Onkologisk behandling av GI cancer

Morten Brændengen, MD PhDOverlege, seksjonslederAvd for kreftbehandling

Oslo universitetssykehus, Ullevål

• Øsofagus• Ventrikkel

• Pancreas• Lever • Galleveier

• Colorectal• Anal

GI tractus

Øvre

Midtre

Nedre

}

}

}

Kreftregisteret, Cancer in Norway 2012

Kreftregisteret, Cancer in Norway 2012

Epidemiologi• Mage / tarm kreft utgjør ca. 1/5 av alle

krefttilfeller i Norge pr. år

• Ofte sen symptomdebut - viktig med tidlig diagnostikk og behandling

• 5-års overlevelse totalt : ca.45 %

EpidemiologiIncidens i Norge

• Øsofagus 239• Ventrikkel 470• Tynntarm 158• Lever /galle 402• Pankreas 773• Colon 2717• Rectum/anus 1304• Annen GI 154___________________________

Totalt 6217 (av 30 099 Kreftregisteret 2012)

Kolorektalcancer registeret 2013

Age and genderRectal cancer patients operated with curative intention

Norway 2007-2010

5-års overlevelse

• Øsofagus 13%• Ventrikkel 24%• Tynntarm • Lever /galle 15%• Pankreas 6%• Colon 62% • Rectum 68%• Anus 80%

Kreftregisteret 2011

Kolorektal cancer• Rammer spesielt de eldre, 10% under 55 år

• 30% lokalt voksende, 40% har lymfeknute-spredning, 20-30% har fjernspredning ved diagnosetidspunkt.

• De fleste utvikles fra polypper, men kun 5-10% blir maligne. Vanligvis adenocarcinomer. Sjeldent sees lymfom, carcinoid, sarcom o.a.

Kolorektal cancerDisponerende faktorer

Kosthold (i-land vs. u-land)Kjøtt/høyt fettinntak

Inflammatorisk tarmsykdomUlcerøs kolitt > Crohns sykdom

Arvelige faktorerFamiliær adenomatøs polypose (FAP)Hereditær ikke-polypøs kolorektalkreft (HNPCC)

SymptomerEndrede avføringsvaner

Blod/slim i avføringenForstoppelseSmerterVekttapAnemi

Fiber, grønnsaker,

fysisk aktivitet

Acetylsalisylsyre?

Beskyttende faktorer

Arvelige kreftsyndromerSyndromer hvor genene er funnet svarer forca. 5% av all tarmkreft:

• familiær adenomatøs polypose (FAP)• heriditær non polypose coloncancer

(HNPCC)• juvenil polypose • Peutz-Jeghers syndrom• Cowdens syndrom

Arvelig tarmkreft• 10-15% av all tarmkreft viser opphopning i familier som

ved dominant arv.En antar derfor at hovedtyngden av arvelig kreft kommer senere i livet, og skyldes arvelige faktorer som ikke er funnet

• Koloskopi hvert 3.-5. år fra 40 års alder ?• Norsk screening program NORCCAAP

JAMA artikkel”NORCCAP Trial Shows Reduced Colorectal Cancer Incidence and Mortality With Flexible Sigmoidoscopy Screening at 11-Year Follow-up”

NEJM aug 2014

Kolorektal-cancer

Antall i Norge 2012

• Ca. coli: 2717• menn 1294, kvinner

1423

• Ca. recti: 1304• menn 764, kvinner 540

Symptomer

Passasjehinder • kvalme• oppkast• forstoppelse• tarmslyng• gulsott

SymptomerBlødning

• blodig oppkast (hemoptyse, hematemese)• blod i avføringen (melena)• fallende blodprosent (anemi)

– OBS! Jernmangelanemi

Nedsatt almenntilstand• dårlig matlyst• vekttap• slapphet

Smerter

Diagnostikk• Primær utredning hos egen lege

(anamnese, klinisk us inkl rectal ekspl, blodprøver, evt hemofec)

• Sekundær utredning ved lokalsykehus• endoskopi• CT abdomen / bekken• UL lever• rtg. Thorax• blodprøver (inkl. SR, tellinger, elektrolytter,

leverprøver, nyreprøver, CEA?)

Kolorektal cancerBehandling

Avgjørende faktorer for behandling:• svulstens lokale utbredelse• lymfeknutemetastaser / fjernmetastaser• pasientens alm. tilstand / alder

Stadieinndeling

Tumormarkører= stoff i blodet som kvalitativt eller kvantitativt tilkjennegir tilstedeværelse av malign sykdom

• De fleste brukbare tumormarkører blir syntetisert av tumorceller• Tumormarkører kan IKKE brukes til screening av populasjoner med henblikk på cancer• Hovedbruksområde : evaluering av terapi hos pasienter med utbredt sykdom

TumormarkørerCEA = Carcinoembryonalt antigen

• Tumormarkør for ADENOCARCINOM, uspesifikk• Kan brukes for primærtumor i colon/rectum, mammae, lunge m.fl.• Parameter for behandlingseffekt

CA-19-9 CA 125 AFP

Hematologi• Kan ha komplett normal hematologisk status

og samtidig disseminert malign sykdom• Kan ha uttalt patologisk hematologisk status

uten å ha malign sykdom• CRP : ikke spesifikk for bakteriell infeksjon, kan

være forhøyet pga. utbredt kreftsykdom• Patologiske leverprøver under cellegiftbeh. :

forventes

Sykehistorie Klinisk undersøkelse (palpasjon, rectal eksplorasjon) Blod i avføringen Blodprøver, CEA Endoskopier (øsofagoskopi, gastroskopi, rectoskopi, kolonoskopi Biopsi Røntgenundersøkelser : CT, MR , ultralyd CT colografi Nucleærmedisinske undersøkelser, PET

Eksempel: Utredning CRC

Røntgen tykktarm med kontrast

CT abdomen

Colonoskopi - polypp

CT-colografi

 

CT lever med metastaser

UL lever med metastaser

PET undersøkelse av lever og lymfeknute

Tumor inntegning med PET/CT

VEVSPRØVER – BIOPSIER

Normal tykktarmslinhinne

Adenocarcinom

Kolorektal cancer - behandling

• Kirurgi• primærtumor (Nye teknikker: TME)• Metastaser

• Strålebehandling• preoperativ• adjuvant / postoperativ• palliativ (inoperabel tumor / metastaser)

• Cytostatika• adjuvant• palliativ

Kolorektal cancerPrognose

• Ca. 60% kureres• Rektumcancer gir oftere lokale recidiv enn

koloncancer, men sjeldnere fjernspredning.• 2/3 av recidivene kommer innen 2 år.• TME gir kun 5-10% recidiv• Av lokalavanserte kureres ca.35% • 25% sykdomsfri overlevelse ved operable

metastaser

Før strålebehandling

Evaluering etter 6 uker

Framskritt i medikamentell behandling av metastatisk kolorektal cancer

RR 20% TTP 4−6 mnd OS 9−12 mnd

Førstelinje effekt, i studier

RR 50%+ TTP 9+ months OS 20+ months

5-FU 5-FUOrale fluoropyrimidinerIrinotecanOxaliplatin

5-FUOrale fluoropyrimidinerIrinotecanOxaliplatin BevacizumabCetuximab

Framtid: Optimalisering av kombinasjoner og sekvens Nye medikamenter Individualisert behandling basert på prediktive faktorer

1995En mulighet

2000Flere alternativer

2005Mange alternativer

RR 35- 50% TTP 6−9 months OS 15-21 months

Colon

Rectum

OverlevelseKreftregisteret, Cancer in Norway 2012

”Drømmeregimet ?”FörFör EtterEtter

Nye behandlingsformerDe nyeste behandlingsformer er spesielt antistoffer rettet mot epidermal growth factor receptor, EGFR (cetuximab) og vascular endothelial growth factor, VEGF (bevacizumab), vanligvis kombinert med standard kjemoterapi

Bevacizumab (Avastin)

Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix)

Regorafenib

Aflibercept

Ree, Bratland, Dueland, Tidsskriftet 2008

”Ikke alle skritt

fremover er et

fremskritt”

Juni 2004

MOSAIC

Hurwitz studien

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Prob

abilit

y of

surv

ival

0 10 20 30 40Survival (months)

Fase III - IFL ± bevacizumab Metastatisk CRC

OS

5-FU/LV + bevacizumab (n=110)IFL + bevacizumab (n=103)IFL + placebo (n=101)

15.1 18.3 20.5

Regorafenib

Aflibercept

Tabernero et al EJC 2014

0 6 12 18 24(months)Median overall survival

BSC 1980s

5-FU/Lv 1990s

IFL

FOLFOX or FOLFIRI

CT + targeted agents

Optimizing regimens

KjemoterapimCRC

Sørbye et al Cancer 2009

Palliativ kjemoterapi

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,

behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm

Litt om resten av GI

Øsofaguscancer• Ca. 200 pr. år i Norge• Plateepitel- eller adenocarcinom, samme behandling

• Ikke vist effekt av neoadjuvant behandling før kirurgi

• Radikal strålebehandling (50 Gy) med konkomitant Cisplatin / 5-FU

• CROSS studien (Ukevis beh med Carboplatin/)

• Palliativ strålebehandling (30 Gy)

• Ingen etablert kjemoterapi ved metastatisk sykdom– Palliativ strålebehandling, blokking,

laser, stent

Ventrikkelcancer• Ca 500 nye tilfeller i Norge• Kjemoterapi før og etter operasjon (Magic studien)

– 3 kurer ECX (Epirubicin/Cisplatin/Xeloda) før operasjon og 3 kurer etter

– Har vist økt overlevelse

• Down-staging ved lokalavansert cancer

• Palliativ kjemoterapi– ECX/EOX– FLOX/FLIRI– Taxaner– Herzeptin

Pancreas cancer• Ca. 800 nye tilfeller pr. år i Norge• 95% er adenocarcinomer, aggressiv sykdom

• Adjuvant FLV i 6 mnd etter radikal kirurgi• Strålebehandling

– 50 Gy kombinert med 5-FU ved lokalavansert sykdom– 30 Gy som palliasjon ved metastatisk sykdom og smerter

• Palliativ kjemoterapi ved metastatisk sykdom– Gemzar monoterapi– FOLFIRINOX

• Studier med vaksine• Ulike kombinasjonsregimer

Hepatocellulært carcinom (HCC)– Sjelden i Norge (ca 200 nye per år), vanlig på

verdensbasis– Assosiert med Hepatitt B/C og med cirrhose– AFP ofte forhøyet

• Potensielt kurativ behandling– Lever-reseksjon– Lever-transplantasjon

• Palliativ behandling – Nexavar (Sorafenib)

• tablettbehandling (ved god leverfunksjon)• OBS! Bivirkninger fra hender/føtter

– Palliativ kjemoterapi doxorubicin 20 mg ukentlig Intraarteriell kjemoterapi, RFA,

etanol injeksjon, arteriell embolisering• Strålebehandling (3 Gy x 7)

Kreft i galleveier• Oftest adenocarcinom• Sjeldne, ca. 200/år i Norge

• Disponerende sykdommer– Skleroserende cholangitt, – medfødte cyster i galleganger

• Kirurgi• Strålebehandling• Palliativ kjemoterapi

– Gemcitabin– FLOX

B

Kreft i endetarmsåpningen Ca ani

FOREKOMSTSjelden - ca 70 per år i NorgeMenn: kvinner 2:1Plateepitel carcinom

Disponerende faktorer: papillomavirus (direkte årsak ikke

kjent)

SYMPTOMERKløe, friskt blod i avføring, smerter, tranghetsfølelse, “hemorider”

God prognose, de fleste blir kurert med kjemoradioterapi

Kurativ behandling Strålebehandling i 5-6 uker, kombinert med cellegift (MiFu) 1-2 kurer under stråle behandlingenKirurgi hvis ikke tilstrekkelig effekt

Ved spredning Cellegift (CiFu) evt. strålebehandling

Kreft i endetarmsåpningen Ca ani