TS.BS. Phạm Mạnh HùngHội Tim Mạch Học Việt NamViện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch MaiBộ môn Tim Mạch – Đại học Y Hà Nội

Chiến lược điều trị tái thông Động Mạch Vành ở

bệnh nhân Đái Tháo Đường

Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch

toàn cầu: 2003–2025 (millions)

25.0

39.7

59%

10.4

19.7

88%

38.2

44.2

16%

1.1

1.7

59%

13.6

26.9

98%

World

2003 = 189 million

2025 = 324 million

Increase 72%

81.8

156.1

91%

18.2

35.9

97%

Tỷ lệ mắc ĐTĐ tại một số nước Châu Á – Thái Bình Dương (2007)

0 10 20 30

N auru

T o nga

Singapo re

B runei

M alaysia

H o ng Ko ng

N ew Z ealand

Japan

Ko rea

A ustralia

T aiwan

C hina

P hilippines

T hailand

C ambo dia

Indo nesia

M o ngo lia

Lao s

M yanmar

Vietnam

Prevalence among people aged 20-79 years (%)

Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ: Những vấn đề cần lưu ý khi tiếp cận tái thông ĐMV

• Bất thường chức năng tiểu cầu

– hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress

– phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa ngưng kết

• Tổn thương xơ vữa lan tỏa (diffuse atherosclerosis pattern)

– Giảm dự trữ dòng chảy vành giảm sự dung nạp với vi huyết khối

– gánh nặng xơ vữa; lipid-rich plaques dễ nứt vỡ

– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng

• Tăng đáp ứng với tổn thương mạch máu

– nguy cơ tái hẹp, tắc lại sau khi can thiệp qua da với nong bóng hoặc BMS

H×nh ¶nh tæn th­¬ng §MV ë bÖnh nh©n §T§: Nghiªn cøu T¹i ViÖn Tim m¹ch ViÖt Nam

• 1500 bÖnh nh©n ®­îc chôp §MV cã tæn th­¬ng §MV vµ

®­îc can thiÖp §MV (2001 – 2005)

• Cã 415 bªnh nh©n §T§ (27,6%)

Nghiªn cøu t¹i ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam trªn 1500 bÖnh nh©n chôp vµ can thiÖp §MV

(Sè §MV bÞ tæn th­¬ng)

38.48

8.82

31.58

26.4728.95

64.71

0

10

20

30

40

50

60

70

§T§ Kh«ng §T§

Mét m¹ch

Hai m¹ch

Ba m¹ch

2 = 15

p=0,005

%

KiÓu tæn th­¬ng (type) §MV theo ph©n lo¹i AHA/ACC

48.68

0

32.89

20.5918.43

79.41

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

§T§ Kh«ng §T§

Type A

Type B

Type C

P < 0,001

%

So s¸nh ®­êng kÝnh §MV

2.5812.612

2.437

2.693

2.872

3.013

2.701

2.901

2

2.2

2.4

2.6

2.8

3

LAD LCx RCA TB

§T§ Kh«ng §T§

P < 0,05mm

Ảnh hưởng sớm và dài hạn của ĐTĐ trên can thiệp ĐMV (PCI)

Predictors of TLR (n=6186)

Cutlip DE et al. JACC 2002;40:2082-9

1-year mortality (n=6534)

Diabetes

No Diabetes 3.3%

2.1%

P=0.012

Bhatt et al. JACC 2000;35:922-8

Ref. Diam

( per mm)

Lesion length

(per 5 mm)

Diabetes

Current

Smoker

Prior MI

0 1 2

RR=1.5

Liên quan giữa tái hẹp và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ

Van Belle E et al. Circulation 001;103:1218-24

• 513 diabetic pts underwent

6 month f/u angio and

long-term clincal f/u

• 10-yr survival

• No restenosis: 24%

• Non-occlusive: 35%

• Occlusive: 59%

• Occlusive (but not non-

occlusive) restenosis

associated with strong,

independent risk of 10-

year mortality (RR 2.4)

Fre

ed

om

fro

m C

ard

iac

Dea

th (

%)

Non-Occlusive Restenosis

Occlusive Restenosis

Adjusted RR = 2.38

(95% CI 1.48-3.85)

Years

No Restenosis

Ảnh hưởng của §T§ đối với dòng chảy sau can thiệp ĐMV ở bệnh nhân NMCT cấp

Rối loạn ngưng kết tiểu cầu ở bệnh nhân ĐTĐ

Rối loạn chức năng thất trái nặng hơn ở bệnh nhân ĐTĐ sau NMCT

Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ

• Can thiệp hay không can thiệp?

• PCI vs. CABG

• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?

• Chiến lược chống đông tối ưu?

• Điều trị toàn diện và phòng ngừa

Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ

• Can thiệp hay không can thiệp?

• PCI vs. CABG

• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?

• Chiến lược chống đông tối ưu?

Nghiên cưú COURAGE

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization

and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation

Myocardial Infarction

Yes 1.15 (0.93-1.42) 0.19 0.18

No 0.65 (0.40-1.06) 0.18 0.26

Extent of CAD

Multi-vessel disease 1.10 (0.83-1.46) 0.24 0.22

Single-vessel disease 1.00 (0.77-1.32) 0.16 0.16

Diabetes

Yes 1.08 (0.87-1.34) 0.19 0.18

No 0.87 (0.54-1.42) 0.19 0.24

Angina

CCS 0-I 1.27 (0.90-1.78) 0.17 0.14

CCS II-III 0.71 (0.44-1.14) 0.15 0.21

Ejection Fraction

≤ 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22

> 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22

Previous CABG

No 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22

Yes 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22

COURAGE: Subgroup Analyses

1.00

PCI Better Medical Therapy Better

Baseline

Characteristics Hazard Ratio (95% Cl)PCI

Medical

Therapy

0.500.25 1.50 1.75 2.00

13.2% 13.5%

0%

5%

10%

15%

20%

Revasc. OMT

• The 5-year death rate for

the group receiving

revascularization plus

optimal medical therapy

was 13.2% vs. 13.5% in

the group receiving

optimal medical therapy

alone.

• The difference between

the two treatment groups

did not reach statistical

significance.

Death

(%

)

BARI 2D Trial: Primary Endpoint

n =155 n =161

p = 0.97

BARI 2D Study Group, NEJM 2009

Những hạn chế của nghiên cứu COURAGE và BARI 2D Trial

• Chỉ lấy những bệnh nhân không có nguy cơ cao

bị NMCT, do vậy đã loại trừ phần lớn lợi ích của

việc tái thông ĐMV

• Ứng dụng trong thực tế: kết quả của 2 N/C này

không đại diện cho quần thể bệnh nhân vẫn

thực hành thường ngày.

Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ

• Can thiệp hay không can thiệp?

• PCI vs. CABG

• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?

• Chiến lược chống đông tối ưu?

Trước kỷ nguyên có stent phủ thuốc

ChiÕn l­îc ®iÒu trÞ tèi ­u: Can thiÖp §MV hay phÉu thuËt cÇu nèi ë bÖnh nh©n §T§

(tr­íc kû nguyªn Stent bäc thuèc)

The BARI Investigators, J Am Coll Cardiol 2007;49:1600-1606

Nghiên cứu BARI theo dõi 10 năm: ảnh hưởng của ĐTĐ tới tỷ lệ tử vong

So sánh giữa PCI và CABG trong kỷ nguyên của

Sent phủ thuốc

71% enrolled (N=3,075)

All Pts with de novo 3VD and/or LM disease (N=4,337)

Treatment preference (9.4%)

Referring MD or pts. refused informed consent (7.0%)

Inclusion/exclusion (4.7%)

Withdrew before consent (4.3%)

Other (1.8%)

Medical treatment (1.2%)TAXUSn=903

PCIn=198

CABGn=1077

CABGn=897

no f/un=428

5yr f/un=649

PCIall captured w/

follow up

CABG2500

750 w/ f/uvs

Total enrollment N=3075

Stratification: LM and Diabetes

Two Registry ArmsRandomized Armsn=1800

Two Registry ArmsN=1275

Randomized ArmsN=1800

Heart Team (surgeon & interventionalist)

PCIN=198

CABGN=1077

Amenable for only one treatment approach

TAXUS*

N=903CABG

N=897vs

Amenable for bothtreatment options

Stratification: LM and Diabetes

LM33.7%

3VD66.3%

LM34.6%

3VD65.4%

DM 28.5%

Non DM71.5%

NonDM71.8%

DM28.2%

23 US Sites62 EU Sites +

Nghiên cứu SYNTAX: Trial Design

*TAXUS Express

Patient Profiling

Local Heart team (surgeon & interventional cardiologist) assessed each patient in regards to :

•Patient’s operative risk (EuroSCORE & Parsonnet score)

•Coronary lesion complexity (Newly developed SYNTAX score)

» Goal: SYNTAX score to provide guidance on optimal revascularization strategies for patients with high risk lesions

Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459

BARI classification of coronary segmentsLeaman score, Circ 1981;63:285-299Lesions classification ACC/AHA , Circ 2001;103:3019-3041Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656

No. &

Location

of lesionLeft

Main

Tortuosity

3 VesselThrombus

BifurcationCTO

Calcification

SYNTAX

SCORE

Dominance

Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ

• Can thiệp hay không can thiệp?

• PCI vs. CABG

• Stent bọc thuốc có lợi ích? Loại stent nào

là tối ưu? ở bệnh nhân ĐTĐ

• Chiến lược chống đông tối ưu?

Loại Stent bọc thuốc nào tối ưu cho bệnh nhân ĐTĐ ?

Các thế hệ DES đầu tiên

ĐTĐ vẫn là một yếu tố nguy cơ dự báo tái hẹp sau đặt DES: RESEARCH and T-SEARCH Results

Angio. Restenosis (n=238)

Lemos PA et al. Circulation 2004;109:1366-70

1-year MACE (n=1084)

Ong ATL, et al. JACC 2005;45:1135-41

ISR rx

Ostial lesion

Diabetes

Stent length

(per 10 mm)

Ref. diam

(per mm)

0.1 1 10

LAD

Cardiogenic Shock

Female

Multivessel Dz

Diabetes

Left main stenting

0.1 1 10

Bifurcation stenting

RR = 2.6

RR = 1.6

Mahmud, E. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:2385-2395

So sánh đối đầu giữa hai loại DES kinh điển

Các thế hệ Stent mới

Kết quả nghiên cứu Spirit IV

Nghiên cứu ENDEAVOR IV TVR (36 mos) – Post Hoc Analysis

0.92 14.3% (32) 15.6% (34) 0.978

0.90 8.0% (41) 8.9% (46)

Risk Ratio

[95% CI]Risk Ratio Endeavor Taxus

P-Value

Interaction

Diabetes

Non-diabetes

RVD

2.5mm

>2.5 <3.0mm

3.0mm

Lesion Length

10mm

>10 <20mm

20mm

Favors

Endeavor

Favors

Taxus1 100.1

0.74 10.6% (26) 14.3% (37) 0.191

0.98 10.0% (29) 10.2% (29)

1.24 9.1% (18) 7.4% (14)

0.66 9.3% (21) 14.0% (31) 0.923

1.06 10.3% (43) 9.7% (39)

1.00 9.2% (8) 9.2% (10)

1.01 9.7% (66) 9.6% (62) 0.524

0.75 14.0% (6) 18.7% (14)

Single Stent

Multiple Stents

OVERALL 0.98 9.9% (73) 10.9% (80) Pdiff=0.608

Group

EES

(%)

PES

(%)

Relative Risk

(95% CI)

Relative Risk

(95% CI)

P

interaction

All randomized (n=3687) 4.2 6.8 0.62 [0.46, 0.82] —

Single lesion treated (n=2710) 3.9 5.7 0.68 [0.48, 0.96]

0.34

Two or more lesions treated (n=901) 5.1 10.0 0.51 [0.32, 0.83]

RVD > 2.75 mm (n=1351) 3.9 4.7 0.83 [0.49, 1.41]

0.29

RVD ≤ 2.75 mm (n=1352) 3.9 6.8 0.57 [0.35, 0.91]

Lesion length > 13.3 mm (n=1346) 4.5 6.9 0.65 [0.41, 1.03]

0.79

Lesion length ≤ 13.3 mm (n=1349) 3.2 4.5 0.71 [0.41, 1.23]

Bailout stent required (n=221) 5.0 14.5 0.35 [0.14, 0.86]

0.19

No bailout stent required (n=3390) 4.1 6.4 0.65 [0.48, 0.87]

Diabetes (n=1140) 6.4 6.9 0.94 [0.59, 1.49]

0.02

No diabetes (n=2467) 3.1 6.7 0.47 [0.32, 0.68]

Nghiên cứu SPIRIT IV: TLF at 1 Year

TLF = cardiac death, target vessel MI, or ischemia-driven TLR; 1 Year = 365 28 days

Single lesion treated data are used for RVD & lesion length subgroup analyses

0.1 1 10

EES better PES better

TCT 09

Tóm tắt về DES ở bệnh nhân ĐTĐ

• Cả 2 loại DES kinh điển sirolimus và paclitaxel,

cũng như một số loại DES mới đều cải thiện

đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với BMS ở bệnh nhân

ĐTĐ.

• Các loại DES hiện nay đều cho kết quả gần

tương tự ở bệnh nhân ĐTĐ

• ĐTĐ vẫn là yếu tố nguy cơ dự báo tái hẹp và

một số biến cố khác kể cả khi đặt DES

Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ

• Can thiệp hay không can thiệp?

• PCI vs. CABG

• Stent bọc thuốc có lợi ích? Loại stent nào là

tối ưu? ở bệnh nhân ĐTĐ

• Chiến lược chống đông tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ

được can thiệp ĐMV?

Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị đông máu và các biến cố đông máu hơn

• Tăng kết dính và hoạt hóa tiểu cầu khi đáp

ứng với shear stress (P-selectin, Fibrinogen

binding capacity)

• Tăng điều hòa lên thụ thể GpIIb/IIIa

• Giảm chức năng nội mạc mạch với kháng

đông

• Rối loạn chức năng nội mạc mạch giảm

dung nạp với huyết khối và tắc mạch đoạn xa

Lợi ích trên tử vong của Abciximab ở bệnh nhân ĐTĐ

Bhatt DL et al. JaCC 2000;35:922-8

• Pooled analysis of 1-year

mortality from EPIC, EPILOG, and

EPISTENT databases

• Among patients with diabetes

(n=1420), abciximab reduced

1-year mortality by 45% (20 lives

saved per 1000 pts; p=0.03)

• Mortality benefits particularly

striking among diabetic patients

with:

• IDDM (4.2% vs. 8.1%, p=0.07)

• Multivessel PCI (0.9% vs. 7.7%;

p=0.02)

Diabetic/Placebo

Diabetic/Abcix

Non-diabetic/placebo

Non-diabetic/ABcix4.5%

2.5%

P=0.03

Dea

th (

%)

Days from randomization

0.1 1 10

1-year mortality – subgroups

Odds ratio ±95% CI for death at 12 months

All patients

Heparin + GPI betterBivalirudin better

Eptifibatide

Abciximab

Age ≤75

Age >75

Male gender

Female gender

Diabetes

No diabetes

Prior MI, PCI or CABG

No prior MI, PCI or CABG

Unstable angina <48h

Unstable angina >48h

2.5% 1.9%

2.2% 1.7%

2.7% 2.1%

1.7% 1.6%

6.9% 3.6%

2.1% 1.7%

3.5% 2.5%

3.9% 2.3%

1.9% 1.7%

2.9% 2.1%

1.8% 1.6%

2.1% 1.2%

3.6% 1.5%

H+GPI Bival

Results consistent across subgroups

N=1606

Vòng diễn tiến của bệnh tim mạch và ĐTĐ

ảnh hưởng đến mọi giai đoạn

Risk Factors

Diabetes

Hypertension

Atherosclerosis

and LVH

Myocardial

Infarction

RemodellingVentricular

Dilatation

Chronic

Heart

Failure

End-Stage

Heart

Disease

and Death

Death

Diabetes

Việc điều trị tích cực, toàn diện ĐTĐ là biện phát quan trọng hàng đầu để cải thiện tiên lượng các bệnh lý tim mạch

Kết luận

• ĐTĐ vẫn còn là một thách thức với can thiệp

• Chiến lược can thiệp tái thông ĐMV ở bệnh

nhân ĐTĐ tùy thuộc nhiều vào từng bệnh nhân

cụ thể

• Stent bọc thuốc (DES) tỏ ra có nhiều lợi ích

trong can thiệp tái thông ĐMV cho bệnh nhân

ĐTĐ

• Cần chú ý điều trị chống đông đầy đủ và điều trị

toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ

Nếu chúng ta định can thiệp ĐMV cho bệnh nhân ĐTĐ…

• Hãy cân nhắc kỹ (VD. Bệnh nhân tổn thương nhiều

nhánh ĐMV; nguy cơ cao; SYNTAX score…)

• Nên dùng Stent bọc thuốc (nếu có thể)

• Nên cho thêm GP 2b/3a inhibitor (hoặc bivalirudin + liều

cao clopidogrel)

• Điều trị toàn diện, phòng ngừa thứ phát

– Khống chế tối ưu đường huyết

– Statin

– Điều chỉnh các YTNC khác

– ACE-inhibition…