Upload
muhammad-arief-rachman
View
236
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 1/55
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. CARPAL TUNNEL SYNDROME
II.1.1. Definisi
Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala akibat penekanan pada
nervus medianus oleh ligamentum karpal transversal, di dalam terowongan karpal
pada pergelangan tangan. (Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf ndonesia,!"##$.
II.1.2. Epidemiologi
Carpal tunnel syndrome merupakan %edera akibat pekerjaan yang kedua
terbanyak setelah nyeri punggung bawah. Sindroma ini paling sering mengenai
populasi usia &"'" tahun, dengan perbandingan wanita dan pria &') * # dan lebih
dari )"+ kasus terjadi se%ara bilateral. (Durrant dkk, !""!$. nsidensi tahunan
diperkirakan #!" per #"".""" wanita dan " per #"".""" pria. nsidensi
tampaknya meningkat dengan pertambahan usia pada laki'laki namun insidensi
pun%ak pada wanita adalah pada usia )') tahun. (-ui dkk, !"")$.
Carpal tunnel syndrome merupakan salah satu neuropati kompresi
esktremitas atas yang paling sering dijumpai. Diperkirakan sekitar satu juta
penduduk di merika Serikat setiap tahunnya menderita CTS. nsidensi dan
prevalensinya bervariasi sekitar ".#!)'#+ dan )'#+. Kondisi ini lebih sering
dijumpai pada perempuan dibanding laki'laki. /sia rerata saat diagnosis
dilaporkan )" tahun pada laki'laki dan )# tahun pada wanita. Suatu studi di nggris
melaporkan insidensi sebesar #&0. kasus per #"".""" penduduk wanita dan 1.!
kasus per #"".""" penduduk laki'laki, dengan perbandingan perempuan dan laki'
laki sebesar !."1. (roori dkk, !""2$.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 2/55
II.1.3. Anatomi
II.1.3.1. Carpal tunnel
Carpal tunnel adalah suatu terowongan fibro-osseous yang dibentuk oleh
tulang'tulang karpal dan flexor retinaculum. (Durrant dkk, !""!3 4ugueros !""!$.
Komponen tulang pada carpal tunnel membentuk suatu lengkungan,yang dibentuk
oleh empat tonjolan tulang5di proksimal oleh tulang pisiformis dan tubercle of
scaphoid dan di distal oleh hook of hamate dan tubercle of trapezium. 6endon
palmaris longus di superfisial berjalan anterior menuju ke flexor retinaculum untuk
menyatu dengan fasia palmaris. Di bawah fasia palmaris, suatu ligamen
membentuk batas superfisial dari carpal tunnel , yang disebut ligamen karpal
transversal. 7igamen flexor retinaculum dan karpal transversal dianggap
merupakan istilah yang sama (sinonim$ oleh berbagai penulis. (gambar #$ (Pe%ina
dkk, !""#3 4ugueros !""!$
8ambar #. 9agian anterior dari carpal tunnel
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 3/55
/kuran dari terowongan ini bervariasi, dengan ukuran yang paling umum
dijumpai adalah panjang !') %m dan lebar !'& %m. Carpal tunnel %enderung
menyempit semakin ke arah distal. Sembilan tendon ke jari'jari dan nervus
medianus berjalan di dalam flexor retinaculum dalam carpal tunnel . 6erdapat satu
pembungkus synovial yang sama untuk seluruh tendon, ke%uali tendon flexor
pollicis longus. (gambar !$. (Durrant dkk, !""!$.
8ambar !. natomi carpal tunnel
Dikutip dari * Durrant,D.-.,6rue,:.;. !""!. ;yelopathy,radi%ulopathy,and peripheral entrapmentsyndromes.<=< Press 77<. New 4ork.
>alaupun tampaknya carpal tunnel merupakan ruang terbuka yang
berhubungan dengan kompartemen fleksor dari lengan bawah di proksimal dan
ruang midplamar di distal, namun carpal tunnel merupakan suatu kompartemen
tertutup dan mempertahankan kadar tekanan jaringan dan %airannya sendiri.
(4ugueros !""!$.
II.1.3.2. Ner!s "edian!s
Nervus medianus berasal dari korda lateral dan medial dari pleksus
brakialis sebagai gabungan saraf yang berasal dari radiks < dan 6#. (gambar &$.
(Kimura !""#3Preston dkk, !""!$. Korda lateral, terdiri dari serabut <,<1,
mensuplai serabut sensorik ke thenar eminence dan ibu jari (<$, jari telunjuk (<'
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 4/55
<1$, dan jari tengah (<1$, begitu juga serabut motorik ke otot'otot lengan bawah.
Korda medial, terdiri dari <2'6#, mensuplai serabut motorik ke otot'otot median
distal pada lengan bawah dan tangan, begitu pula serabut sensorik ke bagian
lateral dari jari manis. (?reimer dkk, !""#3 Preston dkk, !""!3 Kimura !""#$
8ambar &. natomi Pleksus 9rakialis
Pada lengan atas, nervus medianus berjalan turun tanpa memberikan
%abang. (Preston dkk, !""!$. Nervus medianus tidak mensarafi otot apapun pada
lengan atas. Nervus ini memasuki lengan bawah antara dua kaput pronator teres,
dimana ia mensarafi fleksor karpi radialis, palmaris longus dan fle@or digitorum
superfi%ialis. Satu %abang motorik murni, yang disebut saraf interoseus anterior,
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 5/55
menginervasi flexor pollicis longus, pronator quadratus dan flexor digitorum
profundus dan . Nervus medianus kemudian berjalan di lengan bawah, dan
setelah memberikan per%abangan sensorik palmar, yang menginervasi kulit pada
thenar eminence, nervus ini berjalan melalui carpal tunnel antara pergelangan
tangan dan telapak tangan. (gambar $ (?reimer dkk, !""#3 Preston dkk, !""!3
Kimura !""#$
8ambar . Distribusi Nervus ;edianus
Pada telapak tangan, nervus medianus terbagi menjadi divisi motorik dan
sensorik. Divisi motorik berjalan ke distal telapak tangan dan mensarafi lumbrikal
dan . Selain itu, terdapat %abang motorik ke thenar eminence yang menginervasi
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 6/55
otot P9, bagian lateral dari flexor pollicis brevis dan opponens pollicis. (Kimura
!""#3Durrant dkk, !""!3 Preston dkk, !""!$. Serabut sensorik dari nervus
medianus yang berjalan melalui carpal tunnel mensarafi ibu jari bagian medial, jari
telunjuk, jari tengah dan aspek lateral jari manis. (gambar )$ (Preston dkk, !""!3
Kimura !""#$
8ambar ). Distribusi nervus medianus di tangan
Nervus medianus merupakan struktur yang pertama terganggu dan
menimbulkan gejala jika terdapat stenosis atau peningkatan tekanan dalam
terowongan. Kondisi apapun yang menyebabkan penurunan ruang dalam
terowongan karpal atau peningkatan tekanan dalam terowongan akan
meningkatkan friksi atau gesekan antara tendon fleksor, nervus medianus dan
ligamen karpal transversalis. 8erakan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
yang berulang dapat menyebabkan stenosis dan peningkatan tekanan dalam
terowongan. (Durrant dkk,!""!$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 7/55
II.1.#. Etiopatogenesis
6erdapat beberapa etiologi dari CTS, walaupun sebagian besar bersifat
idiopatik. Kasus idiopatik selama ini dianggap sebagai suatu tenosynovitis ligamen
karpal transversal. Namun begitu, temuan patologis hanya menunjukkan sedikit
bukti adanya inflamasi sedangkan temuan yang lebih sering adalah edema,
sklerosis vaskular dan fibrosis yang paling sesuai dengan stress berulang pada
jaringan ikat. (Preston dkk, !""!$. Sejumlah kondisi seperti gangguan anatomi,
penyakit inflamasi, dan gangguan metabolik dapat menyebabkan atau
memperberat gejala.(tabel #$ (Aiera, !""&$
Penyebab utama CTS adalah kompresi nervus medianus di dalam
terowongan karpal. Kompresi ini berhubungan dengan peningkatan tekanan di
dalam kanalis karpal. Setiap kanal memiliki kapasitas yang tetap3 oleh sebab itu,
tiap kondisi yang memprovokasi suatu perluasan di dalam kanal akan se%ara
langsung meningkatkan tekanan internal dan akibatnya menekan nervus
medianus. danya anomali kandungan (isi$ dalam kanal dan posisi dari struktur
internalnya akan menurunkan rongga kanalis yang tersedia. Kandungan yang
anomali ini men%akup edema, inflamasi, perdarahan, deposit substan patologis,
danBatau kondisi seperti amyloidosis,dsb. 6erdapat peningkatan tekanan
intrakanalis dalam kanalis yang lebih ke%il akibat kondisi kongenital atau berbagai
perkembangan abnormal. Kondisi pre-existing , seperti polineuropati atau kompresi
nervus yang sama yang lebih proksimal, akan meningkatkan kemungkinan
kerusakan nervus medianus akibat kompresi. Penyebab sistemik CTS yang paling
sering dijumpai adalah D;, rheumatoid arthritis dan hipotiroidisme. (7u%hetti !""1$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 8/55
6abel #. ?aktor penyebab CTS
Seluruh jaringan yang berada dalam carpal tunnel dapat terkena penyakit
dan mempengaruhi nervus medianus sehingga menyebabkan kompresi. Struktur
di sekitarnya yang tidak berada dalam kanalis juga dapat terkena penyakit dan
menginvasi kanalis, menyebabkan konsekuensi yang sama terhadap nervus
medianus. Nervus medianus juga dapat terlibat dalam suatu patologi metabolik
yang menyebabkannya menjadi rentan terhadap fenomena kompresi. Pasien
dengan polineuropati lebih rentan terhadap kompresi saraf. -al ini paling sering
dijumpai pada pasien D;, yang menunjukkan gejala dan tanda CTS akibat
kompresi nervus medianus, disertai gangguan sensorik pada ekstremitas atas
akibat polineuropati. (7u%hetti !""1$. Diabetes melitus merupakan penyakit
sistemik yang paling sering berhubungan dengan CTS. Kompresi nervus
medianus hanya salah satu dari sekian banyak komplikasinya. Pada pasien'
pasien ini, nervus medianus sudah terlibat dalam polineuropati dan lebih rentan
terkena kompresi. (7u%hetti !""1$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 9/55
9eberapa teori tentang patogenesis CTS telah diusulkan untuk
menjelaskan gejala dan gangguan pada pemeriksaan konduksi saraf. 6eori yang
paling luas dikenal adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular dan teori
vibrasi. 9erdasarkan teori kompresi mekanik, gejala CTS disebbakan oleh
kompresi nervus medianus dalam carpal tunnel . Kekurangan teori ini adalah
bahwa teori ini dapat menjelaskan konsekuensi dari kompresi saraf namun tidak
dapat menjelaskan penyebab yang mendasari terjadinya kompresi mekanis
tersbut. Penelitian terdahulu mengaitkan gejala CTS dengan kompresi nervus
medianus spontan. stilah Cspontan digunakan karena tidak adanya hubungan
yang jelas antara deformitas sendi pergelangan tangan dengan gejala. Kompresi
tampaknya disebabkan oleh berbagai faktor seperti regangan, penggunaan yang
berlebihan, eksensi pergelangan tangan yang berlama'lama dan berulang.
(roori,dk !""2$
6eori insufisiensi mikroovaskular mengusulkan bahwa kurangnya aliran
darah menyebabkan deplesi nutrien dan oksigen ke saraf dan menyebabkan
jaringan saraf perlahan'lahan kehilangan kemampuannya untuk mentransmisikan
impuls saraf. :aringan fibrosa dan scar pada akhirnya akan berkembang di dalam
saraf. 9ergantung pada keparahan %edera, perubahan dalam saraf dan otot dapat
bersifat permanen. 8ejala khas CTS berupa kebas, nyeri, kesemutan , bersamaan
dengan hilangnya konduksi saraf dianggap sebagai akibat iskemik pada saraf.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 10/55
Sejumlah studi eksperimental mendukung teori iskemi akibat kompresi yang
diberikan se%ara eksternal dan akibat peningkatan tekanan di dalam terowongan
karpal. Studi sebelumnya menemukan bahwa perlambatan konduksi pada nervus
medianus dapat dijelaskan dengan kompresi iskemik saja dan tidak harus
berhubungan dengan gangguan mielinasi. Studi eksperimental lainnya
menemukan kadar interleukin-6 (I-6 $ dan prostaglandin !" (#$!" $ lima kali lebih
tinggi pada pasien CTS dibanding orang normal. -al ini menunjukkan bahwa
perubahan ini disebabkan oleh perubahan oksidatif akibat %edera iskemik dan
reperfusi. ;enurut teori vibrasi, gejala CTS dapat disebabkan oleh efek jangka
panjang penggunaan alat'alat getar pada nervus medianus. Suatu studi
menemukan edema epineural di nervus medianus dalam beberapa hari setelah
paparan terhadap alat genggam yang bergetar. Selain itu, penelitia pada studi
tersebut juga menemukan perubahan serupa setelah trauma mekanik, iskemik,
dan kimia. ;enariknya, penulis juga melaporkan penelitian pada hewan yang
menunjukkan akumulasi sementara dari struktur aksoplasmik yang terganggu
setelah paparan singkat terhadap alat getar. Perubahan ini pertama kali ditemukan
dalam serabut saraf unmyelinated pada sistem simpatis3 suatu kehilangan yang
demikian dapat mengurangi aliran mikro'vaskular ke nervus medianus dan
menyebabkan gangguan pada mielin dan penurunan ke%epatan konduksi motorik.
(roori,dk !""2$
II.1.$. Patofisiologi Kompresi Saraf
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 11/55
Kompresi saraf kronis merupakan akibat dari berbagai mekanisme trauma
seperti traksi, gesekan, dan tekanan berulang. :aringan saraf merupakan struktur
yang statis, ketika terjadi pergerakan tungkai atau sendi, jaringan saraf harus
beradaptasi dan bergerak dengan perlahan beberapa millimeter di sepanjang
perjalanannya. :aringan saraf melewati berbagai kanalis yang sempit se%ara
anatomis mulai dari foramen vertebra ke bagian yang paling distal dari
ekstremitas. Kanal'kanal ini tidak memiliki titik tetap, oleh karena itu, jaringan saraf
harus dapat bebas melun%ur di dalamnya. Edema jaringan lokal sekitarnya,
bahkan dalam jumlah yang ke%il sekalipun, dapat mengganggu gerakan saraf
pasif (gliding $. Saat terjadi pergerakan anggota badan, jaringan saraf yang tidak
terlalu mobile akan mengalami peregangan, sehingga menyebabkan kerusakan
yang tersembunyi, seperti iritasi, edema dan atau microin%uries yang
menyebabkan pembentukan bekas luka (scar adhesions$. :aringan parut
menyebabkan peningkatan tekanan lokal dan mengurangi nerve gliding , sehingga
menyebabkan kompresi saraf permanen. :enis kompresi ini sering disebut Fnerve
entrapment G. (7u%hetti !""1$.
II.1.$.1. Efe% Kompresi pada Sera&!t Saraf
6ingkat keparahan %edera saraf yang disebabkan oleh suatu kompresi akut
dan atau kronis bergantung pada durasi trauma kompresi tersebut. Hnsetnya,
seperti halnya pemulihan saraf, dapat bervariasi dan men%erminkan dasar
patofisiologi %edera. Serabut saraf menunjukkan kerentanan yang bervariasi
terhadap kompresi dan berhubungan dengan ukurannya, lokasi fasikulus dalam
nerve trunk . Dasar patofisiologi dari kompresi akut dan kronis masih kontroversial*
baik faktor iskemik dan mekanis telah diajukan sebagai penyebab utama dari
defek fungsional. (7u%hetti,!""1$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 12/55
II.1.$.2. Efe% Kompresi pada Str!%t!r "i%roas%!lar Intrane!r
Efek kompresi lokal telah diuji se%ara eksperimental pada hewan
menggunakan berbagai model miniatur. Kompresi eksternal sebesar !"'&" mm-g
menyebabkan perlambatan aliran venula epineurium. :ika kekuatan tekanan
meningkat, aliran kapiler endoneurium juga berkurang. Pada tekanan sebesar 2"
mm-g, terjadi stasis aliran intraneural komplit dalam segmen saraf yang
terkompresi (iskemia$ (tabel !$. (7u%hetti,!""1$
6abel !. Efek tekanan terhadap aliran mikrovaskular intraneural
II.1.$.3. Efe% Kompresi pada Transpor A%sonal
Pada tahun #02, >eiss dan -is%oe melaporkan bahwa penyempitan saraf
menyebabkan pembengkakan dan akumulasi %airan di daerah yang terletak
proksimal dari lokasi %edera. -al ini disebabkan oleh efek obstruksi pada
aksoplasma di dalam serat saraf. Se%ara teori, dapat diper%ayai bahwa kompresi
akan mengganggu transportasi aksonal se%ara langsung dan mekanik atau
sekunder melalui obliterasi pembuluh intraneural dengan menyebabkan anoksia..
(tabel & dan $. (7u%hetti,!""1$
6abel &. Efek tekanan terhadap transpor aksonal anterograde
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 13/55
6abel .Efek tekanan terhadap transpor aksonal retrograde
II.1.$.#. Edema Intrane!ral A%i&at Kompresi
Kompresi dengan konsekuensi iskemia total dan subtotal dapat
menyebabkan kerusakan pada semua jaringan intraneural termasuk sel S%hwann,
serat saraf, dan intraneural microvessels. <edera mikrovaskuler dapat
berhubungan dengan peningkatan permeabilitas membran terhadap protein,
sedangkan periode iskemik jangka panjang dapat diikuti dengan edema
intraneural segera setelah aliran darah kembali . Per%obaan pada hewan telah
menunjukkan bahwa edema endoneural jenis ini diikuti dengan kerusakan
permanen pada fungsi saraf. ;odifikasi permeabilitas mikrovaskuler intraneural
telah dipelajari se%ara eksperimental pada tingkat kompresi yang berbeda. (tabel
)$. (7u%hetti !""1$
6abel ). Efek tekanan pada edema intraneural
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 14/55
II.1.$.$. Efe% Kompresi Ter'adap Transmisi Imp!ls
Suatu per%obaan dengan pemberian tekanan pada nervus medianus telah
dilakukan oleh 7undborg. 6ekanan &" mm-g menyebabkan onset perubahan
elektrofisiologi yang berhubungan dengan gejala sensorik (parestesi$. 9lok
konduksi motorik dan sensorik total dijumpai pada tekanan lebih dari "')" mm-g.
(tabel $
6abel . Efek tekanan terhadap K-S medianus di pergelangan tangan
Per%obaan ini menunjukkan bahwa level tekanan kritis pada microvessels
yang menyebaban obliterasi dengan konsekuensi iskemik dan blok konduksi total
adalah sekitar "')" mm-g. (7u%hetti !""1$
II.1.$.(. Ta'apan )edera Saraf Kompresif
Kerentanan serabut saraf terhadap kompresi bervariasi sesuai dengan
ukuran dan topografi intrafasikular. Selain itu, terlihat bahwa tahap'tahap kompresi
saraf harus didefinisikan berdasarkan sifat dari %edera fungsional dan jenis
pemulihan fungsional, serta gambaran anatomi'patologik dari berbagai komponen
jaringan trunkus saraf. (7u%hetti !""1$
II.1.$.(.1. Blo% Kond!%si "eta&oli%
stilah blok konduksi metabolik (fisiologis$ menga%u pada kurangnya
oksigen lokal akibat terhentinya sirkulasi,disertai inhibisi transmisi impuls pada
bagian yang intak se%ara struktural pada serabut saraf. :enis blok ini dapat
disebabkan oleh kompresi lokal lemah, misalnya, kompresi peroneal, seperti yang
terjadi ketika salah satu kaki disilangkan di atas yang lain. Dalam situasi ini, blok
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 15/55
bersifat reversibel ketika tekanan dihilangkan. >aktu yang dibutuhkan untuk ini
pemulihan fungsional ini berhubungan dengan durasi iskemia dan edema
intraneural yang terjadi akibat anoksia endotel yang menyebabkan peningkatan
dalam waktu pemulihan. 9atas waktu untuk iskemia yang kemudian menjadi blok
ametabolik pada %edera saraf irreversible adalah '2 jam. (7u%hetti !""1$
II.1.$.(.2. Neuroapraxia
&euroapraxia merupakan jenis blok konduksi saraf di mana kontinuitas
akson tetap utuh tanpa onset degeneratif, tetapi konduksi di sepanjang daerah
kompresi pulih setelah beberapa minggu atau bulan. stilah ini diperkenalkan oleh
Seddon. :enis %edera ini diperkirakan berhubungan dengan fenomena akut,
dengan kerusakan lokal pada mielin pada nodus =anvier. 9lok ini menetap sampai
%edera mielin telah sembuh. ni merupakan suatu proses yang biasanya memakan
waktu beberapa minggu ke bulan. Seperti yang awalnya diamati oleh Seddon,
neuroapraxia merupakan paralisis motorik dan tidak mengenai serabut saraf
simpatik. (7u%hetti !""1$
II.1.$.(.3. Axonotmesis
'xonotmesis berarti hilangnya kontinuitas akson lokal tapi tabung
endoneurial tetap utuh. <edera berhubungan dengan kompresi yang lebih berat
atau traksi berlebihan yang menyebabkan gangguan pada kontinuitas aksonal,
sehingga memi%u degenerasi aksonal. 6abung endoneural tidak terkena dan
pemulihan fungsional men%erminkan waktu yang diperlukan oleh akson untuk
mengalami regenerasi dalam tabung endoneural sampai mereka men%apai target
perifer. Pertumbuhan akson dipandu oleh tabung yang asli3 prognosisnya baik
sehubungan dengan regenerasi. (7u%hetti !""1$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 16/55
II.1.$.(.#. Ne!rotmesis
Neurotmesis menandakan hilangnya kontinuitas akson dan melibatkan
elemen trunkus saraf, termasuk endoneural, perineurium atau epineurium.
;enurut klasifikasi original dari Seddon, neurotmesis adalah istilah yang
digunakan untuk menggambarkan keadaan saraf yang telah sepenuhnya terputus
atau benar'benar rusak total akibat fibrosis dan tidak lagi dapat mengalami
pemulihan spontan. Neurotmesis memerlukan tindakan bedah untuk mendapatkan
pemulihan fungsional yang total kembali. (7u%hetti !""1$
8angguan terhadap mikrosirkulasi intraneural, transpor aksonal, dan
transmisi impuls merupakan dasar klinis terjadinya gejala dan tanda klinis.
9erbagai tahapan CTS yang telah diusulkan men%oba untuk menunjukkan
keterlibatan baik faktor etiologi, maupun patofisiologi. 6ahap awal CTS ditandai
dengan parestesi pada malam hari, dan ini didasarkan pada insufisiensi
mikrovaskuler intraneural malam hari akibat adanya peningkatan tekanan pada
%arpal tunnel di malam hari. Peningkatan bertahap pada tekanan %airan jaringan
men%erminkan redistribusi %airan tubuh pada posisi horiIontal, dan fleksi palmar
pergelangan tangan. 6idak boleh dilupakan bahwa selain terdapat penurunan
tekanan vaskular pada malam hari, yang berhubungan dengan ritme sirkadian,
juga terdapat penurunan tekanan perfusi pada carpal tunnel . 8ejala timbul akibat
disorganisasi metabolik lokal pada saraf, mengakibatkan kekurangan oksigen
sekunder akibat keterlibatan mikrosirkulasi intraneural. 8ejala'gejala bersifat
reversibel bila posisi pergelangan tangan, otot, dan postur tubuh menjadi normal
atau jika dilakukan pembedahan pada ligamentum karpal. (7u%hetti !""1$
Dalam kasus CTS lebih lanjut, edema menjadi persisten pertama di
epineurium dan kemudian di endoneurium. Keterlibatan mikrosirkulasi konstan dan
peningkatan tekanan %airan jaringan menyebabkan gejala menetap, tetapi
dekompresi masih bisa reversibel jika terjadi bersamaan dengan pemulihan aliran
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 17/55
interneural dan edema ini kemudian dihilangkan dari daerah tersebut. <edera
fokal dari komponen serabut saraf terjadi pada tahap ini dengan %edera pada
selubung mielin yang disebabkan oleh tekanan dan iskemia saraf sekunder.
<edera neuroapraksia membutuhkan waktu yang %ukup lama untuk memulihkan
diri dan fungsi serabut saraf dapat kembali normal setelah beberapa bulan sejak
saat dekompresi. Suatu edema jangka panjang dapat disertai oleh fibroblast dan
berubah menjadi fibrosis. Dalam situasi ini, beberapa serabut dapat terlibat hanya
oleh fenomena ametabolik dan yang lainnya dengan demyeliniIation dengan
kerusakan yang lebih besar (neuroapraxia$ sementara yang lain dapat berakhir
dengan degenerasi akson (axonotmesis$. Dekompresi saraf dapat diikuti dengan
jangka waktu yang sangat bervariasi untuk pemulihan fungsional dan tergantung
pada beratnya %edera. Kadang'kadang pemulihan fungsi tertentu dapat terjadi
dengan %epat (akibat kerusakan metabolik$ sementara pemulihan lainnya jauh
lebih lambat (bulan atau tahun$. Pada beberapa kasus, pemulihan fungsional tidak
terjadi karena terdapat interneural scar , selain degenerasi aksonal (kerusakan
fungsional permanen$. (7u%hetti !""1$
II.1.$.*. )edera Is%emi%+,eperf!si pada CTS
Sejumlah bukti menunjukkan bahwa final common path(ay untuk terjadinya
CTS adalah peningkatan tekanan %airan interstisial dalam terowongan karpal dan
nervus medianus, disebabkan oleh stasis vena microcirculatory dalam ruang
tertutup. Studi eksperimental menunjukkan bahwa perubahan pada CTS mengikuti
suatu kurva dose-response dari jumlah dan durasi tekanan %airan interstisial dan
dapat reversibel hingga ke suatu titik, dengan terapi fisik atau dekompresi bedah.
9erbagai faktor intrinsik, ekstrinsik, atau JidiopatikJ baik se%ara individu atau
kolektif berperan atau berkontribusi terhadap peningkatan tekanan ini. Komponen
anatomi, patofisiologi, biokimia, dan histologis berperan dalam penjelasan
fenomena ini. (?reeland dkk, !""1$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 18/55
II.1.$.*.1.-a%tor anatomi
6erowongan karpal dapat berfungsi sebagai ruang pembatas yang tertutup.
Pasien CTS %enderung memiliki carpal tunnel yang lebih ke%il daripada normal.
=asio dari isi terowongan karpal dengan volumenya berkurang seiring dengan
pergelangan tangan menjadi lebih ke%il. -al ini dapat menjelaskan sediikt tentang
meningkatnya prevalensi CTS pada wanita dibandingkan dengan pria. Htot
lumbrikalis yang normal, dan terutama hipertrofik, yang dapat dijumpai pada
pekerja, lebih lanjut mengurangi volume %arpal tunnel dengan fleksi jari. (?reeland
dkk, !""1$
II.1.$.*.2. -a%tor+fa%tor patofisiologi
7uas penampang terowongan karpal berkurang dengan fleksi atau ekstensi
pergelangan tangan progresif, sedangkan tekanan interstisial meningkat. 8erakan
menggenggam dan pergelangan tangan berulang yang kuat dapat meningkatkan
tekanan terowongan karpal. Pemberian tekanan atau getaran dari luar ke telapak
tangan akan meningkatkan tekanan terowongan karpal. 9entuk'bentuk tekanan
mekanis ini dapat menyebabkan stasis vena di terowongan karpal, yang pada
gilirannya dapat menyebabkan iskemia pada sel endotel di tingkat kapiler dan
kemudian terhadi peningkatan permeabilitas kapiler dan ekstravasasi %airan ke
dalam kanalis karpal. Edema persisten dan peningkatan tekanan interstisial
akhirnya menyebabkan penurunan transpor aksonal dan aliran darah intraneural
diikuti oleh aktivitas fibroblas dan pembentukan scar di dan sekitar saraf. Suatu
studi menemukan bahwa perubahan degeneratif iskemik jaringan ikat dengan
akses %airan menyebebkan pembengkakan tambahan karena kandungan
glikosamin glikan dan hyaluronan pada jaringan yang berubah. (?reeland dkk,
!""1$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 19/55
II.1.$.*.3. -a%tor &io%imia
Sejumlah bukti mendukung pendapat bahwa kerusakan selular iskemik dan
oksidatif dan perubahan biokimia memediasi terjadinya JidiopatikJ CTS. 9ukti
eksperimental dan klinis kini menunjukkan bahwa reactive oxygen intermediates
(=Hs$ adalah molekul bioaktif baik dalam keadaan fisiologis dan patologis.
Produksi senyawa aldehida, seperti malondialdehyde (;D$ pada konsentrasi
yang sangat rendah dan tidak bera%un telah terbukti dapat memodulasi dan
mempengaruhi beberapa fungsi sel termasuk transduksi sinyal, ekspresi gen, dan
proliferasi sel. skemik lokal intermiten dan reperfusi selama periode pemulihan
dapat menyebabkan %edera oksidatif sel dan jaringan. )eactive oxygen
intermediates dan agen pro'oksidan lainnya menyebabkan peroksidasi lipid
membran sel. -al ini menyebabkan pembentukan suatu %ampuran kompleks dari
aldehyde end produCTS, termasuk malondialdehyde *+,'. /-hydroxy-".0-
nonenal *1&!. dan /-hydroxy-".0-alkenals *1'2s lainnya dengan panjang rantai
yang berbeda. ;olekul'molekul aldehida ini merupakan mediator utama dari efek
seluler toksik yang ditimbulkan oleh stres oksidatif. Dengan berlanjutnya stres
oksidatif, sistem pertahanan antioksidan normal pada tubuh manusia menjadi
kewalahan dan %edera seluler terjadi. :aringan saraf yang bermielin, merupakan
sumber yang kaya lipid, merupakan target dominan untuk peroksidasi lipid yang
dimediasi radikal bebas dan lebih berat mnegalami kerusakan akibat kompresi
dibandingkan serabut saraf yang tidak bermielin. (?reeland dkk, !""1$
skemia dan %edera seluler memulai metabolism asam arakidonat menjadi
produk siklooksigenase seperti prostaglandin E!. Prostaglandin E! merupakan
vasodilator poten yang diketahui akan meningkatkan sensitivitas nerve endings
terhadap stimulus kimia dan mekanik dan dengan demikian memberikan kontribusi
terhadap timbulnya rasa nyeri yang dialami oleh pasien CTS. Studi menunjukkan
bahwa prostaglandin (P8E$ dapat menyebabkan peningkatan negativitas dari
tekanan %airan interstisial yang menyebabkan peningkatan pesat dalam
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 20/55
pembentukan edema, berkontribusi terhadap gangguan fungsi jaringan. :umlah
P8E! dalam tenosynovium pasien CTS telah dilaporkan meningkat empat kali
lipat dari %ontrol. (?reeland dkk, !""1$
Interleukin-6 memainkan peran penting dalam perkembangan, diferensiasi,
regenerasi, dan degenerasi dari neuron pada sistem saraf perifer dan sentral,
tetapi biasanya tidak terdeteksi. Kerusakan selular yang di%iptakan oleh iskemik
neural dan sinovial juga dapat memberikan kontribusi pada produksi sitokin.
Interleukin-6 bertanggung jawab untuk perubahan peptida saraf yang berkaitan
dengan %edera saraf constriction-type. Kompresi saraf kronis pada hewan
per%obaan menyebabkan kadar 7' yang terdeteksi pada beberapa neuron
motorik dan sensorik dan beberapa jaringan ikat dan menginduksi proliferasi
fibroblas synovial jika berikatan dengan reseptor 7'. Kadar 7' serum se%ara
statistik tidak berbeda antara pasien CTS dan kontrol, meskipun kadar 7
tenosynovial kali lebih tinggi pada kelompok pasien CTS. Data ini menunjukkan
bahwa 7' mungkin memainkan peran lokal pada patofisiologi CTS. (?reeland
dkk, !""1$
II.1.(. am&aran Klinis
Carpal tunnel syndrome dapat mun%ul dengan berbagai gejala dan tanda.
>anita lebih sering terkena dibanding pria. >alaupun biasanya bilateral, tangan
yang dominan biasanya lebih berat terkena, terutama pada kasus'kasus idiopatik.
(Preston !""!$. 8ejala CTS bervariasi sesuai dengan keparahan penyakit. Pada
tahap awal, pasien biasanya mengeluhkan gejala akibat keterlibatan komponen
sensorik dari nervus medianus. 8ejala yang paling sering adalah nyeri yang
disertai kebas dan kesemutan pada daerah distribusi nervus medianus distal dari
pergelangan tangan. Daerah yang terlibat biasanya adalah ibu jari, jari telunjuk
dan jari tengah, dan sisi radial dari jari manis. (Pe%ina dkk, !""#3 Preston !""!3
roori dkk, !""2$.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 21/55
Pasien mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan dan lengan yang
berkaitan dengan parestesi pada tangan. Nyeri dapat terlokalisir pada
pergelangan tangan, atau dapat menjalar ke lengan bawah, lengan atau yang
lebih jarang, ke bahu. 8ejala'gejala dapat diprovokasi dengan postur fleksi atau
ekstensi pergelangan tangan. Paling umum dijumpai, hal ini terjadi saat
melakukan aktivitas sehari'hari, seperti mengemudi atau memegang telepon, buku
atau koran. (Preston !""!$
6abel 1. 8ejala dan 6anda pada carpal tunnel syndrome
Keluhan sensorik dapat berupa hipestesi hingga anestesi. Pasien dapat
mengalami peningkatan intensitas rasa kebas, tingling dan disestesia pada malam
hari, dan dapat terbangun dari itidur. ?enomena ini dikenal dengan brachialgia
paresthetica nocturna. (Durrant dkk, !""!$. Saat tidur, fleksi atau ekstensi
pergelangan tangan yang persisten menyebabkan peningkatan tekanan pada
terowongan karpal, iskemia saraf, dan akibatnya parestesi. Pasien sering
terbangun dari tidur dan perlu menggoyangkan tangannya untuk menghilangkan
rasa nyeri. (Preston !""!3 roori dkk, !""2$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 22/55
8ambaran klinis CTS awal atau ringan biasanya hanya berupa gangguan
sensorik, namun pada kasus'kasus yang lebih berat sering melibatkan kelemahan
dan atrofi otot P9. (Durrant dkk, !""!3 Preston !""!$ dan hanya sekitar "+
pasien yang awalnya mun%ul dengan hipotrofi atau atrofi tenar. (Pe%ina dkk, !""#$
II.1.*. N/eri pada CTS
Nyeri merupakan keluhan yang sering dijumpai pada pasien CTS, yang
biasanya disertai rasa kebas dan kesemutan pada daerah distribusi nervus
medianus distal dari pergelangan tangan. Daerah yang terlibat biasanya adalah
ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah, dan sisi radial dari jari manis. (Pe%ina dkk,
!""#3 Preston !""!3 roori dkk, !""2$. Nyeri dapat terlokalisir pada pergelangan
tangan, atau dapat menjalar ke lengan bawah, lengan atau yang lebih jarang, ke
bahu. (Preston !""!$.
6erdapat sejumlah faktor yang mempengaruhi intensitas nyeri pada pasien
CTS. Studi dari NuneI dkk, (!"#"$ menemukan bahwa faktor psikososial lebih
penting dibandingkan faktor patofisiologi (pemeriksaan K-S$ dalam menentukan
intensitas nyeri pada pasien CTS. Illness behavior (seperti depresi dan strategi
coping $ merupakan prediktor disabilitas yang lebih penting dibanding faktor
demografik atau hasil pengukuran objektif. (NuneI,dk !"#"$. Nyeri merupakan
salah satu faktor yang berperan dalam disabilitas kronik pada pasien CTS. (6urner
dkk, !""$.
;anajemen nyeri yang efektif sangat bergantung pada penilaian yang
akurat, yang men%akup evaluasi nyeri, gejala, status fungsional dan riwayat klinis
pasien. Komponen penting dalam penilaian nyeri meliputi penentuan lokasi,
deskripsi, intensitas, durasi, faktor yang memperberat dan meringankan, gejala'
gejala terkait dan pengaruhnya terhadap kehidupan pasien.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 23/55
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 24/55
6erdapat sejumlah instrumen untuk menentukan intensitas nyeri3 yang paling
sering digunakan untuk pasien dewasa dengan fungsi kognitif yang intak adalah
visual analogue scale *3'S. numerical rating scale *&)S, verbal descriptor scale
*3,S4 3isual analogue scale menggunaan garis horiIontal berukuran #" %m,
dengan pangkal
Fno pain (tidak nyeri$G dan ujung F(orst imaginable painG (nyeri yang paling berat$,
dimana pasien diminta untuk memberi tanda pada garis yang paling mewakili
persepsi mereka tentang intensitas nyeri yang sedang dirasakan atau dalam !
minggu terakhir. :arak antara tanda yang diberi pasien diukur dari pangkal untuk
menentukan skor pasien. Kadang'kadang digunakan istilah Cringan, Csedang,
Cberat, atau diberikan angka di sepanjang garis sebagai pemandu, dan ini disebut
graphic rating scale. (;annion dkk, !""13 Powell dkk, !"#"$.
8ambar . 3isual 'nalogue Scale *3'S
nstrumen 3'S ini memiliki beberapa keuntungan yaitu relatif %epat,
sederhana dan mudah dilakukan, dapat diterjemahkan ke berbagai bahasa, telah
divalidasi se%ara ekstensif dan dianggap sebagai salah satu instrumen terbaik
untuk menilai intensitas nyeri.(Powell dkk, !"#"$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 25/55
II.1.0. Prosed!r Diagnosis
II.1.0.1. Anamnesis
Carpal tunnel syndrome paling sering mun%ul dengan keluhan nyeri, rasa
kebas, kesemutan, rasa terbakar atau kombinasi dari hal ini pada aspek palmar
dari ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan aspek radial dari jari manis. (KatI !""!$.
8ejala subjektif yang paling umum adalah Jnocturnal acroparesthesiaJ yang terdiri
dari rasa kesemutan yang disertai nyeri dan bahkan dapat mengganggu tidur.
Parestesia umumnya menghilang dengan mengubah posisi lengan, dengan
menggerakkannya atau mengurutnya. Parestesia dapat terjadi di siang hari dan
sering dipi%u oleh posisi tertentu atau kegiatan tertentu seperti tindakan menjahit,
mengemudi, memegang telepon atau buku. (<eruso dkk, !""1$ Carpal tunnel
syndrome lebih sering dijumpai pada perempuan. ;eskipun demikian, CTS juga
dapat dijumpai pada laki'laki dan pada semua usia. Perlu ditanyakan ada tidaknya
trauma pada pergelangan tangan atau trauma proksimal sepanjang jalur saraf atau
akar'akarnya. =iwayat penyakit terdahulu dan sekarang yang menyertai pasien,
juga harus menjadi pertimbangan, karena dapat menjelaskan onset timbulnya
gejala dan mungkin memerlukan pengobatan selain pengobatan lokal (misalnya,
penyakit endokrin atau metabolik seperti diabetes atau gangguan tiroid, penyakit
reumatologi$. (<eruso dkk, !""1$
II.1.0.2. Pemeri%saan Klinis
6es objektif dilakukan berdasarkan tes provokasi dan pada evaluasi defisit
motorik dan sensorik yang mungkin ada di distribusi nervus medianus di
pergelangan tangan. (<eruso dkk, !""1$. Sejumlah tes telah dikembangkan untuk
diagnosis CTS. 6idak ada satupun yang dapat berdiri sendiri. Sebagian besar tes
ini saling melengkapi satu sama lain. (roori dkk, !""2$.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 26/55
II.1.0.2.1. Tanda Tinel
Pada pemeriksaan ini, pemeriksan mengetuk tempat perjalanan nervus
medianus pada lipatan pergelangan tangan. 6imbulnya rasa kesemutan atau nyeri
pada jari yang dipersarafi nervus medianus merupakan tanda yang positif. 6inel
menemukan tanda ini pada tahun #0#) dan menyatakan bahwa sensasi kesemutan
terjadi bila saraf yang %edera diketuk di bagian proksimal nya dan menduga bahwa
ini adalah tanda degenerasi aksonal. 6anda tinel menunjukkan sensitivitas !&'1+
dan spesifisitas ))'#""+. (roori dkk, !""23 <eruso dkk, !""13 Aiera !""&$
II.1.0.2.2. Tes P'alen
Pada tes ini, fleksi pergelangan tanganmenyebabkan kompresi saraf antara
ligamen karpal transversal dan tendon fleksor pada %arpal tunnel, menyebabkan
parestesi pada distribusi nervus medianus. 6es ini dianggap positif jika dijumpai
parestesi dalam waktu kurang dari satu menit. (roori dkk, !""23 <eruso dkk, !""13
Aiera !""&$
II.1.0.2.3. Tes Kompresi Pressure provocation test
nalog dengan tes fleksi pergelangan tangan adalah tes kompresi nervus
medianus, dijelaskan oleh Durkan. 6es ini dianggap spesifik untuk diagnosis CTS3
menilai timbulnya parestesi pada distribusi nervus medianus ketika dokter
memberikan tekanan dengan ibu jari pada carpal tunnel selama sekitar &" detik.
(<eruso dkk, !""1$. Sensitivitas tes ini antara !2'& + dan spesifisitasnya antara
&&'1+. (roori dkk, !""2$.
II.1.0.2.#. Tourniquet test
-asil yang positif adalah terjadinya parestesi pada distribusi nervus
medianus saat manset pemeriksaan tekanan darah di lengan pasien dipompa
hingga di atas tekanan sistolik selama satu menit atau lebih. Nervus medianus
yang mengalami komrpesi dan iritasi dianggap lebih rentan terhadap iskemik jika
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 27/55
dibandingkan dengan nervus medianus normal. Namun begitu, bahkan individu
normal juga dapat mengalami gejala yang serupa dan sulit untuk dievaluasi,
terutama pada kasus CTS ringan. 6es ini memiliki sensitivitas antara !#')!+
dengan spesifisitas antara &'21+. (roori dkk, !""2$
II.1.0.2.$. Pemeri%saan "otori%
?ungsi otot yang paling mudah untuk diuji adalah otot abductor pollicis
brevis. Pasien diminta untuk menempatkan ibu jari tegak lurus terhadap telapak
tangan dan melawan tekanan yang diberikan dengan arah aduksi pada falang
distal. ;uskulus opponens pollicis diuji dengan meminta pasien untuk menyatukan
ujung ibu jarinya dengan ujung jari kelima. Saat pemeriksa men%oba untuk
membuka posisi ini, pasien diminta untuk menahan. Selanjutnya, hipotrofi atau
atrofi dari otot tenar juga harus diperiksa3 derajat atrofi, pada kenyataannya,
sebanding dengan kerusakan saraf. Hleh karena itu, penting untuk
memperhitungkan reliabilitas dan validitas tes yang digunakan dalam pemeriksaan
klinis pasien. (<eruso dkk, !""1$. Pemeriksaan otot'otot tenar mudah dilakukan
pada pemeriksaan klinis CTS. (Durrant dkk, !""!$.
II.1.0.3. Pemeri%saan Ele%trofisiologi
6ujuan pemeriksaan elektrodiagnostik pada dasarnya adalah untuk
menentukan lokasi lesi, untuk menentukan keterlibatan serabut motorik, sensorik
atau keduanya, untuk menentukan dasar fisiologis (aksonal, demielinasi$ dan
keparahan lesi (derajat axonal loss, kontinuitas akson$, begitu pula perjalanan lesi
(bukti reinervasi atau ongoing axonal loss$. 6ujuan utama pemeriksaan
neurofisiologis pada pasien dengan gejala dan tanda klinis CTS adalah untuk
mengkonfirmasi kompresi nervus medianus di pergelangan tangan. Pemeriksaan
K-S sensorik dan motorik nervus medianus dan segmen saraf lainnya dan
pemeriksaan E;8 jarum pada sat atau beberapa otot memungkinkan
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 28/55
menyingkirkan diagnosis penyakit lain yang sering berhubungan dengan CTS
seperti radikulopati, pleksopati dan sebagainya.(S%hoenhuber dkk, !""1$
Pemeriksaan K-S mengukur K-S sensorik dan motorik pada nervus
medianus di pergelangan tangan. Komponen sensorik nervus medianus lebih dulu
terkena dibanding komponen motorik dan pada CTS tahap awal biasanya dijumpai
perlambatan K-S sensorik. Pemeriksaan K-S nervus medianus merupakan baku
emas uji diagnostik dengan sensitivitas antara 0'2+ dan sepsifisitas 0)'00+.
(roori dkk, !""2$. /ntuk melakukan pemeriksaan elektrodiagnostik yang lengkap
pada nervus medianus, ekstremitas yang terkena harus dibandingkan dengan sisi
yang tidak terkena dan dengan saraf yang lain pada tangan yang sama, biasanya
pada nervus ulnaris. (>eiss !""$.
II.1.0.3.1. Pemeri%saan KS Sensori%
Sensory nerve action potentials (SNPs$ biasanya merupakan potensial aksi
yang pertama terkena pada CTS.6eknik yang bermanfaat adalah untuk
membandingkan S&'#s yang direkam di pertengahan telapak tangan dan di
sepanjang carpal tunnel . 9iasanya digunakan jarak 1 %m dari elektroda %in%in pada
jari telunjuk ke tengah telapak tangan dan 1 %m dari sini ke carpal tunnel
(total # %m$. >alaupun tiap laboratorium memiliki nilai standar normalnya masing'
masing, namun se%ara umum K-S kurang dari meterBdetik pada carpal tunnel
menunjukkan perlambatan. Nilai S&'#s medianus juga dibandingkan dengan nilai
S&'#s ulnar pada sisi yang sama. Perbedaan latensi lebih dari ".) ms antara
keduanya menunjukkan CTS. Penurunan amplitudo pada sisi yang terkena dapat
menunjukkan suatu lesi aksonal dari nervus medianus atau blok konduksi di
sepanjang carpal tunnel (jika amplitudo proksimal kurang dari )"+ dari amplitudo di
distal midpalm$. Perbedaan amplitudo lebih dari )"+ (dibandingkan dengan
amplitudo sensorik medianus pada sisi yang tidak terkena$ dianggap signifikan.
(>eiss !""$.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 29/55
II.1.0.3.2. Pemeri%saan KS "otori%
7atensi distal dari compound muscle action potential (C+'# $ merupakan
parameter yang penting dalam menilai keterlibatan serabut motorik pada CTS.
Seperti halnya pemeriksaan sensorik, jarak dari elektroda aktif ke tempat stimulasi
harus distandarisasi. Sebagian besar laboratorium menggunakan jarak 2 %m.
Dengan jarak ini, suatu latensi lebih dari .! ms biasanya menunjukkan CTS.
Nervus ulnaris juga harrus diperiksa untuk memastikan tidak ada neuropati motrik
general. Perbedaan latensi distal antara nervus medianus dan ulnaris yang lebih
dari # ms juga menunjukkan CTS. Penurunan amplitudo pada sisi yang terkena
dapat menunjukkan suatu lesi aksonal dari nervus medianus (tidak spesifik
disepanjang perjalanan saraf$ atau blok konduksi di sepanjang %arpal tunnel. (weiss
!""$.
II.1.0.3.3. Ele%tromiorafi E"
Pemeriksaan E;8 harus dilakukan untuk mengetahui adanya kerusakan
aksonal (potensial fibrilasi atau positive sharp (aves$, danBatau reinervasi.
Pemeriksaan hendaknya meliouti otot P9. :ika dijumpai aktivitas spontan pada
otot ini, otot'otot lain harus diperiksa untuk memastikan diagnosis, (>eiss !""$
ktivitas spontan sebagai akibat denervasi dapat terlihat pada pemeriksaan otot
P9.6emuan ini biasanya terlihat pada tahap lanjut. (Durrant dkk, !""!$
Pemeriksaan elektrodiagnotik pada mononeuropati nervus medianus
men%akup * (Poernomo dkk, !""&$
#. Ke%epatan hantar saraf *
Pemeriksaan motoris nervus medianus dan ulnaris untuk menyingkirkan
adanya polineuropati
Pemeriksaan sensoris nervus medianus dan ulnaris. /ntuk diagnosis CTS,
dilakukan pemeriksaan antidromik jari A, membandingkan latensi distal
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 30/55
antara nervus ulnaris dan medianus. Normal selisih latensi n.ulnaris'
medianus * ". ms
!. E;8 jarum
Pemeriksaan pada otot'otot distal (P9$ dan beberapa otot proksimal. Htot'otot
proksimal yang mudah diperiksa adalah m. pronator teres, fleksor polisis
longus, fleksor karpi radialis da fleksor digitorum sublimis. (tabel 2$
Proto%ol Pemeri%saan EN" pada ne!ropati median!sPemeriksaan motoris rutinPemeriksaan motoris n.medianus, elektrode aktif pada m.P9, elektrode stimulasi padapergelangan tangan, siku dan aksila
#. Pemeriksaan motoris n.ulnaris, elektrode aktif pada m.D;, elektrodestimulasi pada pergelangan tangan, bawah siku dan atas siku
!. ?'respon pada n.medianus dan n.ulnaris&. Pemeriksaan sensorik n.medianus, elektrode aktif pada jari , elektrode
stimulasi pada pergelangan tangan (dianjurkan bilateral$. Pemeriksaan sensorik n.ulnaris (elektrode aktif pada jari A, elektrode
stimulasi pada pergelangan tangan$). Perbandingan latensi n.medianus'ulnaris (palm'wrist$ menggunakan jarak
yang samaPemeriksaan E;8 jarum
#. Htot yang diinervasi n.medianus, dista ldari terowongan karpal (m.P9!. Paling tidak dua otot yang diinervasi n.medianus proksimal dari
terowongan karpal, termasuk m. pronator teres, dan salah satu dari fleksorpolisis longus, fleksor karpi radialis dan fleksor digitorum sublimis.
:ika m.P9 abnormal&. Periksa paling tidak dua otot non'medianus, trunkus bawahB<2'6# (misal
?D,EP$ untuk menyingkirkan pleksopati brakial bawah, polineurpati atauradikulopati <2'6#
:ika otot proksimal medianus abnormal. Periksa paling tidak satu otot non'medianus <'<1 dana <1'<2 (misal
triseps, esktensor digitorum kpomunis,EP$ untuk menyingkirkanpleksopati brakial lebih proksimal atau radikulopati servikal P9 abduktor polisis brevis3 dm abduktor digiti minimi3 ?D first dorsal interossei3 EP ekstensor indisis proprius
6abel 2. Protokol pemeriksaan EN;8 pada neuropati medianus
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 31/55
Kriteria diagnostik CTS berdasarkan hasil pemeriksaan elektrofisiologi
terlihat pada tabel 0.
6abel 0. Sistem grading CTS berdasarkan hasil pemeriksaan neurofisiologis
Klasifikasi berdasarkan 'merican 'ssociation of !lectrodiagnostic +edicine
*''!+ yaitu * ringan (jika D7 sensoris memanjang dengan penurunan amplitudo
sensoris$3 sedang (D7 sensoris dan D7 motoris memanjang$3 berat (D7 sensoris
dan D7 motoris memanjang, disertai berkurang atau hilangnya SNP atau <;P$3
dan sangat berat (hilangnya respon sensoris dan motoris dengan ada atau tidaknya
respon lumbrikal$. $rade # dan ! termasuk <6S ringan, grade & dan termasuk
<6S sedang dan grade ) dan termasuk <6S berat. (9ulut dkk, !"##$
II.1.4. Penatala%sanaan
Penatalaksanaan CTS dapat diklasifikasikan menjadi bedah dan non'bedah.
;etode non'bedah efektif pada pasien dengan CTS ringan'sedang, dan
diindikasikan pada pasien tanpa kelemahan otot dan atrofi, tidak ada denervasi
(pada pemeriksaan E;8 jarum$, dan abnormalitas ringan pada pemeriksaan K-S.
9erbagai metode non'bedah men%akup * penggunaan bidai pergelangan tangan,
terapi ultrasonik, terapi laser, steroid oral, obat anti inflamasi non steroid (HNS$,
vitamin 9 oral, injeksi lokal kortikosteroid dan sebagainya. (roori dkk, !""23
9rault dkk, !""13 Preston dkk, !""!3 Aiera !""&$. Efektivitas injeksi kortikosteroid
dibandingkan intervensi lain untuk terapi CTS masih dalam penelitian. Suatu studi
=<6 membandingkan " mg metilprednisolon dengan #" mg lidokain dengan #"
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 32/55
mg lidokain saja yang diinjeksikan %m proksimal dari pergelangan tangan.
Setelah # bulan, individu yang mendapat injeksi kortikosteroid menunjukkan
perbaikan signifikan namun setelah & bulan tidak terdapat perbedaan se%ara
statistik pada keparahan klinis antara kedua grup. (9rault !""13 Aiera !""&$. Suatu
studi lain membandingkan injeksi dengan HNS dan bidai. Pada studi ini dilakukan
penyuntikan " mg prednisolone %m proksimal dari pergelangan tangan,
pengukuran outcome nya dilakukan setelah ! dan 2 minggu dengan symptom
severity scale. 3'S, tes 6inels dan Phalens.
(9rault !""1$ 6indakan dekompresi bedah diindikasikan pada pasien'pasien yang
simptomatik dan gagal dengan terapi konservatif. 6indakan bedah diindikasikan
pada hampir semua pasien dengan CTS sedang'berat. Dua tipe pendekatan
bedah adalah * open dan endoscopic release4 (roori dkk, !""23 Preston !""!3
Aiera !""&$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 33/55
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 34/55
Endokrinopati
Karena obat atau Iat kimianfeksi
Sebab imunologi yang jarang
Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan D;Diabetes melitusgestasional
6abel #". Klasifikasi Diabetes ;elitus
II.2.3. Diagnosis
9erbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Ke%urigaan
adanya D; perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik D; seperti di bawah
ini* (Perkumpulan Endokrinologi ndonesia,!"##$
Keluhan klasik D; berupa * poliuria, polidipsi, polifagi, dan penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
Keluhan lain dapat berupa * lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan
disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita
Diagnosis D; dapat ditegakkan melalui tiga %ara *
#. :ika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu L
!"" mgBd7 sudah %ukup untuk menegakkan diagnosis D;.
!. Pemeriksaan glukosa plasma puasa #! mgBd7 dengan adanya keluhan klasik
&. 6es toleransi glukosa oral (668H$. ;eskipun 668H dengan beban 1) g
glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa
plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. 6es
toleransi glukosa oral sulit untuk dilakukan berulang'ulang dan dalam praktek
sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 35/55
Kriteria diagnostik D; dapat dilihat pada tabel berikut ini
#. 8ejala klasik D; M glukosa plasma sewaktu !"" mgd7 (##,# mmolB7$.8lukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu
hari tanpa memeprhatikan waktu makan terakhir tau
!. 8ejala klasik D; M kadar gluosa plasma puasa #! mgBd7 (1." mmolB7$.Puasa diartikan pasien tidak mendapat kaori tambahan sedikitnya 2 jam.
tau
&. Kadar gula plasma ! jam pada 668H !"" mgBd7 (#.# mmolB7$. 668Hyangdilakukan dengan standar >-H, menggunakan beban glukosa yangsetara dengan 1) g glukosa anhidrus yang diarutkan ke dalam air
6abel ##. Kriteria diagnostik D;
II.2.#. Kriteria Pengendalian D"
/ntuk dapat men%egah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan
pengendalian D; yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes terkendali
baik, apabila kadar glukosa darah men%apai kadar yang diharapkan serta kadar
lipid dan #< juga men%apai kadar yang diharapkan. Kriteria keberhasilan
pengendalian D; dapat dilihat pada tabel #&. (Perkumpulan Endokrinologi
ndonesia,!"##$
9aik Sedang 9uruk
K8D puasa (mgBd7$ 2" ' #"" #""'#!) #!
K8D ! jam (mgBd7$ 2" ' # #)'#10 #2"
#< (+$ .) .)'2 L2
Kolesterol 6otal (mgBd7$ !"" !""'!&0 !"Kolesterol 7D7 (mgBd7$ #"" #""'#!0 #&"
Kolesterol -D7 (mgBd7$ Pria L ">anitaL )" #)"'#00 !""
6rigliserida (mgBd7$ #)" #""'#!0 #&"
;6 (kgBm!$ #2.)'!& !&'!) L!)
6ekanan darah (mm-g$ #&"B2" L#&"'#"B L #"B0"2"'0"
6abel #&. Kriteria Pengendalian D;
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 36/55
II.3. CARPAL TUNNEL SYNDROME PADA DIABETES "E55ITUS
Carpal tunnel syndrome dijumpai pada sekitar !"+ pasien D;. -ubungan
spesifiknya dengan D; diduga akibat entrapment nervus medianus yang
disebabkan oleh perubahan jaringan ikat pada penderita D;. 8angguan
metabolisme pada D; (termasuk glikosilasi protein3 abnormalitas mikrovaskular
dengan kerusakan pada pembuluh darah dan saraf3 akumulasi kolagen pada kulit
dan struktur periartikular$ menyebabkan perubahan pada jaringan ikat. (Kim,
!""#$. Pasien dengan D; lebih sering terkena CTS. -al ini mungkin disebabkan
oleh saraf yang telah mengalami neuropati menjadi lebih rentan terhadap
kompresi dan pada pasien D; juga lebih sering diumpai abnormalitas tendon.
Skrining pasien dengan CTS tanpa riwayat D; merupakan suatu rekomendasi.
(-ui dkk, !"")$
da dua jenis kerusakan, yaitu pertama adalah saraf yang terjepit pada
tempat di mana mereka harus melewati suatu terowongan ketat atau di atas suatu
tonjolan tulang. Sistem saraf penderita diabetes lebih %enderung terkena lesi
kompresi. 5ocal neuropathies di ekstremitas disebabkan oleh baik entrapment
maupun kompresi saraf. Sedang jenis yang kedua adalah kerusakan mun%ul
karena adanya penyakit pembuluh darah yang disebabkan oleh diabetes sehingga
timbul iskemi maupun infark jaringan saraf. (Sjahrir,!""$
;ekanisme terjadinya CTS pada populasi D; belum diketahui dengan
pasti, namun terdapat beberapa teori yang menjelaskannya. 6eori pertama adalah
bahwa glikosilasi dari jaringan ikat menyebabkan peningkatan kekakuan dan
penebalan dari ligamen karpal transversalis atau jaringan peritendinosa.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 37/55
Kemungkinan kedua, adalah bahwa polineuropati yang disebabkan oleh
mikrovaskular diabetik menyebabkan peningkatan kerentanan nervus medianus
terhadap %edera kompresi. 9ukti'buki mendukung keduanya. Satu studi histologi
menunjukkan bahwa kedua perubahan jaringan, yaitu penebalan kolagen di
lapisan tendon dan arteriosklerosis pembuluh darah ke%il berperan terhadap
terjadinya CTS. (?itIgibbons dkk, !""2$ -iperglikemia menyebabkan perubahan
reologik, yang meningkatkan resistensi vaskular endotel dan menurunkan aliran
darah pada saraf. -iperglikemia juga menyebabkan deplesi pada myoinositol saraf
melalui mekanisme competitive uptake. 8ambaran umum dari kerusakan jaringan
akibat hiperglikemia terlihat pada gambar 1 (9ansal dkk, !""3 9rownlee,!"")3
Sjahrir,!""$
8ambar 1. Kerusakan jaringan akibat hiperglikemia
#. 6eori Aaskular (-ipoksik'skemik$
bnormalitas vaskuler yang terjadi pada pasien dengan neuropati diabetik
meliputi penebalan membran basalis dinding pembuluh darah, hiperplasia
endotel, disfungsi endotel, peningkatan ekspresi endothelin dan peningkatan
kadar vascular endothelial gro(th factor (AE8?$. Diabetes se%ara selektif
merusak sel, seperti sel endotel dan mesangial, dimana ke%epatan pengangkutan
glukosa tidak merosot dengan %epat seperti hal nya hasil peningkatan kadar gula,
hal ini mendorong ke arah penumpukan glukosa yang tinggi di dalam sel.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 38/55
9erdasarkan teori ini, terjadi proses iskemia endoneurial yang berkembang
karena adanya peningkatan endoneurial vascular resistance terhadap darah
hiperglikemia. (9rownlee !"")3 Sjahrir,!""$
Neuropati diabetik adalah salah satu penyakit progresif yang paling mungkin
disebabkan oleh efek kekurangan prostacyclin dan prostaglandin yang kronis.
#rostacyclin (P8!$ adalah suatu vasoprotektif molekul utama dengan berbagai
fungsi fisiologis. Hleh karena kadar prostacyclinBprostaglandin yang sangat rendah
pada penderita D;, sel darah merah penderita D; %enderung untuk menjadi
rapuuh dan tidak mampu untuk diubah bentuk. Kosekuensinya adalah oxygen-
carrying blood corpuscles tidak bisa masuk ke pembuluh darah kapiler yang ke%il.
Dengan demikian, jika pembuuh darah mikro di dalam sistem saraf tidak bisa
menerima oksigen, maka kemudian sel saraf akan mati. Se%ara fisik, inilah
persisnya yang terjadi dengan neuropati. -asilnya adalah endoneural hipoksia.
(Sjahrir,!""$. -ipoksia menyebabkan kerusakan kapiler lebih lanjut, yang
lemudian memperberat gangguan transpor aksonal dan penurunan aktivitas
&a-2-'T#-ase yang menyebabkan atrofi aksonal dan gangguan konduksi saraf.
(9ansal !""$
!. 6eori 9erkenaan dengan ;etablism
da ! teori utama berhubungan dengan efek yang berkenaan dengan
metabolisme dari hiperglikemia kronis dan efek iskemia dari saraf perifer.
9eberapa teori yang paling diterima adalah * (Sjahrir,!""$
4 The polyol path(ay
Dalam keadaan normoglikemik, sebagian besar glukosa intraseluler
mengalami fosforilasi ke glucose-6-phosphate oleh hexokinase. Dalam kondisi
hiperglikemia, enIim hexokinase menjadi saturated , sehingga akan terjadi
peningkatan influks glukosa ke dalam polyol path(ay . (gambar 2$. 'ldose
reductase, yang mengkatalisasi pengurangan glukosa ke sorbitol, merupakan
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 39/55
rate-limiting enzim di dalam jalur ini. 'ldose reductase yang se%ara normal
mempunyai fungsi mengurangi aldehid bera%un di dalam sel menjadi alkohol non'
aktif, tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel terlalu tinggi, aldose
reductase juga mengurangi glukosa menjadi sorbitol yang kemudian dioksidasi
menjadi fruktosa. Dalam proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi menjadi
sorbitol, aldose reductase mengkonsumsi co-factor &',#1 *nicotinamide adenin
dinucleotida phosphat hydrolase$, yang juga merupakan co-factor penting untuk
memperbaharui antioksidan penting intraseluler, dan pengurangan glutathione.
Dengan mengurangi jumlah glutathione, polyol path(ay meningkakan kepekaan
terhadap stres oksidatif intraseluler. (9ansal !""3 9rownlee !"")3 Sjahrir !""$.
8ambar 2. :alur Polyol
"4 ktivasi protein kinase C path(ay
ktivasi protein kinase C telah dihubungkan dengan kerusakan vaskular
pada neuropati diabetik. Perubahan ini menyebabkan metabolisme sel S%hwann,
aksonal dan neuronal abnormal, yang menyebabkan gangguan transpor aksonal.
(9ansal !""$. -iperglikemia di dalam sel meningkatkan sintase suatu molekul
yang disebut diacylglycerol (D8$, yaitu suatu critical activating co factor untuk
isoform protein kinase <, O,, dan Q. #rotein kinase C juga diaktifkan oleh stres
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 40/55
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 41/55
.
8ambar #". -iperglikemi meningkatkan aliran pada jalur hexosamine
Pada studi eksperimental lain, terlihat bahwa jika %edera metabolik transpor
aksonal sudah ada, misalnya, pada tikus dengan diabetes yang diinduksi oleh
streptoIoto%in, transpor aksonal terlibat se%ara signifikan dibandingkan dengan
kelompok kontrol. -al ini menunjukkan bahwa saraf pada hewan dengan diabetes
lebih rentan terhadap kompresi dibandingkan dengan saraf pada hewan yang
sehat. (7u%hetti !""1$ Suatu studi yang membandingkan outcome tindakan carpal
tunnel release pada pasien diabetik dengan tanpa diabetik menunjukkan bahwa
derajat pemulihan lebih buruk dan lebih lambat pada pasien dengan dibetes. Studi
ini menyimpulkan bahwa terdapat faktor penting lain selain kompresi pada
entrapment syndromes pada penderita D; dan menduga bahwa akumulasi
sorbitol, defisiensi myoinositol dan akumulasi dari advanced glycation end
products tampaknya berhubungan dengan lambatnya pemulihan pada pasien D;.
(Ainik dkk, !""$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 42/55
II.#. METYLCO!ALAM"N
+ethylcobalamin merupakan salah satu dari dua bentuk koenIim vitamin
9#! (yang satu lagi adalah adenosylcobalamin$. +ethylcobalamin merupakan
bentuk aktif vitamin 9#! yang memiliki kemampuan untuk memulai regenerasi
saraf tanpa efek yang tidak diinginkan. -al ini disebabkan oleh karena ia
memfasilitasi metilasi, suatu proses yang memproduksi dan mempertahankan Iat
kimia pada jaringan saraf dan otak. +ethylcobalamin merupakan kofaktor pada
enIim methionin synthase yang berfungsi untuk mentransfer gugus metil untuk
regenerasi methionine dari homosistein. (9a%hmann,!""#3 de dkk, #0213Kelly
#001$.
Aitamin 9#! memiliki fungsi yang berkaitan dengan produksi energi,
produksi materi genetik, yaitu DN dan =N, fungsi susunan saraf, dalam hal
pembentukan myelin, produksi asetilkolin yang berfungsi dalam proses memori
dan belajar, memperlambat gangguan kognitif yang berkaitan dengan penuaan,
pembentukan sel darah merah, kesehatan kardiovaskular. Aitamin 9#! berfungsi
sebagai Cdonor metil. Suatu donor metil adalah segala Iat yang dapat mentransfer
suatu gugus metil (atom karbon yang melekat ke tiga atom hidrogen$ ke Iat lain.
Proses ini dikenal sebagai metilasi dan diperlukan dalam berbagai fungsi biokimia
seperti metabolisme energi, fungsi imun, dan fungsi saraf. (9a%hmann,!""#3 de
dkk, #021$. +ethylcobalamin merupakan bentuk vitamin 9#! yang memiliki
aktivitas neurologi. Hrgan liver tidak dapat mengubah cyanocobalamin, bentuk
vitamin 9#! yang paling sering dijumpai,menjadi jumlah methylcobalamin yang
adekuat, yang akan digunakan tubuh untuk memperbaiki defisit neurolgis. (de
dkk, #0213 Kelly #001$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 43/55
II.#.1. Str!%t!r Met#$lco%alamin
Aitamin 9#! merupakan istilah untuk sekelompok Iat yang mengandung cobalt
sebagai ion sentral pada suatu %in%in corrin, yang disebut juga sebagai cobalamin.
(guilar,!""2$ Aitamin 9#! atau cyanocobalamin merupakan suatu koenIim .
Suatu bagian dari molekulnya dikenal sebagai inti %orrin yang mengikat atom
kobalt, analog dengan heme pada hemoglobin yang mengikat atom ferrum. nti
%orrin bersama atom lain membentuk cobalamin yang merupakan bagian dari
vitamin 9#!. 6erdapat berbagai bentuk cobalamin tergantung gugus yang terikat
dengan molekul utamanya. +ethylcobalamin adalah cobalamin yang berikatan
dengan gugus metil. (;eliala,!""2$
9entuk utama vitamin #! yang highly crsytallizable dan mengandung
%yanide, yaitu cyanocobalamin (<N<bl$ merupakan bentuk yang relatif stabil dan
tampaknya tidak memiliki fungsi fisiologis sendiri. Derivatif vitamin 9#! yang
penting adalah bentuk koenIim organometalik yang lebih labil se%ara kimia, yaitu
adenosylcobalamin (".9:-deoxy-9:-adenosylcobalamin.'doCbl $ dan
methylcob*IIIalamin *0.+eCbl begitu pula derivatif yang inorganik yaitu
aquocob*IIIalamin (dalam bentuk chloride /;4
Cl -.1"<cbl4Cl $ dan
hydroxycob*IIIalamin *9.1<Cbl $. (gambar ##$ (Kelly,#0013 Krautler, #0023 Eisai,<o
7td,!""1$.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 44/55
8ambar ##. Struktur vitamin 9#!
-anya ada dua cobalamin yang aktif sebagai koenIim, yaitu
adenosylcobalamin dan methylcobalamin. 6ubuh manusia mempunyai
kemampuan untuk mengubah %obalamin menjadi salah satu bentuk aktif tadi.
Cyanocobalamin (molekul sianida terikat pada 9#!$ adalah bentuk tersering yang
dijumpai pada suplemen makanan karena mempunyai struktur yang paling stabil.
Dalam tubuh cyanocobalamin akan diubah menjadi salah satu bentuk cobalamin
aktif. (;eliala,!""2$
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 45/55
II.#.2. -arma%o%ineti%
9ukti'bukti menunjukkan bahwa methylcobalamin digunakan dengan lebih
efisien dibanding cyanocobalamin untuk meningkatkan kadar salah satu bentuk
koenIim dari vitamin 9#!. 9ukti'bukti juga menunjukkan absorpsi yang serupa dari
methylcobalamin setelah pemberian oral. :umlah %obalamin yang terdeteksi
setelah pemberian methylcobalamin dosis ke%il se%ara oral serupa dengan setelah
pemberian cyanocobalamin3 namun lebih banyak cobalamin yang terakumulasi di
jaringan hepar setelah pemberian methylcobalamin4 Ekskresi methylcobalamin
melalui urin sekitar sepertiga dibandingkan dengan dosis %yano%obalamin yang
sama, menunjukkan retensi jaringan yang lebih besar. Dosis untuk penggunaan
klinis adalah #)""'""" m%g. 6idak dijumpai manfaat terapeutik dengan dosis
diatas dosis maksimum ini. +ethylcobalamin dapat digunakan se%ara oral,
intramuskular dan intravena. +ethylcobalamin menunjukkan tolerabilitas yang
tinggi dan tidak ada toksisitas yang diketahui. (9a%hmann, !""#3Kelly #001$
;elalui pemberian se%ara oral, methylcobalamin diabsorbsi melalui saluran
%erna. Setelah pemberian dosis tunggal #)"" m%g kepada seorang dewasa sehat
konsentrasi maksimum !)) pgBm7 akan di%apai dalam &, jam. Setelah pemberian
intravena dengan dosis )"" m%gBhari selama #" hari, total konsentrasi
serum meningkat dari &,0 #,! ngBm7 setelah ! jam dan ,2 #,) ngBm7 setelah &
hari. Konsentrasi ini %enderung dipertahankan sampai pemberian dosis terakhir.
>aktu paruh serum setelah pemberian dosis tunggal #)"" m%g adalah #!,) jam.
(;eliala, !""2$
Setelah pemberian dosis tunggal se%ara oral pada individu dewasa yang
sehat dengan dosis #!" m%g dan #)"" m%g saat puasa, kadar pun%ak vitamin 9#!
dalam serum di%apai setelah & jam untuk kedua dosis dan ini bersifat dose-
dependent . Empat puluh hingga 2" + dari jumlah total vitamin 9#! yang
dieksresikan di urin dalam ! jam pertama setelah pemberian terjadi dalam 2 jam
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 46/55
pertama. Setelah pemberian methylcobalamin dengan dosis #)"" m%g per hari
selama #! minggu berturut'turut dan perubahan pada konsentrasi 9#! total pada
serum diukur minggu setelah pemberian terakhir. Konsentrasi serum meningkat
dalam minggu pertama setelah pemberian hingga dua kali dibanding kadar awal.
Konsentrasi serum menurun setelah pemberiaan terakhir (#! minggu$, namun tetap
lebih tinggi #.2 kali dibanding minggu setelah pemberian terakhir. (Esai <o 76d,
!""1$
6anaka et al (#02#$ (cited in ;eliala,!""2$ melakukan penelitian tentang profil
farmakokinetik methylcobalamin. Didapatkan data bahwa setelah pemberian oral
dosis tunggal &""" m%g kadar serum cobalamin meningkat #)" sampai #"+ setelah
& jam pemberian dan selanjutnya menurun se%ara gradual. 6idak ada perbedaan
kadar serum yang signifikan antara sediaan cobalamin
(cyanocobalamin, hidroxycobalamin, adenocylcobalamin. dan methylcobalamin4
Eksresi urin sampai 2 jam setelah pemberian berkisar antara #,& sampa #,0 m%g.
Pemberian cobalamin dalam dosis tinggi sebagian akan diabsorbsi dalam bentuk tak
terkonjugasi dan sebagian diekskresi dalam urin. Pemberian cobalamin oral #)"" m%g
selama minggu menunjukkan peningkatan kadar dalam serum sebanyak dua kali
lipat dibanding kontrol. Dua belas minggu setelah pemberian injeksi methylcobalamin
intramuskuler & kali seminggu kadarnya dalam serum dan urin meningkat dengan
jelas. Kadar serum dan urin meningkat #) kali dalam minggu dan &" kali dalam #!
minggu. Dari sediaan cobalamin, cyanocobalamin menunjukkan tingkat peningkatan
kadar serum yang paling lambat, diikuti methylcobalamin, adenocylcobalamin dan
hydroxycobalamin.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 47/55
Di lain pihak cyanocobalamin menunjukkan tingkat eksresi urin paling tinggi, diikuti
methylcobalamin, hydroxycobalamin dan adenocylcobalamin. (;eliala, !""2$.
II.#.3. -arma%odinami%
Aitamin 9#! memegang peranan spesifik pada metabolisme asam amino.
KoenIim vitamin 9#! mengkatalisasi reaksi enIimatis methylmalonyl-coenzyme '
menjadi succinyl-coenzyme ', dan methylcobalamin berfungsi sebagai kofaktor enIim
yang mengkatalisasi metilasi pada ugus sulfur homosistein menggunakan gugus metil
dari &9-methyltetrahydrofolat , yang memproduksi tetrahydrofolate dan methionine.
(guilar,!""23Krautler,#002$
+ethylcobalamin adalah kofaktor enIim methyonine synthase yang berfungsi
dalam reaksi transfer metil untuk regenerasi metionin dari homosistein.
+ethylcobalamin (<-& R9#!$ dipakai oleh tubuh lebih efisien daripada
cyanocobalamin (<N'9#!$. (;eliala, !""2$
8ambar #!. =eaksi enIimatis yang melibatkan methylcobalamin
+ethylcobalamin adalah bentuk %obalamin yang aktif se%ara biologis, artinya
methylcobalamin dapat langsung dipakai oleh tubuh dalam reaksi kimiawi tertentu
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 48/55
untuk men%apai tujuan tertentu. -epar tidak mengubah %yano%obalamin, bentuk
konservatif dari %obalamin, menjadi methylcobalamin dalam jumlah yang %ukup sesuai
kebutuhan tubuh dalam memperbaiki kerusakan neurologis. 9eberapa penelitian,
walaupun dalma skala ke%il, menunjukkan bahwa untuk memperbaiki kerusakan saraf
dibutuhkan dosis tinggi, dan belum ditemukan adanya kisaran dosis toksis dari
methylcobalamin. +ethylcobalamin mengalami transpor lebih baik dalam organel sel
saraf dibanding %yano%obalamin. Se%ara spesifik, methylcobalamin bertindak sebagai
donor metil langsung pada reaksi metilasi DN. +ethylcobalamin juga menstabilisasi
protein enIim methionine synthetase pada kondisi defisiensi %obalamin.
(;eliala,!""2$.
II.#.#. Met#$lco%alamin dan ,egenerasi Saraf
4amau%hi, et al * #02&$ (cited in ;eliala,!""2$, melakukan penelitian pada
pasien yang menjalani operasi replantasi jari. Peneltian ini membandingkan lamanya
waktu yang dibutuhkan untuk timbulnya sensibilitas pada kelompok yang menerima
injeksi methylcobalamin dosis &""" m%gBhari (&0 jari$, #)"" m%gBhari (!2 jari$ dan
kelompok kontrol tanpa injeksi methylcobalamin 9#! (&" jari$. >aktu yang dibutuhkan
untuk mun%ulnya fungsi sensibilitas lebih pendek kira'kira & minggu pada kelompok
yang &""" m%gBhari dibanding kelompok #)"" m%gBhari. Dari data ini disimpulkan
bahwa pemberian methylcobalamin menunjukkan efek tergantung dosis yang sangat
menguntungkan pada pemulihan fungsi sensibilitas dari jari'jari yang direplantasi
dengan memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk mun%ulnya fungsi sensibilitas.
(;eliala, !""2$
4amano et al (#020$ (cited in ;eliala,!""2$ melakukan penelitian pada nervus
peronealis kelin%i per%obaan yang dipotong dan dijahit kemudian diberi injeksi
methylcobalamin )"" m%gBhari selama &" hari dibanding kelompok kontrol. Penelitian
ini menemukan bahwa rerata K-S pada kelompok yang diberi methylcobalamin
se%ara signifikan lebih besar dibanding kontrol. ngka recovery juga lebih signifikan
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 49/55
pada kelompok methylcobalamin. Diameter akson sebagai indikator regenerasi
selubung mielin juga lebih tebal pada kelompok yang diberi methylcobalamin,
demikian juga dengan rerata transpor aksonal yang lebih %epat. Penelitian ini
menunjukkan bahwa se%ara elektrofisiologis dan histologis regenerasi serabut saraf
lebih terlihat jelas pada kelompok methylcobalamin dibanding kontrol. (;eliala, !""2$
>atanabe dkk (#00$ meneliti efek methylcobalamin dosis tinggi terhadap
tingkat regenerasi saraf pada tikus dengan neuropati akrilamid, dengan mengukur
C+'# setelah stimulasi nervus tibialis sebagai indeks jumlah serabut saraf motorik
yang beregenerasi. Setelah intoksikasi dengan akrilamid, hewan per%obaan
menunjukkan penurunan amplitudo C+'# dalam skala yang sama. -ewan per%obaan
tersebut selanjutnya dibagi dalam & kelompok* tikus yang diterapi dengan
methylcobalamin dosis tinggi ()"" m%gBkg99 intraperitoneal$, dosis rendah ()"
m%gBkg99$, dan kelompok yang mendapat salin sebagai kontrol. 6ikus'tikus yang
mendapat methylcobalamin dosis tinggi menunjukkan perbaikan amplitudo C+'#
yang signifikan dibanding kontrol, sementara kelompok yang menerima dosis rendah
tidak menunjukkan perbedaan dengan kontrol.
Disimpulkan bahwamethylcobalamin dosis tinggi mungkin bermanfaat pada
pasien dengan neuropati perifer. Sato dkk (!"")$ melakukan penelitian pada 1
pasien CTS dengan stroke yang diberikan methylcobalamin dan 2 pasien CTS
dengan stroke yang tidak diterapi dan )" kontrol menemukan rerata nilai K-S
sensoris medianus pada pasien CTS dengan stroke yang diterapi methylcobalamin
sebesar ).2 ). mBs dan K-S motoris medianus )#.0 .& mBs pada sisi yang non
paretik. Nilai ini se%ara signifikan lebih rendah dibanding sisi yang paretik dan kontrol.
Nilai D7 motoris medianus pada subjek CTS dengan stroke pada sisi yang non paretik
sebesar .0 #.! ms dimana nilai ini lebih besar dibanding nilai pada sisi yang non
paretik atau pada kontrol.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 50/55
;ekanisme dimana methylcobalamin memberikan efek positif terhadap saraf
belum diketahui dengan pasti. Studi dari Kuwabara dkk (#000$ melaporkan bahwa
akumulasi methylcobalamin e@ogen tampaknya dapat membantu regenerasi dan
remielinisasi saraf. (Kuwavara dkk, #000$. Serabut sensoris menyusun 0+ serabut
pada saraf medianus dan merupakan serabut yang paling awal tekena akibat
kompresi pada %arpal tunnel. Hleh sebab itu, perbaikan pada parameter sensoris
seperti K-S sensoris, D7 sensoris akan lebih nyata dibandingkan dengan paraeter
motoris, seperti K-S motoris, D7 motoris. 6emuan biokimia menunjukkan bahwa
methylcobalamin bekerja langsung sebagai donor metil pada metabolisme DN dan
kadar methylcobalamin yang tinggi dapat meningkatkan transkripsi gen yang dapat
meningkatkan sintesis protein untuk regenerasi saraf. (Sato dkk, !"")$
6idak seperti cyanocobalamin dan hydroxycobalamin yang harus dikonversi
menjadi methylcobalamin, methylcobalamin adalah bentuk vitamin 9#! yang alami
dan aktif se%ara biologis yang ditemukan pada makannan. +ethylcobalamin
merupakan kofaktor pada proses transmetilasi dari methylmalonyl-Co' menjadi
succinyl-Co' dan pada regenerasi methionine dari homocysteine oleh methionine
synthetase. +ethylcobalamin adalah donor gugus metil yang penting pada selubung
mielin yang melapisi akson dan untuk metabolisme DN untuk regenerasi saraf.
(DomingueI, dkk !"#!$
II.#.$. Met#$lco%alamin dan N/eri Ne!ropati%
Sebagian penderita dengan lesi saraf tepi seperti misalnya pada neuropati
diabetika akan menunjukkan gejala positif seperti disestesia, parestesia atau nyeri.
Nyeri yang terjadi akibat lesi ini dinamakan nyeri neuropatik. 7esi susunan saraf
aferen dapat mema%u terjadinya remodelling dan hipereksitabilitas pada membran.
kibat lesi ini akan tumbuh tunas'tunas baru (sprouting $ yang berupaya men%apai
organ target. 6unas yang tidak dapat men%apai organ target akan membentuk
neuroma. Struktur ini akan menjadi tempat berkumulasinya saluran ion natrium dan
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 51/55
saluran ion lainnya yang akan menyebabkan mun%ulnya ectopic pacemeker . Selain
saluran ion juga akan terlihat adanya molekul'molekul transduser dan reseptor baru
yang se%ara keseluruhan dapat menyebabkan terjadinya ectopic discharge,
mekanosensitifitas abnormal, termosensitifitas dan kemosensitifitas. (;eliala, !""2$.
Kikkawa dkk (#02)$ melakukan penelitian terhadap && subjek D; yang dibagi
menjadi dua kelompok dimana #0 pasien diterapi dengan methylcobalamin
)"" g tiga kali sehari selama 2 minggu dan # pasien diterapi dengan multivitamin
yang mengandung !) mg vitamin 9#, !) mg vitamin 9 dan !)" g vitamin 9#!
(hydroxycobalamin a%etate$, & kapsul sehari selama 2 minggu. Perbaikan signifikan
ditemukan pada pasien yang mendapat methylcobalamin terutama terhadap
gangguan sensorik dan hipotensi ortostatik pada akhir masa terapi selama 2 minggu.
(Kikkawa, dkk B#02)$
Studi oleh ;oridera dkk (#00"$ pada &! pasien D; dengan neuropati diabetik
membagi subjek menjadi dua kelompok, dimana kelompok pertama (#" pasien$
diberikan #)"" unit methylcobalamin sekali sehari selama ! minggu melalui injeksi A,
sedangkan kelompok kedua (!! pasien$ diberikan #)"" unit methylcobalamin per oral
dalam tiga dosis terbagi selama bulan. 6erdapat perbaikan yang signifikan pada skor
keluhan parestesia, nyeri dan skor klinis total pada kedua grup setelah pemberian
methylcobalamin. (;oridera dkk, #00"$
Penelitian oleh 7i dkk (#000$ dilakukan pada #"2 pasien D; dimana ! pasien
(! laki'laki dan &2 perempuan$ diberikan terapi methylcobalamin )"" g
intramuskular tiga kali seminggu selama minggu kemudian diikuti dengan )"" g per
oral tiga kali sehari selama 2 minggu, dan pasien (!& laki'laki dan !& perempuan$
diberikan terapi vitamin 9#! dengan %ara yang sama. Setelah terapi & bulan, lebih dari
separuh pasien pada kelompok yang diberi methylcobalamin pada kelompok yang
diberi methylcobalamin dijumpai amelioration rate sebesar 1&+, sedangkan pada
kelompok kontrol dijumpai sebesar &+. (7i, dkk #000$.
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 52/55
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 53/55
memperbaiki gejala berupa nyeri spontan, nyeri saat pergerakan, nyeri tekan,
numbness dan keteganganotot se%ara signifikan. (;eliala,!""2$
II.$. KE,ANKA TE6,I
Dia&etes "elit!sNon Dia&etes
"elit!s
9ansal,!""3Brownlee,!"")3 roori,!""23 7u%hetti,!""13Sjahrir,!""*Aiera,!""&* kelainan anatomi,4 #olyol path(ay inflamasi, metabolik, gerakanB"4 #rotein kinase C path(ay getaranB tekanan04 1exosamine path(ay
Pening%atan te%ananangg!an "eta&olisme pada carpal tunnel
Kim,!""#, ?itIgibbons,!""2 * 8likosilasi jaringan ikat
akumulasi kolagen pada kulit dan struktur periartikuler
Penebalan lig %arpal transversal dan jaringan peritendinosa
Brownlee,!"")3Sjahrir,!""* peningkatan endoneuralresistan%e terhadaphiperglikemia dan penurunan
kadar P8!
hipoksia
Kompresi ner!s median!s
Carpal Tunnel S$n&rome
"i%roas%!lar .angg!an
Intrane!ral Transpor A%sonal
7u%hetti,!""1G7u%hetti,!""1* kumulasi
Perlambatan liranprotein
9lok proksimal
venula epineurium
terhadap kompresi
nhibisiPenurunan aliran kapiler
transpor aksonal 9lok
endoneurium
StasisparsialBtotal
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 54/55
Met#$lco%alamin
4amatsu,#01 * inhibisi degenerasi >allerian, memi%u regenerasi
7eskowi%I,#00#3metilasi DN de novo
Is%emi%7Stres o%sidatif
?reeland,!""1 * =Hs
metabolisme
P8E!
meningkatkansensitivitas free nerve ending
N/eri
?reeland,!""1 * =Hs
l'
proliferasi fibroblas
s%ar
kerusakan akson Peroksidasi
lipid
demielinasi
)edera Saraf
7u%hetti,!""1*
tahapan %edera -ai'saraf kompresif yan,!"")3*9lok konduksi
Sato !"")
Neuroapra@ia
* @onometsis
perbaikan
Neurotmesis
angg!an Transmisi Imp!ls
Ke8epatan antar Saraf
8/20/2019 Chapter II Dede Edit
http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 55/55
II.$. KE,ANKA K6NSEP
METYLCO!ALAM"N
)A,PA5 TUNNE5
S9ND,6"E
Ke8epatan Intensitas N/eri
antar Saraf
Dia&etes Non Dia&etes Dia&etes Non Dia&etes
"elit!s "elit!s "elit!s "elit!s