CATARATTA IN ETA’ PEDIATRICA · Near-consensus: 10/108 (9.3%) Forniscono supporto decisionale al chirurgo di cataratta pediatrica, pur non essendo applicabili a tutti i pazienti

METODO DELPHI APPLICATO ALLA CATARATTA IN ETA’ PEDIATRICA

Marika Dello Strologo

Elisabetta Santangelo

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CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIAOSPEDALE SAN GIUSEPPE

Direttore Prof. Paolo Nucci

Metodo Delphi

La tecnica Delphi è un metodo ampiamente accettato ed utilizzato per raggiungere il consenso tra esperti in aree controverse.

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Br J Ophthalmol, September 29, 2015

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22 invitati, 16 partecipantiPediatric Cataract Delphi-Approach Working Group

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- 3 rounds di questionari elettronici(primi due rounds le identità degli esperti erano sconosciute agli altri partecipanti)

- 1 meeting: Wills Eye Hospital, Philadelphia, USA(Modified Delphi Process)

- Ultimo round elettronico

Metodo Delphi

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108 domande proposte

Consensus: 85% (questionario elettronico) e 80% (meeting)

Near-consensus: 70%

Consensus tra il 50% e il 70%: discussione con eventuale riformulazione della domanda

No consensus: < 50%

Metodo Delphi

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Management pre-operatorio

Inquadramento diagnostico

- Rilevante la ricerca di comorbidità sistemiche

- Oculista: NON esame obiettivo sistemico

- Cataratta bilaterale ad eziologia sconosciuta con comorbidità: consulenza pediatrica e genetica

- SEMPRE valutare familiari se cataratta bilaterale ad eziologia sconosciuta

- Fattori fondamentali per valutazione impedimento visivo: dimensione>3mm e RR oscurato

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Timing chirurgico

- Cataratte significative diagnosticate entro 1 mese di vita: . Unilaterale: 4-6 settimane

. Bilaterale: < 8 settimane

- Se non specifici fattori di rischio anestesiologici:Intervento occhio adelfo entro 7 giorni o contestuale

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Calcolo della IOL:- Se collaborante: IOL

master- Se non collaborante

(sedazione): A scan ad immersione

Target refrattivo per età

- <6 mesi: 6-10D- 6-12 mesi: 4-6D- 1-3 anni: 4D- 3-4 anni: 3D- 4-6 anni: 2-3D- 6-8 anni: 1-2D- >8 anni: 0-1D

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Scelta della IOL

- Impianto nel sacco: idrofobica- Impianto nel solco: 3 pezzi

pieghevole

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PFV (vitreo primitivo iperplastico)

- Fondo inesplorabile: B scan- Fondo esplorabile: nessuna

ulteriore indagine- Ruolo importante per UBM,

NON per color Doppler e OCT segmento anteriore

- Non coinvolgimento retinico significativo: chirurgo esperto in cataratta pediatrica

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Ruolo per la pachimetria anche in assenza di sospetto glaucoma

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Terapia preoperatoria (in casi di routine)

- Midriatici- NON antibiotici- NON steroidi

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Consenso informato dovrebbe includere:

- Rischio di cecità- Rischio di morte

(consenso anestesiologico)

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Management pre-operatorio Aree di NON consenso

• Nella cataratta congenita bilaterale, senza segni sistemici associati, il

chirurgo della cataratta deve personalmente prescrivere esami di laboratorio

e radiologici?

• Nel caso di cataratta ad eziologia sconosciuta è necessario dilatare

farmacologicamente i familiari per effettuare la visita oculistica?

• Nel caso coesistano cataratta e strabismo operare simultaneamente sotto la

stessa anestesia, in assenza di particolari rischi anestesiologici

• Quale formula utilizzare per il calcolo potere IOL / quale IOL

( mono o tre pezzi nel sacco)

• Età minima x impianto primario di IOL nella cataratta uni/bilaterale

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JAAPOS, 2015;19:101-103

- non ci sono differenze significative del visus in neonati < 7

mesi impiantati con IOL rispetto a quelli che utilizzano lenti a

contatto

- impianto di IOL associato a maggiori eventi avversi intra e

post-operatori impianto primario da limitare a neonati che

rischiano di andare incontro a periodi prolungati di afachia non

corretta

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Management intra-operatorio

Chirurghi in formazione (sotto attenta supervisione e verifica delle capacità)

- Intervento eseguibile da specialisti in formazione

- Intervento non (interamente) eseguibile da specializzandi

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Tecnica chirurgica (1/3)

- Uso adrenalina-epinefrina- NON uso eparina- Tunnel preferibilmente nel

superiore- >2 anni: Capsuloressi manuale- <2 anni senza impianto IOL:

vitrectoressi- <2 anni con impianto IOL:

capsuloressi manuale- Capsula posteriore lasciata

integra se >7 anni e presumibilmente collaborante allo YAG laser

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Vitrectomia: - Tecnica bimanuale- Utilizzabili 20G e 23G- NON uso routinario

Triamcinolone- Distanza presunta pars plana-

limbus: . <1 anno: 1,5-2mm. 1-4 anni: 2,5mm. >4 anni: 3-3,5mm

NON iridectomia di routine

Sutura corneale riassorbibile 10/0

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- Se non farmaci in CA, antibiotici e steroidi sottocongiuntivali

- Uso in sala operatoria di midriatici e (a fine intervento) di antibiotici e steroidi topici

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IOL (lente intra-oculare)

- Se sufficiente supporto capsulare: . impianto secondario al più presto se non tollera correzione ottica. Impianto secondario 4-8 anni se tollera correzione ottica. Impianto preferibilmente nel sacco

- Se non sufficiente supporto capsulare: preferibile IOL a fissazione iridea sia per impianto primario sia per impianto secondario

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IOL (lente intra-oculare)

- NON multifocali- NON toriche- NON lenti multiple

In caso di artrite idiopatica giovanile, pz candidabile a impianto primario solo se in quiete senza terapia da oltre 1 anno.

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Management intra-operatorioAree di NON consenso

• Tecnica di irrigazione/aspirazione bimanuale o coassiale

• Idrodissezione se non si sospetta un difetto della capsula posteriore

• Capsulectomia posteriore in bambini >5 anni, che si suppone collaborino

in caso di capsulotomia Yag-laser

• Quale tecnica utilizzare in caso di impianto primario di IOL per eseguire la

capsulectomia posteriore e la vitrectomia anteriore

( approccio limbare o via pars plana, prima o dopo l’impianto di IOL?)

• Iniezione intracamerulare di antibiotici

• In caso di impianto di IOL utilizzo di midriatici

• Utilizzo di iodio povidone alla fine della chirurgia

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Management post-operatorio

Possibile protocollo terapeutico post operatorio (modulabile):Antibiotico1x4x1-2 settimaneSteroide 1x4x4 settimane a scalareAtropina 1xx2x2-4 settimane

Controlli post-operatori (più frequenti se < 1 anno di età):1 giorno1 settimana1 mese3 mesi6 mesi1 volta all’anno

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Management post-operatorio

Correzione ottica post-operatoria possibile con LAC o occhiali afachici

LAC per pz 0-3 anni: silicone (near consensus)

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Management post-operatorioAree di NON consenso

• Tipologia LAC bambini >3 anni

( opzioni: idrogel, silicone, rigide gas permeabili)

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Top 5 questions of non consensus

1. Età minima consigliata per impianto primario di IOL bilaterale

2. Formula utilizzata per il calcolo del potere della IOL

3. Tipo di IOL da utilizzare per l’impianto nel sacco

4. Medicazioni nell’immediato post-chirurgico

5. Limite superiore d’età per effettuare la capsulectomia posteriore e la vitrectomia anteriore

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Consensus: 75/108 (69.4%)Near-consensus: 10/108 (9.3%)

Forniscono supporto decisionale al chirurgo di cataratta pediatrica, pur non essendo applicabili a tutti i pazienti in senso assoluto

No consensus 23/108 (21.3%)

Fornisce spunti di discussione e ricerca futuri

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