second molars. Surgical uprighting of both impacted mandibular molars were performed. Clinical appearance, diagnosis, surgical technique, patient’s care and follow up were also presented.

Keywords: mandibular second molar, impaction, surgical uprighting

บทน�า การขนของฟน (tooth eruption) คอ ปรากฏการณ

ทตวฟนขนมาสชองปาก เพอใหมการสบฟนเกดขน โดย

กระบวนการขนของฟน เปนกระบวนการทเกดตามธรรมชาต

(biologic maturation)(1) การขนของฟนจะมความสมพนธ

กบระดบพฒนาการของรากฟน โดยปกตเมอฟนขนจะพบ

วา รากฟนมการสรางแลวประมาณสามในสของความยาว

รากทงหมด(1) ทฤษฎการขนของฟนนน มหลายทฤษฎ แต

ทฤษฎทเปนทยอมรบอยางกวางขวางคอ ทฤษฎถงหมหนอ

ฟน (dental follicle theory)(1) กลาววา ถงหมหนอฟน

(dental follicle) มการสอสารกบเนอเยอกระดกขางเคยง

โดยการใชสารสอประสาท (neurotransmitter) หรอเอนไซม

(enzyme) เพอไปกระตนเซลลสลายกระดก (osteoclast) ใหท�างาน โดยการทเซลลสลายกระดก จะสามารถท�างานไดนน

ตองอาศยปจจยมากระตนทส�าคญคอ receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) และ

macrophage colony-stimulating factor (MCSF) ซงถง

หมหนอฟน มการแสดงออกของ MCSF จงสามารถกระตน

เซลลสลายกระดกใหท�างาน ฟนจงสามารถขนสชองปากได ม

การศกษาทดลองน�าเอาหนอฟน (tooth bud) ออกไปเหลอ

ไวแตถงหมหนอฟน ปรากฏวา ถงหมหนอฟน สามารถขน

สชองปากไปยงต�าแหนงบดเคยวไดแมไมมหนอฟนคงอย(2)

โดยปกตแลวการขนของฟนกรามแทซทสองนน ในขากรรไกร

บนเพศชายอยทอายเฉลย 12.4 ป และเพศหญงอยทอายเฉลย

11.9 ป และในขากรรไกรลางเพศชายอยทอายเฉลย 11.9 ป

และเพศหญงอยทอายเฉลย 11.4 ป(3)

ความผดปกตของการขนของฟน (eruption distur-bances) คอ การทตวฟนไมสามารถขนสชองปากเพออย

ในต�าแหนงทถกตองได โดยแบงออกไดเปน 3 ประเภท(4)

ประเภทแรก การฝงคด (impaction) คอ การทตวฟนไม

สามารถขนสชองปากไดเนองจากมสงกดขวางแนวการขน

ของฟน (physical barrier) หรอการผดต�าแหนงของหนอ

ฟน (ectopic position) ในทางคลนกพบวาแนวแกนฟนทฝง

คดมกท�ามมกบฟนขางเคยง เมอถายภาพรงสพบวาแนวแกน

ฟนทฝงคดไมขนานกบแนวการขนของฟนปกต(4) ประเภทท

สองการฝงคดแบบปฐมภม (primary retention) คอการ

ทตวฟนไมสามารถขนสชองปากได โดยปราศจากอปสรรค

ใดๆ หรอไมมการอยผดต�าแหนงของหนอฟนกอนทตวฟน

จะโผลพนเหงอกขนมาสชองปาก(5,6) เมอถายภาพรงสพบวา

ฟนอยในต�าแหนงและทศทางการขนทถกตองแตไมสามารถ

ขนได(1) ประเภททสามการฝงคดแบบทตยภม (secondary retention) คอการทตวฟนโผลพนเหงอกแลวแตหยดการขน

สชองปากตอโดยปราศจากอปสรรคใดๆ(5,6) ตวอยางของการ

ฝงคดแบบทตยภม ไดแก การเกดฟนยดแขง (ankylosis) การฝงคดของฟนกรามลางแทซทสองพบไดไมบอยนก

จากการทบทวนวรรณกรรมทศกษาเกยวกบความชกการฝง

คดของฟนกรามลางแทซทสองพบวามคาอยระหวางรอยละ

0.06-1.92 ดงแสดงในตารางท 1 โดยการศกษาสวนใหญ

มกเปนการศกษาในกลมตวอยางทเขารบการรกษาทางทนต-

กรรมจดฟน การศกษาเหลานศกษาจากลกษณะทางคลนก


ภาพรงสแพโนรามา (panoramic radiograph) และภาพรงส

รอบปลายราก (periapical radiograph) มรายงานวาความ

ชกของการฝงคดของฟนกรามลางแทซทสองมคาเพมขน(7)

และไมมความแตกตางระหวางเพศชายและหญง แตมบาง

การศกษารายงานวา เพศชายมความชกมากกวาเพศหญง(5)

ตารางท 1 ความชกของการฝงคดของฟนกรามลางแทซทสองจากการศกษาตางๆ(5,7,8,13,16)

Table 1 Prevalence of mandibular second molar impaction (5,7,8,13,16)

Authors Year /Country SamplesSample

sizeDiagnostic tool

Prevalence (%)

Additional details

Grover and Lorton(16) 1985 /USA Soldiers 5000 คน panoramic radiograph 0.06 NA

Bondemark and Tsiopa(5)

2007/Sweden General patients

1543 คน panoramic radiograph and periapical

radiograph

0.2 NA

Laoamata et al.(13) 2011/Thailand Orthodontic patients

2500 คน panoramic radiograph and lateral

cephalometric radiograph

1.92 NA

Shpack et al.(8) 2013/USA Orthodontic patients

6500 คน panoramic radiograph 1.8 Bilateral > unilateral Male > FemaleAngulation : mesially >vertically > distally

Cassetta et al.(7) 2013/Italy Orthodontic patients

2945 คน panoramic radiograph 1.36 Unilateral > BilateralAngulation :mesially > distally > vertically

NA : Not applicable

ตารางท 2 สาเหตของการเกดฟนกรามลางแทซทสองฝงคด(1,8-13,15)

Table 2 Etiology of mandibular second molar impaction(1,8-13,15)

Systemic etiology Local etiology1. Genetics

ความผดปกตทางพนธกรรมทมกพบสมพนธกบการ

ฝงคดของฟนกรามลางซทสอง ไดแก

1.1 palatally displaced canines(9,12)

1.2 enamel hypoplasia(9,12)

1.3 tooth aplasia(9,12)

1.4 tooth rotation(9)

1.5 small sized lateral incisor(9)

1.6 infraocclusion of deciduous molars(9)

1.7 maxillary canine-first premolar transposition(9)

1.8 cleidocranial dysplasia(12)

2. Craniofacial morphology(9)

1. Inadequate arch length , arch length discrepancy(1,10)

1.1 anterior or posterior crowding(11)

1.2 space maintainer eg. lingual holding arch, band and loop(8,15)

1.3 removable orthodontic appliance eg. lip bumper(11,13)

2. Delayed emergence of second premolars

3. Ankylosis(8)

4. Cyst(10)

5. Mesially position of third molar(1)

6. Tumor(1,8)

7. Disturbance of periodontal membrane(11)

8. Disruption in nerve supply(11)

9. Incorrect angulation(1)

10. Tooth morphology(1)

11. Unknown(1,8)

ดงนนในปจจบนขอสรปเกยวกบความสมพนธระหวางเพศ

และความชกของการเกดการฝงคดของฟนกรามลางแทซท

สองยงไมชดเจน นอกจากนน คาความชกของการฝงคดของ

ฟนกรามลางแทซทสองในประชากรทวไปนาจะมคาต�ากวาคา

ความชกทน�าเสนอ


สาเหตและปจจยทท�าใหเกดการฝงคดของฟนกราม

ลางแทซทสองมหลายสาเหต จากการทบทวนวรรณกรรม

สามารถแบงไดเปน 2 สาเหตคอ สาเหตทางระบบ (systemic etiology) และสาเหตเฉพาะท (local etiology) ดงแสดง

ในตารางท 2

การวนจฉยการฝงคดของฟนกรามลางแทซทสองนน

โดยสวนมากใชภาพรงสแพโนรามา และภาพรงสรอบปลาย

ราก การวนจฉยททนทวงทและการไดรบการรกษาทเหมาะสม

(early detection and treatment) ถอวาเปนกญแจส�าคญท

จะท�าใหผลการรกษาประสบความส�าเรจ(8) การวนจฉยทเปน

ไปอยางลาชาท�าใหเกดผลเสยตามมา ไดแก การละลายของ

รากฟน (external root resorption) ของฟนกรามลางแทซท

หนง การเกดฟนผ และการเกดโรคปรทนต หรอแมกระทงเกด

การอกเสบของเหงอกทปกคลมฟนทฝงคดได (pericoronal inflammation)(8) ผลเสยตามมาในดานการพฒนาโครงสราง

กระดกและใบหนา ไดแก การสบฟนทผดปกต เชน การสบเปด

ของฟนหลง (posterior open bite)(9) ใบหนามขนาดสนกวา

ปกต (short lower face height) กระดกเบาฟน (alveolar bone) เจรญเตบโตไมสมบรณ เปนตน

การรกษาการฝงคดของฟนกรามลางแทซทสองนน ขน

กบเมอตรวจพบในชองปาก ฟนมลกษณะการฝงคดอยางไร

อายของผปวยรวมถงสาเหตการฝงคด การรกษามหลากหลาย

วธ เชน การรกษาทางทนตกรรมจดฟน การปลกถายฟน

(autotransplantation) การถอนฟนกรามลางแทซทสองออก

การตงฟนโดยวธทางศลยกรรม (surgical uprighting and repositioning)(8,10) เปนตน บทความนมวตถประสงคเพอ

น�าเสนอการรกษาโดยการตงฟนฝงคดของฟนกรามลางแทซท

สองทงสองขางโดยวธทางศลยกรรมในผปวยหญงอาย 14 ป

ครอบคลมถงลกษณะอาการทางคลนก การวนจฉยโรค

เทคนคการตงฟน การดแลผปวย รวมถงการตดตามและ

ประเมนผลการรกษา

รายงานผปวย ผปวย หญงไทย อาย 14 ปสขภาพแขงแรง ปฏเสธ

โรคประจ�าตวและแพยา เขารบการรกษาในคลนกทนตกรรม

ส�าหรบเดกตงแตอาย 11 ป มาตามนดเพอตดตามการรกษา

ตามปกต หลงจากตรวจภายในชองปากพบวาฟนซ 17 27 37

และ 47 ไมพบในชองปากและไมมประวตการถอน ดงรป 1

การตรวจทางภาพรงสแพโนรามาและภาพรงสรอบปลาย

รากพบวา ฟนซ 17 และ 27ตวฟนสรางเสรจสมบรณ เรมการ

เจรญของรากฟน ฟนซ 37 และ 47 ตวฟนสรางเสรจสมบรณ

รากฟนสรางไดประมาณ 2/3 ของความยาวรากทงหมด ม

ลกษณะการเอยงตวเอยงตวเขาดานใกลกลาง (mesial angulation) ฝงคดอยใตสวนคอดดานไกลกลางของฟนซ 36

และ 46 ตามล�าดบมแนวโนมทจะเกดการฝงคดถาวรถาไมได

รบการแกไข ดงรป 2 และ 3

รปท 1 ภาพถายในชองปากกอนการรกษา

Figure 1 Intra-oral photographs before treatment

รปท 2 ภาพรงสแพโนรามากอนการรกษา

Figure 2 Pre-treatment panoramic radiograph

รปท 3 ภาพรงสรอบปลายรากซ 37และ 47 กอนการรกษา

Figure 3 Pre-treatment periapical radiographs


การวนจฉยฟนซ 37 และ 47 เปนฟนฝงคดเอยงเขาดาน

ใกลกลาง (mesioangular impaction) ฟนซ 17 และ 27

เปนฟนยงไมขน (unerupted tooth) การเรยงตวของฟนในขา

กรรไกรมลกษณะซอนเกทงขากรรไกรบนและลาง ผปวยมการ

สบฟนกรามแบบทสามตามการจ�าแนกของแองเกล (Angle’s class lll molar relationship) นอกจากนผปวยมลกษณะ

ใบหนาดานขางเปนแบบเวา (concave profile) ดงรป 4 และ

ยงอยในวยทมการเจรญเตบโตของขากรรไกร จงพจารณา

ถายภาพรงสกะโหลกศรษะดานขางและท�าการวเคราะห ดง

รปท 5 ผลการวเคราะหภาพรงสวดศรษะ (cephalometric analysis) แสดงไดดงตารางท 3

หลงการรวบรวมขอมลในผปวยรายน ซงมอาย 14 ป

พบวา นอกจากปญหาการฝงคดของฟนกรามลางแทซทสอง

ทงสองขาง ยงพบวามปญหาการเจรญของขากรรไกรแบบ

ทสาม (skeletal class III relationship) รวมกบมภาวะ

ฟนซอนเกทรนแรงทงในขากรรไกรบนและขากรรไกรลาง จง

ปรกษาทนตแพทยเฉพาะทางทนตกรรมจดฟน (orthodon-tist) และทนตแพทยเฉพาะทางศลยศาสตรชองปาก (oral surgeon) เพอหาแนวทางการรกษาทเหมาะสม โดยวางแผน

การรกษาเพอใหฟนกรามลางแทซทสองทงสองขางสามารถ

ขนส ชองปากได โดยวธการตงฟนโดยวธทางศลยกรรม

(surgical uprighting and repositioning) นอกจากน

ผปวยมระดบสภาวะปรทนตและสขภาพชองปากอยในเกณฑ

ด ผปวยและผปกครองใหความรวมมอในการรกษา พรอม

รบทราบถงผลขางเคยงทอาจเกดหลงการรกษา

กอนการรกษา ท�าการเตรยมผปวย โดยการสอนอนามย

ชองปาก ขดหนน�าลายและอดฟนเพอใหผปวยมสภาวะชอง

ปากทเหมาะสม หลงจากนนท�าการรกษาภายใตยาชาเฉพาะ

ท ดวยวธสกดเสนประสาทอนฟเรยอลวโอลา (inferior alveolar nerve block) และลองบกคล (long buccal nerve block) ทงสองขาง และกรดแผลเปดเหงอกบรเวณเหนอตว

ฟนกรามลางแทซทสองทฝงคด ลกษณะเปนแผนเนอเตมสวน

(full thickness flap) กรอตดกระดกบรเวณเชงขากรรไกร

ลาง (buccal shelf area) ใหไดชนสวนของกระดกชนเลก

และใชเครองมอแซะแบบตรง (straight elevator) ออกแรง

ดนตวฟนใหตงตรงอยางนมนวล ประคองสวนของกระดก

เบาฟนระหวางดนฟน และน�าชนสวนของกระดกชนเลกทกรอ

ไดสอดไวบรเวณใตจดประชด (contact point) ระหวางฟน

กรามลางซแรกและซทสองเพอลดการขยบของฟนกรามลางซ

ทสอง เมอตวฟนคงสภาพอยไดแลว เยบปดแผลดวยไวครล

4-0 แบบปดบาดแผลทงหมด (primary closure) ดงรปท 6

การตดตามผลการรกษา การตดตามผลการรกษา 1 สปดาห และ 1 เดอนหลง

ผาตดดงรปท 7 และ 8 ตามล�าดบพบวา ฟนซ 47และ 37 ยง

ไมขนสชองปาก เหงอกปกคลมมลกษณะปกต ผลการตรวจ

ทางภาพรงสพบฟนซ 37 มลกษณะตงตรงมากขนแตยงอย

ใตสวนคอดดานไกลกลางของฟนซ 36 เลกนอย ระนาบดาน

บดเคยวอยต�ากวาฟนซ 36 ประมาณ 2 มม. สวนฟนซ 47 ยง

รปท 4 ใบหนาดานขางของผปวย

Figure 4 Lateral profile

รปท 5 ภาพรงสศรษะดานขางพรอมบนทกรอยภาพรงสวดศรษะ

Figure 5 Lateral cephalometric radiograph tracing


ตารางท 3 ผลการวเคราะหภาพรงสวดศรษะ

Table 3 Cephalometric analysis

คาปกต คาทวดได คาปกต คาทวดได

SNA(°) 81±3 85 Y-axis(°) 67±3 64

SNB(°) 80±3 90 1 to SN(°) 105±6 120A-NaPerp(mm) 0±2 2 1 to FH(°) 111±6 125Pg-Na perp (mm) -6±3 -3 1 to NA (mm)/(°) 4±2(mm)/24±5 12/25Co-Gn (mm) 107±6 90 IMPA 95±5 85Co-A(mm 87±6 75 FMIA 56±7 61AO-BO (mm) - -7 1 to NB (mm)/(°) 4±2(mm)/24±5 6/15Mx-Md diff(mm) 20±6 25 1 to 1 126±9 113FMA(°) 29±5 35 Nasolabial angle 90-120 88Sn-GoGn 32±4 33 Upper lip-E line -1±2 0Lower lip-E line 0±2 4

Cephalometric interpretation- Orthognathic maxilla

- Prognathic mandible

- Skeletal class lll relationship

- The facial type is open configuration

- Maxillary dentition is protrusion

- Mandibular dentition is retrocline

- The soft tissue profile is protrusive of lower lip

รปท 6 ขนตอนการตงฟนซ 37 และ 47

Figure 6 Surgical uprighting procedure on 37 and 47

รปท 7 การตดตามผลหลงการรกษา 1 สปดาห

Figure 7 After first surgical upright for 1 week

พบวายงฝงคดอยใตสวนคอดดานไกลกลางของฟนซ 46 จง

พจารณา ท�าการตงฟนขนอกครงทงสองขางตาม treatment protocol for failure of eruption of permanent molars ของ Palma และคณะในป 2003(1) โดยซ 47 ท�าการตงฟน

ครงทสองหลงตงฟนครงแรกได 1 เดอน ซ 37 ท�าการตงฟน

ครงทสองหลงตงฟนครงแรกได 2 เดอน และท�าการเยบปด

เหงอกเพยงบางสวน (window technique) และตดตามผล

การรกษา 2 เดอน 5 เดอน 7 เดอนและ 11 เดอน หลงจาก

ตงฟนครงทสองตามล�าดบดงรปท 9-13

การอภปรายผล ผปวยรายนมอาย 14 ป ฟนกรามลางแทซทสองมการ

สรางรากฟนยงไมสมบรณ มความยาวของรากฟนประมาณ

2/3 ของความยาวรากฟนทงหมด ลกษณะแนวการเอยงตว

เขาดานใกลกลาง ไมมสงกดขวางการสบฟน ระดบสภาวะปร

ทนตและสขภาพชองปากของผปวยอยในเกณฑด ผปวยและ

ผปกครองใหความรวมมอในการรกษา พรอมรบทราบถงผล

ขางเคยงทอาจเกดหลงการรกษา อยางไรกตามผปวยมการ

สบฟนและการเจรญของขากรรไกรแบบทสาม และมการเรยง

ตวของฟนทซอนเกรนแรง (severe crowding) ท�าใหมชอง


รปท 8 การตดตามผลหลงการรกษา 1 เดอน

Figure 8 After first surgical upright for 1 month

รปท 9 การตดตามผลการรกษาของฟนซ 47 หลงตงฟนครงทสอง 2 เดอน และของฟนซ 37 หลงตงฟนครงทสอง 1 เดอน

Figure 9 Follow up tooth 47 after second surgical upright for 2 months and tooth 37 after second surgical upright for 1 month

รปท 10 ภาพรงสแพโนรามาการตดตามผลการรกษาของฟนซ 47 หลงตงฟนครงทสอง 2 เดอน และของฟนซ 37 หลงตงฟนครงทสอง 1

เดอน

Figure 10 Panoramic radiograph of tooth 47 after second surgical upright for 2 months and tooth 37 after second surgical upright

for 1 month


รปท 11 การตดตามผลการรกษาของฟนซ 47 หลงตงฟนครงทสอง 5 เดอน และของฟนซ 37 หลงตงฟนครงทสอง 4 เดอน

Figure 11 Follow up tooth 47 after second surgical upright for 5 months and tooth 37 after second surgical upright for 4 month

รปท 12 ภาพรงสรอบปลายรากของฟนซ 47 หลงตงฟนครงทสอง

7 เดอน และของฟนซ 37 หลงตงฟนครงทสอง 6 เดอน

Figure 12 Periapical radiograph 47 after second surgical

upright for 7 months and 37 after second surgical

upright for 6 month

รปท 13 การตดตามผลการรกษาของฟนซ 47 หลงตงฟนครงท

สอง 11 เดอน และของฟนซ 37 หลงตงฟนครงทสอง 10

เดอน

Figure 13 Follow up tooth 47 after second surgical upright for

11 months and tooth 37 after second surgical upright

for 10 months

วางไมเพยงพอในแตละขากรรไกร แผนการรกษาทางทนต-

กรรมจดฟนในผปวยรายนจะแตกตางจากกรณการเจรญของ

ขากรรไกรแบบท 1 ทมภาวะฟนหนาซอนเกรวมดวย ซงการ

รกษาทางทนตกรรมจดฟนมกพจารณาถอนฟนกรามนอย

(premolar) เพอแกไขฟนซอนเก และท�าใหฟนกรามลาง

แทซทหนงเคลอนมาทางดานหนา ดงนน ฟนกรามลางแทซ

ทสองทฝงคดในกรณการเจรญของขากรรไกรแบบท 1 จะม

ชองวางและไดรบการแกไขใหขนสชองปากได แตในกรณของ

ผปวยรายนมการเจรญของขากรรไกรแบบทสามและมฟนหนา

ซอนเก แผนการรกษาทางทนตกรรมจดฟนโดยทวไปจะไม

พจารณาถอนฟนกรามนอย แตจะท�าการเคลอนฟนหนาลาง

ออกมาทางดานหนารวมกบการผาตดศลยกรรมจดกระดกขา

กรรไกร (orthognathic surgery) ซงการรกษาจะเรมไดภาย

หลงเมอผปวยอยในชวงวยหมดการเจรญเตบโตเสยกอนคอ

อายประมาณ 18 ป(14) หรอในกรณทแกไขโดยการไมผาตดขา

กรรไกร อาจมการพจารณาถอนฟนกรามนอยลางซทหนงทง

สองซ และหรอรวมกบถอนฟนกรามนอยบนซทสองเพอแกไข

ฟนซอนเกซงจะท�าใหไมสามารถใชชองวางทไดส�าหรบการ

แกไขใหฟนกรามลางแทซทสองขนได ดงนนในกรณผปวยราย

น การแกไขฟนกรามลางแทซทสองทฝงคดกอนจะสามารถ

เพมอตราความส�าเรจของการรกษาและลดภาวะแทรกซอนท

อาจจะเกดขน ทงนการวางแผนการรกษาผปวยรายนโดยวธ

ตงฟนทางศลยกรรมนน มขอควรพจารณากอนการรกษาดง

แสดงในตารางท 4(15)


ตารางท 4 ขอควรพจารณากอนการรกษาดวยการตงฟนกรามลางแทซทสองทฝงคดโดยวธทางศลยกรรมเปรยบเทยบกบกรณศกษา

Table 4 Considerations before surgical uprighting of impacted mandibular second molars compare with current case study

Considerations(15) Current case study Optimal root length should be 1/3 to ½ of the eventual length of fully formed root

Root length of 37 and 47 were 2/3 of eventual length of fully formed root

Available space within dental arch Anterior severe crowding The angle of rotation for uprighting should not exceed 90 degree

Not exceed 90 degree

Normal occlusion and no occlusal interference Class lll malocclusion, possible occlusal interference between distal marginal ridge of 16 and occlusal surface of 47, distal marginal ridge of 26 and occlusal surface of 37

Optimal periodontal and oral hygiene status Good periodontal and oral hygiene statusVertical jaw development should be nearly complete Vertical jaw development is not complete

ผปวยรายนท�าการผาตดครงแรกเพอตงฟนซ 37 และ

47 ไมประสบผลส�าเรจอาจเปนผลจาก 3 ปจจย ดงน ปจจย

แรกไดแกแนวแกนฟน ปจจยทสองคอความยาวรากฟนและ

ปจจยทสามคอการยดตวฟนภายหลงการตงฟน (splint) โดยอธบายไดจากมมของแนวแกนฟนของฟนกรามลางแทซ

ทสองทฝงคดและฟนกรามลางแทซหนง ในผปวยรายนมคา

มมระหวางฟนซ 36 และ 37 เทากบ 45 องศา และคามม

ระหวางฟนซ 46 และ 47 เทากบ 55 องศาดงรปท 14 ซงตรง

กบขอพจารณาทกลาววา มมระหวางแนวแกน (long axis) ของฟนกรามลางแทซทหนง กบแนวแกนของฟนกรามลางแท

ซทสองทฝงคด ไมควรเกน 90 องศา(15) แตเนองจากผปวยม

การเจรญของรากฟนประมาณ 2/3 ของความยาวรากทงหมด

ซงมากกวาเกณฑเลกนอย ท�าใหการตงฟนในครงแรก ไม

สามารถออกแรงดนตวฟนไดมากนกเนองจากอาจท�าอนตราย

ตอรากฟนได ประกอบกบไมมการใชอปกรณยดตวฟนหลง

ตงฟนรวมกบท�าการเยบเหงอกแบบปดบาดแผลทงหมดคลม

ดานบดเคยว อาจเปนสาเหตท�าใหดานใกลกลางของตวฟนซ

37 และ 47 ยงตดอยใตสวนคอดดานไกลกลางของซ 36 และ

46 ตามล�าดบ ท�าใหมความจ�าเปนตองตงฟนกรามลางแทซ

ทสองทฝงคดทงสองขางอกครง เพอปรบระนาบการสบฟน

และใหสวนดานใกลกลางของตวฟนซ 37 และ 47 พนสวน

คอดดานไกลกลางของซ 36 และ 46

ภายหลงท�าการตงฟนครงท 2 และตดตามผลเปนระยะ

พบวาแนวแกนฟนของฟนกรามลางแทซทสองทงสองขาง

ขนานกบฟนขางเคยง ตวฟนซ 47 ขนเตมซ ตวฟนซ 37 ขน

ไดบางสวน สภาวะปรทนตอยในเกณฑด ผปวยใหความรวม

มอในการรกษาและการดแลสขภาพชองปากอยางด พจารณา

ระดบกระดกบรเวณดานใกลกลางของฟนซ 37 และ 47 พบ

การสรางกระดกใหมมาทดแทนชองวางดานไกลกลางฟนซ 36

และ 46 หลงการตงฟน ระดบกระดกใกลเคยงกบปกตเมอ

เทยบกบดานใกลกลางของซ 36 และ 46 ตามล�าดบดงรปท

15 การทดสอบความมชวตของฟนดวยวธ cold test พบวา

ตอบสนองตอความเยน (cold test) ทงสองซ ซงทนตแพทย

วางแผนทดสอบความมชวตของฟนตอไปเปนระยะ ทงนจะ

สามารถใชเครองวดการตอบสนองดวยกระแสไฟฟา (elec-tric pulp test) หลงจากรากฟนซ 37 และ 47 สรางเสรจ

รปท 14 แนวแกนฟนระหวางฟนซ 47/46 และระหวางฟนซ 37/36

ตามล�าดบ

Figure 14 long axis of tooth 47/46 and 37/36


สมบรณแลว โดยปกตแลวรากฟนกรามลางแทซทสองสราง

เสรจสมบรณเมออายประมาณ 17-18 ป(16,17)

เมอตดตามการขนของฟนซ 37ภายหลงการตงฟนครงท

สอง 10 เดอน พบวายงมสวนของเหงอกปกคลมดานบดเคยว

บางสวน ดงรปท 13 และภาพรงสรอบปลายรากลาสดดงรปท

12 พบวายงมกระดกปกคลมบรเวณดานไกลกลางของตวฟน

ซงจากการตรวจพบวาเปนสวนของขากรรไกรลางสวนทายฟน

กราม (ascending ramus of mandible) จากการมชองวาง

ไมเพยงพอของขากรรไกร การแกไขคอรอแกไขพรอมกบการ

จดฟนรวมกบการผาตดกระดกขากรรไกรในอนาคต ในสวน

ของเหงอกทปกคลมดานบดเคยวนน พจารณาตดเหงอกท

ปกคลมออก เพอปองกนการเกดการอกเสบ (pericoronitis) และเพอใหผปวยสามารถท�าความสะอาดไดงายยงขน ปองกน

การเกดพยาธสภาพทอาจตามมาเนองจากท�าความสะอาดได

ไมดพอ ดงรปท 16

รปท 15 ภาพรงสแสดงระดบกระดกของฟนซ 37 และ 47 เมอ

เทยบกบฟนขางเคยง (หลงตงฟนครงทสอง 6 เดอน และ

7 เดอน ตามล�าดบ)

Figure 15 Posterior bitewing radiograph showed alveolar bone

level of 37 and 47 (after second surgical upright for

6 and 7 months, respectively)

รปท 16 การตดตามผลหลงจากท�าการผาตดเหงอกทปกคลมฟนซ

37 ออก

Figure 16 Follow up after gingivectomy on 37

ขอสงเกตเพมเตมหลงจากการตดตามผลการรกษาทาง

ภาพรงสรอบปลายรากฟน พบวารากฟนของซ 37 และ 47 ม

ลกษณะทสนกวาปกต โดยสดสวนระหวางตวฟนและรากฟน

(crown root ratio) มคาประมาณ 1:1 ดงรปท 12 อางองจาก

ผลการศกษาหลายการศกษาพบวา ฟนทมลกษณะการเกด

อบตเหต เชน การเคลอนจากทไปดานขาง (lateral luxation) หรอ การเคลอนจากทเขาดานใน (intrusion) เปนตน สงผล

ตอการเจรญของรากฟน เนองจากอบตเหตทเกดขน ท�าลาย

สวนของเยอบผวหมรากเฮรตวก (Herwig’s epithelium root sheath) บรเวณหนอฟนและถงหมหนอฟน ซงเปนสวน

ส�าคญทจะเปลยนแปลงไปเปน เซลลสรางเนอฟน (odonto-blast) เซลลสรางรากฟน(cementoblast) เซลลสรางเสนใย

(fibroblast) และ เซลลสรางกระดก (osteoblast) เพอสราง

สวนของรากฟน เมอเซลลตงตนถกท�าลาย การสรางรากฟนจง

ถกรบกวนไปดวยสงผลใหรากฟนสรางไมสมบรณ รากฟนจง

สนกวาปกตหรอมลกษณะผดปกตอนๆ เชน ท�าใหผนงรากฟน

บาง รากฟนโคงงอ (root dilaceration) เปนตน(18,19) ซง

การตงฟนโดยวธทางศลยกรรมอาจถอไดวาเปนการจงใจท�าให

ซฟนเกดการเคลอนไปดานขาง สงผลท�าใหรากฟนของผปวย

หยดการสราง จงพบมความยาวของรากทสนกวาปกต

การรกษาในล�าดบถดไปในระหวางรอผปวยหยดการ

เจรญเตบโตคอ ตดตามการขนของฟนซ 17 และ 27 เนองจาก

ภาพรงสลาสดพบวามการสรางรากฟนทชากวาปกตเมอเทยบ

กบอายของผปวย ท�าใหมการขนของฟนทลาชากวาปกต

ดวย(17) อยางไรกตามมความจ�าเปนตองตดตามการขนของ

ฟนซ 17 และ 27 ตอไป ในสวนการรกษาเพมเตมเปนการ

รกษาทางทนตกรรมสงเสรมและปองกน สอนการท�าความ

สะอาดชองปากใหแกผปวย และเนองจากผปวยจดอยในกลม

ทมความเสยงตอฟนผปานกลาง จงจ�าเปนตองนดผปวยมา

ตรวจสขภาพชองปากทก 6 เดอน เพอประเมนสขภาพชอง

ปาก ถายภาพรงสดานประชดฟนหลง (posterior bite-wing) เพอตรวจสอบฟนผ ขดหนน�าลายและใหฟลออไรดเสรมเพอ

ปองกนฟนผ(20,21)

การวนจฉยและรกษาททนทวงทถอวาเปนกญแจส�าคญ

ทจะท�าใหผลการรกษาประสบความส�าเรจ ซงตองใชความ

รวมมอจากทนตแพทยหลากหลายสาขารวมกน ไมวาจะเปน

ทนตแพทยเฉพาะทางส�าหรบเดก ทนตแพทยเฉพาะทางดาน

จดฟน ทนตแพทยทวไป ทนตแพทยเฉพาะทางศลยกรรม


ทนตแพทยเฉพาะทางเอนโดดอนต เพอเลอกวธการรกษาท

เหมาะสมกบผปวยในแตละราย ในผปวยรายน ไดเลอกวธการ

ตงฟนโดยวธทางศลยกรรม(15,21) ซงเปนอกวธหนงทสามารถ

ท�าไดในกรณทพบผปวยมฟนฝงคด มอายและการเจรญของ

ตวฟนและรากฟนทเหมาะสม อาจพจารณาท�ารวมกบการ

ถอนหนอฟนกรามลางแทซทสามหรอไมกได ซงถาพจารณา

ท�ารวมกบการถอนหนอฟนกรามลางแทซทสามรวมดวยจะ

ท�าใหขนตอนการรกษางายยงขน โดยการตงฟนขนนน ควร

กระท�าโดยทนตแพทยผมความเชยวชาญและมประสบการณ

หากเกดขอผดพลาดอาจสงผลเสยกบตวฟนกรามลางแทซท

สองและฟนขางเคยงได เชน เกดการแตกหกของตวฟนหรอ

รากฟน สญเสยความมชวตของฟน รากฟนละลาย หรอ เกด

ภาวะฟนยดแขง เปนตน และในบางกรณทฟนมลกษณะโยก

เลกนอยหลงการรกษาอาจพจารณายดตวฟนไวดวยลวดและ

เรซนคอมโพสต (semi-rigid splint ) หรอถาในกรณทฟน

โยกมากมโอกาสทจะกลบสต�าแหนงเดมไดงาย แนะน�าใหยด

ตวฟนดวย rigid splint เปนเวลา 2-4 สปดาห(15) นอกจาก

น ทนตแพทยควรพจารณาการสบฟนและฟนคสบรวมดวยเพอ

ปองกนการเกดการบาดเจบเหตสบฟน (occlusal trauma) ได โดยกลมอายทสามารถท�าการรกษาโดยการตงฟนทาง

ศลยกรรมแลวประสบความส�าเรจสงสด อยระหวาง 11-14 ป

คอชวงทฟนกรามลางแทซทสองยงมการสรางรากฟนไมเสรจ

สมบรณและกอนทหนอฟนกรามลางแทซทสามจะสรางเสรจ

สมบรณ เนองจากถาฟนกรามซทสามสรางเสรจสมบรณแลว

อาจจะขดขวางการขนของฟนกรามซทสองได(11)

บทสรป ปจจบนทนตแพทยทวไปมโอกาสพบผปวยทมภาวะของ

ฟนกรามลางแทซทสองฝงคด และสาเหตของการฝงคดมา

ไดจากหลายสาเหต ไมวาจะเปนปจจยเฉพาะทหรอปจจย

ทางระบบ ดงนนกญแจส�าคญทจะท�าใหผลการรกษาประสบ

ความส�าเรจ ขนอยกบการวนจฉยททนทวงทและการไดรบ

การรกษาทเหมาะสม (early detection and treatment) ซงการตงฟนฝงคดของฟนกรามลางซทสองทงสองขางโดย

วธทางศลยกรรมเปนอกวธหนงทสามารถน�ามาใชได ถาผปวย

มอาย การเจรญของตวฟนและรากฟนทเหมาะสม ถอวาเปน

วธทท�างาย รวดเรวและใหผลการรกษาเปนนาพอใจ อยางไร

กตามทนตแพทยควรมความรความสามารถและมทกษะทด

เพอท�าการรกษาแกไขต�าแหนงของฟนกรามแทซทสองทฝงคด

ไดอยางเหมาะสมในผปวยแตละบคคล ผลการรกษาเปนทนา

พอใจ มผลแทรกซอนหลงการรกษานอยทสด เพอประโยชน

สงสดแกตวผปวย

เอกสารอางอง1. Palma C, Coelho A, González Y, Cahuana A.

Failure of eruption of first and second permanent. J Clin Pediatr Dent 2003; 27(3): 239-245.

2. Cahill DR, Marks SC Jr, Tooth eruption: Evidence for the central role of the dental follicle. J Oral Pathol 1980; 9(4): 189–200.

3. Helm S, Seidler B. Timing or permanent tooth emergence in Danish children. Community Dent

Oral Epidermiol 1974; 2(3): 122-129.4. Raghoebar GM, Boering G, Vissink A, Stegenga

B. Eruption disturbances of permanent molars: a review. J Oral Pathol Med 1991; 20(4): 159-166.

5. Bondemark L, Tsiopa J. Prevalence of ectopic eruption, impaction, retention and agenesis of the permanent second molar. Angle Orthodontist

2007; 77: 773-778.6. Magnusson C, Kjellberg H. Impaction and reten-

tion of second molars: diagnosis, treatment and outcome. Angle Orthod 2009; 79(3): 422-427.

7. Cassetta M, Altieri F, Mambro AD, Galluccio G, Barbato E. Impaction of permanent mandibular second molar: A retrospective study. Med Oral

Patol Oral Cir Bucal 2013; 18(4): 564-568. 8. Shpack N, Finkelstein T, Lai YH, Kuftinek M,

Vardimon A, Shapira Y. Mandibular permanent second molar impaction treatment options and outcome. J Dent Oral Med 2013; 1(1): 9-14.

9. Baccetti T. Tooth anomalies associated with failure of eruption of first and second molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118(6): 608-610.


10. McAboy CP, Grumet JT, Siegel EB, Lacopino AM. Surgical uprighting and repositioning of severely impacted mandibular second molars. JADA 2003; 134(11): 1459-1462.

11. Eache AM, Nicolescu I, Georgescu CE. Man-dibular second molar impaction treatment using skeletal anchorage. Rom J Morphol Embryol

2012; 53(4): 1107-1110.12. Manosudprasit M, Wangsrimongkol T, Pisek P,

Chantaramungkorn M. Management of bilateral severely impacted mandibular second molars: A Case Report. J Med Assoc Thai 2013; 96(4): 157-161.

13. Laoamata W, Chanannidiadha N, Chiewcharat P. Impaction of lower permanent second molar and its relationship to the mandibular components. J Thai Assoc Orthod 2011; 1(1): 1-10. (in Thai)

14. Clerck HJD, Profit WR. Growth modification of the face: A current perspective with emphasis on Class III treatment. Am J Orthod Dentofacial

Orthop 2015; 148: 37-46.15. Tinerfe TJ, Blakey GH. Oral and maxiilofacial

surgery. Philadelphia: Sauders; 2000: 308-316.16. Grover PS, Lorton L. The incidence of unerupted

permanent teeth and related clinical cases. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 59: 420-425.

17. Moorrees CF, Fanning EA, Hunt EE. Age varia-tion of formation stage for ten permanent teeth. J dent Res 1963; 42(6): 1493-1502.

18. Andreasen JO, Lovschall H. Response of oral tissue to trauma. In: Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, eds. Textbook and color Atlas

of Traumatic Injuries to the Teeth, 4th ed. Copen-hagen: Blackwell Publishing Ltd; 2007: 62-96.

19. Yu CY, Abbott PV. Response of the pulp, perira-dicular and soft tissues following trauma to the permanent teeth. Australian Dent J 2016; 61(1): 39-58.

20. American Dental Association. Caries risk form (Over 6 years). ADA Resources: ADA Caries Risk Assessment Forms. Caries Risk Assess-ment and Management. Chicago, Ill. Available from: HYPERLINK“http://www.ada.org/~/me-dia/ADA_Foundation/GKAS/Files/topics_car-ies_educational_ over6.pdf?la=en”. Accessed September 27, 2016. (Archived by WebCite® at: “http://www.webcitation. org/6tvB0CMMs”

21. American Academy Pediatric Dentistry. Caries- risk assessment and management for infants, children, and adolescents. Pediatr Dent 2017; 39(6): 197-204.

ใบบอกรบวารสาร “เชยงใหมทนตแพทยสาร”

เขยนท..............................................

วนท.........เดอน.....................พ.ศ..............

เรยน บรรณาธการเชยงใหมทนตแพทยสาร

ดวย ขาพเจา.......................................มความยนดบอกรบ วารสารทางวชาการ

“เชยงใหมทนตแพทยสาร” ของคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ดงน

สมาชกราย 1 ป เปนจ�านวนเงน 100 บาท



พรอมนไดแนบ ดราฟ/ธนาณต ปณ.มหาวทยาลยเชยงใหม เพอเปนคาสนบสนนการจดพมพ

โดยระบนาม (ผรบ) ดงน

งานบรการการศกษา บรหารงานวจยและบรการวชาการ

คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ถ.สเทพ ต.สเทพ อ.เมอง จ.เชยงใหม 50200

จงเรยนมาเพอโปรดจดสงวารสาร “เชยงใหมทนตแพทยสาร” ตามทอยขางลางนดวย

จกขอบคณยง

(ลงชอ)........................................................

(........................................................)

.....................................................................................................................

ทอยส�าหรบสงเชยงใหมทนตแพทยสาร

ชอ-นามสกล.....................................................................................................

ต�าแหนง..........................................................................................................

ทอย................................................................................................................

.....................................................................................................................

E-mail address.................................................................................................

(ส�าหรบศษยเกาทนตแพทยเชยงใหม : ป พ.ศ. ทส�าเรจการศกษา..........................................)

Documents

Case Report การตั้งฟันฝังคุดของฟันกรามล่างแท้ซี่ที่สองทั้ง ...web1.dent.cmu.ac.th/cmdj/fulltext/fulltext_2562_40_2_520.pdf ·