Pulmoner rehabilitasyon programı Pulmoner rehabilitasyon programı kapsamında oral nutrisyonel destek kapsamında oral nutrisyonel destek

tedavi başlanan KOAH’lı olguların altı tedavi başlanan KOAH’lı olguların altı ay ve bir yıllık takipleriay ve bir yıllık takipleri

Dr. İpek CandemirDr. İpek Candemir, Doç Dr. Pınar Ergün, Dr.Dicle , Doç Dr. Pınar Ergün, Dr.Dicle Kaymaz, Dr. Ezgi Utku, Dr. Saliha Battal, Dr. Nilgün Kaymaz, Dr. Ezgi Utku, Dr. Saliha Battal, Dr. Nilgün

Mendil ,Dyt. Fatma Şengül, Fzyt. Neşe DemirMendil ,Dyt. Fatma Şengül, Fzyt. Neşe DemirAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve

Araştırma HastanesiAraştırma Hastanesi

Çıkar ÇatışmasıÇıkar Çatışması

Bu çalışma, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH, Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği, Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmetleri Sunum Merkezi’nin imkanları dahilinde yapılmış olup dışarıdan herhangi bir destek alınmamıştır.

GirişGiriş

Sistemik bir hastalık olan KOAH’da kilo kaybı ve vücut kompozisyon anormalliklerinin nedenleri ve mekanizmaları net bilinmemekle birlikte sık görülmektedir.

Vücut kompozisyonu;Vücut kompozisyonu;

Sistemik inflamasyonSistemik inflamasyon İstirahat ve egzersizde enerji tüketiminde artışİstirahat ve egzersizde enerji tüketiminde artış İştahsızlıkİştahsızlık Leptin üretiminde artışLeptin üretiminde artış Protein sentez ve yıkımındaki dengesizlik,Protein sentez ve yıkımındaki dengesizlik, Dispne nedeni ile yutma ve çiğnemenin etkin Dispne nedeni ile yutma ve çiğnemenin etkin

olamamasıolamaması Yetersiz alımYetersiz alım Tedavide kullanılan ilaçlarla ilişkili değişim Tedavide kullanılan ilaçlarla ilişkili değişim

gösterir. gösterir.

AmaçAmaç Multidisipliner, kapsamlı PR programında Multidisipliner, kapsamlı PR programında

endikasyonlar doğrultusunda farklı sürelerde endikasyonlar doğrultusunda farklı sürelerde oral nutrisyon tedavisi alan KOAH’lı olguların oral nutrisyon tedavisi alan KOAH’lı olguların üç,altı aylık,bir yıllık takiplerinde:üç,altı aylık,bir yıllık takiplerinde:

Vücut kompozisyonu,Vücut kompozisyonu, Dispne algısı,Dispne algısı, Solunum fonksiyonlarıSolunum fonksiyonları Egzersiz kapasitesiEgzersiz kapasitesi Yaşam kalitesindeki değişimin incelenmesi Yaşam kalitesindeki değişimin incelenmesi

amaçlanmıştır. amaçlanmıştır.

Materyal-MethodMateryal-Method

2008-2011 yılları arasında pulmoner 2008-2011 yılları arasında pulmoner rehabilitasyon merkezinde KOAH tanısı ile rehabilitasyon merkezinde KOAH tanısı ile ayaktan takipli PR programına alınan 41 ayaktan takipli PR programına alınan 41 olgu çalışmaya alındı. olgu çalışmaya alındı.

Materyal-MethodMateryal-Method Tüm olgulara 8 hafta ayaktan takipli multi-disipliner Tüm olgulara 8 hafta ayaktan takipli multi-disipliner

kapsamlı PR programı uygulandı.Başlangıç kapsamlı PR programı uygulandı.Başlangıç değerlendirilmelerinin ardından ihtiyaçlar değerlendirilmelerinin ardından ihtiyaçlar doğrultusunda, kişiye özel PR programının içeriği;doğrultusunda, kişiye özel PR programının içeriği;

Egzersiz eğitimi:Egzersiz eğitimi: Alt ve üst ekstremite kaslarına yönelik Alt ve üst ekstremite kaslarına yönelik endurans ve aktif güçlendirme eğitimi, solunum endurans ve aktif güçlendirme eğitimi, solunum egzersizleri ve nefes darlığı ile baş edebilme egzersizleri ve nefes darlığı ile baş edebilme yöntemleri eğitimiyöntemleri eğitimi

Vücut kompozisyonu değerlendirilmesiVücut kompozisyonu değerlendirilmesi Psikososyal destek Psikososyal destek Hasta ve hasta yakınlarının eğitimi Hasta ve hasta yakınlarının eğitimi

Oral Nutrisyonel Destek Oral Nutrisyonel Destek (OND) Endikasyonları(OND) Endikasyonları

Kilo kaybının önlenmesi ve kas atrofisinin geri döndürülmesi;

BKİ < 21 kg/m2,

YVKİ Erkeklerde <16 kg/m2 , Kadınlarda<15 kg/m2

BKİ ve YVKİ ne göre sınırda olan olgular

BKİ 20-21 kg/m2

YVKİ erkeklerde 18-17 kg/m2 , kadınlarda 17-15 kg/m2

Son 6 ayda %5 ve üzerinde kilo kaybı olanlar (Subjektif Global Değerlendirme formu anketine B ve C kategorisi),

Yetersiz oral gıda alımı

Materyal-MethodMateryal-Method

PR programı öncesi ve sonrasında PR programı öncesi ve sonrasında

3., 6. ayda, 1 yılda:3., 6. ayda, 1 yılda:

• Solunum fonksiyonları (%FEV1)Solunum fonksiyonları (%FEV1)

• Egzersiz kapasitesi (AHMYT)Egzersiz kapasitesi (AHMYT)

• Yaşam kalitesi (SGRQ Yaşam kalitesi (SGRQ semptom, aktivite,etkilenim ve totalsemptom, aktivite,etkilenim ve total))

• Dispne algısı (MRC dispne skalası) Dispne algısı (MRC dispne skalası)

• Vücut kompozisyonu (BKİ ve YVKİ) Vücut kompozisyonu (BKİ ve YVKİ)

Grupların demografik özellikleri ve kaydedilen parametreleriGrupların demografik özellikleri ve kaydedilen parametreleri

Gruplar (n)Gruplar (n) Grup 1 (10)Grup 1 (10) Grup 2 (16)Grup 2 (16) Grup 3 (15)Grup 3 (15)

Ond süresi (ay)Ond süresi (ay) 22 55 88

Yaş (yıl)Yaş (yıl) 54,7±13,854,7±13,8 65,5±965,5±9 67,8±6,367,8±6,3

Sigara (p/yıl)Sigara (p/yıl) 27,2±15,327,2±15,3 55±1955±19 67,9±3867,9±38

BKİ (kg/m2)BKİ (kg/m2) 20±120±1 18,7±1,718,7±1,7 17,5±1,517,5±1,5

YVKİ (kg/m2)YVKİ (kg/m2) 16,9±1,116,9±1,1 15,9±1,115,9±1,1 15,5±0,915,5±0,9

MRCMRC 2,6±0,52,6±0,5 3,5±0,83,5±0,8 4±14±1

%FEV1%FEV1 36,6±13,836,6±13,8 29,3±9,429,3±9,4 25,9±9,825,9±9,8

AHMYT (metre)AHMYT (metre) 282±108282±108 174±118174±118 123±108123±108

SGRQSemptomSGRQSemptom 67,1±9,167,1±9,1 67,3±1367,3±13 73,3±1473,3±14

SGRQAktiviteSGRQAktivite 71,9±22,271,9±22,2 77,2±19,777,2±19,7 82±2082±20

SGRQEtkilenimSGRQEtkilenim 58,5±17,658,5±17,6 62±2162±21 57,7±23,357,7±23,3

SGRQTotalSGRQTotal 64,1±1664,1±16 67,6±15,567,6±15,5 67,8±1967,8±19

SonuçlarSonuçlar

Tüm gruplarda 3 ve 6 aylık dönemlerdeki Tüm gruplarda 3 ve 6 aylık dönemlerdeki değişimler değişimler

BKİ’e göre vücut kompozisyonundaki değişimlerBKİ’e göre vücut kompozisyonundaki değişimler

Grup 1Grup 1: PR sonrası, 3. ve 6. ayda anlamlı değişiklik yok (p>0,05): PR sonrası, 3. ve 6. ayda anlamlı değişiklik yok (p>0,05)Grup 2Grup 2 – – Grup3Grup3: PR bitimindeki kazanımlar korunmuş.: PR bitimindeki kazanımlar korunmuş. PR sonrası artış(p <0,05), 3.ve 6.ay değişimler(p>0,05) PR sonrası artış(p <0,05), 3.ve 6.ay değişimler(p>0,05)

grup1

grup2

grup 3

o n d

b mib a s b mib it is b miu ca y b mia lt ia y

18 ,0 0 0 0

19 ,0 0 0 0

2 0 ,0 0 0 0

YVKİ’e göre vücut kompozisyonundaki değişimlerYVKİ’e göre vücut kompozisyonundaki değişimler

Grup1Grup1--22--33: PR sonrası, 3. ve 6. ay değişimler (p>0,05): PR sonrası, 3. ve 6. ay değişimler (p>0,05) PR öncesi değerleri korunmuş PR öncesi değerleri korunmuş

grup1

gruğ2

grup3

ond

ffmindbaslangic ffmindbitis ffminducay ffmindaltiay

PR öncesi-altıncı ay

16,0000

16,5000

17,0000

MRC’e göre dispne algısındaki değişimlerMRC’e göre dispne algısındaki değişimler

Grup 1Grup 1 - -22--33: PR bitimindeki kazanımlar korunmuş.: PR bitimindeki kazanımlar korunmuş. PR sonrası azalma (p<0,05), 3.ve 6.ay değişimler(p>0,05) PR sonrası azalma (p<0,05), 3.ve 6.ay değişimler(p>0,05)

grup1

grup2

grup3

ond

mrcbaslangic mrcbitis mrcucay mrcaltiay

PR öncesi-altıncı ay

2,0000

2,5000

3,0000

3,5000

4,0000

SFT parametrelerinden %FEV1’deki değişimlerSFT parametrelerinden %FEV1’deki değişimler

Grup1Grup1--22--33: PR sonrası, 3. ve 6. ay değişimler (p>0,05): PR sonrası, 3. ve 6. ay değişimler (p>0,05)PR öncesi değerleri korunmuş PR öncesi değerleri korunmuş

grup1

grup2

grup3

ond

fev1bas fev1bit fev1ucay fev1altiay

PR öncesi-altıncı ay

25,0000

27,5000

30,0000

32,5000

35,0000

Artan Hızda Mekik Testi ile egzersiz kapasitesindeki Artan Hızda Mekik Testi ile egzersiz kapasitesindeki değişimlerdeğişimler

Grup 1Grup 1 - -22--33: PR bitimindeki kazanımlar korunmuş : PR bitimindeki kazanımlar korunmuş PR sonrası artış (p<0,05), 3. ve 6. ay değişimler (p>0,05) PR sonrası artış (p<0,05), 3. ve 6. ay değişimler (p>0,05)

grup1

grup2

grup3

ond

metrebaslangic metrebitis metreucay metrealtiay

PR öncesi-altıncı ay

150,0000

200,0000

250,0000

300,0000

350,0000

SGRQ (total)’ne göre yaşam kalitesindeki değişimlerSGRQ (total)’ne göre yaşam kalitesindeki değişimlerGrup1Grup1: Yaşam kalitesi PR bitiminde düzelme olup 3. ayda anlamlı bozulma gösterip 6. : Yaşam kalitesi PR bitiminde düzelme olup 3. ayda anlamlı bozulma gösterip 6. ayda korunmuş ayda korunmuş PR sonrası azalma (p<0,05), 3. ayda (p<0,05) ve 6. ay değişimler (p>0,05) PR sonrası azalma (p<0,05), 3. ayda (p<0,05) ve 6. ay değişimler (p>0,05)Grup2Grup2--33: yaşam kalitesindeki PR bitimindeki düzelme 6. ayda bozulmuş: yaşam kalitesindeki PR bitimindeki düzelme 6. ayda bozulmuş PR sonrası azalma (p<0,05), 3. aydaki artış (p>0,05), 6. aydaki artış (p<0,05) PR sonrası azalma (p<0,05), 3. aydaki artış (p>0,05), 6. aydaki artış (p<0,05)

grup1

grup2

grup3

ond

sgeorgetotalbaslangicsgrqtotalbitis

sgrqtotalucaysgrqtotalaltiay

PR öncesi-altıncı ay

30,0000

40,0000

50,0000

60,0000

SonuçlarSonuçlar

20 hastada birinci yılda değişiklikler20 hastada birinci yılda değişiklikler

Birinci yılda BKİ’ne göre vücut kompozisyonundaki Birinci yılda BKİ’ne göre vücut kompozisyonundaki değişimlerdeğişimler

PR sonrası artış (p<0,05), birinci yılda korunmuş. (p>0,05)PR sonrası artış (p<0,05), birinci yılda korunmuş. (p>0,05)

Total

ond

bmibas bmibitis bmiucay bmialtiay bmi 12ay

17,0000

18,0000

19,0000

20,0000

Birinci yılda YVKİ’ne göre vücut kompozisyonundaki Birinci yılda YVKİ’ne göre vücut kompozisyonundaki değişimlerdeğişimler

PR sonrası artış (p<0,05), birinci yılda korunmuş (p>0,05)PR sonrası artış (p<0,05), birinci yılda korunmuş (p>0,05)

Total

ond

ffmindbaslangicffmindbitis

ffminducayffmindaltiay

ffmionikiay

15,5000

16,0000

16,5000

17,0000

17,5000

Birinci yılda MRC’e göre dispne algısındaki değişimler Birinci yılda MRC’e göre dispne algısındaki değişimler

PR sonrası artış (p<0,05), birinci yılda korunmuş (p>0,05)PR sonrası artış (p<0,05), birinci yılda korunmuş (p>0,05)

Total

ond

mrcbaslangic mrcbitis mrcucay mrcaltiay mrconikiay

mrc 1 yıl

2,0000

3,0000

4,0000

Birinci yılda Birinci yılda SGRQSGRQtotaltotal’ne göre yaşam kalitesindeki ’ne göre yaşam kalitesindeki değişimlerdeğişimler

Birinci yılda SGRQBirinci yılda SGRQtotaltotal ‘nde azalma (p<0,05 ‘nde azalma (p<0,05))

Total

ond

sgeorgetotalbaslangicsgrqtotalbitis

sgrqtotalucaysgrqtotalaltiay

sgrqtotaloniki

SGRQ total 1 yıl

30,0000

40,0000

50,0000

60,0000

Birinci yılda Birinci yılda AHMYTAHMYT’ne göre egzersiz kalitesindeki ’ne göre egzersiz kalitesindeki değişimlerdeğişimler

Birinci yılda AHMYT mesafesindeki azalma (p<0,05)Birinci yılda AHMYT mesafesindeki azalma (p<0,05)

Total

ond

metrebaslangicmetrebitis

metreucaymetrealtiay

metreonikiay

mesafe (metre)

0,0000

100,0000

200,0000

300,0000

400,0000

TartışmaTartışma PR kapsamında ONDPR kapsamında ONDVücut ağırlığı (YVK)*Vücut ağırlığı (YVK)*

Solunum kas gücü (MIP)*Solunum kas gücü (MIP)*Üst ekstremite kas gücü (handgrip)* Üst ekstremite kas gücü (handgrip)*

Egzersiz kapasitesi (AHMYT)**Egzersiz kapasitesi (AHMYT)**SGRQ semptom ve etkilenim* SGRQ semptom ve etkilenim*

Yaşam kalitesi**Yaşam kalitesi**

*Creutzberg ve ark. Efficacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with *Creutzberg ve ark. Efficacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with COPD.Nutr 2003;19:120-7COPD.Nutr 2003;19:120-7

**Steiner MC ve ark. Nutritional enhancement of exercise performance in COPD: a **Steiner MC ve ark. Nutritional enhancement of exercise performance in COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2003; 58:745-51randomised controlled trial. Thorax 2003; 58:745-51

OND- PROND- PR

• Vücut kompozisyonuVücut kompozisyonu1,21,2 • HandgripHandgrip1 1

• solunum kas gücüsolunum kas gücü1,2 1,2

• 6DYT6DYT11

1.Rogers R. ve ark. Physiologic effects of oral 1.Rogers R. ve ark. Physiologic effects of oral supplementation feeding in malnourished supplementation feeding in malnourished patients wtih COPD. Respir 1992;146:1511-17patients wtih COPD. Respir 1992;146:1511-17

2.WhittakerJS ve ark. The effects of refeeding on 2.WhittakerJS ve ark. The effects of refeeding on peripheral and respiratory muscle function in peripheral and respiratory muscle function in malnourished COPD patients Respir malnourished COPD patients Respir 1990;142:283-81990;142:283-8

Vücut kompozisyonuVücut kompozisyonu33

akciğer fonksiyonlarıakciğer fonksiyonları33

kas gücündekas gücünde33

3.Vermeeren MA ve ark.nutritional supportin COPD 3.Vermeeren MA ve ark.nutritional supportin COPD patients during hospitalization for acute patients during hospitalization for acute exacerbation. Clin Nutr 2004:23;1184-92exacerbation. Clin Nutr 2004:23;1184-92

KOAH’lı hastalarda kilo /kas kaybı;• Solunum ve periferik kas fonksiyonlarını1,2 • Egzersiz kapasitesini3 • Yaşam kalitesini4,5 • Yaşam süresi6

Geri döndürülebilen prognostik bir faktördür!

PR programı kapsamında gerekli olgulara

oral nutrisyonel destek tedavi1-Engelen ve ark.Eur Respir J 1994;7:1793-97 2- Nishimura ve ark Chest 1995;107:12323- Schols e ark. Am Re Respir Dis 1993; 17:11514-Mostert e ark Resipr Med 2000;94:859 5-Shoup ve ark Eur Respir J 1997;10:1575-806-Landbo ve ark Am J Respir 1999;160:1856

Olumsuz etki

SonuçSonuç

PR programlarında elde edilen kazanımların PR programlarında elde edilen kazanımların sürekliliğinde KOAH’da oral nutrisyonel destek sürekliliğinde KOAH’da oral nutrisyonel destek tedavinin; tedavinin;

• egzersiz kapasitesiegzersiz kapasitesi• yaşam kalitesiyaşam kalitesi• semptom kontrolüsemptom kontrolü• solunum fonksiyonları solunum fonksiyonları

üzerine olan etkisinin değerlendirilmesi için üzerine olan etkisinin değerlendirilmesi için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır

Teşekkür ederim….Teşekkür ederim….