CAT DEVANT UNE INTOXICATION AUX PESTICIDES · CAT DEVANT UNE INTOXICATION AIGUE AUX PESTICIDES Tarek DENDANE ... Elaboration d’une CAT concertée par tous les acteurs impliqués

CAT DEVANT UNE INTOXICATION

AIGUE AUX PESTICIDES

Tarek DENDANE

Service de Réanimation Médicale

et de Toxicologie Clinique

HIS- Rabat

27 Avril 2011

Intoxications aiguës aux pesticides:

Problème de santé publique : 14 % des IA selon CAP Marocain Toxicologie Maroc - N° 5 - 2ème trimestre 2010–11

Mortalité élevée dans les pays en voie de développement

>200 000 décès/ an: organophosphorés seulement Eddleston et al. Q J Med 2000

38% des IA admises en Réanimation Médicale: 7,6 - 61% de

mortalité selon le type du pesticide Madani et al. Maghreb Médical 2000

INTRODUCTION

INTRODUCTION

Produits les plus fréquemment en cause au Maroc :

Organophosphorés

Phosphure d’aluminium

Alphachloralose

Rodenticides anti vit K

Différentes thérapeutiques Sujet de controverse

Objectif:

Revue de la littérature

Médecine factuelle (EBM)

Elaboration d’une CAT

concertée par tous les

acteurs impliqués dans la

pec des intoxications aiguës

aux pesticides au Maroc

Organophosphorés


Alphachloralose


DIAGNOSTIC CLINIQUE

Syndrome muscarinique

Syndrome nicotinique

Syndrome central

Eddleston et al. Lancet 2008;371:597-607

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Activité cholinesterasique plasmatique « butyrylcholinestérase » – Bon marqueur d’exposition aux organophosphorés – Bon marqueur de l’élimination des organophosphorés

Activité cholinesterasique érythrocytaire « acétylcholinesterase »

– Bon marqueur de la fonction synaptique – Bon marqueur des besoins en atropine – Probablement un marqueur de gravité

Chem Biol Interact 2005

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Davies et al. QJM 2008; 101:371-9

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

TRAITEMENT ANTIDOTIQUE

TRAITEMENT EVACUATEUR

Prise en charge




Prise en charge

Traitement Symptomatique+++

Réanimation respiratoire

Réanimation hémodynamique

Réanimation neurologique




Prise en charge

Traitement antidotique

Le sulfate d’atropine

Gold standard+++, antidote agissant en aval du site d’action

But: diminuer le sd cholinergique, améliorer la fonction respiratoire

Plus de 30 protocoles

Indications:

• Myosis

• Sudation excessive

• Bronchorrhée, bronchospasme

• Bradycardie, hypotension


Protocoles

Recommandations OMS: 0,5 à 2mg (0,03 mg/Kg)

à répéter /5-10min, ensuite /1 à 4 heures

Bolus répétés jusqu’à stabilisation puis relais en

perfusion continue: 10-20% de la dose nécessaire pour

stabiliser le patient par heure en PSE Eddleston, Lancet 2008

0,02-0,08 mg/Kg/heure vs bolus intermittents: baisse

significative de la mortalité?

Tafuri et al, Ann Emerg Med 1987


Quand arrêter?

• Cibles thérapeutiques:

o Auscultation pulmonaire libre

o FC> 80 batt /min

o PAS> 80 mmHg

o Disparition du myosis serré ( retardé)

Eddleston, Lancet 2008

• Surveillance:

o Efficacité clinique

o Toxicité+++: Confusion ,hyperthermie, absence de

BHA, RAU

Traitement antidotique

Le méthylsulfate de pralidoxime

1ere oxime réactivatrice des cholinestérases

Efficacité discutée

Données de la littérature : Résultats controversés

2011

2011

Dose utilisée dans les 3 essais: 4-12 g/ j

Gpe traitement : 1g/h PSE 48 h puis 1g/4h en bolus jusqu’à extubation Gpe contrôle : 1g/4h en bolus jusqu’à extubation Les deux gpes : 2g en bolus à l’admission

Pralidoxime et POP Au total

• Pas d’effet des doses ≤ 12 g/ j, tous types d’OP inclus

• Effets bénéfiques démontrés de la pralidoxime à 24 g/j en

continu pendant 2 jours vs 6 g/j en bolus discontinus, tous

types d’OP inclus et sur les formes moyennement sévères.

• Recommandations OMS:

Bolus de 30 mg/Kg puis dose d’entretien > 8 mg/kg/h

pdt 7 jours (12 g/j): en inadéquation avec données de

la littérature.




Prise en charge

Traitement évacuateur

Le lavage gastrique

Eddleston, the Lancet 2008

Doit être pratiqué < 1 heure

Un lavage gastrique tardif >12h voire répété serait utile mais intérêt

controversé

Li Y et al. BMC Emerg Med 2006

Li Y et al. Clin Toxicol 2009

Et surtout : Respect strict des contre-indications+++

Le Charbon

activé

Autres Thérapeutiques

L’alcalinisation

Rationnel : bonne corrélation entre les troubles acido-

basiques et la sévérité de l’intoxication

En Iran, Brésil: à la place des oximes

Méta-analyse a conclu à l’absence d’évidence quant à l’utilité des bicarbonates dans le

traitement de l’intoxication OP

Roberts et Buckley. Cochrane database Syst Rev 2005

Organophosphorés : prise en charge

• Traitement symptomatique prioritaire

• Antidotes :

Atropine : 0,5 à 2mg à répéter /5-10min jusqu’à

stabilisation, puis relais en perfusion continue: 10-20%

de la dose nécessaire pour stabiliser le patient par

heure en PSE, ou bolus toutes les 1 à 4 heures

(selon disponibilité PSE).

Pralidoxime 2 g en 30 min suivis de 24 g/j en PSE ou

perfusion continue pendant 48 h, puis 1 g/4h jusqu’à

guérison.

• Traitement évacuateur : lavage gastrique précoce en dehors

de toute contre-indication.

Organophosphorés


Alphachloralose


INTRODUCTION

Phostoxin®: Véritable poison systémique

fumigant libérant de l’hydrogène phosphoré (PH3) sous l’action de l’humidité : PAl + 3H2O Al(OH3) + PH3.

Pas d’antidote

Lourde mortalité: 40 à 100%, Réanimation Médicale (HIS): 61%

M.Hajouji et al. Annales Fr Anes Rea 2006

Louriz et al. Indian J Med Sci 2009

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Toxicité cardiaque +++

Choc cardiogénique, troponine très élevées :

Dyskinésie, FEVG, tr rythme

Toxicité respiratoire

OAP: cardiogénique et/ou lésionnel SDRA

Toxicité gastro-intestinale

Produit corrosif: Dysphagie, lésions OGD

Troubles acido-basiques, CIVD….


Examens complémentaires:

ECG

Troponine

ETT


Prise en charge

Réanimation hémodynamique +++:

Monitorage invasif, V centrale, PVC

remplissage Vasculaire : si vomissments

Amines:

• Dobutamine - Adrénaline

• Objectif: PAS>80 mmHg

Phosphure d’aluminium Traitement Evacuateur

Lavage gastrique : Probablement à éviter, augmente la

toxicité? (fumigant)

Charbon activé réduirait la toxicité (études expérimentales) : Mais,

!!! aux vomissements et au risque d’inhalation.

Matai et al. East central Afr J Pharm Sci 2002

Différents produits utilisés dans le liquide de lavage mais sans

preuve clinique:

huiles végétales, huile de coco, bicar Na, perg de K+…

Shadnia et al. Hum Exp Toxicol 2005


Sulfate de Magnésium

Mode d’action: Effets stabilisants de membrane et régression tr rythme

Efficacité controversée, peu d’études incluant effectifs importants

(uniquement deux)

2 groupes consécutifs : 50 patients choqués dans chaque groupe

forte dose Mg++ vs pas de traitement

Pas de différence de mortalité (42 vs 40%), dose toxique.

Siwach et al. J Assoc Physicians india 1994

Essai randomisé : 50 vs 55 patients choqués

Baisse significative mortalité dans le groupe traité par fortes doses

Mg++ ( 48 vs 69%), à doses toxiques identiques

Pas de différence à doses faibles de Mg++ (4 g/j)

Chugh et al. Magnes Res 1994


N-acetylcysteine

Rationnel : Baisse concentration glutathion chez les rats et chez

l’homme. Hsu CH et al. Toxicology 2002.

Chug SN et al. Magnes Res 1997.

Prolongerait la vie des rats mais sans différence de mortalité

Christophers et al. Med J Aust 2002

Chez l’Homme: un seul cas rapporté !

Etudes en cours


Pralidoxime

Rationnel : Effet inhibiteur connu de l’acetylcholinesterase par la phosphine

Augmente la durée de vie des rats mais ne baisse pas la mortalité

Mitra S et al. Acta Pharmacol Sin 2001

Etudes en cours


Autres thérapeutiques

Hyper insulinémie- Euglycémie

Hassanian et al. Iranian journal of Toxic 2007

Trimetazidine ( vastarel®)

Duenas et al. Am J Emerg Med 1999

Huile de coco

Gupta et al. J Toxicol Clin Toxicol 1995

Phosphure d’aluminium : prise en charge

• Réanimation symptomatique, notamment hémodynamique:

Dobutamine : 10 à 20 microg/kg/min

Association dobutamine-adrénaline en cas d’inefficacité de la dobutamine seule.

• Sulfate de magnésium : 1g en bolus de 30 min, suivi d’1 g/h pendant 3h, puis perfusion d’1g/6h jusqu’à disparition des troubles du rythme ou pendant une période maximale de 5 jours.

• Charbon activé en absence de contre-indication, dose unique ou répétée?

Organophosphorés


Alphachloralose


Alphachloralose

Rodenticide dépresseur du SNC, Dose toxique:1g

Clinique:

Obnubilation, Coma profond, aréactif

Myoclonies généralisées, Convulsions

Encombrement bronchique

Bonne tolérance hémodynamique

Alphachloralose

Traitement Symptomatique+++

Ventilation mécanique: Tr conscience et/ou

Dépression respiratoire

BDZ: si Agitation, Convulsions, Myoclonies

Excellent pronostic en 24 à 48 h: sous TTT

symptomatique précoce

Alphachloralose

Traitement Evacuateur:

Charbon activé < 1h

Lavage gastrique: Doit être abondant et

précoce (!!! Contre-indications)

Kouraichi et al. Réanimation 2009

Alphachloralose : prise en charge

Traitement purement symptomatique

• BZD si convulsions ou agitation

• Intubation et ventilation si coma profond et/ou détresse respiratoire

• Lavage gastrique + charbon activé chez un patient stabilisé,

intubé et ventilé

Organophosphorés


Alphachloralose


INTRODUCTION

Les raticides anti Vit K les plus utilisés

Dérivés de la coumarine: Brodifacoum, coumatetralyl,

bromadiolone, coumafene (CAPM): peu de toxicité car

conditionnements à faibles concentrations.

Dérivés de l’indane-dione: chlorophacinone+++

Rodenticides antivitK Clinique

Type de description: chlorophacynone

Toute ingestion expose au risque hémorragique

Tr de la coagulation retardé +++: 1- 2 j

baisse du TP, facteurs vit K dépendants, f V normal

Hémorragies dans 5-10 j

Rodenticides antivitK Prise en charge

Charbon activé : si ingestion récente < 3h

P Harry et al. Intoxications par pesticides. In: JM Boles. Réanimation Médicale 2009, Ed. Masson.

Surveillance de la coagulation / 12h pendant 72h

Si TP< 60% Vit K1 :100 mg en bolus puis

50 mg /8 h pendant 3-4 semaines.

VO si pas de charbon activée, sinon VIV

Lapostolle, Megarbane, Castot. In: C Bismuth. Toxicologie clinique 2000. Ed Flammarion.

Si TP admission< 20% et/ou hémorragies cliniques

Perfusion PPSB +vit K1

Habituellement: augmentation des facteurs dans 24 h

Si vit K interrompue: contrôle TP 3 j plus tard

Conclusions • Intoxications aux pesticides: fréquence et gravité au

Maroc.

• Prise en charge symptomatique +++

• Respect des contre -indications au ttt évacuateur :

Primum non nocere

• Diagnostic de gravité: décision de transfert dans un

centre avec réanimation disponible

• Nécessité de mener des études expérimentales et/ou

cliniques (POP, P Al).

Merci pour votre attention

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