STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny.Jakiah

Usia : 67 tahun

No. RM : 01513206

Alamat : Margawati

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl masuk RS : 12 April 2013

Tgl pemeriksaan : 01 Mei 2013

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Tidak BAB sejak 5 hari SMRS

Anamnesa Khusus

Sejak 5 hari SMRS, pasien mengeluh tidak buang air besar. Sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan terdapat perubahan pada pola buang air besarnya. Sebelumnya pasien mengaku selalu membuang air sekali setiap hari, namun 1 bulan terakhir buang air besar tidak lancar kadang buang air besar disertai ledir dan darah segar. Pasien mengatakan buang air besar terakhirnya sekitar 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar keras yang mengharuskan pasien untuk mengejan, selain itu jumlah yang dikeluarkanpun sedikit dan bentuk tinja kecil-kecil. Pasien merasa walaupun sudah buang air besar berupa tinja dengan darah dan lendir tetapi masih merasa banyak kotoran dalam perut yang sukar keluar karena seperti ada yang menyumbat. Disamping itu timbul rasa nyeri pada waktu buang air besar.

Pasien juga mengeluh perut kembung yang makin hari makin kembung, terasa penuh namun masih dapat flatus dan perut tidak tegang. Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun, merasa lemas, berat badan turun drastis dalam 1 bulan terakhir dari 45 kg menjadi 40 kg.

Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan pada dubur. Pasien mengatakan tidak pernah demam selama ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya

2. Riwayat operasi usus disangkal

3. Riwayat penyinaran pada daerah panggul disangkal

4. riwayat penggunaan sitostatika disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

2. Riwayat keluarga dengan kanker disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 86 x/ mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36,5 oC

KEPALA

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Reflek Pupil (+/+), Oedem palpebra (-/-)

Hidung : Epistaksis (-/-), Deviasi Septum (-)

Mulut : Tidak ada kelainan.

Leher : Trakea ditengah, Perbesaran KGB (-)

THORAKS

Inspeksi : Bentuk dan gerak Hemitoraks kanan-kiri simetris

Palpasi : Fremitus vokal dan taktil kanan-kiri simetris

Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Pulmo: VBS ka=ki, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor: Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-).

ABDOMEN

Inspeksi : Perut Datar

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Perkusi : Tympani dikeempat kuadran

Palpasi : NT (-). Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba

EKSTREMITAS :

Ekstremitas superior dan inferior : Akral hangat,

Turgor kulit : dbn

COLOK DUBUR (RT)

Tonus Spincter Ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, teraba massa

± 7 cm di mucosa recti dari arah caudal, berbenjol, terfiksir, tidak terdapat nyeri tekan, sarung

tangan terdapat faeces, lendir dan sedikit darah.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM : tanggal 27 April 2013

1 HEMATOLOGI

Darah Rutin

Haemoglobin : 10,2 gr/dl

Hematokrit : 34 %

Leukosit : 10.300/mm3

Trombosit : 299.000/mm3

Eritrosit : 3,91 juta/ mm3

THORAKS FOTO

-Tidak tampak metastase intrapulmonal

-Tidak tampak pembesaran jantung

V. USULAN PEMERIKSAAN

Abdomen 3 posisi

USG Abdomen

Colon in Loop

Colonoscopy

VI. DIAGNOSA BANDING

Fissura Anus Hemmoroid

Ca Anus

Polip recti

VII. DIAGNOSA KERJA

Ca Recti 1/3 medial

VIII. PENATALAKSANAAN

Umum : IUFD dengan RL = 20 gtt/menit

Diet cair 6 x 100 cc perhari

Khusus :

Cefotaxime inj. 2 x 1 gram

Ketorolac 2 x 1 amp

Ranitidin 2 x 1 amp

Tindakan :

Pro operasi Colostomy elektif

X. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

ILEUS

Definisi

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi

usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif  adalah

kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus

Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara.

Etiologi

1. Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik.

Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat

karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma

stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)

Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan

peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.

Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus,

atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.

Penyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada

ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal

misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus

seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan

adanya benda asing.

Patofisiologi

Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan

fungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadi obstruksi

maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit.

Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat

kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang

besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk

melawan adanya hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya

pecah, dimana frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus

berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus

tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.

Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler

terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke

pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri

menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemik

akibat nekrosis disertai absorpsi toksin -toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan

sirkulasi sistemik.

Gejala Klinis

Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah,

perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi

pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang

dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut

dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi.

Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar

umbilikus  atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa mengalami

diare. Kadang – kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi pada kolon biasanya

mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus.

Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen.

Muntah jarang terjadi. Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul

gejala muntah. Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola

naik turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus

(jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap. Pada tahap

awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan

terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh

biasanya normal tetapi kadang – kadang dapat meningkat.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala

dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate. Pada

pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi, terdapat darm contour

(gambaran usus), dan darm steifung (gambaran gerakan usus), pada auskultasi terdapat

hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi

metalik (klinken) / metallic sound. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut,

peristaltik  akan melemah dan hilang. Pada ileus paralitik, keadaan umum pasien tampak

lemah hingga dehidrasi, tidak dapat flatus maupun defekasi. Dapat disertai muntah dan

perut terasa kembung. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan meteorismus, suara usus

(-), peristaltik menghilang. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan, defans muscular (-),

kecuali jika ada peritonitis. Perkusi timpani diseluruh lapang abdomen.

Laboratorium                                                

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis,

tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam

resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya

ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.

Peningkatan serum amilase sering didapatkan.  Leukositosis menunjukkan adanya

iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi

dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat

dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit.

Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan

metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

Radiologik

Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance. Posisi setengah

duduk  atau LLD: tampak step ladder  appearance atau cascade. Adanya dilatasi dari

usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat

disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat

sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi

kolon.

Foto polos abdomen 3 posisi

·     Ileus obstruktif letak tinggi

Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocaecal

junction) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang

mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua

dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan

muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Tampak air fluid level pendek-pendek

berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder  appearance karena cairan

transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi.

·     Ileus obstruktif letak rendah

Tampak dilatasi usus halus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan

kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi

memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang

menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler

menyerupai kosta. Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi

abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga

yang disebut step ladder  appearance karena cairan transudasi berada dalam usus

halus yang terdistensi dan air fluid level panjang-panjang di kolon.

·    Ileus paralitik

Tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding

usus halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua

dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan

muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang

juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-

pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder  appearance di usus halus

dan air fluid level panjang-panjang di kolon.

Penatalaksanaan

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan,

menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan

syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi

usus kembali normal.

·         Resusitasi

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda – tanda vital,

dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan

gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer

laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda – tanda vital dan

jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan

nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah

aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.

·         Farmakologis

Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai

profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.

·         Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah

sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik

bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan abdomen akut, tujuan utamanya adalah membuat

diagnosis kerja yang membantu kita menentukan apakah perlu dilakukan operasi segera

dan bagaimana urgensinya, pada beberapa keadaan diagnosis sering ditegakkan setelah

perut dibuka.

Fenomena patofisiologi dasar yang menyebabkan status klinis pasien harus

diidentifikasi. Apakah penampilan klinis mencurigakan proses obstruksi usus, strangulasi

usus, peritonitis, abses intra abdomen, perdarahan intraabdomen atau suatu proses suatu

iskemik usus. Fenomena ini sering terjadi bersamaan

Pertimbangan tindak bedah

Keputusan melakukan tindak bedah tergantung diagnosis. Jika sulit ditentukan

apakah perlu dioperasi atau tidak sebaiknya pasien dipantau dengan seksama dan

berulang-ulang diperiksa kembali.

Sementara itu saluran cerna diistirahatkan dengan memuasakan pasien,

dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung dan pemberian infus. Hampir

semua kelainan abdomen akut memerlukan pembedahan untuk mengatasi penyebabnya.

Beberapa keadaan seperti kolesititis akut, pankreatitis akut atau radang panggul pada

tahap tertentu dapat ditanggulangi tanpa pembedahan.

Pasien dengan perdarahan yang menyebabkan syok dan tidak dapat ditanggulangi

secara konservatif, jelas harus dioperasi. Penderita dengan sindrom sepsis atau tanda

strangulasi juga memerlukan laparatomi segera.