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Chirurgie du cancer bronchique du sujet âgé
Pierre Mordant Service de chirurgie thoracique et vasculaire
Hôpital Bichat, Université Diderot, Paris
Caroline Rivera Service de chirurgie thoracique
Centre Hospitalier de la Côte Basque, Bayonne
DIU d’onco-hématologie du sujet âgé Tenon – le 24 Mars 2016
Introduction
• Situation actuelle • Vieillissement global de la population • Augmentation parallèle du nombre de cancers
83-88 89-94 95-00 01-06
nombre 832 1148 1493 1195
hommes 90.4% 86.9% 79.5% 76.3%
femmes 9.6% 13.1% 20.5% 23.7%
âge moyen 60,3+9 60,9+10 61,7+10 62,4+10
atcd cancer 10,6% 14,7% 19,3% 22,6%
atcd cardiopathie 22.7% 21.4% 33.2% 43.3%
> 75 ans 5,3% 6,1% 7,4% 11%
tabac 90.1% 89.5% 90.1% 90.6%
Introduction
Service de chirurgie thoracique, HEGP
Introduction
• Situation actuelle • Vieillissement global de la population • Augmentation parallèle du nombre de cancers • Patients souvent exclus des essais thérapeutiques
Introduction
• Situation actuelle • Vieillissement global de la population • Augmentation parallèle du nombre de cancers • Patients souvent exclus des essais thérapeutiques
• Problèmes quotidiens
• Prendre une décision thérapeutique… • Limites de l’âge chronologique
Introduction
• Situation actuelle • Vieillissement global de la population • Augmentation parallèle du nombre de cancers • Patients souvent exclus des essais thérapeutiques
• Problèmes quotidiens
• Prendre une décision thérapeutique… • Limites de l’âge chronologique • Problème de l’évaluation physiologique
Plan
• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules • Stratégies diagnostiques • Bilan d’extension et classification TNM • Bilan d’opérabilité
• Spécificités du sujet âgé
• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles / résections possibles
Plan
• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules • Stratégies diagnostiques • Bilan d’extension et classification TNM • Bilan d’opérabilité
• Spécificités du sujet âgé
• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles / résections possibles
Stratégies diagnostiques
• Circonstances de découverte – Patients asymptomatiques le plus souvent – Toux / hémoptysies / douleurs pariétales parfois – Syndrome para néoplasique rarement
• Intérêt du dépistage +++
– 55000 participants – 55 – 74 ans – 30 PA actif ou sevrage < 15 ans – randomisés – radio standard ou TDM faible irradiations
Plan
• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules • Stratégies diagnostiques • Bilan d’extension et classification TNM • Bilan d’opérabilité
• Spécificités du sujet âgé
• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles / résections possibles
Bilan d’extension
T: Scanner thoracique Fibroscopie bronchique N: Scanner thoracique – coupes médiastinales TEP +/- écho endoscopie bronchique - EBUS +/- médiastinoscopie M: Scanner abdominal (surrénales, foie) Scanner ou IRM cérébrale TEP +/- imagerie supplémentaire selon symptômes
Bilan d’extension
N: Scanner thoracique – coupes médiastinales TEP +/- écho endoscopie bronchique +/- médiastinoscopie, thoracoscopie
Scanner thoracique : taille des ganglions médiastinaux
Pratique courante Classique > 1 cm = suspect
Analyse selon contexte
35% non tumoraux (réactionnels…)
Performance diagnostique Sensibilité: 57 % VPP: 56% Spécificité: 82% VPN: 83%
0,5
cm
Silvestri Chest 2003
Faux négatif
Toloza Chest 2003
TEP-TDM (18 FDG)
• 2 objectifs de l’exploration «corps entier » – Staging des ganglions médiastinaux – Métastases extra-thoraciques (15%)
• Faux négatifs
– Tumeur proximale et Fixation N1(VPN) – Histologie (ADK forme lépidique) – Petits N2 ou Micrométastases
• Faux Positifs
– Inflammation – Infection
Limites du TEP-TDM : type de tumeur
VPP VPN VPN Si N1 + ou T centrale
VPN Si N1 - et T périphérique
TEP-TDM 83% 71% 17% 96%
Médiastinoscopie 100% 92% 92% 92%
•Faux négatifs : Tumeur proximale et Fixation N1 (VPN) Histologie (BAC) Petits N2 ou Micrométastases
•Faux Positifs : Inflammation ou Infection
Médiastinoscopie
1ère description par Harkens en 1954 Sensibilité 80%, Spécificité 100% Complications 0,5%
Plan pré-trachéal
Bilan d’extension
N: recommandations nationales et internationales
• Toute ADP > 1 cm au TDM ou hyperfixante à la TEP doit être confirmée histologiquement • De première intention
- Echo endoscopie
• De seconde intention - (écho endo négative, non accessible) - Médiastinoscopie si ADP latéro trachéale droite - Thoracoscopie si ADP fenêtre aorto pulmonaire
Bilan d’extension
M: recommandations nationales
• Toute suspicion de localisation métastatique contre indiquant un traitement local doit être confirmée histologiquement
• Les métastases surrénaliennes uniques peuvent relever d’un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT surrénalienne)
• Les métastases cérébrales en nombre ≤ 3 peuvent relever d’un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT cérébrale)
Plan
• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules • Stratégies diagnostiques • Bilan d’extension et classification TNM • Bilan d’opérabilité
• Spécificités du sujet âgé
• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles / résections possibles
Bilan d’opérabilité
• Général – OMS, ASA
• Pulmonaire
– Explorations fonctionnelles respiratoires – Scintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusion
• Cardiaque
– ECG – Echographie cardiaque +/- …
• Général – OMS – OMS 0: personne normale – activité physique intacte – efforts
possibles sans limitation – OMS 1: réduction des efforts – autonomie complète – OMS 2: personne encore autonome – se fatigue facilement –
nécessité de se reposer plus de 6 heures / jour – OMS 3: personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa
toilette seul – OMS 4: dépendance totale – état quasi grabataire
Bilan d’opérabilité (systématique)
• Général – OMS – OMS 0: personne normale – activité physique intacte – efforts
possibles sans limitation – OMS 1: réduction des efforts – autonomie complète – OMS 2: personne encore autonome – se fatigue facilement –
nécessité de se reposer plus de 6 heures / jour – OMS 3: personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa
toilette seul – OMS 4: dépendance totale – état quasi grabataire
Bilan d’opérabilité (systématique)
• Général – ASA Physical Status Classification System – 1 : Patient normal – 2 : Patient avec anomalie systémique modérée – 3 : Patient avec anomalie systémique sévère – 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une
menace vitale constante – 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans
l'intervention – 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les
organes pour greffe
Bilan d’opérabilité
• Général – ASA Physical Status Classification System – 1 : Patient normal – 2 : Patient avec anomalie systémique modérée – 3 : Patient avec anomalie systémique sévère – 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une
menace vitale constante – 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans
l'intervention – 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les
organes pour greffe
Bilan d’opérabilité
• Pulmonaire – EFR
VEMS post-op > 33% théorique PaCO2 < 45 mm Hg PaO2 > 65 mmHg
– Scintigraphie pulmonaire de
ventilation /perfusion Quantification de la fonction du lobe atteint
Bilan d’opérabilité (systématique)
• Si fonction limite - Préparer les patients (sevrage tabac, kiné, bronchodilatateurs…) - Réevaluer après préparation (nouvelles EFR, V02max)
• Cardiaque
– ECG – Echographie cardiaque +/- …
Bilan d’opérabilité (systématique)
• Si cardiopathie - Optimiser le traitement cardiologique - Ne pas arrêter un anti aggrégant d’indication coronaire +++
• Général – Avis onco gériatrique +++ ⇒Évaluation de l’autonomie ⇒Evaluation des co morbidités médicales non cardio respiratoires ⇒Echelles (G8) ⇒Conclusion PRATIQUE
⇒ possibilité de bénéficier du traitement de référence (ou pas) ⇒ éléments à améliorer avant la chirurgie ⇒ convalescence et aides à prévoir pour le post opératoire
– Consultation avec un chirurgien thoracique ++
Bilan d’opérabilité (patient âgé)
Plan
• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules • Stratégies diagnostiques • Bilan d’extension et classification TNM • Bilan d’opérabilité
• Spécificités du sujet âgé
• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles
En pratique…
pneumologie Chirurgie thoracique Anesthésiste
Explications (cancer?) Déroulement du bloc Réa (ou pas?) Durée d’hospitalisation Bénéfices Risques Questions Total 45 minutes – 1heure
Réunion chirurgicale
Date opératoire
RCP
• Admission la veille de l’intervention vers 17h • Contact avec l’équipe soignante • Recommandations pour le lendemain
– A jeun à minuit – Réveil à 7h – Numéros de téléphone, etc…
• Première douche
En pratique – J-1
En pratique – J0 avant la thoraco
• Descente au bloc à 8h • Endormi à 9h • Intubation sélective • Analgésie spécifique
Résections pulmonaires
Résections anatomiques «réglées» Pneumonectomie Lobectomie Segmentectomie + curage ganglionnaire médiastinal
Résections pulmonaires
• Résections atypiques « wedges » • Notion de résection infra-lobaire - segmentectomie - résection atypique
J0 - à la fin de l’intervention
• Drainage – Drain(s) thoracique(s) – Système de siphon – Aspiratif à -20 cm H20
Après l’intervention: complications possibles
• Comme dans toutes les chirurgies – Saignement – Infections du site opératoire – Douleurs
• Particuliers à la chirurgie pulmonaire
– Encombrement, Pneumopathie – Troubles du rythme (AC/FA) – Embolie pulmonaire
Après l’intervention: réhabilitation précoce = fast track = prompt rétablissement = adapter la prise en charge aux capacités de récupération
du patient (et non l’inverse…)
• Idéalement – Coaching intensif+++ – Travail d’équipe soignante (IDE, AS, kiné, etc…) – J0: opéré 9h-11h, salle de réveil 11h-15h, retour service 15h – J0: Mange, se lève, marche – J1: déperfusion, retrait du premier drain – J2: retrait du deuxième drain – J3-J5: sortie
Après l’intervention: sortie • Sortie d’hospitalisation J3-J5 si TVB • Kinésithérapie respiratoire • Antalgiques • Pas de soins infirmiers • Rendez-vous de consultation
– avec le chirurgien sous 15 jours – Avec le pneumologue sous 1 mois
Après l’intervention: RCP
• Résultat d’anatomopathologie – Adénocarcinome – Primitif pulmonaire (morphologie, TTF1+) – pT1b N0 M0 – R0
• Discussion en RCP
– Pas de traitement complémentaire – Prise en charge à 100% – Surveillance
– Proposition de protocoles
Après l’intervention: consultation postop • Clinique
– Fièvre – Douleur – Symptômes respiratoires – Cicatrice
• Radiologie – Radio de thorax
• Anatomopathologie – Définitive – + RCP
• = consultation d’annonce.
Etat des lieux
Comparaison de la prise en charge chirurgicale patients ≥80 ans / patients <80 ans
– n=17 083 • 622 patients ≥80 ans (soit 3,8%) • 16 461 patients <80 ans
– 2004 à 2008 sur 70 centres
Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011
Etat des lieux
Résections ≥80 ans <80 ans Pneumonectomie 10%
n=62 15%
n=2 409
Bilobectomie 4% n=25
5% n=809
Lobectomie 67% n=415
65% n=10 734
Infra lobaire 11% n=70
8% n=1 355
p=0,034 Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011
Etat des lieux
Variables ≥80 ans <80 ans p
Absence de curage
8% n=45
4% n=738
0,0004
Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011
Morbi-mortalité
Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011
N=8 279 • NAPC stades I et II • 70 centres • de 2004 à 2008
Patients <70 ans n=1 969
•Sexe •ASA •PS
•VEMS
Patients ≥70 ans n=1 969
Patients <70 ans n=6 310
Morbidité Nombre de complications ≥70 ans <70 ans
0 60% n=1181
64% n=1255
1 25% n=485
23% n=458
≥2 15% n=303
13% n=256
p=0,07
Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011
Morbidité Nombre de complications ≥70 ans <70 ans
0 60% n=1181
64% n=1255
1 25% n=485
23% n=458
≥2 15% n=303
13% n=256
p=0,07
Gravité ≥70 ans <70 ans Majeure 42%
n=328 41% n=290
Mineure 58% n=460
59% n=424
p=0,70
Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011
Mortalité postopératoire
Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011
Mortalité postopératoire ≥70 ans <70 ans p
à 30 jours 3,6% n=70
2,2% n=43
0,01
à 60 jours 4,1% n=80
2,4% n=47
0,003
à 90 jours 4,7% n=93
2,5% n=50
0,0002
Plan
• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules • Stratégies diagnostiques • Bilan d’extension et classification TNM • Bilan d’opérabilité
• Spécificités du sujet âgé
• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles
Problématiques actuelles
– Type de résection? – Curage ganglionnaire?
Clinical controlled comparison between lobectomy and segmental resection for patients over 70 years of age with clinical stage I non-small cell lung cancer. Y. Cheng, C. Duan, S. Dong, H. Zhang, S. Wang, F. Zhang. Eur J Surg Oncol 2012
Survie à 5 ans des T3 + T4
1 : < 59 ans med 26 [35.5%]
2 : 60 à 74 ans med 19 [25.5%]
3 : > 75 ans med 11 [14.9%]
p = 0.0039
et
p = 0.00073
Quel geste est raisonnable?
Tumeur Ganglions Métastases Terrain
T1-T2-T3 accessibles à une
lobectomie
Pneumonectomie
T3-T4 avec résection élargie:
À la paroi Aux vaisseaux
Au cœur Au rachis…
N0 N1
N2
N3 Pneumonectomie élargie
Métastase unique Cérébrale
Surrénalienne Pulmonaire?
Métastases multiples
Ou os, foie, autre
Age < 80 ans Fct respi n Fct cardio n
Age > 80 ans
Fct respi limite
Fct cardio limite
Insuff respi
Insuff cardio Coronaire instable
Après bilan complet et discussion en RCP, n’opérer les sujets âgés que de façon raisonnable : - Traiter les patients - Selon l’âge physiologique - Pas de « prouesses » chirurgicales (T4, N2, M1) - Priorité à la chirurgie standard (lobectomie VATS) - Résections limitées envisageables quand l’âge avance - Favoriser le prompt rétablissement… - Prévoir d’emblée la convalescence
Conclusion