Case Report ANOM

Case ReportNy. DBagian Ilmu Penyakit SyarafAnak Agung Gede AnomPeriode 11 Juni – 9 Juli 2012

Transcient Ischemic Attack

Gangguan dalam fungsi otak yang manifestasinya menghilang kurang dari

24 jam yang disebabkan oleh penyumbatan sementara suplai darah

otak

PENYEBAB T.I.A

Penyebab TIA dan stroke iskemik sebagian besar SAMA

Kadang-kadang, TIA merupakan manifestasi dari tingkat oksigen yang sangat rendah dalam darah

GEJALA T.I.A Terjadi tiba-tiba

identik dengan stroke iskemik tetapi bersifat sementara dan reversibel

Biasanya berlangsung kurang dari 5 menit dan tidak lebih dari 1 jam

Sist.Karotis

- Amaurosis Fugax (Buta/kabur penglihatan sesisi)

- Disfasia

- Kelumpuhan kontralateral lesi

Sist.Vertebrobasiler

- Kekaburan pada kedua mata

- Diplopia

- Gangguan keseimbangan

Diagnosis T.I.A Anamnesis Gejala yang Terjadi (mirip

stroke ischemic)

Pemeriksaan fisik neurologis

Tes Pencitraan (Ct-scan atau MRI)

Pengobatan T.I.A Pengobatan TIA bertujuan untuk

mencegah stroke

Kontrol faktor resiko yang mengarah stroke sebagai yang utama

Identitas Pasien Nama : Ny. D Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam

Masuk tanggal : 15 Juni 2012

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

± 3 hari SMRS, os mengeluh demam naik turun dan sudah sempat berobat ke dokter dan didiagnosis menderita thypoid.

± 2 hari SMRS, os mengeluh pusing setelah minum obat yang diberikan.

± 1 hari SMRS pasien berhenti meminum obat tersebut, namun keluhan pusing tidak menghilang disertai muntah, nyeri ulu hati dan sesak.

Setelah sampai di unit gawat darurat RS UKI, pasien mengeluh pusing berputar yang disertai pandangan gelap dan sempat pingsan selama ±15 menit. Pasien menggambarkan ruangan di sekelilingnya berputar. Keluhan berlangsung selama 2 jam, hilang timbul, dan makin lama makin menghilang jika pasien duduk atau beristirahat. Perubahan posisi mencetuskan keluhan pusing berputar. Keadaan telinga berdenging, pendengaran berkurang, lemas, kesemutan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi tidak terkontrol. Riwayat

kencing manis disangkal

Status Generalis Keadaan Umum : TSS Kesadaran : Komposmentis(GCS E4V5M6 ) Nadi : 111 x/menit Tekanan darah : 150/110 mmHg Suhu : 36,6ºC Pernapasan : 40 x/menit Umur klinis : 50-an Bentuk badan : Piknikus Gizi : Berlebih Kulit : Sawo matang

PEMERIKSAAN REGIONAL Kepala : tidak ada kelainan Kalvarium : tidak ada kelainan Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis Hidung : bentuk biasa, cavum nasi kanan = kiri lapang,

sekret - Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral - Telinga : tidak ada kelainan Oksiput : tidak ada kelainan Leher : tekanan vena jugularis tidak meningkat Toraks : pergerakan dinding dada simetris Jantung : BJ I-II mormal, murmur -, gallop - Paru-Paru : bunyi napas dasar vesikuler, wheezing -/-,

ronkhi -/-

Abdomen : perut datar, bising usus + 3x/menit Hepar : tidak teraba membesar Lien : tidak teraba membesar Vesica Urinaria : tidak ada kelainan Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan Sendi-sendi : tidak ada kelainan Otot-Otot : tidak ada kelainan Gerakan Leher : baik Gerakan Tubuh : baik Nyeri Ketok : tidak ada Nyeri Sumbu : tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Rangsang Meningen Kaku kuduk : - Brudzinski I : - Brudzinski II : - / - Kernig : - / - Laseque : > 70º / > 70º Nervus Cranialis N I ( Olfaktorius ) Cavum Nasi: lapang Penciuman : normosmia/normosmia

N II ( Optikus ) Visus ( Snellen, dll ) : sama dengan pemeriksa Lihat warna: baik Kampus ( konfrontasi ) : sama dengan pemeriksa Funduskopi : tidak dilakukan

N III, IV, VI ( Occulomotorius, Trochlearis, Abdusen ) Sikap bola mata Ptosis : - / - Strabismus : - / - Eksoptalmus : - / - Enoptalmus : - / - Diplopia : - / - Deviasi konjuge : - / - Pergerakan bola mata Lateral kanan : baik Lateral kiri : baik Atas : baik Bawah : baik Pupil Bentuk : bulat, tepi rata, d: 3mm/3mm Isokor : + / + Refleks cahaya - langsung : + / + - konsensual : + / + Refleks akomodasi : + / +

N V ( Trigeminus ) Motorik Membuka tutup mulut : baik Gerakan rahang : baik Sensorik Rasa raba : baik Rasa nyeri : baik Rasa suhu : baik Refleks Refleks kornea : + / + Refleks maseter : + / + N VII ( Fasialis ) Sikap wajah ( dalam istirahat ) : simetris Mimik : biasa Angkat alis : kanan = kiri Kerut dahi : kanan = kiri Lagoftalmus : - / - Menyeringai : sulcus nasolabialis kanan = kiri Fenomena Chovstek : + / + Rasa Kecap 2/3 Lidah : normogeusia

N VIII ( Vestibulokokhlearis ) Vestibularis Nistagmus : - / - Vertigo : ada Kokhlearis Suara bisik : kanan = kiri Gesekan jari : kanan = kiri N IX, X ( Glossofaringeus, Vagus ) Arkus faring : simetris Palatum mole : intak Uvula : ditengah Disfoni : - Rinolalia : - Disfagi : - Batuk : - Refleks faring : + Refleks okulokardiak : + Refleks sinus karotikus : +

N XI ( Asesorius ) Menoleh : baik Angkat bahu : baik N XII ( Hipoglosus ) Sikap lidah : simetris Julur lidah : simetris Tremor : - Fasikulasi : - Tenaga otot lidah : baik

Motorik Derajat kekuatan otot : 5555 5555 5555 5555 Tonus otot : normotonus Trofi otot : eutrofi Gerakan spontan abnormal Kejang : - Tetani: - Tremor : - Khorea : - Atetosis : - Balismus : - Diskinesia : - Mioklonik : -

Koordinasi - telunjuk hidung : baik - telunjuk telunjuk : baik - Disdiadokinesis : tidak ada Refleks Refleks tendo Biseps : ++ / ++ Triseps: ++ / ++ KPR : ++ / ++ APR : ++ / ++ Refleks abnormal Babinski : - / - Chaddock : - / - Oppenheim : - / - Gordon : - / - Schaeffer : - / - Hoffman trommer: - / - Klonus lutut : - / - Klonus kaki : - / -

Sensibilitas Rasa raba ( pakai kapas ) : Kanan sama dengan kiri Rasa nyeri ( pakai jarum ) : Kanan sama dengan kiri Rasa suhu ( pakai tabung air panas/dingin ): Kanan sama

dengan kiri Vegetatif

Miksi : baik Defekasi : baik Salivasi : baik Sekresi keringat : baik Fungsi luhur

Memori : Baik Bahasa : Baik Afek dan emosi : Normotim Kognitif : Baik

Tanda regresi Refleks menghisap : Tidak ada Refleks menggigit : Tidak ada Refleks memegang : Tidak ada

RESUME Pasien seorang wanita , Ny. D, umur 50

tahun, datang dengan keluhan pusing berputar selama sekitar 2 jam diikuti pingsan selama 15 menit. hilang timbul. 3 hari yang lalu pasien demam tinggi yang naik turun dan didiagnosis typhoid. 2 hari yang lalu pasien pusing setelah minum obat. Kemarin, pasien muntah-muntah. Keadaan diperberat apabila pasien berpindah posisi. Pasien mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol.

Pemeriksaan fisik Kesadaran : Komposmentis ( GCS

E4V5M6 ) Nadi : 111 x/menit Tekanan darah : 150/110 mmHg Suhu : 36,6ºC Pernapasan : 40 x/menitPemeriksaan neurologisTidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan anjuran

EKG

Laboratorium

15 Juni 2012 Hematologi Hb : 14.6 gr/dl Leukosit : 12.6 ribu/µL Hematokrit : 47.6 % Trombosit : 374 ribu/µ/L

Kimia darah GDS : 123 mg/dl Ureum darah : 26 mg/dl Kreatinin darah : 1.31 mg/dl

Elektrolit darah• Natrium : 142

mmol/l• Kalium : 3.6 mmol/l• Clorida : 115 mmol/l Imunologi• S. Typhose H : +(1/160)• S. Paratyphii A H :

Negatif• S. Paratyphii B H :

+(1/160)• S. Paratyphii C H :

Negatif• S. Typhose O : +(1/320)• S. Paratyphii A O :

Negatif• S. Paratyphii B O :

+(1/320)• S. Paratyphii C O :

+(1/320)

DIAGNOSISKLINIS : Vertigo Basiler + Hipertensi Gr. ITOPIS: Nervus VestibularETIOLOGIS : Transcient Ischemic Attack DIAGNOSIS BANDING

Vertigo SentralTERAPI Cefriaxon

2x1 grOndacentron 2x1 amp Durun

3x1 Ascardia1x80 mg

Captopril 2x12.5 gr

Follow Up - 1Nervus CranialisN I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu baik/baik

N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ; Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ; Funduskopi tidak dilakukan

N III,IV,VI : Sikap bola mata simetris ; Gerakan bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/- ; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae -/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung + / + ; RCL + / + ; RCTL +/+

N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+

S/ Lemas di seluruh tubuh

O/ • U : TSR• Kes : Komposmentis

E4V5M6• TD : 130/70 mmHg• FN : 92x/menit• RR : 23x/menit• S : 36.7’c Status neurologisRangsang meningeal• Kaku kuduk : -• Brudzkinki I : -• Brudzkinki II : - / -• Kernig : - / -• Laseque : > 70º / > 70º

N VII : Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ; Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior baik

N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo + ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama dengan pemeriksa

N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ; Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia + ; Refleks Sinus Karotikus +

N XI : Menoleh baik ; Angkat bahu baikN XII : Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur lidah simetris ; tenaga otot lidah baik

Follow Up - 1

Motorik : Gerakan spontan abnormal – Trofi otot : eutrofi Tonus otot : normotonus Derajat kekuatan otot :

5555 5555

5555 5555Koordinasi

Duduk baik Berdiri baik Berjalan baik Telunjuk hidung baik Telunjuk telunjuk baik Tumit lutut baik Disdiadokokinesis baik

Follow Up - 1Sensibilitas :

• Eksteroseptif• Raba baik kanan = kiri• Nyeri baik kanan = kiri• Suhu baik kanan = kiri

• Proprioseptif• Gerak baik• Sikap baik

Refleks fisiologis• Biseps ++ / ++• APR ++ / ++• Triseps ++ / ++• KPR ++ / ++

Refleks patologis Babinski - / - Oppenheim - / - Chaddock - / - Gordon - / - Schaeffer - / - Rossolimo -/- Mendel bechterew -/- hoffman tromner -/- Klonus lutut -/- klonus kaki -/-

Vegetatif : Miksi baik ; Defekasi baikFungsi Luhur Afek normotim ; Kognitif baik ;

Bahasa baik ; Memori baik

Follow Up - 1A/ : • D.KLINIS : Vertigo

Basiler + Pre Hipertensi• D.TOPIS : Nervus

Vestibular• D.ETIOLOGIS :

Transcient Ischemic AttackP/ : IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jamDiit Rendah garamMM Ceftriaxone 2x1gr

Ondacentron 2x1gr Durun 3x1 Ascardin 1x80mg Captopril2x12,5mg

Follow Up - 2Nervus CranialisN I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu baik/baik




S/ -O/ • U : TSR• Kes : Komposmentis



N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo + ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama dengan pemeriksa



Follow Up - 2


5555 5555

5555 5555Koordinasi


Follow Up - 2Sensibilitas :







Follow Up - 2A/ : • D.KLINIS : Vertigo

Basiler + Pre Hipertensi• D.TOPIS : Nervus

Vestibular• D.ETIOLOGIS :

Transcient Ischemic AttackP/ : IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jamDiit Rendah garamMM Ceftriaxone 2x1gr

Ondacentron 2x1gr Durun 3x1 Ascardin 1x80mg Captopril2x12,5mg OMZ 2x1

Follow up hari 3Nervus CranialisN I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu baik/baik




S/-O/ • U : TSR• Kes : Komposmentis



N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo -; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama dengan pemeriksa



Follow up hari 3


5555 5555

5555 5555Koordinasi


Follow up hari 3Sensibilitas :







Follow up hari 3A/ : • D.KLINIS :

Observasi Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi

• D.TOPIS : Nervus Vestibular

• D.ETIOLOGIS : Transcient Ischemic Attack

P/ : IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jamDiit Rendah garamMM Ceftriaxone 2x1gr

Ondacentron 2x1gr Durun 3x1 Ascardin 1x80mg Captopril2x12,5mg OMZ 2x1





S/-O/ • U : TSR• Kes : Komposmentis



N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama dengan pemeriksa



Follow up hari 4


5555 5555

5555 5555Koordinasi














Ondacentron 2x1gr Durun 3x1 Captopril2x12,5mg OMZ 2x1





S/ Wajah memerahO/ • U : TSR• Kes : Komposmentis



N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama dengan pemeriksa



Follow up hari 5


5555 5555

5555 5555Koordinasi














Ondacentron 2x1gr Durun 3x1 Captopril2x12,5mg OMZ 2x1





S/ Wajah memerahO/ • U : TSR• Kes : Komposmentis



N VIII : Nistagmus -/- ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama dengan pemeriksa



Follow up hari 6


5555 5555

5555 5555Koordinasi













P/ : IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jamDiit Rendah garamMM Ondacentron 2x1gr

Durun 3x1 Captopril2x12,5mg OMZ 2x1

TERIMAKASIH

Documents

Case Report ANOM